TUBERCULOSIS

CONTENIDO

DEFINICIÓN Y GENERALIDADES

TUBERCULOSIS Y CULTURA

EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA

CLASIFICACIÓN Y SÍNTOMAS

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

PREVENCIÓN Y CONCLUSIONES
 TUBERCULOSIS
Aumento en la incidencia a
partir de 1980 secundario a
infección por VIH.

Enfermedad infecciosa con

una prevalencia mundial.
Segunda enfermedad infecciosa
con mayor mortalidad a nivel
mundial.

Enfermedad sistémica con

afectación principal en el
sistema respiratorio

Schaaf S. Tuberculosis a comprehenseive clinical reference: 2009.

TUBERCULOSIS

Enfermedad infectocontagiosa, causada por M. tuberculosis, que puede ser prevenible,

curable y que puede manifestarse de forma pulmonar y extrapulmonar

Enfermedad la cual ha acompañado a la humanidad. En Grecia se le llamaba Tisis.

Se creen existencia desde hace mas de 3 millones de años. Avance en el dx en los

últimos 20 años.

Relatos de infección tuberculosa en múltiples culturas.

• Egipcios y en Antiguo testamento.

Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

 HISTORIA

Roberto Koch..
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Tuberculosis

Neumann
Neumannnombra
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Mycobacterium
Mycobacteriumtuberculosis
tuberculosis

Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

LA TUBERCULOSIS EN LA CULTURA

F. Chopin
Nelson Mandela
Bacilo tuberculosis BCG. Estreptomicina

Rifampicina
 Rifapentina

GeneXpert

Nuevos fármacos
 TUBERCULOSIS A NIVEL MUNDIAL

• En 2022, la tuberculosis se convirtió en la segunda enfermedad infecciosa que más muertes causó en
todo el mundo después de la COVID-19.

• Fue la principal causa de muerte entre las personas con VIH y una de las principales causas de muertes
relacionadas con la resistencia a los antimicrobianos.

• A nivel mundial, se estimó que 10.6 millones de personas enfermaron de tuberculosis, y 1.3 millones
fallecieron por esta causa; de ellas, 167.000 tenían coinfección con el VIH.

• En las Américas, en 2022, se estimaron 325.000 casos nuevos de tuberculosis y se notificaron 239.987
(74%), lo que significó un 4% más comparado con 2021.

• Las muertes estimadas para la región fueron 35.000, de las cuales 11.000 correspondieron a la co-
infección por TB/VIH.

• Se diagnosticó 5.136 casos de TB-RR/MDR. De estos, el 90% inició tratamiento.

Tuberculosis en el Mundo,
OMS, 2020

• Estima que se enfermaron de TB 9.9

millones.

• Disminución de 18% los casos

• notificados de 7.1 millones en

• 2019 a 5.8 millones en 2020.

• 43% Asia, 25% África, 18% Región del

Pacífico occidental, 8.3% Mediterráneo,
3% América y 2.3% Europa.
CASOS PROBABLES DE TB,
MÉXICO, 2021
 LOCALIZACIÓN
DE LA
TUBERCULOSIS
, MÉXICO, 2021

La tuberculosis
pulmonar, sigue
siendo la de mayor
frecuencia y de
relevancia en salud
publica por ser la
forma infectante
Epidemiología
Epidemiología
PERFIL DE RESISTENCIA

Polirresistencia:
Monorresistencia:
2 o más fármacos de primera
línea excepto isoniazida y
a 1 fármaco de primera línea. rifampicina simultánea

FARMACO-
RESISTENCIA

Resistencia extendida:
Multifarmacorresistencia:
TB-XFR
TB.MFR
Resistencia isoniazida,
Resistencia simultanea a rifampicina, quinolona y
isoniazida y rifampicina fármacos inyectables 2da línea
Guía para la atención de personas con tuberculosis resistente a fármacos. ISBN: 978-607-460-154-1
Schaaf S. Tuberculosis a comprehenseive
clinical reference: 2009.
MECANISMO DE TRANSMISIÓN

TRANSMISION AEREA.
Partículas con diámetro 1 – 5 micrómetros.
Permanecen suspendidas por tiempo indefinido.
Deposito alveolar/ Contienen pocas bacterias.
Susceptibles a la irradiación ultravioleta.
 PRODUCCIÓN DE GOTITAS INFECCIOSAS

- Gotitas Mayores – caen rápido al suelo.

- Gotitas Pequeñas – se mantienen en suspensión…

…se evaporan lentamente…
….”cristalizan” creando núcleos
de material infeccioso dentro…

• Gotitas Grandes (Pfluger)  Atrapadas en Vía Aérea Superior

• Núcleos Goticulares (Wells) 1-5µ alcanzan el Alvéolo y pueden causar la Infección

La TB MDR tiene la misma capacidad de producir Aerosoles

 QUIÉN MAS TRANSMITE TB?

Hablando Tos Estornudos

0-200 bacilos liberados 0-3,500 bacilos 4,500- 1,000,000 bacilos
Murray,J. etal,:Murray And Nadel's Texbook of Respiratory Medicine. 4ed.2005.
FACTORES DE RIESGO
• Depende de integridad del
sistema inmune.
TB
• Respuesta innata integra.

• Hacinamiento
• Alcoholismo
• VIH. • Cáncer
• Diabetes Mellitus. • Tabaquismo
• Silicosis. • Uso de drogas
• RECIÉN NACIDOS
• Inmadurez de la inmunidad celular

• DESNUTRICIÓN
• Quimiotaxis, señalización de citocinas, fagocitosis deficientes

• DIABETES MELLITUS
• Fagocitosis disminuida y desregulación en la producción de citocinas por los productos avanzados de la
glicosilación prolongada

• SUSCEPTIBILIDAD INNATA
• Ausencia genética de Rc de If gamma o IL12, deleción de los Rc TLR

• VIH/SIDA RIESGO 10% ANUAL Y EN 1-2 MESES ENF. DISEMINADA

• Pérdida del efecto protector de los CD4 principalmente como fuente de IF
 CLASIFICACIÓN

PRIMARIA POSTPRIMARIA

Síntomas y
Le sigue a la infección
complicaciones del
primaria por años
primer contacto

Definida por
Ocurre a través de
conversión de una
reactivación o
prueba de tuberculina
reinfección
de negativa a positiva

Sinónimos: Reactivación, Recurrencia,

Reinfección endógena, Tipo progresivo del
adulto

Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

 FISIOPATOLOGÍA
Presentación de
antígenos de MTB y
complejo de
histocompatibilidad a Inhalación
del bacilo
los linfocitos T CD4

Respuesta Llegada al
Respuesta inmunitaria alvéolo
celular por IL-
2 e Interferon- Secreta
γ n IL-12

TNF-α
Linfáticos Captación
INF-α por
Diseminación macrófago

Fishman,A. et.al.Fishman manual de enfermedades pulmonares.3ed.2002.830-890. Crapo,J.etal.Baum’s

Neumología.7ed.2007.389-419
 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR
M. TUBERCULOSIS

1º Enfermedad

M. tuberculosis, crecimiento bacteriano

Progresiva < 5 %

Reactivación 5 -10%

Infección latente 85 - 90%

Inumnidad innata
Inmunidad adquirida o adaptativa

Aguda CrónicaTuberculosis.2003;83:98-106
 PRIMOINFECCION TUBERCULOSA

PARTICULAS
AEROLIZADAS ALVEOLO INGESTIÓN DE

Basal periferico
MACROFAGOS
subpleural

MULTIPLICACIÓÓN DESTRUCCIÓN
INTRACELULAR DEL BACILO

DESTRUCCIÓN DE
DE 3 - 12 MACROGAGOS DE 1 – 3
SEMANAS SEMANAS

PPD + FORMACION DEL TUBERCULO

GRANULOMA
Pediatr Pulmonol 1996; 21:101
 TUBERCULOSIS PULMONAR

COMPLEJO DE
RANKE

NEUMONITIS
LINFADENITIS LINFANGITIS

INFECCIÓN COMPRESIÓN BRONQUIAL

DE ATELECTASIAS
VIAS ATRAPAMIENTO DE AIRE
RESPIRATORIAS
 FACTORES DE PORTADOR

Cavitación: Presencia de
cavitaciones
Contenido bacilar 108 en radiografía
a 1010 de tórax.

Baciloscopias
positivas.

Ausencia de
Tos activa.
tratamiento.

Schaaf S. Tuberculosis a comprehenseive clinical reference: 2009.

SÍNTOMAS SISTÉMICOS

Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194
SÍGNOS SISTÉMICOS

Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES

 Es mas común en pacientes HIV.

 40-60% de todos los casos de VIH.

 Inmunidad mediada por células es

parcialmente comprometida:
presentación típica

Zumla A, Raviglione M, Fordham VR. Tuberculosis. N Engl J Med 2013;368:745-55

 CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA TUBERCULOSIS
CLASE 0
No antecedente de exposición de TBC NO INFECTADO
(PPD < 5 mm)
CLASE I
Exposición a TBC (PPD < 5 mm de NO EVIDENCIA DE INFECCION
induración)
CLASE II
Infección tuberculosa (PPD > 5 mm sin NO ENFERMO
evidencia radiológica y con estudios
bacteriológicos negativos)
CLASE III ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Tuberculosis (cultivo M tuberculosis +)
Clase IV NO ENFERMEDAD ACTUAL
Tuberculosis antigua
CLASE V
Sospecha de TB (el paciente no puede SOSPECHA DE TB
estar en esta clasificación más de 3
meses)
 DIAGNÓSTICO

CALIDAD
DE MUESTRA

Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
 CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DE RESULTADO

Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
CULTIVO DE MICOBACTERIAS
• Estándar de oro

• La OMS recomienda emplear medio líquido

• Sensibilidad 88% vs 76% medio sólido
• Contaminación (8.6%)

Camilla Rodrigues, et. al., Tuberculosis: Laboratory Diagnosis, Clin Lab Med 32, 111-127. 2012
DIAGNÓSTICO
TB Linfática Intratorácica (SIDA)
ÁRBOL EN GEMACIÓN

Diseminación endobronquial

Nódulos 2- 10-mm

Aproximados a superficie pleural

98% TB activa
 2-6% en los primeros 6 meses

Pacientes vulnerables?
Curso primario: normal

Nódulos circunscritos 1-3mm

Difusos

TB Miliar (SIDA)
EXÁMENES DE LABORATORIO

Eritrosedimentación
B12
Leucocitosis Ferritina
TGO
TGP

Hiponatremia
Anemia
Hipoalbuminemia
 Prueba Cutánea de la Tuberculina
 Preparada por primera vez por Robert Koch
en 1890.
 Seibert y Glenn en 1934 preparan el
derivado proteico purificado.
 Se administran 0,1ml (5UT) de PPD,
intradérmico (método Mantoux), leyéndose
a las 48-72hr, pudiendo retrasarse hasta
una semana.
 La prueba realizada con reactivo
concentrado puede producir necrosis
cutánea.
Murray,J. etal,:Murray And Nadel's Texbook of Respiratory Medicine. 4ed.2005. Fishman,A.
et.al.Fishman manual de enfermedades pulmonares.3ed.2002.830-890
 TUBERCULINA

SI ES NEGATIVA NO
DESCARTA
ENFERMEDAD
 INFECCION LATENTE.

Positivo 10mm

Niño
5mm
HIV

Solo 80-85%
tiene
reacciones
mayores de
10mm
Murray,J. etal,:Murray And Nadel's Texbook of Respiratory Medicine. 4ed.2005 .
 FALSOS POSITIVOS

Errores en la
Atribuibles a
realización de la
otras BCG
prueba o en su
micobacterias.
léctura.

Fishman,A. et.al.Fishman manual de enfermedades pulmonares.3ed.2002.830-890

Microscopía
Tinción Auramina-O
◦ (450–500) por la fácil detección visual de
fluorescencia
◦ Mejora la sensibilidad (10% vs. ZN)
◦ Menos tiempo para leer (por la menor
magnificación) <20 min
◦ Especificidad de acuerdo a las zonas de
prevalencia
◦ Microscopio de fluorescencia

Desmond-Tutu AE. Sanders Tuberculosis a comprehensive clinical reference. 2009; 17-25: 164-194
GENEXPERT

• Mayor sensibilidad que el esputo (también en VIH+), cercano al cultivo

• Sensibilidad del 71.7% en BK-
• Uso en muestras extrapulmonares
• Evita perder enfermos

• Permite además
• Diferenciar entre M.TB o MOTTs
• Resistencia a RIF

• Rápido (2 horas)
• Mas caro que el esputo…

n engl j med 363;11 nejm.org september 9, 2010

LA OMS RECOMIENDA (MARZO 2011) EL USO
GENERALIZADO DEL XPERT MTB/RIF

Recomendaciones Principales:

• Xpert MTB/RIF debería ser utilizado como la Prueba Diagnóstica

Inicial en individuos sospechosos de padecer MDR-TB o TB asociada a
VIH.

• Xpert MTB/RIF puede ser considerada como una Prueba que le debe
seguir a la Baciloscopia en lugares donde la MDR-TB o el VIH es menos
preocupante.

n engl j med 363;11 nejm.org september 9, 2010

n engl j med 363;11 nejm.org september 9, 2010
 COMPLICACIONES

En
En estadios
estadios avanzados
avanzados destrucción
destrucción pulmonar
pulmonar

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Bronquiectasias Derrame Empiema

Cavitaciones
Fibrotrax pleural Pleuritis
ESTRATEGIA
Voluntad política DOTS,
de los ABRIL 1993
gobiernos para resolver el
problema de la TB.

Dx por baciloscopía Disposición de un

accesible a toda la adecuado sistema de
población. registro e información.

Tx directamente Abastecimiento seguro y

supervisado. regular de fármacos.
 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Curar sin recidivas Evitar la selección

Disminuir lo más de resistencia.
rápido posible la
capacidad infectante
del paciente.

Efecto estirilizante. Asociar fármacos.

Combinaciones
comerciales.

Capacidad Tratamiento
bactericida precoz: prolongado: Fase de
Fase de inducción mantenimiento del Tx.
de Tx.

Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos

especialistas. Unión Internacional contra la Tuberculosis y
Enfermedades Respiratorias (UICTER) París, 2003.
TRATAMIENTO
FÁRMACOS DE SEGUNDA LINEA
MONITOREO PARA RESPUESTA AL TX

TB pulmonar: Baciloscopía (2 muestras)

• A la terminación de la fase inicial del Tx. (2do mes),

• A los 4 ó 5 meses,
• Al final del Tx.
• Esputo positivo al 4to. mes de Tx: Fallo del Tx y debe tener
una modificación en la terapia apropiadamente.

TB extrapulmonar y niños:

• Evaluación clínica.
• Exámenes radiográficos de seguimiento son usualmente
innecesarios y pueden inducir a error.

Fishman Jay. Fishman´s Manual of Pulmonary Disorders. Mc Graw Hill Company. 2004
REACCIONES ADVERSAS A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS
(RAFA)

Ante una RAFA grave, es

necesario la hospitalización
urgente y la suspensión de
todo el Tx hasta conseguir la
mejoría clínica y de las Ante éstas, diseñar un
pruebas de laboratorio. esquema de Tx que excluya el
fármaco implicado en la
Posteriormente se intenta la reacción.
posible reinstauración del Tx,
a excepción de shock
anafiláctico, púrpura, IRA,
hepatitis severa, hemólisis.

Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. Unión

Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) París,
 INDICACIONES DE INGRESO EN TB

TB grave Tratamiento Aspecto

psicosocial
Pérdida de peso
Retratamiento
importante.
Sangrado
moderado- Resistencia
grave.
Reacciones
SDRA Tóxicas a drogas

Px que será Tx
HIV
Qx.
 RETRATAMIENTO

Consiste en la instauración de una pauta terapéutica en un enfermo que ya

ha sido tratado con anterioridad, con fármacos antituberculosos.

• Recaída bacteriológica.
Se plantea ante: • Fracaso farmacológico.
• Abandono del tratamiento.

Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. Unión Internacional contra la

Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) París, 2003.
 RECAÍDA BACTERIOLÓGICA

Es la aparición de un nuevo brote de actividad bacteriológico en un Px que ha cumplido y

terminado un Tx correcto: ha curado su TB.

Éstas pueden ser tempranas o tardías, siendo más frecuentes las que aparecen en los primeros
12-24 meses después del término del Tx.

Se debe a población bacilar latente, por lo que puede iniciarse el mismo esquema terapéutico
inicial utilizado anteriormente.

Se debe realizar pruebas de sensibilidad.

Si la recaída se produce después de varios años del Tx inicial, podría ser un caso de
reinfección más que de una recaída.
 FRACASO FARMACOLÓGICO

Es la aparición de un brote de actividad bacteriológica en un enfermo durante el curso

del Tx, tras una negativización inicial de los cultivos. Además cuando no se logran
negativizar los cultivos a lo largo del Tx.

Cultivo (+) al final del 4to. mes en un Tx estándar.

Se produce a expensas de bacilos que han estado en actividad metabólica, por lo

que prácticamente siempre conlleva resistencia a los fármacos empleados.

Es fundamental realizar pruebas de sensibilidad.

ABANDONO DEL TX ANTITUBERCULOSO

Cuando el enfermo abandona tempranamente todos los fármacos, sus recaídas

suelen ser a expensas de población bacilar inicial, que no ha seleccionado
resistencia.

Basta con reintroducir la pauta terapéutica inicial, ya que se comportan como

recaídas.

Cuando el abandono es parcial de los medicamentos, se puede seleccionar

resistencias a los fármacos tomados.

Caminero J. Guía de la Tuberculosis para médicos especialistas. Unión

Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) París, 2003.
MEDIDAS PARA EL CONTROL DE LA TB

Evitar el ingreso hospitalario del Px. (Transmisión

nosocomial)

Ventilar bien las ventanas, permitir la radicación ultravioleta

natural que aporta el sol.

Las mascarillas y protectores bucales sólo son eficaces si se las pone el

enfermo, evitando la aerolización de partículas cargadas de bacilos.