Techniques Chirurgicales
Abstract (None)
La nphrectomie partielle
Pourquoi
Dcouverte frquente de petites lsions Prservation nphronique
Lutte
contre linsuffisance rnale
Vieillissement de la population Augmentation des affections conduisant lIRC
Progrs techniques chirurgicales Rsultats oncologique sur la survie spcifique
pas
diffrence/nphrectomie largie
Indications
Situation Situation
de ncessit rein controlatral sain sain
rein unique (anatomique ou fonctionnel) Respect des rgles de la chirurgie carcinologique
Exrse
avec une marge de scurit Exrse sans effraction capsulaire
Respect des rgles de la chirurgie rnale
Temps
dischmie rduit Fermeture la voie excrtrice Hmostase rigoureuse
Contre (non) indications
Lies
la tumeur
Taille
Jusqu
4 cm Possible jusqu 7cm
Le nombre La localisation
Lies
au malade
Age Comorbidit Difficult technique prvisible
Lies
au chirurgien
Iconographie
Indispensable
Localisation de la tumeur Les vaisseaux Les rapports anatomiques Echographie per-opratoire per-
Voies dabord et installations
Voie
incisionnelle
Lombotomie
Voie
coelioscopique
Rtropritonale Transpritonale
Assistance robotique
Voie dabord incisionnelle
Lombotomie
Dcubitus latral Flanc soulev par un billot Oprateur cot dorsal du patient Aide en face Incision
Choix
du niveau (topographie lsionnelle) 11me espace intercostal Rsection possible de la 11me cote Respect du paquet vasculo nerveux et cul de sac pleural
Voie dabord incisionnelle
Ouverture
de la loge rnale Libration du rein Ascension du rein
Facilite labord du pdicule vasculaire Facilite le clampage parenchymateux
Reprage
de luretre Exrse carcinologique
Court Prcis Etre en dehors de la tumeur Pas deffraction capsulaire
Voie dabord incisionnelle
Nphrectomie partielle polaire sup ou inf
Tumeurs polaires exornales
Marge de section saine Ouverture dune tige calicielle ( suturer)
Ablation de la graisse pritumorale Clampage artriel isol
Facilite
la dissection
Clampage parenchymateux Evite un clampage artriel Ncessite un aide efficace ou un clamp de satinsky adapt Hmostase
Fils
rsorbables 3/0 ou 4/0 hmostatique, Surgicel*, Tachosil*
Colle
Dclampage : vrifier la recoloration du rein
Voie dabord incisionnelle
Rsection
Lsions
cuniforme
Nphrectomie partielle atypique
corticales externe Lsions multiples
Risque de marge positive
Intrt
de lexamen extemporan si doute
Voie dabord incisionnelle
Enuclation
tumorale
Pour les petites lsions encapsules Pour les tumeurs bnignes ou de bon pronostic Pas de clampage pdiculaire Pas de marge de scurit
Chirurgie
conservatrice ex situ
Tumeurs mdiornales (rein unique) Refroidissement et conservation rnale Exrse lsion complexe rparation difficile Autotransplantation
Voie dabord incisionnelle
Fermeture
de la voie dabord
Vrifier lhmostase Vrifier labsence de brche pleural Vrifier labsence de brche de la VES Mise en place dun redon Fermeture plan par plan Infiltration paritale danesthsiques locaux (Naropne 7,5 mg)
Voie dabord coelioscopique
1er
: 1993 Mme principe que chirurgie incisionnelle Particularits
Abord (rtropritonal, transpritonal) Dissection du rein Abord du pdicule Identification de la lsion Ischmie temporaire Section et reconstruction du parenchyme
Voie dabord coelioscopique
Abord (rtropritonal, transpritonal) Choisir la voie dabord la plus simple selon la localisation
Rtropritonale
Accs plus facile au pdicule rnal Excellent abord postrieur Gestion plus simple des complications urinaires
Transpritonale
Espace de travail plus vaste Accs facile des tumeurs de la face antrieure Mobilisation du colon Luxation du rein si tumeur face postrieure Difficile si antcdents de chirurgie abdominale
Voie dabord coelioscopique
Instillation
pour NP rtropritonale
Dcubitus latral Trocarts (4-5) (4 Mini 2
lombotomie
2 cm en dessous de la 12me cote ligne axillaire post
trocarts (12 mm)
2 cm au-dessus de la crte iliaque, lignes axillaires aupostrieure et moyenne
trocart
travers la mini lombotomie
Insufflation
dbute, mise en place de loptique Pritoine dtach de la paroi abdominal 2 trocarts de 5 mm
sous contrle de la vue sur la ligne axillaire antrieure
Voie dabord coelioscopique
Les
temps opratoires
Accs au pdicule rnal
Premier repre anatomique = le muscle psoas Espace de travail largi (vers le haut, vers le bas, dans l'espace pararnal postrieur, le long du muscle psoas) Fascia de Gerota incis pour accder l'espace prirnal
Pdicule rnal entirement dissqu (clampage)
Repres anatomiques
Ct gauche L'uretre ou la veine gonadique La dissection vers le haut La veine gonadique > veine rnale L'artre rnale gauche : bord suprieur de la veine rnale Ct droit La veine cave infrieure identifie Suivre vers le haut > la veine rnale droite et son contact l'artre rnale La veine gnitale apparat et respecte
Voie dabord coelioscopique
Les temps opratoires
Dissection complte du rein Reprage de la tumeur Limites de la rsection par coagulation de la capsule 5 mm de la tumeur Si lsion exophytique et de petite taille, discuter le clampage du pdicule Clampage par des tirettes ou par des bulldogs Rfrigration du parenchyme rnal si lsion multiple ou tumeur prs du hile Excision de la lsion aux ciseaux Hmostase de la tranche de section
Surjet fil rsorbable V LOCK Colle ou plaque hmostatique
Dclampage Extraction de La pice dans un sac laparoscopique Ablation des trocarts sous contrle visuel+++
Voie dabord coelioscopique
Instillation
pour NP transpritonale
Dcubitus latral, ou en position oblique 45 45 Trocarts (4-5) (4trocart de 10-12 mm bord des muscles grands droits 10 la hauteur de l'ombilic en technique ouverte Ou ponction directe, aprs cration du pneumopritoine aiguille de Veress ( gauche) Introduction de loptique 2me trocart de 12 mm est plac sous contrle visuel sur la mme horizontale, sur la ligne axillaire antrieure, 2-3 trocarts de 5 mm sur la ligne axillaire antrieure
2 cm de l'pine iliaque antrieure suprieure, 2 cm en dessous du rebord costal Parfois 1 trocart sous costal en cas d'intervention du ct droit (foie)
1er
Voie dabord coelioscopique
Les temps opratoires
Nphrectomie partielle gauche Incision du pritoine parital dans la gouttire latrocolique Mobilisation du clon gauche Exposition du fascia de Gerota Identification du muscle psoas, uretre, veine gonadique Identification de la veine rnale en la suivant vers le haut Identification de l'artre (derrire la veine) Dissection des deux vaisseaux (clampage)
Le reste du temps opratoire = NP rtropritonale
Voie dabord coelioscopique
Les temps opratoires
Nphrectomie partielle droite Mobilisation de l'angle colique droit Dissection du duodnum Reprage face antrieure de la VCI Exposition de la veine rnale Dissection vers le haut du bord latral de la VCI Exposition de l'artre rnale (derrire ou au dessus de la veine rnale)
Le reste du temps opratoire = NP rtropritonale
Voie dabord coelioscopique
Assistance robotique
Variante de la coelioscopie Vision 3D et grossissante Parfaite stabilit de limage Position ergonomique Reproduit les mouvements naturels Plus grande facilit Mais cots lev+++
Surveillance postopratoire
Alimentation
normale le lendemain Lever prcoce Constante hmodynamique Cratininmie, ionogramme sanguin, Hb Ablation du redon si < 50 ml
Complications
Hmorragie
peropratoire ou tardive
Hmorragie peropratoire
Rtablissement
du clampage et nouveaux points de suture La conversion peut parfois s'imposer (prparer une table)
Hmorragie tardive
Les
principes de traitement = traumatismes rnaux
Traitement conservateur avec repos au lit et surveillance Hmorragie persistante ou d'instabilit hmodynamique Embolisation rnale slective Chirurgie ouverte Nphrectomie
Complications
Fuites
urinaires
Douleurs lombaires ou abdominales Diagnostic : TDM ou chographie abdominale Traitement conservateur par drainage des cavits Sonde JJ (1 mois) Drainage de la collection Sonde vsicale quelques jours
Abord coelioscopique
Chirurgie robotise
Combinaison laparoscopy/minilap
CONCLUSIONS
Techniques
connatre
Frquence des lsions de petites tailles Esprance de vie croissante des hommes Exposition croissante lIRC (DNID) Bons rsultats carcinologiques Amlioration des techniques dexrses Choisir sa voierobot ? Et suivre lvolution des techniques ablatives
