Journal de Chirurgie Viscérale (2015) 152, 233—246

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MISE AU POINT

Abcès hépatiques : diagnostic et prise en

charge夽
Hepatic abscess: Diagnosis and management

S. Lardière-Deguelte a, E. Ragot b,c, K. Amroun a,

T. Piardi a, S. Dokmak b,c, O. Bruno c,d, F. Appere a,
A. Sibert c,d, C. Hoeffel e, D. Sommacale a,
R. Kianmanesh a,∗

a
Service of General, Digestive and Endocrine Surgery, Robert-Debré Hospital, Université de
Reims Champagne-Ardenne, 51100 Reims, France
b
Service of Hepatobiliopancreatic and Liver Transplantation, Beaujon Hospital, AP—HP,
92110 Clichy, France
c
Université Denis Diderot, Paris 7, 75013 Paris, France
d
Service of Radiology, Beaujon Hospital, AP—HP, 92110 Clichy, France
e
Service of Radiology, Robert-Debré Hospital, 51100 Reims, France

Disponible sur Internet le 11 mars 2015

MOTS CLÉS Résumé La contamination du parenchyme hépatique responsable d’un abcès hépatique (AH)
Abcès hépatique ; peut se faire par voie biliaire ou hématogène (artérielle ou portale), ou directement par
Étiologie ; contiguïté. Il s’agit d’une infection bactérienne, parasitaire ou très rarement fungique. En
Diagnostic ; Occident, les AH les plus fréquents sont les AH bactériens qui ont une mortalité proche de
Classification ; 15 % essentiellement liée au terrain et à la persistance de la cause. En Asie du Sud-est et
Traitement en Afrique, l’origine amibienne est la plus fréquente. Les étiologies des AH sont multiples,
pathologie biliaire lithiasique (cholécystite, angiocholite), collection intra-abdominale (appen-
dicite, sigmoïdite, abcès sur maladie de Crohn), et ischémie des voies biliaires secondaire à une
duodéno-pancréatectomie céphalique, une transplantation hépatique, un geste intervention-
nel (radiofréquence, chimio-embolisation intra-artérielle), et/ou à un traumatisme hépatique.
Plus rarement, les AH surviennent au décours d’une septicémie avec passage hépatique hémato-
gène de germes aussi bien sur foie sain que sur des lésions pré-existantes (kystes biliaires, kystes
hydatique, métastases kystiques ou nécrotiques). L’incidence des abcès hépatiques d’origine
hématogène (artérielle) à Klebsiella pneumoniae est en augmentation et ce germe peut don-
ner des métastases septiques à distance. Le diagnostic d’AH repose sur l’imagerie (échographie
et/ou TDM) souvent complétée par une ponction à visée bactériologique. La stratégie thérapeu-
tique comprend une antibiothérapie bactéricide adaptée aux germes, voire un drainage par voie

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013.

夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery,
en utilisant le DOI ci-dessus.
∗ Auteur correspondant.

Adresse e-mail : [email protected] (R. Kianmanesh).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.09.011
1878-786X/© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.
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transcutanée ou chirurgical et la suppression de la cause. La présence de bile dans le liquide de

ponction ou de drainage signe son caractère communiquant avec l’arbre biliaire et doit conduire
à la réalisation d’une bili-IRM à la recherche d’obstacle. Face à un AH, le clinicien doit solliciter
l’avis d’un panel de spécialistes comportant un radiologue interventionnel, un chirurgien hépa-
tobiliaire et un infectiologue. Ceci permet de déterminer l’origine et les mécanismes de l’abcès
et ainsi proposer un traitement adapté à chaque situation. La sélection des malades ayant une
contamination chronique de la bile (sphinctérotomie, anastomose bilio-digestive) avant radio-
fréquence et/ou chimio-embolisation et ceux ayant une sténose significative du tronc cœliaque
avant une DPC permet d’éviter la survenue d’AH iatrogènes.
© 2015 Publié par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDS Summary Microbial contamination of the liver parenchyma leading to hepatic abscess (HA)
Hepatic abscess; can occur via the bile ducts or vessels (arterial or portal) or directly, by contiguity. Infection
Etiology; is usually bacterial, sometimes parasitic, or very rarely fungal. In the Western world, bac-
Diagnosis; terial (pyogenic) HA is most prevalent; the mortality is high, approaching 15 %, due mostly to
Classification; patient debilitation and persistence of the underlying cause. In South-East Asia and Africa, ame-
Management bic infection is the most frequent cause. The etiologies of HA are multiple, including lithiasic
biliary disease (cholecystitis, cholangitis), intra-abdominal collections (appendicitis, sigmoid
diverticulitis, Crohn’s disease), and bile duct ischemia secondary to pancreatoduodenectomy,
liver transplantation, interventional techniques (radiofrequency ablation, intra-arterial chemo-
embolization), and/or liver trauma. More rarely, HA occurs in the wake of septicemia either on
healthy or pre-existing liver diseases (biliary cysts, hydatid cyst, cystic or necrotic metastases).
The incidence of HA secondary to Klebsiella pneumoniae is increasing and can give rise to other
distant septic metastases. The diagnosis of HA depends mainly on imaging (sonography and/or
CT scan), with confirmation by needle aspiration for bacteriology studies. The therapeutic stra-
tegy consists of bactericidal antibiotics, adapted to the germs, sometimes in combination with
percutaneous or surgical drainage, and control of the primary source. The presence of bile in
the aspirate or drainage fluid attests to communication with the biliary tree and calls for biliary
MRI looking for obstruction. When faced with HA, the attending physician should seek advice
from a multi-specialty team, including an interventional radiologist, a hepatobiliary surgeon
and an infectious disease specialist. This should help to determine the origin and mechanisms
responsible for the abscess, and then propose the best appropriate treatment. The presence
of chronic enteric biliary contamination (i.e., sphincterotomy, bilio-enterostomy) should be
determined before performing radiofrequency ablation and/or chemo-embolization; substan-
tial stenosis of the celiac trunk should be detected before performing pancreatoduodenectomy
to help avoid iatrogenic HA.
© 2015 Published by Elsevier Masson SAS.

Introduction Dans les pays occidentaux, 80 % des AH sont d’origine

bactérienne. Ils peuvent survenir au cours d’infections intra-
L’abcès hépatique (AH) peut être défini comme une cavité abdominales biliaires (et contaminent alors le parenchyme
suppurée en rapport avec l’invasion et la multiplication par voie biliaire) ou non biliaires par voie portale (appendi-
de micro-organismes au dépend du tissu hépatique sain ou cite, sigmoïdite). Les AH peuvent compliquer une chirurgie
pathologique [1]. Les germes peuvent contaminer le paren- (duodéno-pancréatectomie ou transplantation hépatique)
chyme hépatique par voie biliaire, hématogène (le plus ou un geste interventionnel hépatobiliaire (radiofréquence
souvent portale), ou par contiguïté notamment près du lit et/ou chimio-embolisation intra-artérielle). Plus rarement,
vésiculaire. Les AH sont rares : leur incidence est difficile les AH surviennent après un traumatisme hépatique ou
à définir et varie d’un pays à l’autre. Huang et al. ont une embolisation artérielle pour traumatisme. Certains AH
décrit une fréquence de 20/100 000 admissions dans un hôpi- sont secondaires à des infections extra-abdominales qui
tal américain dans les années 1990 [2]. La fréquence des AH contaminent, le plus souvent par voie hématogène, le
semble augmenter avec l’âge et le terrain (diabète, dénu- parenchyme hépatique sain ou des lésions hépatiques pré-
trition, immunodépression). existantes (kystes biliaires, kystes hydatique, métastases
Les AH peuvent être de cause bactérienne, parasitaire nécrotiques). Contrairement aux AH compliquant une infec-
(amibienne essentiellement), mixte (parasitaire surinfectée tion abdominale, les AH d’origine artérielle sont le plus
à pyogènes) ou plus rarement fungique [3]. Les principales souvent monomicrobiens avec hémocultures positives.
causes d’AH sont schématisées sur la Fig. 1. La fréquence des L’AH « bactérien » est une situation rare mais grave avec
causes varie selon les zones géographiques. En Asie du Sud- une mortalité, rapportée en 2013 par Kuo et al., de 15 % sur
est et en Afrique, l’origine amibienne est la plus fréquente. une série de 431 malades [4]. Le contexte de survenue de
Abcès hépatiques : diagnostic et prise en charge 235

Figure 1. Les différentes étiologies à envisager devant la découverte d’un abcès hépatique. BGN : bacille Gram négatif, CEIA : chimio-
embolisation intra-arterielle, CGP : cocci Gram positif, DPC : duodéno-pancréatectomie céphalique, EIA : embolisation intra-arterielle, TH :
transplantation hépatique, RF : radiofréquence.

l’AH, les signes de gravité liés au terrain, l’existence ou de la lésion ne se rehausse pas. Parfois, ce liseré est cerné
non d’une pathologie biliaire sous-jacente et le caractère lui-même d’un anneau hypodense, réalisant une « image en
tardif de la prise en charge sont des éléments qui peuvent cible ». Au temps artériel, on observe souvent un rehausse-
expliquer ce taux de mortalité élevée [5,6]. ment du parenchyme hépatique autour de l’abcès qui peut
Les signes clinico-biologiques révélant les AH ne sont pas être très transitoire et parfois segmentaire. Le seul signe
spécifiques et peuvent associer des douleurs abdominales, quasi pathognomonique d’un AH est la présence de clartés
une fièvre et un syndrome inflammatoire. Le bilan biolo- gazeuses internes, cependant, des bulles d’air peuvent être
gique hépatique peut être plus ou moins perturbé selon observées sans constitution d’AH plusieurs jours après cer-
l’étendue de l’abcès, sa cause (existence d’une patholo- tains gestes d’embolisation de l’artère hépatique (cf. infra).
gie biliaire sous-jacente, avec une choléstase avec ou sans L’imagerie doit rechercher une pathologie biliaire (loca-
hyperbilirubinémie, augmentation des transaminases en cas lisée ou diffuse), une collection, des signes d’infections
d’ischémie du parenchyme hépatique) et l’importance du intra-abdominales avec ou sans thrombose septique porto-
sepsis. Le diagnostic repose essentiellement sur les examens mésentérique (pyléphlébite) (Fig. 3). En cas de pathologie
d’imagerie. biliaire et/ou des veines hépatiques, l’IRM est utile pour
compléter le bilan : recherche d’anomalies de l’arbre
biliaire et/ou d’un obstacle favorisant la survenue d’AH
biliaire. La coloscopie doit être associée aux examens
Généralités sur l’imagerie des AH d’imagerie pour dépister une cause digestive notamment en
cas d’AH non biliaires mais à germes digestifs (Fig. 3).
L’échographie et le scanner permettent de faire le dia-
gnostic dans plus de 90 % des cas, ainsi que d’orienter vers
l’étiologie (Fig. 2—8) [7]. Le scanner multidétecteur avec Généralités sur le traitement des AH
injection intraveineuse triphasique a une sensibilité supé-
rieure à celle de l’échographie. L’aspect des AH et leur Classiquement la prise en charge d’un AH non parasitaire
évolution dans le temps sont variables, mais on peut schéma- doit associer une antibiothérapie à la ponction-drainage, et
tiquement distinguer 2 phases : une phase pré-suppurative au traitement de la cause et/ou de la maladie sous-jacente
et une phase suppurative. À la phase pré-suppurative, il (Fig. 8). Les critères d’efficacité du traitement sont d’abord
existe des lésions hétérogènes, hypodenses de contours irré- cliniques (apyrexie, disparition des douleurs), et biologiques
guliers, mal limitées pouvant simuler des lésions tumorales, (normalisation de la NFS et de la CRP), la normalisation de
surtout si elles sont multiples et de petite taille. À la phase l’imagerie étant souvent tardive.
suppurative, les lésions sont de contenu hypo- ou anécho-
gène, parfois multi-cloisonnées, avec un contour arrondi à L’antibiothérapie
parois nettes et une coque plus ou moins épaisse. C’est à
cette phase qu’on peut visualiser des images « en cocarde » L’antibiothérapie doit être instaurée en urgence, après
à l’échographie. Après injection, la prise de contraste est la réalisation d’hémocultures, et avant le drainage pour
périphérique, sous la forme d’un liseré hyperdense que l’on limiter les effets d’une éventuelle décharge bactérienne
peut appeler « le signe de l’anneau », alors que le centre systémique [8,9]. Bien qu’il n’y ait pas de consensus,
236 S. Lardière-Deguelte et al.

Figure 2. À gauche : abcès du dôme hépatique (flèche rouge) compliquant une angiocholite lithiasique : abcès avec dilatation des voies
biliaires dilatés en amont d’un obstacle lithiasique (flèche blanche) du canal cholédoque. À droite : abcès peri-vésiculaire (flèche rouge)
compliquant une cholécystite aiguë lithiasique.

Figure 3. À gauche : abcès hépatique diffus en stade pré-suppurative d’origine portale. La flèche indique la thrombose sus-hépatique
probablement septique. À droite : cet abcès hépatique était en rapport avec la poussée sévère d’une maladie de Crohn iléale avec collections
profondes inter-anses (porte d’entrée digestive).

le traitement des AH de moins de 3—5 cm, surtout s’ils amoxicilline—acide clavulanique, une céphalosporine de
sont multiples, peut se faire par une antibiothérapie sans 3e génération (céfotaxime, céftriaxone), avec un amino-
drainage [10,11]. En effet dans une étude portant sur side (gentamicine) [9—11]. Un agent efficace contre les
107 patients, publiée en 2008, Hope et al. ont décrit un anaérobies, tel que le métronidazole peut être associé
taux de succès de 100 % lors du traitement par antibiothéra- si l’antibiotique choisi n’est pas actif sur les anaérobies
pie seule des AH uniloculaires de moins de 3 cm [10]. De la (ou en cas de doute avec un abcès amibien) [9—11].
même façon dans une revue de la littérature, sur 465 abcès L’antibiothérapie est secondairement adaptée au germe
traités médicalement, dont 176 de localisation hépatique, isolé et à l’antibiogramme. La durée de l’antibiothérapie
la taille inférieure à 5 cm était le principal facteur associé n’est pas clairement établie, mais elle est généralement de
à la réussite du traitement médical seul, avec un taux de plus de 2 semaines (3 à 6 semaines) [9—11].
succès > 80 % du traitement médical seul pour les AH dans
les études sélectionnés pour cette revue [11]. La ponction et le drainage
Compte tenu des germes potentiellement responsables,
l’antibiothérapie empirique inclut un antibiotique actif Le drainage percutané des AH a été initialement décrit en
sur les bactéries aérobies Gram négatif et les strepto- Hong Kong en 1953 par McFadzean et al. [12]. La ponction
coques, soit la pipéracilline, le tazobactam, l’association écho-guidée ou sous scanner associée à la mise en place d’un
Abcès hépatiques : diagnostic et prise en charge 237

Figure 4. Kyste biliaire surinfecté en TDM avec injection. La paroi du kyste est épaissie et prend le contraste (image de droite).

drain aspiratif est actuellement le traitement de première comparant les ponctions évacuatrices itératives à la mise
intention des AH (Fig. 5 et 6). La ponction a un rôle diag- en place d’un drain aspiratif, chez 64 patients ayant un AH
nostique, elle permet d’identifier le(s) germe(s) en cause bactérien de plus de 3 cm de diamètre [15]. Dans cette
et le caractère communiquant ou non de l’AH avec les VB. 2e étude, les auteurs concluaient à une équivalence des
Elle peut permettre également la mise en place d’un drain 2 techniques en termes de succès (taux de succès de la
permettant l’évacuation et d’assurer le drainage de la col- ponction évacuatrice de 97 %), de morbi-mortalité, et de
lection. durée d’hospitalisation [15]. Mais il faut souligner que chez
En 1998, Rajak et al. ont publié une étude randomisée 59 % des patients, plusieurs ponctions évacuatrices ont été
comparant la ponction évacuatrice à la mise en place d’un nécessaires [15].
drainage aspiratif pour le traitement des AH [13]. Dans cette Le drainage chirurgical est rarement indiqué dans les pays
étude portant sur 50 patients, présentant un abcès bacté- où la radiologie interventionnelle est développée. Cepen-
rien ou amibien, la supériorité de la ponction avec mise dant, pour certains, il garde une place en cas d’échec
en place d’un drain par rapport à la ponction évacuatrice des traitements percutanés, pour les AH de plus de 5 cm
seule (100 % de succès vs 60 %) a été constatée [13,14]. Une et/ou AH multiloculés [10,16,17] ou si un geste chirurgi-
autre étude randomisée a été publiée en 2004 par Yu et al. cal est programmé pour traiter la cause la cause de l’AH.

Figure 5. En haut : abcès hépatique compliquant une duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) avec zones de nécrose et constitution
d’un abcès (flèche) secondaire secondaire à la section peropératoire de la branche droite de l’artère hépatique, la branche gauche de
l’artère hépatique étant perméable. En bas : nécrose avec abcès (flèche) du lobe gauche et du segment 1 dans les suites d’une DPC avec
section de l’artère hépatique gauche.
238 S. Lardière-Deguelte et al.

Figure 6. En haut à gauche : tumeur hypervascularisée du foie droit (carcinome hépatocellulaire). Traitement par chimio-embolisation
intra-artérielle. En haut à droite et en bas à gauche : aspect de nécrose tumorale massive avec abcédation 21 jours après. En bas à droite :
traitement par drainage radiologique.

Néanmoins, avec des radiologues expérimentés, des situa- communication mais également le reste de l’arbre biliaire
tions complexes peuvent être gérées par « re-drainage » à la recherche d’une de ces étiologies. La mise en évi-
et/ou par amélioration du drainage existant (drains plus dence d’une communication permet ainsi d’envisager un
larges, système de rinçage-lavages . . .), voire par des gestes traitement spécifique de l’AH et de son éventuelle cause
d’affaissement des cloisons par manœuvres sous contrôle sous-jacente. Les AH secondaires à des « cholangites isché-
scopique [18]. Si une chirurgie est envisagée, elle consiste miques » sont d’autant plus graves que la bile reste en
pour les AH superficiels en une mise à plat-drainage, et pour permanence colonisée par voie rétrograde notamment en
les AH profonds, soit en un drainage sous échographique présence d’une anastomose bilio-digestive ou d’une sphinc-
peropératoire, soit en une exérèse limitée [10,16,17]. térotomie biliaire.

La présence de bile dans le drainage permet

de classer les AH
Abcès hépatiques en rapport avec une
La présence de bile est un élément capital qui aide à « lithiase biliaire »
comprendre le mécanisme de survenue de l’AH. En effet, la
présence de bile dans le liquide de drainage d’un AH signe Même si la survenue d’AH compliquant une cholécystite ou
sa communication avec les VB, soit par contiguïté soit par une angiocholite lithiasique est un événement rare, il s’agit
ischémie-nécrose des canaux biliaires [19,20]. Selon la pré- d’une des causes les plus fréquentes d’AH dans le monde
sence ou non de bile dans le drainage, on peut parler, voire (Fig. 2 et 3). L’incidence des AH en rapport avec une lithiase
classer, les AH en communiquant ou non communiquant avec biliaire est difficile à préciser, mais l’origine biliaire (bénigne
l’arbre biliaire [21] (Fig. 1). ou maligne) était pour Huang et al. la cause de 50 à 60 %
Devant un AH de contenu biliaire, il faut rechercher : des AH, selon la période étudiée [2] Par ailleurs, dans cette
• un obstacle sur les VB le plus souvent une lithiase de la même étude, les auteurs ont constaté une nette diminution
voie biliaire principale (VBP), une sténose tumorale ; de la mortalité d’AH d’origine biliaire qui est passée de plus
• ou une maladie des VB souvent méconnue ou négligée de 80 % avant 1972 à environ 10 % après cette date [2].
notamment une cholangite (sclérosante, vasculaire). La survenue d’un AH compliquant une lithiase biliaire
compliquée d’infection peut être évoquée devant la per-
La réalisation d’une bili-IRM ou une opacification directe sistance, malgré une antibiothérapie bien conduite, d’une
des VB permet de visualiser non seulement la zone de fièvre, d’une douleur de l’hypochondre droit, ou d’un
Abcès hépatiques : diagnostic et prise en charge 239

Figure 7. Survenue progressive d’un abcès hépatique du foie droit à distance d’une séance de radiofréquence pour métastases hépatiques
bilobaires (images à gauche). À noter à 1 mois post-RF, l’apparition d’une légère dilatation des voies biliaires (flèche blanche). L’abcès du
foie droit post-RF a été traité par drainage radiologique (flèche rouge).

syndrome inflammatoire biologique. Ce diagnostic est dilatation des VB (Fig. 2), un obstacle, voire une éventuelle
confirmé par l’imagerie (échographie, scanner ou IRM). maladie sous-jacente (lithiase intra-hépatique, cholangite
inflammatoire et/ou ischémique ou maladie de Caroli). Il est
AH compliquant une angiocholite à noter que la dilatation des VB peut disparaître en cas de
drainage de l’abcès aboutissant à une fistule biliaire externe
Il s’agit d’un AH communiquant avec des VB contenant de à débit élevé.
la bile infectée par des germes digestifs en amont d’un obs- Si l’angiocholite se complique d’un AH, la levée
tacle [1,2]. L’imagerie oriente vers la cause en montrant une de l’obstacle (essentiellement par sphinctérotomie

Figure 8. Schématisation du traitement des abcès hépatiques selon différentes étiologies. RF : radiofréquence ; CEIA : chimio-embolisation
intra-artérielle ; TDM : tomodensitométrie ; DPC : duodéno-pancréatectomie céphalique ; TH : transplantation hépatique.
240 S. Lardière-Deguelte et al.

endoscopique) est indispensable, car le drainage seul de [27]. Le diagnostic est généralement fait sur le scanner et
l’AH est systématiquement mis en échec lorsque l’obstacle dans ces circonstances, le traitement chirurgical avec exé-
persiste [22]. Devant la persistance d’un écoulement rèse du corps étranger et drainage de l’AH paraît raisonnable
biliaire à haut débit après le drainage d’un AH, et même [27].
en l’absence de dilatation des VB, on doit donc systémati-
quement rechercher un obstacle sur la VBP sur le scanner Abcès d’origine artérielle
(Fig. 2) ou une cholangio-IRM. Parfois, c’est l’opacification
directe par le drain mis en place qui permet de visualiser Ils compliquent une bactériémie non portale d’origine
l’obstacle. pulmonaire, urinaire, dentaire ou ORL, une endocardite
infectieuse ou une thrombophlébite périphérique suppurée
AH compliquant une cholécystite (usagers de drogues) [28]. Les AH d’origine artérielle sont
habituellement uniques, monomicrobiens (Gram positif :
Il s’agit d’une infection du parenchyme hépatique par conti- staphylocoque et streptocoque), voire fungique (principale-
guïté due à la perforation d’une vésicule infectée, réalisant ment à Candida albicans) et surviennent chez des patients
un AH du segment 4 bas et/ou 5 (Fig. 2). La survenue de ayant de comorbidités notamment un diabète ou une immu-
l’AH par contiguïté peut faire évoquer à tort une pathologie nodépression. Dans le cas des AH fungiques, une atteinte
néoplasique de la vésicule biliaire. En pratique, la perfora- associée valvulaire, splénique, et rénale doit être systéma-
tion intra-hépatique d’une cholécystite est un événement tiquement recherchée [28].
rare avec un taux estimé à moins de 1 % des complications Cas particulier des AH à K. pneumoniae : décrit dans les
vésiculaires [23]. années 1990 à Taiwan, le germe K. pneumoniae est indivi-
Sur le plan thérapeutique, la conférence de consensus de dualisé de plus en plus fréquemment dans les séries d’AH en
Tokyo en 2013 a préconisé de traiter les patients présentant Asie mais aussi en Occident [29—31]. Les AH à K. pneumoniae
une cholécystite aiguë de grade II (cholécystite aiguë modé- ont la particularité de réaliser des « métastases septiques »
rée) associée à des complications locales sévères, telles que oculaires et/ou neurologiques à distance (12 % vs 0 % pour les
l’AH, par une cholécystectomie en urgence (laparoscopie autres AH bactériens) et sont associées à un processus patho-
ou voie ouverte) associée à une antibiothérapie systémique logique intra-abdominal dans moins de 1 % des cas [32], ils
[24]. Pour les patients présentant une cholécystite de grade sont le plus souvent cryptogéniques. Les AH à K. pneumoniae
III (cholécystite aiguë compliquée de défaillance viscérale), sont de plus en plus fréquemment décrit en Europe [30,31].
le traitement fait appel au drainage percutané de la vésicule
et/ou de l’abcès, associé au traitement médical (antibio-
thérapie et prise en charge des défaillances), puis une Abcès sur lésions préexistantes (kystes
cholécystectomie secondaire [24]. biliaires, métastases, hydatidose)
Kyste biliaire surinfecté
Abcès hépatiques « non lithiasiques—non
biliaires » La surinfection d’un kyste biliaire survient dans moins de
2 % des cas, et concerne surtout ceux de plus de 5 cm [33].
Abcès d’origine portale La contamination se fait le plus souvent par voie hémato-
gène contrairement à la surinfection de kystes rénaux. À
Secondaires à une bactériémie portale, voire à une pylé- l’échographie, le kyste a un contenu hétérogène avec un
phlébite, ils représentent 10 à 20 % des AH bactériens [2]. épaississement pariétal évocateur (kyste remanié). Le dia-
Si l’appendicite était la cause la plus fréquente de pylé- gnostic repose sur la mise en évidence d’un germe dans le
phlébite portale dans les années 1970, elle est aujourd’hui liquide du kyste avec dépôts hémorragiques. Les signes cli-
supplantée par la diverticulite sigmoïdienne compliquée. niques dépendent de la localisation du kyste. La surinfection
Rarement, il peut exister une aéroportie qui constitue un d’un kyste biliaire peut modifier la sémiologie radiologique
signe de gravité [25]. D’autres pathologies peuvent être à du kyste et faire évoquer d’autre diagnostic plus inquié-
l’origine d’AH par voie portale dont les tumeurs digestives tant surtout si l’épisode infectieux et/ou hémorragique a
surinfectées (colon, grêle, estomac), et les maladies inflam- été pauci-symptomatique [34,35].
matoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn) (Fig. 3) En cas de polykystose hépato-rénale, le risque de sur-
[5,26]. Il est donc souhaitable dans le bilan étiologique d’un infection est plus élevé chez les patients hémodialysés ou
AH, en l’absence de cause évidente, surtout en cas d’AH transplantés rénaux (immunodépression). L’imagerie a une
polymicrobien, de réaliser un scanner abdomino-pelvien et place importante pour le diagnostic en mettant en évidence
une coloscopie. un kyste ou un groupe de kyste au contenu hétérogène, voire
aérique, et aux parois épaissies prenant le contraste après
Abcès par contiguïté injection sur le scanner (Fig. 4). L’IRM et pour certains le
TEP scan sont les 2 examens clés permettant de localiser le
Ils peuvent être la conséquence de toutes les infections à kyste infecté [34,35].
proximité du foie, telles que le cancer de l’angle colique
droit surinfecté, un diverticule perforé du colon droit, une Métastases ou tumeurs surinfectées
maladie du Crohn colique, un ulcère gastroduodénal per-
foré. Le caractère polymicrobien du liquide de drainage La surinfection d’une lésion hépatique maligne est possible.
et son taux parfois élevé en amylase sont des éléments Il peut s’agir de métastases kystiques de sarcome, de can-
d’orientation. cer de sein, de tumeurs neuro-endocrines, voire la forme
Une autre cause rare, mais classique est la migration d’un « colloïde muqueux » de cancer colorectaux. Rarement, il
corps étranger dans le foie (lobe gauche) au travers de la s’agit d’un cystadénocarcinome intra-hépatique [36]. La dif-
paroi digestive (arrête de poisson, cure dent, os de poulet) ficulté est de ne pas méconnaître une pathologie maligne
Abcès hépatiques : diagnostic et prise en charge 241

sous-jacente devant un AH d’allure banale. En cas de doute, pseudo-anévrisme post-DPC. Dans de rares cas, une sténose
un nouveau bilan d’imagerie est recommandé à distance du non ou peu significative du tronc cœliaque (ligament arqué
traitement de l’abcès. Law et al. ont décrit des signes qui ou athérome) peut devenir symptomatique à l’occasion d’un
doivent faire évoquer une lésion maligne surinfectée comme bas débit post-DPC et causer une ischémie secondaire des
la présence : VB ce qui, compte tenu de la contamination de la bile
• d’une paroi épaisse ; par l’anastomose bilio-digestive, peut favoriser la survenue
• des septas ; d’AH.
• une aérobilie (fistulisation avec l’arbre biliaire) ;
• une thrombose portale et/ou la présence de gaz dans Gestion d’un AH dans les suites d’une DPC
l’abcès [36]. avec une artère hépatique non perméable
Dans leur série, Law et al. ont également décrit le
traitement de 35 AH compliquant une lésion maligne [36]. Les abcès sont en général multiples et polymicrobiens. Une
Ces lésions ont été traitées de la même façon que les AH preuve bactériologique est recommandée, soit par ponc-
« bénins » par ponction (± drainage) et une antibiothéra- tion directe de l’abcès soit par culture de la bile prélevée
pie, sans qu’ils ne constatent d’essaimage tumoral [36]. Par pendant la DPC. Le traitement antibiotique peut durer plu-
contre, le pronostic a été moins bon chez les patients ayant sieurs semaines ou mois et être associé à des drainages
une lésion maligne du fait de la pathologie sous-jacente, percutanés multiples et itératifs. Un geste chirurgical (hépa-
mais aussi du fait d’un plus grand nombre de complications tectomie partielle si lésion latéralisée) peut être discuté
septiques [36]. dans les centres experts. Si un ligament arqué est mis en
évidence en postopératoire, il est souvent trop tard pour
aller le sectionner chirurgicalement, la sténose (ligament
Lésions d’hydatidose (kystes hydatiques)
arqué ou surtout athéromateuse) peut nécessiter un geste
surinfectées de dilatation avec mise en place de stent. En cas de sté-
nose partielle, on espère que la revascularisation du foie
Les kystes hydatiques peuvent se fistuliser dans l’arbre
puisse se développer spontanément par collatéralité à par-
biliaire et se manifester par des douleurs et/ou des crises
tir de l’anastomose bilio-digestive ou à partir des attaches
d’angiocholites et une choléstase. La communication du
anastomotiques d’insertion du foie droit et gauche vers les
kyste avec les voies biliaires peut être à l’origine de sur-
artères diaphragmatiques. En cas de sténose de l’artère
infection bactérienne secondaire (abcédation du kyste).
hépatique après une embolisation, un geste de revascula-
La bili-IRM (ou à défaut une cholangiographie rétrograde)
risation peut être discuté mais est difficile, voire utopique
permet de rechercher les scolex dans les voies biliaires
du fait du contexte (aspect très inflammatoire en rapport
et peut montrer la fistule bilio-kystique. Le traitement
avec une fistule pancréatique souvent associée).
consiste à faire une sphinctérotomie endoscopique pour éva-
cuer les scolex et à traiter séparément et le plus souvent
par une chirurgie le(s) lésions(s) kystique(s). À noter que Gestion d’un AH dans les suites d’une DPC
l’échinococcose alvéolaire peut également se manifester avec une artère hépatique perméable
par des fistules complexes bilio-hépatiques (données non
publiées Pr G. Mantion, Pr B. Heyd, CHU de Besançon). L’abcès est classiquement unique. Diagnostiqué, le plus
souvent à quelques semaines de l’intervention. Il est
théoriquement la conséquence d’une ou de plusieurs
poussées d’angiocholites. Les angiocholites post-DPC dont
Abcès intra-hépatique compliquant une la fréquence, probablement sous-estimée, est décrite
duodéno-pancréatectomie céphalique aux alentours de 5 % [38] sont le plus souvent pauci-
(DPC) symptomatiques. Pour expliquer ces abcès, il faut éliminer
une sténose de l’anastomose bilio-digestive, sinon envisa-
Les AH survenant dans les suites d’une DPC peuvent être en ger un reflux au travers de l’anastomose bilio-digestive.
rapport avec : En général, le pronostic est favorable sous antibiothérapie
• une sténose ou une occlusion de l’artère hépatique ; adaptée. En cas de sténose anastomotique, il faut envisa-
• une sténose de l’anastomose bilio-digestive (ABD) ou plus ger une calibration par voie percutanée radiologique (avec
rarement ; ou sans stent définitif) ou une réintervention, et en cas de
• un reflux en rapport avec un montage chirurgical anormal reflux, il faut rechercher un obstacle sous-jacent (sténose
(anse montée courte, sténose de l’anse ou du pied de de l’anastomose du pied de l’anse ou au-delà, carcinose
l’anse, occlusion en aval de l’anastomose bilio-digestive). péritonéale).
La gravité de l’AH après une DPC est liée à son asso-
ciation avec une sténose artérielle entraînant une ischémie
des voies biliaires, le taux de mortalité peut alors atteindre Abcès hépatique après
80 % [37]. Il est primordial de vérifier la perméabilité de chimio-embolisation ou radiofréquence
l’artère hépatique devant tout AH après DPC. La non-
perméabilité de l’artère hépatique après une DPC peut être Les facteurs favorisant la formation d’un AH après chimio-
en rapport avec une sténose du tronc cœliaque (hémodyna- embolisation intra-artérielle (CE) ou radiofréquence (RF)
miquement significative chez 5 % de la population générale) sont :
non dépistée en préopératoire, un traumatisme peropéra- • la présence d’une anastomose bilio-digestive ;
toire de l’artère hépatique ou d’une de ses branches (Fig. 5), • un antécédent de sphinctérotomie ou de drainage biliaire
ou des conséquences d’une embolisation postopératoire de (colonisation ascendante) ;
l’artère hépatique ou de l’artère gastroduodénale notam- • mais aussi la présence d’un diabète ou d’une immunodé-
ment pour traiter une complication hémorragique ou un pression [39].
242 S. Lardière-Deguelte et al.

Le diagnostic d’AH après RF ou CE est essentiellement ligature ou de l’embolisation artérielle hépatique à visée
porté sur des arguments cliniques et biologiques. L’imagerie hémostatique. De plus, lors des gestes d’embolisation post-
post-thérapeutique précoce peut montrer de l’air au sein traumatique, les malades sont souvent polytraumatisés et
de la lésion traitée, en dehors de toute complication sujets à d’autres situations de stress réanimatoire et sur-
infectieuse, en lien avec la nécrose des lésions tumorales tout avec des événements de bas débit artériel, ce qui
(aseptique). Néanmoins, l’augmentation de la quantité d’air peut aggraver l’étendue de la nécrose hépatique dans ce
ou son apparition à distance du CE ou RF doit faire évoquer contexte.
le diagnostic d’AH post-RF ou CE (Fig. 6 et 7). L’autre mécanisme moins souvent incriminé dans la for-
Les AH surviennent dans les suites de moins de 5 % mation d’un AH après un traumatisme est la surinfection
des CE, mais sont à l’origine de la plupart des décès à d’un biliome qui représente moins de 7 % des cas. La place
30 jours. À noter que cette complication pourrait être plus de l’antibiothérapie prophylactique en cas de traumatisme
fréquente pour les métastases de tumeurs neuro-endocrines hépatique n’est pas clarifiée, et les résultats de la littéra-
que pour les carcinomes hépatocellulaires, peut être en rai- ture sont discordants [47,48]. L’AH survient en moyenne
son d’une plus grande sensibilité du parenchyme hépatique dans les 15 jours post-traumatisme (extrêmes 1—90 jours)
sous-jacent qui est « sain » [40]. Pour la plupart des équipes, [47]. Mais pour les AH à anaérobies, notamment à Clostri-
la présence d’une anastomose bilio-digestive est considérée dium, le temps d’incubation peut être extrêmement court
comme une contre-indication à la CE [41]. jusqu’à moins de 24—48 heures [47]. Cette évolution rapide,
La fréquence (< 1 % des cas) et la gravité des AH après RF et pouvant être fatale, est probablement liée à l’ischémie
semble moindre qu’après CE [42,43]. L’AH après RF est éga- parenchymateuse initiale, et aux lésions digestives asso-
lement plus fréquent et plus grave chez les malades ayant ciées, favorisant le développement rapide des anaérobies
une anastomose bilio-digestive, une prothèse biliaire, ou [47,49]. Dans le cadre d’AH post-traumatique, le sous-
une sphinctérotomie endoscopique avec une bile en perma- groupe de malades pouvant éventuellement bénéficier d’un
nence contaminée par des germes digestifs. Le traitement geste d’exérèse limitée n’est pas bien défini.
peut nécessiter un geste de drainage surtout en cas d’échec
d’une antibiothérapie (Fig. 8).
Abcès hépatique post-transplantation
Abcès hépatiques en rapport avec un Les améliorations en termes d’ immunosuppression, de prise
en charge périopératoire, de techniques chirurgicales et
traumatisme hépatique d’anesthésie-réanimation ont permis des survies de 82 à
Le traitement conservateur (TC) des traumatismes hépa- 90 % à 1 an et de 62 à 80 % à 10 ans après transplantation
tique a permis une nette diminution de la mortalité, mais hépatique (TH), cependant, les complications infectieuses
avec une morbidité globale qui reste élevée. L’incidence restent une des causes majeures de morbi-mortalité [50,51].
des AH est moindre en cas de TC qu’en cas de trai- Les infections bactériennes surviennent dans le pre-
tement chirurgical (4 vs 7 %) [44]. D’une façon générale, mier mois post-greffe avec une incidence comprise entre
2 facteurs semblent augmenter le risque de survenue d’AH 35 % et 68 % [52,53]. Les germes mis en évidence sont
post-traumatique : les pathogènes habituellement présents dans les infec-
• la sévérité du traumatisme, grade 4 ou plus (odds tions biliaires : bacilles Gram négatif (Escherichia coli,
ratio = 16), le taux d’AH passe de 1 pour les grades I à Enterobacters), et bacilles Gram positif (Staphylococcus
près de 20 % pour les grades 3 < 1 % chez les malades ayant aureus, Streptococcus). Chez ces patients immunodéprimés,
un traumatisme de grade 1 à 3 vs 19,2 % chez les malades d’autres germes peuvent être retrouvés : le Lactobacil-
avec un grade 3 ; lus acidophilus (bactérie Gram positif), et des agents
• la réalisation d’un geste d’embolisation artérielle (odds fongiques (candidose, aspergillose) ou viraux (cytoméga-
ratio = 15) avec taux d’AH de 27 % chez les malades ayant lovirus) qui peuvent être responsables d’AH multiples.
eu une embolisation. Colonna et al. [54] ont suggéré que les facteurs de risque
d’infection après TH étaient : l’âge < 20 ans, l’atrésie des
Le principal facteur à l’origine de la formation d’un AH voies biliaires, l’hypoalbuminémie préopératoire, la surve-
au décours d’un traumatisme est l’étendue de la nécrose du nue de complications gastro-intestinales ou vasculaires, la
parenchyme hépatique [45]. Cette nécrose est soit direc- nécessité d’une hémodialyse postopératoire, et la durée de
tement liée au traumatisme, soit aggravée par un geste séjour en réanimation.
thérapeutique d’embolisation intra-artérielle. Le méca- Les AH après TH sont assez rares, l’incidence rapportée
nisme possible de survenue d’AH dans ce contexte est est de 0,5 % à 1 % [55]. Mais cette complication est extrême-
une surinfection de zones de nécrose soit par contiguïté, ment grave avec un taux de mortalité allant jusqu’à 45 %,
soit par bactériémie. Dabbs et al. [45] ont objectivé une essentiellement du fait du risque de perte du greffon [55].
bactériémie chez 31 % des malades ayant eu des hémocul- Les AH peuvent survenir précocement après la TH mais le
tures au moment du diagnostic de nécrose parenchymateuse délai médian est de 60 jours (parfois à plus d’un an de la
après TC. Les germes en cause étaient surtout des anaé- TH) [56].
robies (90 %), isolés dans les prélèvements de la nécrose. Les causes d’AH après greffe sont notées dans le
Sur leur série de 37 patients, Mohr et al. ont constaté Tableau 1. Les causes biliaires ont une incidence oscillant
que la nécrose se compliquait d’AH dans 4 % des cas [46]. entre 6 % et 34 % (fistule, sténose ou cholangite ischémique)
La plus grande fréquence des AH après une embolisation et restent la première cause de morbidité. La mortalité
intra-artérielle pour stopper l’hémorragie d’un traumatisme varie selon les séries de 3 % à 8 % [57]. Environ 20 % de
hépatique versus une CE à visée antitumorale est proba- ces complications sont associées à une thrombose artérielle
blement liée aux lésions associées de l’arbre biliaire et qui complique la prise en charge [58]. La thrombose de
du réseau artério-porte lors du traumatisme et/ou surtout l’artère hépatique complique 3 % à 7 % [59] des TH. La surve-
du caractère plus agressif et moins sélectif du geste de nue de cette complication est associée à une augmentation
Abcès hépatiques : diagnostic et prise en charge 243

Tableau 1 Causes d’abcès hépatiques après transplantation hépatique. L’association des causes est possible.
Cause Type Fréquence
Biliaire Sténose, Fistule +++++
Cholangite ischémique
Artérielle Thrombose +++
Sténose
Greffons marginaux Greffons traumatiques ++
Donneurs à cœur arrêté
Endoscopie (CPRE) Endoprothèse(s) +
Radiologie interventionnelle (PTC) Prothèse, Biopsies
Erreurs techniques Non reconstruction artère accessoire ++
Plaie des voies biliaires (secteur postérieur)
CPRE : cholangio pancréatographie rétrograde endoscopie, PTC : ponction trans-cutanée.

significative du risque d’AH. Kaplan et al. ont décrit un délai post-TH a une morbidité importante, comprise entre
moyen de survenu de la thrombose de l’AH en moyenne de 20—62 % en cas de résection hépatique, et 63—79 % pour la
128 jours post-greffe chez l’adulte [60]. Cette thrombose re-TH. La mortalité est variable entre 0—29 % et 30—67 %,
induit une ischémie des voies biliaires du greffon, condition respectivement pour la résection ou la re-TH [54,65,66].
idéale pour favoriser une infection hépatobiliaire (cholan-
gite ischémique, angiocholite, abcès) [59].
La pénurie de greffons a conduit à utiliser de plus
en plus des greffons dits « marginaux », c’est-à-dire des Les abcès amibiens
greffons issus de donneurs âgés, en instabilité hémodyna-
mique, présentant des sérologies virales positives (présence L’OMS estime qu’Entamoeba histolytica (EH) est respon-
d’anticorps anti-HBc, sérologie de l’hépatite C), « à cœur sable de 50 millions d’infections et 100 000 décès par an
arrêté », ou des greffons traumatiques. Les greffons trauma- dans le monde [67—69]. Même si les AH amibiens (AHA)
tiques ou issus de donneurs à cœur arrêté semblent avoir un sont la complication extra-intestinale la plus fréquente de
risque plus élevé de voir se développer des AH [61,62]. Chez l’infection par EH, ils ne surviennent que dans 3 à 9 % des
les donneurs à cœur arrêté, une phase d’ischémie chaude cas [67]. L’AHA peut survenir plusieurs années après une
survenant entre l’arrêt cardiaque et le refroidissement du contamination digestive, ce qui souligne la nécessité d’un
greffon explique probablement la survenue d’une cholan- interrogatoire précis.
gite ischémique avec sténose et dilatation des voies biliaires Après ingestion, EH transite dans l’intestin où il peut
intra-hépatiques. détruire les tissus et créer des ulcérations avec micro-
Le risque d’AH secondaires aux manœuvres endosco- abcès sous-muqueux. Par effraction des veinules, les amibes
piques (CPRE, mise en place d’une endoprothèse pour peuvent ensuite gagner le système porte qui les trans-
sténose ou fistule biliaire) dans les suites d’une TH peut porte jusqu’au foie. Les lésions du parenchyme hépatique
atteindre 26 % [49]. Après des manœuvres radiologiques semblent résulter de la lyse des leucocytes et des macro-
percutanées (opacification ou drainage biliaire, biopsie phages par EH. Elles libèrent des produits toxiques qui
hépatique), une bactériémie est 12 fois plus fréquente provoquent la nécrose du tissu hépatique, produisant du
chez les patients ayant une anastomose bilio-digestive par « pus chocolat inodore » [68,69].
rapport aux patients ayant une anastomose cholédoco- L’AHA dû à EH doit toujours être évoqué devant un sujet
cholédocienne [63]. Dans la série de Tachopoulou et al., venant d’une zone d’endémie. Il survient après l’infection
[56], 14 % des malades transplantés (2/14) ont développé intestinale, souvent passée inaperçue ou oubliée. La forme
un AH après biopsie percutanée du foie. classique associe : hépatalgie, hépatomégalie et fièvre [68].
En dehors des greffons partagés, la non-reconstruction D’autres symptômes, tels qu’une altération de l’état géné-
d’une artère hépatique accessoire (habituellement une ral, des manifestations pleuro-pulmonaires, ou un ictère,
artère hépatique droite ou gauche) ou l’occlusion (acciden- peuvent être présents selon la topographie des AHA. Les
telle) d’un canal biliaire lors de la préparation du greffon formes compliquées traduisent une rupture dans les organes
augmente le risque de développement d’AH qui est alors de voisinages (plèvre, péritoine, péricarde) ou dans des
localisé [64]. voies de drainage biliaire ou bronchique (vomique) d’un
Le traitement initial des abcès est le même que chez abcès volumineux [68].
les patients non transplantés, associant une antibiothéra- Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évi-
pie large à la ponction, voire un drainage en cas d’AH dence d’anticorps spécifiques dans le sérum. Les techniques
unique. Le traitement des AH multiples sur ischémie biliaire sont nombreuses : hémagglutination indirecte, Elisa, immu-
reconduit souvent à une re-TH [54,65,66]. De façon excep- nofluorescence indirecte (IFI), technique d’agglutination
tionnelle, et en cas d’échec du traitement conservateur, au latex. L’association de 2 techniques différentes permet
un geste d’exérèse peut être indiqué. Le choix dépend d’obtenir une sensibilité et une spécificité voisines de 100 %
de la localisation, de l’extension des abcès, et de la gra- [68]. En cas de négativité initiale, un second prélèvement
vité de la maladie hépatique sous-jacente. On doit donc doit être réalisé après 8 à 10 jours d’évolution. Les séro-
systématiquement rechercher l’existence de complications logies permettent de confirmer le diagnostic, mais il ne
biliaires à type de cholangite ischémique en cas d’apparition faut pas attendre les résultats pour débuter le traitement
d’AH post-transplantation. Le traitement chirurgical des AH [68].
244 S. Lardière-Deguelte et al.

L’échographie est l’examen du diagnostic présomptif de

l’AHA. Elle visualise un ou plusieurs abcès siégeant huit L’incidence des abcès hépatiques d’origine
fois sur dix au niveau du lobe droit, de volume et d’aspect hématogène (artérielle) à K. pneumoniae est en
variables en fonction du stade de maturation. La ponction augmentation. Ce germe peut occasionner des
écho-guidée montre un pus stérile « chocolat », et doit être métastases septiques à distance.
largement indiquée en particulier pour différencier l’AHA En cas de doute sur la surinfection d’une métastase
des AH bactériens. La TDM est plus sensible à la phase pré- hépatique, il faut faire un contrôle d’imagerie, voire
coce, mais ne paraît pas supérieure à l’échographie pour les une biopsie transcutanée à distance.
phases tardives [68]. Les abcès hépatiques après DPC associées à une
Le métronidazole est le traitement de référence. Il est artère hépatique non perméable ont un taux de
utilisé à la posologie de 1,5 à 2 g/jour par voie orale ou intra- mortalité élevée. Avant une DPC, il faut dépister
veineuse pendant 10 jours. Le tinidazole ou l’ornidazole, une sténose du tronc cœliaque (ligament arqué ou
à la posologie de 1,5 g/jour pendant 5 jours repré- athérome).
sentent une alternative. Le traitement est complété par La présence d’une anastomose bilio-digestive
une cure d’amoebicide de contact : tiliquinol—tilbroquinol contre-indique une chimio-embolisation intra-
(4 gélules/jour pendant 10 jours) [68]. artérielle et aggrave les risques d’une radiofréquence
La ponction évacuatrice écho-guidée de l’AHA (si l’abcès pour traiter des tumeurs hépatiques (primitives et/ou
est accessible), associée ou non à un drainage percu- secondaires).
tané peut être envisagée s’il s’agit d’un abcès volumineux Il faut penser à un abcès amibien chez tous malades
(> 10 cm diamètre), sous-capsulaire en pré-rupture, en cas ayant séjourné, même anciennement, dans une zone
de surinfection ou en cas de résistance au traitement médi- d’endémie.
cal [68,69]. Les abcès hépatiques de moins de 3 à 5 cm de
diamètre peuvent être traités par antibiothérapie
seule.
Conclusions Le drainage aspiratif de certains abcès hépatiques
est plus efficace qu’une ou plusieurs ponctions
L’AH est une situation grave engageant le pronostic vital évacuatrices.
dont le diagnostic repose essentiellement sur l’imagerie
(scanner). La fréquence des étiologies est variable d’une
zone géographique à l’autre. En Europe, classiquement il Remerciements
s’agit d’AH bactériens compliquant une pathologie biliaire.
On voit cependant surtout en Asie mais de plus en plus en Nous remercions le Professeur A Sauvanet pour sa lecture
Europe et aux États-Unis, des AH à K. pneumoniae, qui ont la critique.
particularité d’être à l’origine d’AH hématogène avec possi-
bilité de survenue de métastases septiques oculaires et/ou
méningés. Déclaration d’intérêts
Pour les AH bactériens de moins de 3—5 cm, un trai-
tement antibiotique seul peut être suffisant, la ponction Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
permettant de mettre en évidence le(s) germe(s) et éven- relation avec cet article.
tuellement d’évacuer le contenu (biliaire ou non?). Pour les
AH bactériens plus volumineux l’antibiothérapie est asso-
ciée à un drainage radiologique plus rarement chirurgical Références
est nécessaire. Quelle que soit la taille de l’AH bactériens,
il est important de déterminer le mécanisme. Ainsi, la pré- [1] Chiche L, Dargère S, Le Pennec V, Dufay C, Alkofer B. Pyogenic
sence de bile dans une ponction et/ou un drainage d’AH liver abscess: diagnosis and management. Gastroenterol Clin
doit faire rechercher une anomalie sur l’arbre biliaire. Un Biol 2008;32(12):1077—91 [Epub 2008/11/21. Abcès a pyogenes
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