ENTÉROCOLITE
ULCÉRO-NÉCROSANTE
DU NOUVEAU-NÉ
PRÉMATURÉ
Dr. A. REGUIEG
Néonatalogie CHU Oran
[email protected]
INTRODUCTION
ECUN urgences digestives néonatales
Sa définition est anatomopathologique
Nécrose par infarcissement hémorragique de la paroi digestive
Débutant sur le versant luminal
Pouvant aller jusqu'à la perforation
Siège fréquent : Grêle terminal, le caecum et le côlon droit
Étiologies multifactorielles
HISTORIQUE
1825: Paris Dr Charles-Michel Billard
1850: Vienne Dr Alois Bednar
Premières descriptions : hypothèse d'une infection nosocomiale
1952: Graz Kurt Schmidt et Karl Quaiser appellation
« enterocolitis ulcerosa necroticans »
1964: Revue de cas sur dix années présentée à Paris puis publiée
aux États-Unis une par une équipe new-yorkaise rassemblant le
tableau radiologique et anatomoclinique.
1978: Bell Critères de définition et recommandations pour la prise en
charge chirurgicale
EPIDEMIOLOGIE
Prévalence : 3 à 5 %
10 à 15% des nouveau-nés dont le PN ≤ 1000g
Autant plus élevée que l’AG est faible
Mortalité : 15 à 40% chez les prématurés ≤ 32 SA
PATHOGÉNIE 1
Multifactorielle
1- Prématurité :
Immaturité de la barrière intestinale
Augmentation de la perméabilité pour : bactérie , toxine , antigène
Immaturité de la motricité
Particularité de la microcirculation intestinale
Immaturité du système immunitaire
PATHOGÉNIE 2
Multifactorielle
2- Alimentation:
ECUN est exceptionnelle chez le prématuré non alimenté
Augmentation trop rapide du volume quotidien
Rôle des solutions hyperosmolaire ( formules lactés , médicaments)
Rôle protecteurs de l’ allaitement maternel
PATHOGÉNIE 3
Multifactorielle
3- Agents infectieux :
Composante infectieuse au cour de l’ ECUN
Faible densité de la flore intestinale du prématuré ( 20 espèces )
Rôle des souches ayant une capacité d’adhésion au cellules
intestinale : staph , enterobacter, enterocoque ..
Rôle protecteur des probiotiques
Distinctive distribution of pathogens associated with peritonitis in neonates with focal
intestinal perforation compared with necrotizing enterocolitis
Department of Pediatrics, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem,
NC 27157, USA.
Coates EW et al. Pediatrics 2005:116:e241-6.
PATHOGÉNIE 4
Multifactorielle
4- Hypoxie : rôle déclencheur ou accompagnateur
Asphyxie périnatale
Redistribution de la circulation ver les organes nobles
Ischémie mésentérique
FACTEURS FAVORISANTS
Immaturité intestinale
Médicaments : antibiotiques, médicaments hyperosmolaires
Alimentation entérale
– Produits à osmolalrité élevée
– Alimentation duodénale
– Retard au début de l'alimentation entérale
– Augmentation rapide de la ration entérale
Déséquilibre de la flore intestinale
DIAGNOSTIC 1
1- Clinique :
Prématurité
Alimentation entérale (90% des cas )
Syndrome bradypnéique , instabilité thermique
Distension abdominale
Aspect inflammatoire de la paroi abdominale
Circulation collatérale
Rectorragie
Pr Frédéric Auber, Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
DIAGNOSTIC 2
1- Abdomen sans préparation :
Distension des anses
Epaississement pariétale
Pneumatose intestinale
Pneumatose hépato-portale
Pneumopéritoine
Pr Frédéric Auber, Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
Dr Florence , Entérocolite ulcéro-nécrosante , Masson
Pr Frédéric Auber, Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
DIAGNOSTIC 3
1- Echographie abdomino-pelvienne:
Confirme la constatation radiologique
Utile en cas de suspicion clinique sans signes radiologique
Mise en évidence : épaississement pariétale , pneumopéritoine
Classification de Bell modifiée (Walsh 1986)
Signes généraux : bradycardies, apnées, instabilité thermique
Ia Signes digestifs : résidus, vomissements, distension abdominale
Signes biologiques : normaux
Signes radiologiques : normaux ou simple dilatation anses
Ib Ia + Rectorragies
II a Ib + absence de bruits intestinaux
+ distension des anses, iléus, pneumatose intestinale
II a + G x : acidose
II b D : distension abdominale, paroi inflammatoire
Bio : acidose métabolique, hyponatrémie, thrombopénie
R x: pneumatose portale
II b + Choc, apnées-bradycardies sévères,
III a Péritonite , ascite
Acidose mixte sévère, CIVD, neutropénie, ↑ CRP
III b III a + Pneumopéritoine
J.-C. Picaud , Entérocolite ulcéro-nécrosante ,livre de néonatalogie Masson 2015
Pr Frédéric Auber, Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
Pr Frédéric Auber, Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
Pr Frédéric Auber, Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Entérocolite de l’enfant né à terme
Perforation intestinale focale spontanée
Volvulus intestinal
Iléus réactionnel a une septicémie
PRISE EN CHARGE
Arrêt de l’alimentation entérale , Repos digestif
Sonde naso-gastrique en siphonage
Nutrition parentérale
Antibiothérapie intra-veineuse à large spectre
Traitement des troubles hémodynamiques,
respiratoires et hydro-électrolytiques
Surveillance multimodale
Alerter l'équipe chirurgicale
CHIRURGIE
Ponction exsufflatrice
Drainage
Laparotomie :
Dérivation digestive
Economie de résection
Résection – Dérivation
Ablation des zones de nécrose
Résection-anastomos
Chirurgie en 1 temps
Pas toujours possible
MODALITÉS
Bell I a,b et II a:
Traitement médical
Bell II b stable:
Traitement médical ou chirurgie
Bell IIB se détériorant – Bell III a,b:
Chirurgie
EVOLUTION / COMPLICATION
Mortalité : 15-30 %
Syndrome du grêle court : 25 %
Complications des entérostomies
Sténoses intestinales :10-35 %
Complications neurologiques
Retard de croissance
EVOLUTION / COMPLICATION
Mortalité
Department of Surgery, Children's Hospital Boston, Boston, MA 02115, USA
Jan 2005 – Dec 2006
Fitzgibbons SC et al. J Ped Surg 2009:44:1072-6
EVOLUTION / COMPLICATION
Anomalies de développement neurologique au cours de l’ECUN
Department of Paediatric Surgery, Institute of Child Health, London, UK
Rees C, Pierro A, Eaton S. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2007:92:F193-F198.
EVOLUTION / COMPLICATION
Anomalies de développement neurologique au cours de l’ECUN
Department of Paediatric Surgery, Institute of Child Health, London, UK
Rees C, Pierro A, Eaton S. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2007:92:F193-F198.
EVOLUTION / COMPLICATION
Pr Frédéric Auber, Service de Chirurgie Pédiatrique CHRU de Besançon
PREVENTION
Prévention de la prématurité
Début de l'alimentation entérale adaptée dès que possible
- Lait maternel
- Probiotiques
- Éviter les formules à osmolalité élevée (> 400-450 mosm/l)
Evaluation pluriquotidienne de la tolérance digestive
Alimentation « trophique » initialement
Augmentation progressive de la ration
Limiter les indications et la durée des ATB au strict nécessaire
CONCLUSION
ECUN est une grande urgence médico-chirurgicale
Pathologie redoutée des services de néonatalogie
Sa prévention est une préoccupation constante
Des mesures simples : prévention des asphyxies périnatales
surveillance pluriquotidienne de la
tolérance alimentaire
asepsie rigoureuse.
BIBLIOGRAPHIE
1. Uauy RD, Fanaroff A.A. J. Pediatr 119 : 630 1991
2. Holman RC, Sterh-Grees J.K. Am. J Publ Health 79 : 987,1989
3. The vermont-oxford trials Network. Pediatrics 91 : 540, 1993
4. Lebrun F, Amiel-Tison C. Ann. Pediatr 29 : 87-92, 1987
5. Szabo JS, Manfield S.R. Pediatr. Res. 21 : 93-8, 1987
6. Caplan MS, Sun X.M.. J. Poediatr. 116 : 960, 1990
7. Caplan M.S., MacKendrich W. Clinics in perinatology 21: 23555-246, 1994
8. Waslh, Kliegman. Pediatr. Clin. Nort Am. 33 : 179-201, 1986
9. Berby B.J., Jeffery J.H. Arch. Dis. Child 67 : 432,1992
10.Ricketts R.R., Jules M.L. World J. Surg. 14 : 600 1990
11. Pr Frédéric Auber ,
12. J.-C. Picaud , Entérocolite ulcéro-nécrosante , MASSON 2015
13. Fitzgibbons SC et al. Mortality of necrotizing enterocolitis expressed by
birth weight categories , J Ped Surg 2009:44:1072-6
