REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE

Union-Discipline –Travail DECLARATION N°

'-------------------- du

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECEPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

FORMULAIRE UNIQUE DE DECLARATION

ET DE PAIEMENT DES IMPOTS ET TAXES

● RNI RSI

PERIODE
DE DECLARATION
SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE
Mois Trim. Année

1- IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE
Nom et prénoms ou Raison sociale : Sigle:
✘

Nom du dirigeant de l’entreprise :

NCC: Objet ou activité: 

Adresse : Commune : Tél: BP: Email :

✘

Quartier : Rue: N° du lot: Ilot:

Références cadastrales : Section : Parcelle :

2- IMPOTS ET TAXES A ACQUITTER

2.1 IMPOTS ET TAXES ACQUITTES PAR TITRE DE PAIEMENT UNIQUE 1

N° Cocher IMPOTS ET TAXES MONTANT DU MONTANT REGLE RESTE A PAYER

Tiers exigibles de l’impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux (IBIC)
1 ou de l’impôt minimum forfaitaire (IMF) #REF! #REF! #REF!

2 Impôt sur les bénéfices industriels et commerciaux (IBIC) / (Pétrole/Gaz) 0 0

3 Etat trimestriel détaillé des opérations des pétroliers réalisées avec les prestataires, etc. (ETORP) 0 0
Tiers exigible de l’impôt sur les bénéfices non commerciaux (IBNC)
4 0 0 0
ou de l’impôt minimum forfaitaire (IMF)
Etat récapitulatif des rémunérations versées à des contribuables n'ayant pas qualité de salariés de
5
l'entreprise ( Etat302)
6 ✘
Taxe sur la valeur ajoutée (Hors CME/ DGE) 2 (TVA) 0 0

7 Taxe sur les opérations bancaires (TOB) 0 0

Impôt sur les traitements et salaires (ITS) 0 0

8 ✘
Etat récapitulatif des salaires, et des rémunérations assimilées payées durant l'année (Etat301) #REF! #REF!

Impôt sur les traitements et salaires des prestataires des services pétroliers (ITS_PGAZ) #REF! #REF!

9 ✘
Contribution des patentes et licences (Hors DGE) 2 (PATCOM) 0 0 0

Impôt sur le revenu des valeurs mobilières (IRVM) 0 0

10
Impôt sur le revenu des valeurs mobilières des prestataires des services pétroliers (IRVM_PGAZ) 0 0

11 Impôt sur le revenu des créances (IRC) 0 0

12 Droits d’accises (taxe sur les tabacs, taxe sur les boissons et autres taxes spécifiques (TSTBC)) 0 0

Taxe sur les contrats d’assurances (TASSUR) 0 0

13
Taxe sur les contrats d’assurances des prestataires des services pétroliers (TASSUR_PGAZ) 0 0
Taxe sur les entreprises de télécommunications et des technologies
14 0 0
de l’information et de la communication (TETTIC)
Taxe spécifique sur les communications téléphoniques et les technologies
15 0 0
de l’information et de la communication (TSCT)
16 Taxe sur le caoutchouc granulé spécifié (TCGS) 0 0

17 Taxe d’exploitation pétrolière (TEP) 0

18 Prélèvement jeux casino (PJC) 0 0

19 ✘
Acompte d’impôt sur le revenu du secteur informel (AIRSI) 0 0

20 Taxe de consommation sur les produits pétroliers perçue en régime intérieur (TCPP) 0 0

21 Taxe sur les ventes de bois en grumes (TVBG) 0 0

22 Taxe pour le développement touristique (TDT) 0 0

Taxe d'enregistrement sur les actes de confirmation de vente du café cacao, anacarde, coton
23 0 0
(ENRPEXPORT)

Total #REF! #REF! #REF!

Règlements joints à l’ordre du Receveur des Impôts

Numéro de chèque ou référence du virement bancaire Date Banque ou établissement Montant

Espèces

0
#REF! Total (a)

1/75
NB: Pour les espèces, porter la référence de la quittance (Réservée à l'Administration)……………………………………………………………………….

2/75
 2.2 IMPOTS ET TAXES ACQUITTES PAR TITRE DE PAIEMENT INDIVIDUALISE 3

N° Cocher IMPOTS ET TAXES MONTANT DU MONTANT REGLE RESTE A PAYER

Retenue à la source sur les paiements faits aux prestataires de services
du secteur informel (PPSSI) 0 0

24 Etat récapitulatif des retenues sur le montant des prestations de services des entreprises soumises au
régime de l'impôt synthétique ou de la taxe forfaitaire des petits commerçants et artisans. (PPSSIREGUL)

25 Retenues à la source au titre de l’impôt BIC (RIBIC) 0 0

26 Retenues à la source au titre de l’impôt BNC (RIBNC) 0 0

Fonds d’Entretien Routier (FER) 0 0 0

27 Contribution des patentes (DGE) 4 (PATCOM_S)
Etat et Collectivités territoriales 0 0 0

28 Cotisations professionnelles pour le FIRCA 0 0

29 Prélèvement additionnel sur les jeux de casino, de machine à sous et sur les jeux de hasard (PAJC) 0 0

30 Prélèvement sur les gains provenant des jeux de hasard (PGJH) 0 0

31 Redevance de régulation des marchés publics (RRMP) 0 0

32 Taxe sur la valeur ajoutée (CME/ DGE) 5 (TVA_S) 0 0

33 Taxe sur la publicité (TPUB) 0 0

34 Taxe spéciale sur le tabac pour le développement du sport (TSTDS) 0 0

35 Taxe d’apprentissage (FDFP_TA) 0 0

✘

36 Taxe additionnelle à la formation professionnelle continue (FDFP_TFC) 0 0

37 Taxe spéciale d’équipement (TSE) 0 0

✘

38 Taxe pour le développement des nouvelles technologies en zones rurales (TDNTZR) 0 0

39 Taxe de solidarité, de lutte contre le SIDA et le tabagisme (TSIDA) 0 0

40 Taxe spéciale sur certains produits en matière plastique (TSPMP) 0 0

41 Taxe d’embarquement sur les billets d’avion (TEBA) 0 0

42 Redevance Radio Télévision Ivoirienne (à reverser par la CIE) (RRTI) 0 0

Taxe sur la valeur ajoutée des producteurs d’électricité Part Etat 0 0

43
(TVAPSE) Part Secteur Energie 0 0

44 Prélèvement au profit de la promotion de la culture (PPPC) 0 0

45 Taxe spéciale pour la préservation et le développement forestier (TSPDF) 0 0

46 Taxe sur l’exportation de la ferraille et des produits ferreux (TEFPF) 0

47 Taxe de salubrité et de protection de l’environnement (TSPE) 0 0

48 Taxe rémunératoire pour l'enlèvement des ordures ménagères (à reverser par la CIE) (TREOM) 0 0

Fonds d’Entretien Routier (FER) 0 0

Taxe sur les véhicules à moteur (à reverser par la SICTA) 6
48
(VIGNETTE) Etat et Collectivités territoriales 0 0
✘

49 Droits de timbre et quittances (DTIMBRE) #REF! #REF!

50 Taxe sur la valeur ajoutée pour compte de tiers (TVA_CT) 0 0

51 Taxe ad valorem (TADV) 0 0

✘

52 Déclaration Foncière (DFON)

53 Retenue a la source a titre d'acompte d'impôt sur les revenus locatifs (RIRL) 0 0

54 Taxe sur les exédents des montants des cautions et avances sur loyer autorisés(TECAL) 0 0

TOTAL #REF! 0 #REF!

Règlements joints à l’ordre du Receveur des Impôts

Numéro de chèque ou référence du virement IMPOTS ET

Date Banque ou établissement Montant
bancaire ou quittance TAXES7

Total (b) 0

3/75
2.3 AUTRES (A PRECISER)8

NUMERO DE CHEQUE OU REFERENCE DU

IMPOTS ET TAXES MONTANT DU MONTANT REGLE RESTE A PAYER
VIREMENT BANCAIRE OU QUITTANCE

TOTAL 0 /// 0 0

TOTAL (c) 0

MONTANT TOTAL (a+b+c) 0

RESERVE A L’ADMINISTRATION

A ABIDJAN le 10/12/2018 Signature du déclarant

1/ Emettre un titre de paiement unique (chèque, virement bancaire, paiement en espèces) pour le paiement des impôts et taxes
2/ Impôts acquittés par les contribuables relevant des services d’Assiette des Impôts divers
3/ Emettre un titre de paiement individualisé (chèque, virement bancaire, paiement en espèces) pour le paiement des impôts et taxes
4/ Contribution des patentes acquittée par les contribuables relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE)
5/ TVA acquittée par les contribuables relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE), des centres de moyennes
Entreprises (CME)
6) Produit de la taxe sur les véhicules à moteur reversé par la SICTA relevant de la Direction des grandes Entreprises (DGE)
7) Préciser l'abréviation de la nature d'impôt ou de la taxe corespondante
8) Toute déclaration spécifique non prévue doit être jointe au présent formulaire..

4/75
NCC :
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION
Union-Discipline-Travail
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

REGIME SIMPLIFIE DES PRESTATAIRES DE SERVICES PETROLIERS

BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX

(Articles 1072 et 1073 du CGI)
ETAT ANNEXE

PERIODE
D'IMPOSITION : Direction des grandes Entreprises
Jour Mois Année

01- IDENTIFICATION DU PRESTATAIRE DE SERVICES PETROLIERS (*)

Raison sociale: 0 Sigle: 0

NCC 0 0 0 0 0 0 0 0

Objet de la prestation:

Date et référence du contrat de prestation:

Adresse en Côte d'Ivoire ou adresse du représentant:

Adresse du siège social:

BP: 0 Tél 0 Quartier 0 Rue 0 N° du lot : 0

Ilot 0 Référence cadastrale: section: 0 Parcelle: 0

02- IDENTIFICATION DE LA SOCIETE PETROLIERE TITULAIRE DU CONTRAT DE PARTAGE DE PRODUCTION (*)

Raison sociale: Sigle:

NCC: Adresse: commune:

BP: Tél Quartier Rue N° du lot :

Ilot Référence cadastrale: section: Parcelle:

03- DETERMINATION DE L’IMPOT

[01]- REMUNERATION BRUTE TOTALE:

[02]- A DEDUIRE : (Joindre les pièces justificatives des déductions)

- Sommes reçues au titre de la mobilisation et de la démobilisation du

matériel et de l’équipage, transférées vers ou hors de la Côte d’Ivoire et
facturées séparément

- Remboursements de dépenses et de fournitures accessoires facturés

séparément faisant ressortir le montant des dépenses ou le prix de la
fourniture et les frais de prise en charge et de manutention

[03]- BASE D’IMPOSITION ([01] – [02]) X 10 % 0

[04] - IMPOT BIC [03] X 25 % 0

(*)Le prestataire et le bénéficiaire de la prestation sont solidaires du paiement des impositions dues (art. 1062 du CGI).

04- ETAT DETAILLE DES OPERATIONS REALISEES PAR LE PRESTATAIRE DE SERVICES PETROLIERS

Date et référence
Nom ou Raison sociale  Référence de la Montant en US
N° Sigle NCC Nature de la prestation du contrat de Date de la facture
du tiers facture dollars
prestation

5/75
1

6/75
 IMPOSABLE
Montant en FCFA
(OUI / NON)

7/75
8/75
NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline-Travail
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

ETAT TRIMESTRIEL DETAILLE DES OPERATIONS REALISEES AVEC LES PRESTATAIRES, FOURNISSEURS,
ETC.
(Article 1066 ter du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

MONTANT TOTAL FACTURE

9/75
 NCC : SERVICE
PERIODED'ASSIETTE DES IMPOTS DE
D'IMPOSITION Mois: Trim. : Année:
DETAIL DES OPERATIONS

Nom ou Raison Date et référence du

Référence de la Montant en US Montant en IMPOSABLE (OUI
N° sociale  Sigle NCC Nature de la prestation contrat de Date de la facture
facture dollars FCFA / NON)
du tiers prestation

10/75
NCC :
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION
Union-Discipline-Travail
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

BENEFICES NON COMMERCIAUX

(Article 100 du CGI)

ETAT ANNEXE

Année d'imposition

PERIODE D'IMPOSITION : Du au
Jour Mois Année Jour Mois Année

SERVICE D’ASSIETTE DES IMPOTS DE:

01- IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

Nom et prénoms ou Raison sociale: 0

Enseigne d'exploitation:
NCC 0 0 0 0 0 0 0 0 Activité ou objet: 0

Adresse: commune: 0 BP: 0 Tél 0

Quartier: 0 Rue 0 N° du lot : 0 Ilot 0

Référence cadastrale: section: 0 Parcelle: 0

02– RENSEIGNEMENTS DIVERS

02-1-Apports et prélèvements

NATURE DE L’OPERATION MONTANT DATE PIECES JUSTIFICATIVES

APPORTS EFFECTUES A TITRE PERSONNEL

PRELEVEMENTS FINANCIERS EFFECTUES A TITRE PERSONNEL

02-2-Nom et adresse du comptable non salarié:

Nom et adresse du conseil :

11/75
 03– RECETTE
NATURE DES SOMMES (HORS TVA) MONTANTS

Recettes brutes proprement dites (honoraires, commissions, vacations, ristournes, courtage, intéressements)………….….…

Provisions ou avances sur honoraires, prestations futures……………………………………………………………..………….….…

Remboursements de frais……………………………………………………………………………………………………..………….….…

Revenus de créances, dépôts, cautionnements, comptes courants…………………………………………………………..………….….…

Indemnités (d’éviction, de compensation pour perte de recette)………………..……………………………………………………………..………….….…

Honoraires rétrocédés par des confrères……………………………………………………………………………………..………….….…

Subventions, cadeaux et dons reçus …………………………………………………………………………………..………….….…

Recettes et autres profits accessoires(*)………………………………………………………………………………………..……….….…

TOTAL I 0

A DEDUIRE

Débours payés pour le compte de clients (1)…………………………………………………………………………………….….…

Honoraires rétrocédés à des confrères (2)……………………………………….…………………………………………………..…

TOTAL II 0

Base imposable à l’IMF (Total I – Total II)…………………………………………….……………………………………….……………………………… 0

TOTAL III 0

A AJOUTER

Gains provenant de la réalisation d’éléments d’actif……………………………………………………………………………….….

Gains provenant des sommes ou indemnités perçues en contrepartie de la cession d’activité ou de la clientèle………………

TOTAL IV 0

RECETTE BRUTE TOTAL V

(TOTAL III + TOTAL IV) 0

(*) A détailler sur feuillet séparé à joindre en annexe

(1) Sommes dont le paiement à des tiers incombe légalement au client (droits de mutation, droits de timbre, etc.)
(2) A détailler par bénéficiaire sur feuillet séparé à joindre en annexe

12/75
04–DEPENSES
DEPENSES PAYEES
MONTANT PAYE QUOTE-PART MONTANT
NATURE
Hors TVA privée ou non déductible net déductible

Achats de fournitures, produits 0

Rémunérations versées au personnel 0

Charges sociales patronales 0

Contribution des patentes 0

Impôt foncier du local d’exploitation, propriété de l’entreprise 0

Autres impôts (sauf IMF, BNC, IGR, amendes et pénalités) (*) 0

Loyers des locaux professionnels loués 0

Dépenses d’entretien et de réparation 0

Frais de transport, déplacements 0

Frais de missions, réceptions 0

Frais divers de gestion (*) 0

Frais financiers 0

Autres frais professionnels (*) 0

Dotation aux amortissements 0

Pertes provenant de la réalisation d’éléments d’actif 0

TOTAL VI 0 0 0

05– RESULTAT
(V – VI)

Bénéfice….………...…...+ 0
ou

Perte……………….……......…- 0

Déficits antérieurs..-

Résultat……………………………………………………………………………………………………. 0

(*) A détailler sur feuillet séparé à joindre en annexe

06– DETERMINATION DE L'IMPOT (BNC ou IMF)

C-1- IMPOT SUR LES BENEFICES

Crédits d'impôt à
Résultat Taux (1) Impôt sur les BNC Acomptes à imputer (2) Impôt BNC à acquitter
imputer (3)

0 0

C-2- IMPOT MINIMUM FORFAITAIRE

Crédits d'impôt à
Chiffre d'affaires TTC Taux (1) IMF Acomptes à imputer IMF à acquitter
imputer

5.00%

13/75
07–DEFICITS REPORTABLES

DEFICITS IMPUTES DEFICITS RESTANT

ANNEES DE CONSTATATION DES
DEFICITS REPORTABLES SUR LE BENEFICE A REPORTER
DEFICITS
N -1 NEANT

N -2

N -3

08– TABLEAU DES IMMOBILISATIONS (si le cadre est insuffisant, joindre un état du même modèle)

VALEUR BRUTE ACQUISITION DE L’ANNEE RETRAIT DE L’ANNEE VALEUR BRUTE

NATURE DES DATE
au 1er janvier de à la fin de l’année
IMMOBILISATIONS D’ACQUISITION
l’année DATE MONTANT DATE MONTANT

TOTAL /// 0 /// 0 /// 0 0

09– TABLEAU DES AMORTISSEMENTS (si le cadre est insuffisant, joindre un état du même modèle)

MONTANT
VALEUR MONTANT DES DES
IMMOBILISATIONS AMORTISSEMENTS AMORTISSEMENT DES ELEMENTS AMORTISSEMENTS
COMPTABLE au 1er janvier de l’année DOTATION DE L’ANNEE SORTIS DE L’ACTIF à la fin de l’année
D’ORIGINE

TOTAL 0 0 0 0 0

14/75
 ETAT ANNEXE

10– GAINS ET PERTES SUR ELEMENTS D’ACTIF

NATURE DATE DATE VALEUR AMORTISSEMENTS VALEUR NETTE PRIX GAIN (+)
DES ELEMENTS OU
D’ACQUISITION DE CESSION D’ORIGINE PRATIQUES COMPTABLE DE CESSION
D’ACTIF PERTE (-)

11– REPARTITION DU RESULTAT FISCAL DES SOCIETES DE PERSONNES

NUMERO PART DANS LES RESULTATS REMUNERATIONS

NOM ET PRENOMS ADRESSE AVANT REINTEGRATION DES TOTAL
DE COMPTE ET AVANTAGES EN
DES ASSOCIES DU DOMICILE FISCAL REMUNERATIONS ET AVANTAGES EN IMPOSABLE
CONTRIBUABLE NATURE NATURE

TOTAUX 0 0 0

15/75
 REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION
Union-Discipline-Travail
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

DECLARATION D'IMPOT SUR

LES BENEFICES NON COMMERCIAUX

(Article 103 du CGI)

NCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Du
PERIODE D'IMPOSITION :
Jour Mois Année

DETERMINATION DE L'IMPOT

RESULTAT FISCAL CHIFFRE D'AFFAIRES TTC Impôt annuel à acquitter Tiers exigible
BNC
0
IMF

Cocher Date Montant

Chèque/Espèce Retenues/imp. Total Cumul des paiements
1er Versement 0 0

VERSEMENT 2ieme Versement 0

Reste à payer
3ieme Versement 0 0

(a) Retenue à la source sur les sommes mises en paiement par le Trésor public. Ne sont pas concernées les entreprises relevant de la Direction des grandes entreprises (DGE) ou de la Direction des moyennes entreprises,
(a) Imputations autorisées sont celles appuyées par des attestations de retenus

16/75
NCC :
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION
Union-Discipline-Travail
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

DECLARATION ANNUELLE DE CREDIT D'IMPOT POUR CREATION D'EMPLOIS

(Articles 111 du CGI)

ETAT ANNEXE

SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :

Période
Année

01 CONTRATS A DUREE INDETERMINEE CONCLUS (1)

IDENTIFICATION DES EMPLOYES CONTRAT DE TRAVAIL

Date de conclusion du CDI
N° Localité d’exercice Immatriculation Nature du contrat antérieur au
Nom et Prénoms Nationalité Fonction Catégorie Téléphone CDI
de l’activité CNPS Jour Mois Année
 IDENTIFICATION DES EMPLOYES EN SITUATION DE HANDICAP CONTRAT DE TRAVAIL
Date de conclusion du CDI
N° Localité d’exercice Immatriculation Nature du contrat antérieur au
Nom et Prénoms Nationalité Fonction Catégorie Téléphone CDI
de l’activité CNPS Jour Mois Année

02 DETERMINATION DU CREDIT D’IMPOT(2)

2.3 - Crédit d’impôt imputable sur l’impôt sur les RESERVE A L’ADMINISTRATION
2.1 -Nombre de contrats à durée indéterminée créés 2.2- Crédit d’impôt par emploi créé
bénéfices (2.1x2.2)

Régime du réél normal

1 000 000 francs 0

1 500 000 francs (3) 0

Régime de l'impôt synthétique

250 000 francs 0

500 000 francs (3) 0

TOTAL DU CREDIT D’IMPOT IMPUTABLE 0

1) Le nombre d’emplois crées doit être au moins égal à 2 pour les entreprises dont le chiffre d’affaires annuel
est inférieur à un milliard, et à 5 pour les entreprises dont le chiffre d’affaires annuel excède ce seuil.
(2) Joindre à la présente déclaration, les documents attestant le crédit d’impôt.
(3) Ce montant de crédit d’impôt concerne les entreprises qui embauchent des personnes en situation de
handicap.
NCC :
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION
Union-Discipline-Travail
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

DECLARATION ANNUELLE DE CREDIT D'IMPOT

POUR FORMATION DANS LE CADRE D’UN CONTRAT D’APPRENTISSAGE
(Articles 111 bis du CGI)

ETAT ANNEXE

SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :

Période
Année
01 CONTRATS D’APPRENTISSAGE CONCLUS
IDENTIFICATION DES APPRENTIS Période d’apprentissage CONTRAT DE TRAVAIL

N° Localité d’exercice Début Fin Date de conclusion du CDI

Nom et Prénoms Nationalité Fonction Catégorie
de l’activité Jour Mois Année Jour Mois Année Jour Mois Année

02 DETERMINATION DU CREDIT D’IMPOT

2.2- Crédit d’impôt par personne 2.3 - Crédit d’impôt imputable sur l’impôt sur les
2.1 -Nombre de contrats d’apprentissage conclus embauchée bénéfices (2.1x2.2)
RESERVE A L’ADMINISTRATION

Régime du réél normal 500 000 francs 0

Régime de l'impôt synthétique 100 000 francs 0

TOTAL DU CREDIT D’IMPOT IMPUTABLE 0

NB : Ne doivent figurer dans le tableau nº 2 que les personnes ayant suivi une période d’apprentissage
de deux (2) ans au moins et ayant débouché sur une embauche effective
 NCC :
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION
Union-Discipline-Travail
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

ETAT RECAPITULATIF DES REMUNERATIONS VERSEES A DES CONTRIBUABLES N'AYANT PAS QUALITE DE SALARIES DE L'ENTREPRISE
(RETRIBUTIONS DIVERSES DU PERSONNEL NON SALARIE DES SOCIETES DE CAPITAUX;COURTAGES,COMMISSIONS,RISTOURNES A DES
INTERMEDIARES;HONORAIRES ET VACATIONS VERSES AUX MEMBRE DES PROFESSIONS LIBERALES; DROITS D'AUTEUR,ETC.)
DURANT L'ANNEE

ANNEE :
(A transmettre à l'adresse ci-contre le 30 mai / 30 juin de l'année suivante au plus tard)

0
SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :

DESIGNATION DES PERSONNES RETRIBUEES RETRIBUTIONS

N°
Nom Prénoms NCC Activité ou Profession Adresse géographique BP Montant brut TTC Nature

10
,

11

12

13

15

TOTAL 0
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE

(Articles 339 et suivants du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
REEL NORMAL REEL SIMPLIFIE BNC

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE D'ASSIETTE
Mois Trim. Année DES IMPOTS DE

01 OPERATIONS REALISEES
Chiffre d'affaires total HT

A déduire: Exportations

Opérations exonérées légales

Opérations exonérées conventionnelles
(joindre attestations)

Autres opérations non taxables

0
Différence

A ajouter :Livraisons à soi-même taxables

Chiffre d’affaires taxable HT 0

02 TVA BRUTE
Chiffre d'affaires taxable HT Taux MONTANTS
18% 0

9% 0

03 REGULARISATION TVA ANTERIEUREMENT DEDUITE A REVERSER

04 TOTAL TVA BRUTE (02+03) 0

05 DEDUCTIONS (état détaillé joint)

5.1 - Taxes déductibles du mois

5.2 - Crédit reporté du mois précédent (*) :

TOTAL DEDUCTION (5.1+5.2) 0

TVA nette à payer (04-05) 0

Crédit à reporter 0
cocher

1 Crédit demandé en remboursement(*) 0

(*) Les crédits remboursables sont limitativement énumérés par la loi et ne sont ni reportables ni imputables.
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LES OPERATIONS

BANCAIRES
(Articles 395 et suivants du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE D'ASSIETTE

D'IMPOSITION DES IMPOTS DE
Mois Trim Année

Détermination de la taxe

CHIFFRE D'AFFAIRES TOTAL HT

A DEDUIRE

. Crédit-bail
. Exportation et opérations assimilées

. Opérations exonérées légales

. Opérations exonérées conventionnelles (joindre

attestation)

CHIFFRE D'AFFAIRES TAXABLE TAUX

10% 0

5% (*) 0

MONTANT A PAYER 0

(*) Taux applicable aux agios bancaires des crédits consentis aux petites et moyennes entreprise, pour les besoins de leurs activités.
22/75
NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline-Travail
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

IMPOTS SUR LES TRAITEMENTS,
SALAIRES, PENSIONS ET RENTES VIAGERES

ASIMILEES PAYEES DURANT L’ANNEE

(Article 115 et suivants du CGI)

(Art. 15, AF 2017)
ETAT ANNEXE

PERIODE
DE DECLARATION
SERVICE D'ASSIETTE DES
Mois Trim. Année IMPOTS DE

01 - IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

Nom et prénoms ou raison sociale : 0

N° DE COMPTE CONTRIBUABLE: 0 0 0 0 0 0 0 0
0
Sigle :………….………………….…………………………………………….Forme :…...…………….…………………….…………………..
0
Objet ou activité :……………………………………………………………………….……………………..…………………………………….
0 0
Adresse : Commune :………………………..……………………BP :…………………..……Tel :………..……………………………….…..
BP: TEL: 0
0
Quartier :………………………………………………………………Rue :.…………..……………………….……………….....
RUE: 0

Adresse électronique: 0

02 - DETERMINATION DE L’ASSIETTE

A- PENSIONS

Montant total versé Effectif Montant exonoré Montant taxable Abattement Revenu net imposable
1 Pensions ≤ 300.000 FCFA/mois 0 0 100% 0
2 Pensions > 300.000 FCFA 0 0 20% 0
- Un abattement de 300 000 Francs est applicable sur le montant mensuel des pensions de retraite imposables

B- RENTES VIAGERES

Montant total versé Effectif Montant exonoré Montant taxable Abattement Revenu net imposable
3 Rentes viagères ≤ 300.000 FCFA 0 0 100% 0
4 Rentes viagères > 300.000 FCFA 0 0 20% 0
- Un abattement de 300 000 Francs est applicable sur le montant mensuel des rentes viagères imposables

C- TRAITEMENTS, SALAIRES, CONTRIBUTION EMPLOYEUR

N° Revenus bruts Montant brut

5 Rémunérations versées
6 Avantages en nature (évaluation)
7 Autres (à préciser)
8 Montant total brut 0

N° Revenus non imposables ITS 1

Contribution Employeur 2
9 Montant des salaires (inférieurs au minimum)2 non déclaré ou non imposé
10 Indemnités non imposables3
11 Revenu total brut imposable [(11)=(8)-(9)-(10)] 0 0
12 Revenu net imposable4 [(12)=(11)*80%] 0 0

13 TOTAL MONTANT NET IMPOSABLE [(13)=(A)+(B)+(12)] 0 0

(1) Art. 115 du CGI
(2) Art. 134 du CGI
(2) Salaire inférieur à 25 000 francs/mois
(3) Revenus non imposable notamment les indemnités de depart, de stage (Art.116), etc
(4) Abattement de 20%

03 - DETERMINATION DE L’IMPOT
03.1 - IMPOTS RETENUS SUR LES SALAIRES

N° Nature des impôts Base imposable Taux Montant

14 Impôt sur traitements, salaires, pensions, rentes viagères (IS) 1.50% 0
15 Contribution nationale (CN)
16 Impôt général sur le revenu (IGR)
17 TOTAL DES RETENUES AUX SALARIES 0
- Les salariés des entreprises agricoles, agro-industrielles et assimilées prévus par l’article 147 du Code général des Impôts sont exonérés des impôts sur les traitements et salaires.
- La déclaration de la taxe d’apprentissage et de la taxe additionnelle à la formation continue doit être jointe à la présente déclaration.

- Un abattement forfaitaire mensuel de 60 000 francs est fait sur le montant net des revenus imposables des salariés des entreprises agricoles autres que ceux visés à l’article 148 du Code général des Impôts.

03.2 - CONTRIBUTIONS A LA CHARGE DE L’EMPLOYEUR

N° Nature des impôts Catégorie de salariés Effectifs Revenu net imposable Taux Montant
18 Personnel local (Régime général)
Contribution Employeur
19 (CE) Personnel expatrié (Régime général) 11.50% 0
20 Régime agricole5 2.00% 0
21 Personnel local (Régime général) 0
CN6 1.50%
22 Personnel expatrié (Régime général) 0
23 TOTAL DES CONTRIBUTIONS A LA CHARGE DE L’EMPLOYEUR 0
- (5) Entreprises agricoles, agro-industrielles et assimilées (Art. 147 du Code général des Impôts)
- (6) Contribution nationale pour le développement économique, culturel et social de la nation (Art. 146 CGI)

03.3 - RETENUE SPECIFIQUE DU REGIME FORESTIER EN CAS DE FERMAGE

N° Nature de l'impôt Revenu net imposable Taux Montant

24 Retenue sur le revenu des exploitants forestiers à titre de fermage 35.00% 0

03.4 - REGULARISATION

N° Impôts sur salaires (IS) Contribution nationale Impôt général sur le revenu (IGR) Contribution employeur Contribution nationale à la charge de Total régularisation
(CN) (CE) l'employeur (CN)
25 0

23/75
26 MONTANT TOTAL A PAYER 0
27 MONTANT A REPORTER 0

24/75
 NCC :
REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE 0
Union-Discipline–Travail
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION
--------------------
MINISTERE DU BUDGET,
ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

-----------------------
ETAT DES SALAIRES
ET DES REMUNERATIONS ASSIMILEES PAYES DURANT L'ANNEE

ANNEE :
(A transmettre à l'adresse ci-contre le 30 mai / 30 juin de l'année suivante au plus tard)

NCC :

Date de dépôt du dossier

Raison sociale / Nom: B.P

(Pour les sociétes: Sigle)

Activité : Tél:

Adresse : Localité : Quartier:

Rue : N°: N° du lot:

(A défaut N° du TF)

Nom et adresse du comptable : B.P: Tél:

Exercice comptable du : au:

Si l'entreprise (1) possède plusieurs établissements (2), indiquer en ce qui concerne la présente déclaration, le
nombre des établissements auquels ells s'applique :

TABLEAU I. - ETAT RECAPITULATIF DES VERSEMENTS EFFECTUES OU A EFFECTUER

AU TITRE DES DIVERS IMPOTS SUR LES SALAIRES ET DE L'IMPOT GENERAL SUR LE REVENU
MOD - CDIR 301 - 94

DETAIL DES VERSEMENTS

Date MONTANT GLOBAL effectués ou à effectuer
des des versements
IMPOTS RETENUS AU SALARIE IMPOTS A LA CHARGE DE L'EMPLOYEUR
versements effectués
MOIS effectués ou à effectuer Régime général
Régime général Régime général et agricole
(J. M. A) et agricole

I.S. C.N. I.G.R. Personnel local Personnel expatrié

1 2 3 4 5 6 7 8

01 …. 0

02 …. 0

03 …. 0

04 …. 0

05 …. 0

06 …. 0

07 …. 0

08 …. 0

09 …. 0

10 …. 0

11 …. 0

12 …. 0

13 …. 0

14 (ajust.) 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0

MONTANT D'ITS ETAT 301 A PAYER 0

(1) L'entreprise est une organisation économique de forme juridique déterminée constituée pour la production de biens ou de services; elle peut composer un ou plusieurs établissements.
(2) L'établissement est constitué par un groupe de personnes travaillant en commun, en un lieu déterminé, sous une même autorité directrice; il peut s'y exercer plusieurs activités distinctes.

TABLEAU III. - VERIFICATION DES VERSEMENTS EFFECTUES

REGIME GENERAL REGIME GENERAL
Personnel local Personnel expatrié REGIME AGRICOLE TOTAUX
15 ###

EFFECTIFS (au 31 déc. Ou à la cessation d'activité), Effectifs 0

01 totaux
02 S
Effectifs des seuls salariés dont le salaire est inférieur au 0
A minimum individuel : (non déclaré au tableau II)
03 L Montant des salaires déclarés individuellement
A (Tableau II, Col. 14)
0
04 I Montant des salaires non déclarés au tableau II
R (inférieurs au minimum)
0
05 E Total des salaires en numeraire (espèces) |
S 03| + |04|
0 0 0 0
Montant des avantages en nature (cf. Tableau
A II,col. 15 et 16 plus éventuellement avantages sur 0
N salaire non déclarés au Tableau II)
07 N
U Total des salaires versés……| 05 | + | 06 | 0 0 0 0
E
L I.S. (| 07 | x 80 % x 1,5 %) 0 0 0
08 S
09 C.N. (TAB. II - col. 5) 0
10 I.G.R. (TAB. II - col 6) 0
12 Total des impôts retenus aux salariés
| 08 | + | 09 | + | 10 |
0 0 0 0
Impôts à la charge de l'employeur 0
Locaux | 07 | x 80 % x 3,5 %
Expatr. | 07 | x 80 % x 15 %
0 0 0 0
14 Total des impôts dûs | 12 | + | 13 |

TABLEAU IV. - VERIFICATION DES VERSEMENTS EFFECTUES

1. Total des salaires en espèces du Régime général (Tab. III, ligne 5, ccolonnes 1 + 2) 0
2. Total des salaires en espèces du Régime agricole (Tab. III, ligne 5, colonnes 3) 0
3. Montant total des salaires en espèces assujettis aux impôts sur les salairs
4. A ajouter, éventuellement, les sommes exonérées (indemnités de départ inférieures à 50.000 francs;
50 % des indemnités de départ supérieures à 50. 000 francs)
5. Total à rapprocher du montant des salaires comptabilisés
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Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

CONTRIBUTION DES PATENTES

(Articles 264 et suivants du CGI)
----------
ETAT ANNEXE

PRIMITIVE NORMALE D.C Code SAID

N°C/C 0 0 0 0 0 0 0 0

SERVICE DES IMPOTS DE : Code postal

A- IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT Début d'activité

Localité Commune de Code activité

Quartier (ou zone) Rue Ilot:
N° lot Section/Parcelle BP Tél
Autres indications N° établi

B- DROIT SUR LE CHIFFRE D'AFFAIRES

Chiffre d'affaires hors taxes (1) Taux (2) Droits sur chiffre d'affaires

0.50% Code ville

0.70%
Total Chiffre d'affaires hors taxes Total droits sur le chiffre d'affaires (3)

0 M1 0
2
C-DROIT SUR LA VALEUR LOCATIVE Quartier

C1- Loyer annuel C1

C2- Valeur locative des locaux et terrains (4)
Nature (5) Valeur brute au bilan Taux (6) Rue
Cochez la colonne
1 Valeur locative (7) Code licence
Constructions (non compris agencements et
installations)
15% 10% 0
21- Bureaux 15% 10% 0
22- Magasins 15% 10% 0
23- Hangars 15% 10% 0
24- Usines 5.6% 0
25- Bâtiments 5.6% 10% 0
26- Terrains 5.6% 10% 0 A
Sous-total des valeurs locatives des locaux et terrains C2 0
Valeur locative (C1+C2) Taux (8) Cocherble taux Droit sur la valeur locative (9) B
0 18.5% 16% M2 0 Date du début
1
de l'exonération
Droit sur la valeur locative reporté de déclaration additive (10) M3
Patente (M1 + M2 + M3) Montant de l'exonération
0 100% 75% 50% 25% Date de fin de
l'exonération
Nature du régime d'exonération (11) Montant de la patente due (12)
0

D- LICENCES
Année de
E- ENTREPRISES CREEES L'EXERCICE PRECEDENT REGULARISATION (14) l'exonération(*)
Patente payée à la création (13)
F- PATENTE ET LICENCE A PAYER 0
(*) Préciser: "1ère année", "2e année", etc,
NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
MINISTERE AUPRES DU PREMIER MINISTRE
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

CONTRIBUTION DES PATENTES

(Articles 264 et suivants du CGI)
----------
BORDEREAU AVIS DE VERSEMENT
(Article 264 et suivants du CGI)

NCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANNEE D'IMPOSITION

DETERMINATION DE L'IMPOT

Impôt annuel à acquitter Fraction exigible

Cocher Date Montant Cumul des

paiements
✘ 1ere Fraction 0
VERSEMENT

2ieme Fraction Reste à payer

0
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SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

IMPOT SUR LE REVENU DES VALEURS MOBILIERES

(Articles 180 et suivants du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION
D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

1.    RESULTAT, RESERVES ET REVENUS DISTRIBUES

1.1   Résultat et réserves

Bénéfice incorporé au
Résultat déclaré après impôt(a) Réserves constituées(b)
capital(c)
Investissement de bénéfice(1)(d) Autres(2) (e) Résultats distribués(f)

(1) Article 110 du CGI

(2) Préciser la nature...............
(f) = (a) – (b+c+d+e)

1.2 –Revenus distribués

NATURE DES REVENUS DISTRIBUES BASE D'IMPOSITION TAUX IMPOT

Lots d’obligations 15% 0

Distributions de bénéfices exonérés de l’impôt sur les bénéfices industriels

et commerciaux et n’ayant pas effectivement supporté cet impôt 15% 0
au taux prévu par l’article 64 du Code général des Impôts

Dividendes régulièrement mis en paiement par les sociétés cotées 10% 0

Produits, lots et primes de remboursement payés aux porteurs d’obligations 2% 0

émises en Côte d’Ivoire et remboursables en cinq ans au moins

Indemnités de fonction 0

Autres produits et sommes imposables 15% 0

TOTAL 0

2. Etat nominatif des bénéficiaires des rémunérations

DESIGNATION DES PERSONNES REMUNEREES REMUNERATIONS
Nom et prénoms ou raison N° du compte adresse
Année de rattachement Montant brut reversé Montant de la retenue
socile contribuable Géographique Postale
N°

TOTAL 0 0

PERSONNES BENEFICIAIRES DES REMUNERATIONS REMUNERATIONS IRVM

Nom et prénoms ou raison N° du compte adresse Nature des
socile Date de versement Montant brut versé Taux Montant
N° contribuable Géographique Téléphone rémunérations

TOTAL 0 0

NB: Indiquer distinctement pour chaque bénéficiaire, toutes les natures de rémunération perçue. Utiliser plusieurs lignes pour les bénéficiaires ayant perçue plusieurs natures de rémunération.

28/75
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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

REGIME SIMPLIFIE DES PRESTATAIRES DE SERVICES PETROLIERS

IMPOT SUR LE REVENU DES VALEURS MOBILIERS

(Article 1073 du CGI)
ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION : D'ASSIETTE DES IMPOTS

Jour Mois Année

01- IDENTIFICATION DU PRESTATAIRE DE SERVICES PETROLIERS (*)

Raison sociale: 0 Sigle: 0

NCC 0 0 0 0 0 0 0 0

Objet de la prestation:

Date et référence du contrat de prestation:

Adresse en Côte d'Ivoire ou adresse du représentant:

Adresse du siège social:

BP: 0 Tél 0 Quartier 0 Rue 0 N° du lot : 0

Ilot 0 Référence cadastrale: section: 0 Parcelle: 0

02- IDENTIFICATION DE LA SOCIETE PETROLIERE TITULAIRE DU CONTRAT DE PARTAGE DE PRODUCTION (*)

Raison sociale: Sigle:

NCC: Adresse: commune:

BP: Tél Quartier Rue N° du lot :

Ilot Référence cadastrale: section: Parcelle:

03- DETERMINATION DE L’IMPOT

[01]- REMUNERATION BRUTE TOTALE:

[02]- A DEDUIRE : (Joindre les pièces justificatives des déductions)

- Sommes reçues au titre de la mobilisation et de la démobilisation du

matériel et de l’équipage, transférées vers ou hors de la Côte d’Ivoire et
facturées séparément

- Remboursements de dépenses et de fournitures accessoires facturés

séparément faisant ressortir le montant des dépenses ou le prix de la
fourniture et les frais de prise en charge et de manutention

[03]- BASE D’IMPOSITION ([01] – [02]) X 10 % X 50 % (**) 0

[04] - IRVM [03] X 15 % 0

(*)Le prestataire et le bénéficiaire de la prestation sont solidaires du paiement des impositions dues (art. 1062 du CGI).
(**)Sous reserve des conventions fiscales internationales (Art. 191 du CGI)

04- ETAT DETAILLE DES OPERATIONS REALISEES PAR LE PRESTATAIRE DE SERVICES PETROLIERS

Date et référence
Nom ou Raison sociale  Référence de la Montant en US IMPOSABLE
N° Sigle NCC Nature de la prestation du contrat de Date de la facture Montant en FCFA
du tiers facture dollars (OUI / NON)
prestation

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXES SPECIALES SUR LES TABACS, BOISSONS ET CARTOUCHES

(Article 413 et suivants du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES 0
IMPOTS
Mois Trim. Année

01-TABACS

TYPE DE TABACS QUANTITE BASE D'IMPOSITION (1) TAUX MONTANT

Cigares 36% 0
Cigarillos 36% 0
Cigarettes 36% 0
Tabac à fumer 36% 0
Autres tabacs 36% 0
Succédanés de tabacs 36% 0

TOTAL 0
Régularisation au titre de la taxe sur le tabac
Montant de la de la taxe sur le tabac à payer 0
Montant à reporter 0
02- BOISSONS
02.1- BOISSONS ALCOOLISEES

TYPE DE BOISSONS QUANTITE BASE D'IMPOSITION (2) TAUX MONTANT

Champagnes 40% 0
Vins ordinaires 35% 0
Vins mousseux et vins AC et assimilés 40% 0
Boissons Bières et cidres 17% 0
alcolisées
Autres boissons alcoolisées titrant moins de 35 ° d'alcool 40% 0

Autres boissons alcoolisées titrant plus de 35 ° d'alcool 45% 0

TOTAL 0
Régularisation au titre de la taxe sur les boissons alcoolisées
Montant de la de la taxe sur sur les boissons alcoolisées 0
Montant à reporter 0
02.2- BOISSONS NON ALCOOLISEES A L'EXCLUSION DE L'EAU
Boissons énergétiques 14% 0
Autres boissons non alcoolisées 14% 0
TOTAL 0
Régularisation au titre de la taxe sur les boissons non alcoolisées
Montant de la de la taxe sur sur les boissons non alcoolisées 0
Montant à reporter 0
03- CARTOUCHES
TYPE DE CARTOUCHES QUANTITE TARIF MONTANT
Cartouche chargée
Douille amorcée ou amorce
TOTAL 0
Régularisation au titre de la taxe sur les cartouches
Montant de la de la taxe sur sur les cartouches 0
Montant à reporter 0
1) La base imposable correspond au prix de vente sortie-usine.
Ce prix ne peut être inférieur à 15 000 francs les 1000 cigarettes, pour les produits fabriqués dans un Etat lié à la Côte d'Ivoire par un accord d'union douanière
Ce prix ne peut être inférieur à 20 000 francs les 1000 cigarettes, pour les produits fabriqués dans un Etat non lié à la Côte d'Ivoire par un accord d'union douanière
2) Base imposable: - champagnes, vins, bières, cidres et boissons alcoolisées : prix de vente sortie-usine, à l'exclusion de la TVA. - Boissons non alcoolisées : prix de revient
sortie-usine hors taxes (ensemble des coûts et frais exposés par l'entreprise en vue de la fabrication de ces produits).

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CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

ETAT DETAILLE DES TAXES SUR LE TABAC

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
Cigares, cigarillos 0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Cigarettes
0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Tabac à fumer
0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Autres tabacs
0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Succédanés de tabacs
0
0
0
0

31/75
 0
TOTAL 0

32/75
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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LES CONTRATS D'ASSURANCES

(Article 422 et suivants du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

NATURE DES CONTRATS Primes et accessoires encaissées Primes ou fractions de primes remboursées Base d'imposition Taux Impôt
Navigation maritime, fluviale ou aérienne 0 7% 0

Incendie 0 25% 0

Rente viagère 0 5% 0

Crédits à l'exportation 0 0.10% 0

Risque automobile 0 14.50% 0

Maladie individuelle 0 8% 0

Maladie de groupe 0 3% 0

Autres risques 0 14.50% 0

Total 0
Les risques d’incendie couverts par les assurances ayant pour objet des risques de transport,

sont compris dans les risques de navigation maritime, fluviale ou aérienne ainsi que de maladie individuelle.

Les primes ou fractions de primes remboursées aux assurés consécutivement à l’annulation ou à la résiliation

de contrats, viennent en déduction des sommes encaissées au cours du même mois. Le montant des sommes remboursées

qui excède, le cas échéant, le montant des sommes encaissées, est reportable sur les opérations du ou des mois suivants .

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SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

REGIME SIMPLIFIE DES PRESTATAIRES DE SERVICES PETROLIERS

(Articles 1072 et 1073 du CGI)

TAXE SUR LES CONTRATS D'ASSURANCES

(Article 1050 du CGI)
ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION : D'ASSIETTE DES IMPOTS

Jour Mois Année

01- IDENTIFICATION DU PRESTATAIRE DE SERVICES PETROLIERS (*)

Raison sociale: 0 Sigle: 0

NCC 0 0 0 0 0 0 0 0

Objet de la prestation:

Date et référence du contrat de prestation:

Adresse en Côte d'Ivoire ou adresse du représentant:

Adresse du siège social:

BP: 0 Tél 0 Quartier 0 Rue 0 N° du lot : 0

Ilot 0 Référence cadastrale: section: 0 Parcelle: 0

02- IDENTIFICATION DE LA SOCIETE PETROLIERE TITULAIRE DU CONTRAT DE PARTAGE DE PRODUCTION (*)

Raison sociale: Sigle:

NCC: Adresse: commune:

BP: Tél Quartier Rue N° du lot :

Ilot Référence cadastrale: section: Parcelle:

03- DETERMINATION DE L’IMPOT

[01]- REMUNERATION BRUTE TOTALE:

[02]- A DEDUIRE : (Joindre les pièces justificatives des déductions)

- Sommes reçues au titre de la mobilisation et de la démobilisation du

matériel et de l’équipage, transférées vers ou hors de la Côte d’Ivoire et
facturées séparément

- Remboursements de dépenses et de fournitures accessoires facturés

séparément faisant ressortir le montant des dépenses ou le prix de la
fourniture et les frais de prise en charge et de manutention

[03]- BASE D’IMPOSITION ([01] – [02]) 0

[04] - TAXE SUR LES CONTRATS D'ASSURANCE [03] X 0,1 % 0

(*)Le prestataire et le bénéficiaire de la prestation sont solidaires du paiement des impositions dues (art. 1062 du CGI).

04- ETAT DETAILLE DES OPERATIONS REALISEES PAR LE PRESTATAIRE DE SERVICES PETROLIERS

Date et référence
Nom ou Raison sociale  Référence de la Montant en US IMPOSABLE
N° Sigle NCC Nature de la prestation du contrat de Date de la facture Montant en FCFA
du tiers facture dollars (OUI / NON)
prestation

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7

35/75
NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LES ENTREPRISES DE TELECOMMUNICATIONS ET DES TECHNOLOGIES DE L'INFORMATION ET

DE LA COMMUNICATION
(Article 1130 du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

Détermination de la taxe

CHIFFRE D'AFFAIRES MENSUEL HORS TAXE TAUX MONTANT

5% 0

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NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline-Travail
CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SPECIFIQUE SUR LES COMMUNICATIONS

TELEPHONIQUES ET LES TECHNOLOGIES DE L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION
(Article 1141 du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

Détermination de la taxe

CHIFFRE D'AFFAIRES HORS TAXES (*) TAUX MONTANT

3% 0

02-Régularisation annuelle (Faire précéder le chiffre par le signe (-) si crédit)

Montant à payer 0

(*) Montant encaissé même si la prestation n’est pas encore consommée (appels, messages, fourniture d’accès à internet).

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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LE CAOUTHOUC GRANULE SPECIFIE

(Article 1139 du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

Cocher COURS INTERNATIONAL MOYEN MENSUEL DU CAOUTHOUC (CIM) CHIFFRE D'AFFAIRES MENSUEL HORS TAXES TAUX (*) MONTANT

1000 francs < CIM < 1300 francs 2.50% 0

1300 francs < CIM < 1600 francs 3.50% 0
CIM ≥ 1600 francs 5% 0

Total à payer 0

(*) – Les taux applicables au chiffre d’affaires mensuel hors taxe sont fonction du cours international moyen mensuel du caoutchouc (CIM). Ainsi, le taux de 5 % est applicable lorsque le cours international moyen
mensuel du caoutchouc est supérieur ou égal à 1 600 francs. Ce taux est ramené à 3, 5 % lorsque le cours est supérieur à 1 300 francs et inférieur à 1 600 francs et à 2,5 % lorsqu’il est supérieur à 1 000 francs et inférieur à 1 300 francs.

38/75
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Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

PRELEVEMENT SUR LES JEUX DE CASINO

(Loi n° 2003-489 du 26 dec. 2003, art. 139)
-----------------------
ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE D'ASSIETTE

D'IMPOSITION DES IMPOTS DE
Mois Trim Année

DETERMINATION DE LA TAXE

Chiffre d'affaires total HT(CAHT) Recette brute Taux Montant

CAHT < 200 000 000 5% 0
200 000 000 < CAHT < 400 000 000 20% 0
400 000 000 < CAHT 25% 0

Montant à payer 0

. Y compris le montant de la taxe de ce mois inscrit sur la présente déclaration dans la rubrique 1

39/75
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SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

ACOMPTE D’IMPOT
SUR LE REVENU DU SECTEUR INFORMEL
(Loi n° 2005-161 du 27 avril 2005, an. fiscale, art. 23)
-----------------------
ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE D'ASSIETTE

D'IMPOSITION
DES IMPOTS
Mois Trim. Année

DETERMINATION DE L'IMPOT

CHIFFRE D’AFFAIRES TTC (1) RESERVE A

L’ADMINISTRATION

AFFAIRES EXONEREES A DEDUIRE:

Exportations

Ventes aux opérateurs

du secteur agricole

Ventes portant sur

l’eau, l’électricité, le gaz, les produits
pétroliers, miniers et pharmaceutiques

Ventes aux contribuables

relevant d’un régime réel d’imposition

Chiffre d'affaires hors du champs d'application

de 'AIRSI (prestation de service)

TOTAL AFFAIRES EXONEREES (2) 0 Taux Montant de la taxe

CHIFFRE D’AFFAIRES TAXABLE TTC

(3)= (1) – (2) 0

X 5% 0

X 2% 0

X 1,5% 0

X 0,2% 0

Montant d'AIRSI collecté (3) 0

Regularisation (4)

Montant total à payer (3) ± (4) 0

Montant à reporter (5) 0

40/75
 ETAT DETAILLE DES ACOMPTES COLLECTES
ACOMPTE D’IMPOT SUR LE REVENU DU SECTEUR INFORMEL

NUMERO de
DATE REFERENCES de la MONTANT TOTAL MONTANT d’AIRSI
NOM du client compte
de l’opération facture délivrée de la facture collecté
contribuable

TOTAL ACOMPTES COLLECTES

0

41/75
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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE DE CONSOMMATION SUR LES PRODUITS PETROLIERS PERÇUE EN REGIME INTERIEUR

(Loi n° 91-270 du 29 avril 1991 annexe fiscale, art. 12)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

Détermination de la redevance
MONTANT DECLARE MONTANT A PAYER

42/75
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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LES VENTES DE BOIS EN GRUMES

(Loi n° 2017-870 du 27 decembre 2017, an. Fiscale, art. 42)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

Détermination de la taxe

VALEUR DES LIVRAISONS DES BOIS EN GRUME 1 TAUX MONTANT A PAYER

5% 0

VALEUR DECLAREE EN DOUANE 2 TAUX MONTANT A PAYER

5% 0

MONTANT TOTAL DE LA TAXE A PAYER 0

(1) valeur des livraisons de bois en grume, y compris les livraisons à soi-même
(2) valeur déclarée en douane pour les bois en grumes exportés

43/75
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SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE POUR LE DEVELOPPEMENT TOURISTIQUE

(Article 1140 du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
PERIODE
SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
Mois Trim. Année IMPOTS DE

Détermination de la taxe

Chiffre d’affaires taxable HT Taux

MONTANT

1.5% 0

RESERVE A L’ADMINISTRATION

44/75
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
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--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

RETENUE A LA SOURCE SUR LES PAIEMENTS FAITS

AUX PRESTATAIRES DE SERVICES DU SECTEUR INFORMEL
(Ordonnance n° 2009-382 du 26 novembre 2009, an. fiscale, art. 18)
-----------------------
ETAT ANNEXE

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE D'ASSIETTE
Mois Trim. Année DES IMPOTS DE

Détermination de la retenue

Montant des prestations de services Taux Montant de la retenue RESERVE A

L’ADMINISTRATION

5.0% 0

Regularisation

TOTAL A PAYER 0

MANTANT A REPORTER 0

45/75
 ETAT RECAPITULATIF DES PRELEVEMENTS EFFECTUES A LA
SOURCE SUR LES PAIEMENTS FAITS AUX PRESTATAIRES DE
SERVICES DU SECTEUR INFORMEL

MONTANT
Date de Nom et prénoms du Numéro de REFERENCES de MONTANT de la
TOTAL
paiement bénéficiaire des paiements Compte contribuable la facture délivrée retenue
de la facture

TOTAL 0

46/75
NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

ETAT RECAPITULATIF DES RETENUES SUR LE MONTANT DES PRESTATIONS DE SERVICES

DES ENTREPRISES SOUMISES AU(ART.

REGIME
15, DE
AF L'IMPOT
2017) SYNTHETIQUE OU A LA TAXE

(Art. 18 de l'annexe fiscale à la loi de finances 2010))

EXERCICE FISCAL

I - IDENTIFICATION DU CONTRIBUABLE

N° DE COMPTE CONTRIBUABLE: 0 0 0 0 0 0 0 0
Nom et Prénoms ou Raison sociale : 0

0
Sigle :………….………………….…………………………………………….Forme :…...…………….…………………….………………….. Forme juridique:
Objet ou activité :……………………………………………………………………….……………………..……………………………………. 0
0
Adresse : Commune :………………………..……………………BP :…………………..……Tel :………..……………………………….….. BP: 0 TEL: 0
0
Quartier :………………………………………………………………Rue :.…………..……………………….………………..... RUE: 0
0
N° du lot :.……………. …………………………… Section/Parcelle :………...…... ………………………..…………………
Section: 0 Parcelle: 0

Adresse électronique: 0

Service d'Assiette des Impôts de :…………..……….………..…………………………………………………….………………………..……. 0

Numéro du Registre de commerce: délivré à: le:

DESIGNATION DES PERSONNES RETRIBUEES RETRIBUTIONS

N°
N
Nom Prénoms N°de compte contribuable C Activité ou Profession Adresse géographique Boite Postale Montant brut TTC Retenues opérées
C

10

11

12

13

47/75
TOTAL 0 0

48/75
NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

RETENUES A LA SOURCE AU TITRE

DE L’IMPOT SUR LES BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX
(Articles 56 et suivants du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE D'ASSIETTE
Mois Trim. Année DES IMPOTS DE
|Détermination des retenues
Montant des rémunérations RESERVE A
Personnes imposables Taux Montant de la retenue
brutes versées L’ADMINISTRATION

Entreprises de transport de bois en

grumes et d’hydrocarbures 7.50% 0

Agents mandataires et apporteurs

d’affaires des sociétés ou compagnies 7.50% 0
d’assurances

Agents mandataires et apporteurs

d’affaires
7.50% 0

Revendeurs des importateurs,

fabricants grossistes et demi-grossistes
7.50% 0

Sous-traitants, architectes, métreurs,

géomètres et autres professionnels
utilisés par les entrepreneurs du
7.50% 0
bâtiment et des travaux publics

Pisteurs de produits du café et du

cacao
7.50% 0

Producteurs de palmiers à huile 1.50% 0

Producteurs de produits hévéicoles 2.50% 0

Producteurs d’ananas 2.50% 0

Producteurs de bois en grumes 5% 0

Clients revendeurs des scieries 10% 0

Clients de la SODEFOR pour les

ventes de bois sur pied 5% 0

Poids des produits livrés en

Personnes imposables Tarifs Montant de la retenue
kilogramme

Traitants utilisés par les exportateurs 2 francs

de café 0
par kg

Traitants utilisés par les exportateurs 2,5 francs

de cacao 0
par kg

TOTAL A REVERSER (1) 0

REGULARISATION (2)

MONTANT NET A REVERSER (3)=(1) ± (2) 0

MONTANT A REPORTER (4) 0

49/75
 NCC : SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :
PERIODE D'IMPOSITION : Mois: Trim. : Année:

ETAT NOMINATIF DES ENTREPRISES AYANT SUBI LES RETENUES AU TITRE DE L'IMPOT SUR LES BENEFICES INDUSTRIELS ET COMMERCIAUX

MONTANT DES
ADRESSE NATURE DES BIENS ET DATE DU MONTANT DE LA
N° NOM ET PRENOMS NCC PROFESSION TELEPHONE BIENS ET Taux
GEOGRAPHIQUE PRESTATIONS PAIEMENT RETENUE
PRESTATIONS

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

21 0

22 0

23 0

24 0

25 0

TOTAL 0
NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

RETENUES A LA SOURCE AU TITRE DE L’IMPOT

SUR LES BENEFICES NON COMMERCIAUX
(Articles 92 et suivants du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
PERIODE
D'IMPOSITION
Mois Trim. Année SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE

Montant des
Base RESERVE A
Personnes imposables rémunérations Déduction Taux Montant de la retenue
imposable L’ADMINISTRATION
brutes versées

Personnes n’ayant pas d’installation

professionnelle en Côte d’Ivoire
20 % 0 25% 0

Compagnie de réassurance non

domiciliée en Côte d’Ivoire
50 % 0 25% 0

Retenue au titre des conventions

fiscales internationales 0 0

Professions médicales ou
paramédicales 0 7,5% 0

Revendeurs de billets de jeux de

hasard, courtiers et intermédiaires 0 7,5% 0

Enseignants vacataires, prestations de

consultance ou d’expertise 0 7,5% 0

Artistes musiciens, sportifs et

organisateurs de spectacles 0 7,5% 0

Collaborateurs non-salariés des

avocats, notaires, huissiers et 0 7,5% 0
commissaires- priseurs

Avocats, huissiers de justice, conseils

juridiques et fiscaux, comptables, 0 7,5% 0
commissaires-priseurs et notaires

Greffiers-notaires 0 50% 0

TOTAL A REVERSER (1) 0

REGULARISATION (2)

MONTANT NET A REVERSER (3)=(1) ± (2) 0

MONTANT A REPORTER (4) 0

51/75
 NCC : SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :
PERIODE D'IMPOSITION : Mois: Trim. : Année:

ETAT NOMINATIF DES ENTREPRISES AYANT SUBI LES RETENUES AU TITRE DE L'IMPOT SUR LES BENEFICES NON COMMERCIAUX

MONTANT DES
ADRESSE NATURE DES BIENS ET DATE DU MONTANT DE LA
N° NOM ET PRENOMS NCC PROFESSION TELEPHONE BIENS ET Taux
GEOGRAPHIQUE PRESTATIONS PAIEMENT RETENUE
PRESTATIONS

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

21 0

22 0

23 0

24 0

25 0

TOTAL 0
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE ###
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

CONTRIBUTION DES PATENTES

(Articles 264 et suivants du CGI)
----------
ETAT ANNEXE

PRIMITIVE NORMALE D.C Code SAID

N°C/C 0 0 0 0 0 0 0 0

SERVICE DES IMPOTS DE : Code postal

A- IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT Début d'activité

Localité Commune de Code activité

Quartier (ou zone) Rue Ilot:
N° lot Section/Parcelle BP Tél
Autres indications N° établi

B- DROIT SUR LE CHIFFRE D'AFFAIRES

Chiffre d'affaires hors taxes (1) Taux (2) Droits sur chiffre d'affaires

0.50% Code ville

0.70%
Total Chiffre d'affaires hors taxes Total droits sur le chiffre d'affaires (3)

0 M1 0
3
C-DROIT SUR LA VALEUR LOCATIVE Quartier

C1- Loyer annuel C1

C2- Valeur locative des locaux et terrains (4)
Nature (5) Valeur brute au bilan Taux (6) Rue
Cochez la colonne
2● Valeur locative (7) Code licence
Constructions (non compris agencements et
installations)
15% 10% 0
21- Bureaux 15% 10% 0
22- Magasins 15% 10% 0
23- Hangars 15% 10% 0
24- Usines 5.6% 0
25- Bâtiments 5.6% 10% 0
26- Terrains 5.6% 10% 0 A
Sous-total des valeurs locatives des locaux et terrains C2 0
Valeur locative (C1+C2) Taux (8) Cocherble taux Droit sur la valeur locative (9) B
0 18.5% ● 16% M2 0 Date du début
1
de l'exonération
Droit sur la valeur locative reporté de déclaration additive (10) M3
Patente (M1 + M2 + M3) Montant de l'exonération
0 100% ● 75% 50% 25% Date de fin de
l'exonération
Nature du régime d'exonération (11) Montant de la patente due (12)
0

D- LICENCES
Année de
E- ENTREPRISES CREEES L'EXERCICE PRECEDENT REGULARISATION (14) l'exonération(*)
Patente payée à la création (13)

F- PATENTE ET LICENCE A PAYER 0

(*) Préciser: "1ère année", "2e année", etc,
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

CONTRIBUTION DES PATENTES

(Articles 264 et suivants du CGI)
----------
BORDEREAU AVIS DE VERSEMENT
(Article 264 et suivants du CGI)

NCC 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ANNEE D'IMPOSITION

DETERMINATION DE L'IMPOT

Impôt annuel à acquitter Fraction exigible

Cocher Date Montant Cumul des

paiements
1ere Fraction 0
VERSEMENT

2ieme Fraction Reste à payer

0
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline-Travail

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

COTISATIONS PROFESSIONNELLES PRELEVEES POUR

LE COMPTE DU FONDS INTERPROFESSIONNEL POUR
LA RECHERCHE ET LE CONSEIL AGRICOLES (FIRCA)
RESSOURCES ANIMALES
(Decret n° 2002 - 521 du 11 dec. 2002)

ETAT ANNEXE

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE
MOIS TRIM ANNEE D'ASSIETTE DES IMPOTS

RESSOURCES ANICALES: Determination des prélèvements à reverser

FILIERES NATURE DU PRODUIT QUANTITE TARIFS (en Fcfa) MONTANT A PAYER

OU PRELEVEMENT /tête ou/kg

BOVINS BOVIN SUR PIED (têtes) 0

OVINS OVIN SUR PIED (têtes) 0

CAPRIN SUR PIED

CAPRINS (têtes) 0

Contribution des
PORCS 0
éléveurs (têtes)

Contribution des
0
industriels (têtes)

POUSSINS CHAIR
VOLAILLES MODERNES 0
(têtes)

POUSSINS PONTE
0
(têtes)
ALIMENT DE BETAIL
0
(kg)

TOTAL 0

55/75
RESSOURCES VEGETALES: Determination des prélèvements à reverser

NATURE DU PRODUIT QUANTITE

FILIERES TARIFS en FCFA/KG MONTANT A PAYER
OU PRELEVEMENT (en kilogrammes)
Contribution des
planteurs 0
HEVEA
Contribution des usiniers 0

ANANAS Ananas 0

BANANE Banane 0

MANGUE Mangue 0

Contribution des
planteurs 0

Contribution des agro-

PALMIER A HUILE industries 0

Contribution des usiniers 0

Conton graine 0

COTON Coton fibre 0

Contribution des usiniers 0

Noix de cajou 0
ANACARDE
Contribution des usiniers 0

TOTAL 0

56/75
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
-------------------- DECLARATION N°……./20…...
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

REDEVANCE DE REGULATION DES

MARCHES PUBLICS
(Décret n° 2009-260 du 26 août 2009, Art. 42 AF 2012)
-----------------------
ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE D'ASSIETTE

D'IMPOSITION DES IMPOTS DE
Mois Trim Année

01- IDENTIFICATION DU MARCHE OU DE LA CONVENTION

RESERVE A
Nature:
0 L'ADMINISTRATION
Objet:
Date d'approbation: N°:
Montant total hors taxe:

02- DETERMINATION DE LA REDEVANCE

Montant total HT du marché ou de la convention Taux Montant

0.5% 0

TOTAL 0

La redevance est acquittée par les titulaires des marchés publics ou les bénéficiaires de conventions de délégations de
service public, par chèque libellé à l'ordre de l'Autorité nationale de Régulation des Marchés publics.

57/75
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE

(Articles 339 et suivants du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
● REEL NORMAL BNC

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE D'ASSIETTE
Mois Trim. Année DES IMPOTS DE

01 OPERATIONS REALISEES
Chiffre d'affaires total HT

A déduire: Exportations

Opérations exonérées légales

Opérations exonérées conventionnelles
(joindre attestations)

Autres opérations non taxables

0
Différence

A ajouter :Livraisons à soi-même taxables

Chiffre d’affaires taxable HT 0

02 TVA BRUTE
Chiffre d'affaires taxable HT Taux MONTANTS
18% 0

9% 0

03 REGULARISATION TVA ANTERIEUREMENT DEDUITE A REVERSER

04 TOTAL TVA BRUTE (02+03) 0

05 DEDUCTIONS (état détaillé joint)

5.1 - Taxes déductibles du mois

5.2 - Crédit reporté du mois précédent (*) :

TOTAL DEDUCTION (5.1+5.2) 0

TVA nette à payer (04-05) 0

Crédit à reporter 0
cocher

1 Crédit demandé en remboursement(*) 0

(*) Les crédits remboursables sont limitativement énumérés par la loi et ne sont ni reportables ni imputables.
 NCC : SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :
PERIODE
ETAT DES TAXES DEDUCTIBLES D'IMPOSITION Mois: Trim. : Année:

FOURNISSEUR REFERENCE DE LA
FACTURE OU N° DE LA PRORATA MONTANT
DATE de la facture NATURE DES BIENS OU SERVICES MONTANT
DECLARATION ET DE LA MONTANT TOTAL DE DE LA TAXE
ou de l'importation (ouvrant droit à déduction) (2) DE LA TAXE
LIQUIDATION EN DEDUCTION DEDUCTIBLE
NOM ET PRENOMS N° C. C. (1) DOUANE

445 200

445 400

445 200

445 200

445 200

445 200

445 200

445 200

###

###

###

###

###

###
(1) Pour les importations, indiquer le pays d’origine.
(2) Indiquer la nature exacte et précise de chaque bien et prestation de service de façon individualisée.
Sont à proscrire, les mentions d'ordre général telles que marchandises diverses, matériels de bureau, consommables…
TOTAL 0

59/75
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LA PUBLICITE

(Article 421 du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE D'ASSIETTE

D'IMPOSITION DES IMPOTS DE
Mois Trim Année

01- CHIFFRES D'AFFAIRES REALISES SUR MESSAGES PUBLICITAIRES

A- Chiffre d'affaires total TTC

B- A déduire
Chiffre d'affaires exonéré (*)

C- Différence (A-B) 0

D- A ajouter
Livraison à soi-même
Chiffre d'affaires total taxable (C+D) 0
(*) Chiffre d'affaires realisé sur messages publicitaires diffusés par des association sportives reconnues par le Ministère en charge du Sport

02- CHIFFRES D'AFFAIRES REALISES SUR MESSAGES PUBLICITAIRES

Chiffre d'affaires total taxable Taux Montant
0 3% 0

60/75
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SPECIALE SUR LE TABAC

POUR LE DEVELOPPEMENT DU SPORT
(Article 1085 du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE D'ASSIETTE
Mois Trim. Année DES IMPOTS DE

Détermination de la taxe
TYPE DE TABACS(1) QUANTITE BASE D’IMPOSITION (2) TAUX MONTANT

Cigares 5% 0

Cigarillos 5% 0

Cigarettes 5% 0

Tabac à fumer 5% 0

Autres tabacs 5% 0

Succédanés de tabacs 5% 0

TOTAL A PAYER 0

61/75
 NCC :
DECLARATION N°……./20…...

ETAT DETAILLE DES TAXES SUR LE TABAC

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
Cigares, cigarillos 0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Cigarettes
0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Tabac à fumer
0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Autres tabacs
0
0
0
0
0
TOTAL 0

TYPE DE TABACS MARQUE PRIX DE VENTE HT SORTIE-USINE DES 1 000 CIGARETTES QUANTITE BASE IMPOSABLE
0
0
0
0
0
Succédanés de tabacs
0
0
0
0
0
TOTAL 0

62/75
 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline-Travail

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

TAXE D'APPRENTISSAGE ET TAXE

ADDITIONNELLE A LA FORMATION CONTINUE
(Articles 143 et suivants du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE
MOIS TRIM ANNEE D'ASSIETTE DES IMPOTS

Determination de la base imposable

01 – EFFECTIF DES SALARIES #REF!

02 – DETERMINATION DES TAXES

NATURE DES TAXES REMUNERATIONS BRUTES TOTALES TAUX MONTANT MENSUEL

2.1- TAXE D'APPRENTISSAGE (TA) 0.40% 0
2.2- TAXE A LA FORMATION CONTINUE (TFC) 0.60% 0

2.3- Montant cumulé de la TFC conservée depuis le début de l’année (3)

Prise en compte régularisation ? Oui, prise en compte de la régularisation

03 – REGULARISATION ANNUELLE (2)

MONTANT
3.1 – Masse salariale annuelle………….………………………………..…
3.2 – Montant annuel de la TFC (3.1 x 1,2 %)…………....…………….… 0
3.3 - Montant total de la TFC payée au cours de l’année (2.3)…… 0
3.4 - Engagement sur plans agréés par le FDFP (utilisation directe)..…
3.5- Versement à effectuer si |3.2| est supérieur à |3.3| + |3.4|…………
0
|3.5| = |3.2| – (|3.3| + |3.4|)

Montant total de la taxe à la formation continue 0

MONTANT TOTAL A PAYER (FDFP) 0

(1) - Faire précéder le chiffre par le signe (-) ou (+).

(2) - Rubriques à servir pour la déclaration du mois de décembre ou en cas de cessation d’activité de l’entreprise.
(3) - Le montant cumulé de la TFC (0,6 %) sur 12 mois est à reverser en fin d’année, si l’entreprise n’a pas bénéficié de plan
de formation agréé par le FDFP.
(4) - Les montants à payer (TA et TFC), doivent faire l’objet de deux chèques libellés respectivement à l’ordre du Receveur
des Impôts FDFP/TA et du Receveur des Impôts FDFP/TFC. En cas de formation agréée, joindre les pièces justificatives
(agrément). Aucune compensation sur les taxes FDFP n’est admise.

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

TAXE SPECIALE D'EQUIPEMENT

(Article 1084 CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE D'IMPOSITION
SERVICE
MOIS TRIM ANNEE D'ASSIETTE DES IMPOTS

Determination de la base imposable

CHIFFRE D'AFFAIRES TOTAL HT RESERVE A

L'ADMINISTRATION
A DEDUIRE :

Opérations exonérées (produits pétroliers)

Livraisons à soi-même taxables

CHIFFRE D'AFFAIRES TAXABLES 0

TAUX 0.10%
MONTANT DE LA TAXE 0

Regularisation

MONTANT DE LA TAXE A PAYER 0

MONTANT A REPORTER 0

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

TAXE POUR LE DEVELOPPEMENT DES

NOUVELLES TECHNOLOGIES EN ZONES
RURALES
(Article 1127 du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE
MOIS TRIM ANNEE D'ASSIETTE DES IMPOTS

01 BASE IMPOSABLE MONTANT

Chiffre d’affaires mensuel HT

02 DETERMINATION DE LA TAXE
Chiffre d’affaires mensuel HT Taux
0 2% 0
03 REGULARISATION ANNUELLE (15 janvier)
3.1 - Chiffre d’affaires annuel régularisé

3.2 - Chiffre d’affaires total mensuel déclaré

+ 0
3.3 - Différence
- 0
+ 0
3.4 - Solde (3.3 x 2 %)
- 0
04 CREDIT
4.1 Montant (3.4) 0
4.2 Imputation du mois
4.3 solde à reporter 0

05 MONTANT A PAYER (02+3.4) 0

06 MONTANT CUMULE DE LA TAXE ACQUITTEE AU TITRE DE L’ANNEE(1)

(1) Inscrire le montant cumule de la taxe acquittée depuis le début de l’année.

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

TAXE DE SOLIDARITE, DE LUTTE CONTRE

LE SIDA ET LE TABAGISME
(Article 1133 du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE
MOIS TRIM ANNEE D'ASSIETTE DES IMPOTS

Determination de la base imposable

BASE
TYPE DE TABACS QUANTITE D'IMPOSITION TAUX MONTANT

Cigares 2% 0

Cigarillos 2% 0

Cigarettes 2% 0

Tabac à fumer 2% 0

Autres tabacs 2% 0

Succédanés de 2%
tabacs 0

TOTAL A PAYER 0

(1)- Cette déclaration est à produire avec l’état détaillé des différentes marques de tabacs vendues.
(2)- La base imposable correspond au prix de vente sortie-usine. Ce prix ne peut être inférieur à 15 000 francs les
1000 cigarettes, soit 300 francs le paquet de 20 cigarettes.

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT
CACHET DU SERVICE DIRECTION GENERALE DES IMPOTS DATE DE RECEPTION

TAXE D'EMBARQUEMENT SUR LES TITRES DE

TRANSPORT AERIEN
(LOI N° 2005-161 DU 27 AVRIL 2005, A.F ; ART. 29)

ETAT ANNEXE

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE
MOIS TRIM ANNEE D'ASSIETTE DES IMPOTS

 
DETERMINATION DE LA TAXE
NOMBRE DE MONTANT DE LA TAXE
TARIF
NATURE DU VOL AERIEN BILLETS COLLECTEE
(2)
(1) (3)=(1)*(2)

Vols domestique 4,000 francs 0

Vols à destination des pays de la CEDEAO 6,000 francs 0

Autres vols 8,000 francs 0

TOTAL A PAYER 0

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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

REDEVANCE RADIO TELEVISION IVOIRIENNE

(Loi n° 94-201 du 08 avril 1994, an. fiscale, art. 38)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

DETERMINATION DE LA TAXE

VOLUME TOTAL MONTANT TOTAL

TYPE D'ABONNEMENT NOMBRE D'ABONNES CONSOMME(KWh) ENCAISSE

Abonnements du tarif modéré basse tension

0
(2 francs par Kwh)

Abonnements souscrits par les Administrations publiques et les

communes*

Autres abonnements (2000 francs par bimestre) 0

TOTAL 0 0 0

(*) Les abonnements souscrits par les Administrations publiques et les communes sont exonérés de la redevance

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--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE

(Articles 339 et suivants du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
● REEL NORMAL REEL SIMPLIFIE BNC

PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE D'ASSIETTE
Mois Trim. Année DES IMPOTS DE

01 OPERATIONS REALISEES
Chiffre d'affaires total HT

A déduire: Exportations

Opérations exonérées légales

Opérations exonérées conventionnelles
(joindre attestations)

Autres opérations non taxables

Différence 0

A ajouter :Livraisons à soi-même taxables

Chiffre d’affaires taxable HT 0

02 TVA BRUTE
Chiffre d'affaires taxable HT Taux MONTANTS
18% 0

9% 0

03 REGULARISATION TVA ANTERIEUREMENT DEDUITE A REVERSER

04 TOTAL TVA BRUTE (02+03) 0

05 DEDUCTIONS (état détaillé joint)

5.1 - Taxes déductibles du mois

5.2 - Crédit reporté du mois précédent (*) :

TOTAL DEDUCTION (5.1+5.2) 0

TVA nette à payer (04-05) 0

Part Etat

Part Secteur Energie

Crédit à reporter 0
cocher

2 Crédit demandé en remboursement(*) 0

(*) Les crédits remboursables sont limitativement énumérés par la loi et ne sont ni reportables ni imputables.
 NCC : SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :
PERIODE
ETAT DES TAXES DEDUCTIBLES D'IMPOSITION Mois: Trim. : Année:

FOURNISSEUR REFERENCE DE LA
FACTURE OU N° DE LA PRORATA MONTANT
DATE de la facture NATURE DES BIENS OU SERVICES MONTANT
DECLARATION ET DE LA MONTANT TOTAL DE DE LA TAXE
ou de l'importation (ouvrant droit à déduction) (2) DE LA TAXE
LIQUIDATION EN DEDUCTION DEDUCTIBLE
NOM ET PRENOMS N° C. C. (1) DOUANE

445 200

445 400

445 200

445 200

445 200

445 200

445 200

445 200

###

###

###

###

###

###
(1) Pour les importations, indiquer le pays d’origine.
(2) Indiquer la nature exacte et précise de chaque bien et prestation de service de façon individualisée.
Sont à proscrire, les mentions d'ordre général telles que marchandises diverses, matériels de bureau, consommables…
TOTAL 0

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 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

PRELEVEMENT AU PROFIT
DE LA PROMOTION DE LA CULTURE
(Article 1129 du CGI)
-----------------------
ETAT ANNEXE
PERIODE
D'IMPOSITION SERVICE D'ASSIETTE
Mois Trim. Année DES IMPOTS DE

Détermination de l'impôt

Chiffre d’affaires taxable HT Taux

MONTANT

0.20% 0

REGULARISATION ANNUELLE

2.1 - Chiffre d’affaires annuel

2.2 –Montant de la taxe exigible 0

2.3 – Montant de la taxe déclarée

2.4- Différence 0

3 MONTANT A PAYER (1+2.4) 0

4 MONTANT A REPORTER 0

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 NCC : 0 REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE
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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,

CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE SPECIALE POUR LA PRESERVATION ET LE DEVELOPPEMENT FORESTIER

(Article 1134 du CGI)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITION D'ASSIETTE DES
IMPOTS
Mois Trim. Année

Cocher CATEGORIES DES ESSENCES FORESTIERES CUBAGE DE BOIS TOTAL TARIF/M3 MONTANT A PAYER

● Catégorie 1 500 francs 0

catégorie 2 300 francs 0

Catégorie 3 200 francs 0

Total à payer 0

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 NCC : REPUBLIQUE DE COTE D'IVOIRE ###
Union-Discipline –Travail
--------------------
SECRETARIAT D'ETAT AUPRES DU PREMIER MINISTRE,
CACHET DU SERVICE CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT DATE DE RECPTION
-----------------------
DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE DE SALUBRITE
ET DE PROTECTION DE L’ENVIRONNEMENT
(Article 1137 du CGI )

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE D'ASSIETTE

D'IMPOSITION
DES IMPOTS
Mois Trim. Année

Détermination de la taxe

Véhicules d’occasion importés Nombre de véhicules Tarif Montant

de plus de 5 ans importés (par véhicule) de la taxe

Transport de personnes dont l’âge est compris

entre 5 et 10 ans à l’importation 50,000 0

Transport de marchandises dont le poids total à

charge est inférieur à 4 tonnes et dont l’âge est 50,000 0
compris entre 5 et 10 ans à l'importation

Transport de marchandises dont le poids total à

charge est supérieur à 4 tonnes et dont l’âge est 100,000 0
compris entre 10 et 15 ans à l'importation

Montant total à payer 0

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CACHET DU SERVICE DATE DE RECEPTION

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CHARGE DU BUDGET ET DU PORTEFEUILLE DE L'ETAT

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

TAXE REMUNERATOIRE POUR L'ENLEVEMENT DES ORDURES MENAGERES

(Loi n° 82-1157 du 21 décembre 1982, annexe fiscale 2018 art. 36)

ETAT ANNEXE

PERIODE SERVICE
D'IMPOSITI D'ASSIETTE DES
ON IMPOTS
Mois Trim. Année

DETERMINATION DE LA TAXE

VOLUME TOTAL MONTANT TOTAL DE LA TAXE RISTOURNE MONTANT TOTAL

ZONE NOMBRE D'ABONNES TARIF(franc/KWh)
CONSOMME(KWh) COLLECTEE RETENUE A VERSER

Communes d'Abidjan 2.5 0 0

Autres communes 1.0 0 0

TOTAL 0
 NCC : SERVICE D'ASSIETTE DES IMPOTS DE :
PERIODE
ETAT DES TAXES DEDUCTIBLES D'IMPOSITION Mois: Trim. : Année:

FOURNISSEUR REFERENCE DE LA
FACTURE OU N° DE LA PRORATA MONTANT
DATE de la facture NATURE DES BIENS OU SERVICES MONTANT
DECLARATION ET DE LA MONTANT TOTAL DE DE LA TAXE
ou de l'importation (ouvrant droit à déduction) (2) DE LA TAXE
LIQUIDATION EN DEDUCTION DEDUCTIBLE
NOM ET PRENOMS N° C. C. (1) DOUANE

445 200

445 400

445 200

445 200

445 200

445 200

445 200

445 200

###

###

###

###

###

###
(1) Pour les importations, indiquer le pays d’origine.
(2) Indiquer la nature exacte et précise de chaque bien et prestation de service de façon individualisée.
Sont à proscrire, les mentions d'ordre général telles que marchandises diverses, matériels de bureau, consommables…
TOTAL 0

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