HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS

1. ENCABEZADO

Institution: HGDC Area: Ginecología y Cama: 11

Obstetricia
Fecha de valoración: 04/05/2022 Hora: Historia Clínica: 0503996739

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: Edad: Género: Raza:
Jessica Maribel García Álvarez 19 años femenina Mestiza

Instruction: Ocupación: Ama de casa Religión: Teléfono/Celular: 0987290650

Católica
Estado Civil: Casada Lugar de Lugar de Lugar de Residencia: Quito
nacimiento: Procedencia:
Diagnóstico Médico: El Fecha de ingreso: 04/05/2022 Hora de ingreso: 08H30
diagnóstico de Hemorragia
Postparto se inicia con el
reconocimiento de la pérdida
sanguínea excesiva y la
identificación de la causa
que la induce.
3. MOTIVO DE CONSULTA 4. ENFERMEDAD ACTUAL
Dolor Abdominal Paciente femenina de 19 años que según formulario 008, acude
al servicio de Ginecología y Obstétrica presentando dolor
abdominal de 5 horas de evolución, de moderada a
gran intensidad, tipo contracción, localizado en hipogastrio e
irradiado a región lumbar, acompañada de expulsión de tapón
mucoso, por lo que acude a esta casa de Salud, en la que
valoran y deciden su ingreso para su atención pertinente.
ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes Ginecobstetricia
Antecedentes Patológicos Personales Menarquia: 14 años ciclos regulares, duración de 4 días.
Clínicos: No refiere
Quirúrgicos: No refiere Fecha de Última menstruación: Desconoce
Alergias: Ninguna Inicio de la Vida Sexual Activa: 16 años
Medicación Ninguna Pap test: nunca se realizó
Transfusiones No refiere Método de planificación: Ninguno
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Antecedentes Patológicos Familiares
Antecedentes personales no patológicos:
Línea paterna: Ninguna. Micción: 4 veces al día
Línea materna: Ninguna. Defecación: 1 vez al día
Tabaco: no refiere
Drogas: no refiere
Alcohol: no refiere
Sueño: 8 horas

1
 Historia psicosocial: Paciente vive con sus padres en casa de cemento, presenta todos los servicios básicos (agua, luz
eléctrica, teléfono), tiene animales intradomiciliarios un perro, las personas que cubren los gastos son sus padre

1. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO (solo los problemas actuales que presenta el paciente)
Paciente femenina de 19 años de edad, soltera, nacida y residente en el Quito – La Gasca, Secundaria, diestra, católica, grupo
sanguíneo desconoce, ocupación estudiante, que según formulario 008, acude al servicio de Ginecología y Obstetricia a las
08h00 presentando dolor abdominal de 5 horas de evolución, de moderada a gran intensidad, tipo contracción, localizado en
hipogastrio e irradiado a región lumbar, acompañada de expulsión de tapón mucoso, por lo que acude a esta casa de Salud, en
la que valoran y deciden su ingreso. Sin Antecedentes Patológicos Personales, Quirúrgicos ni Familiares, Antecedentes
Ginecobstétricos de G:1 A:0 P:0 C:0 HV:0 G1: Actual, Menarquia: 14 años ciclos regulares, duración de 4 días, Fecha de
Última menstruación: Desconoce, Inicio de la Vida Sexual Activa: 16 años, Pap test: nunca se realizó, Método de
planificación: Ninguno, Controles Prenatales: Ninguno, Ecos Prenatales: ningún’0

EVOLUCIÓN:
Paciente que recibe conducción con oxitocina y se produce parto céfalo vaginal simple, se reporta recién nacido vivo en buenas
condiciones. Manejo de la tercera etapa del parto sin ninguna complicación.

Recibe conducción con oxitocina y se produce parto céfalo vaginal simple a las 12h20, reportan recién nacido vivo, sexo femenino,
APGAR 8 -9, peso 3240 gramos, talla 53.5 cm, perímetro cefálico 35 cm, alumbramiento completo. Bajo manejo activo previa
colocación de oxitocina, tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino con un sangrado aproximado de 350 cc acto sin
complicaciones hasta el momento.

Sin embargo se evidencia sangrado genital de 1000 cc a los 15 minutos, asociado a hipotensión arterial, signos vitales de tensión
arterial 63/34, frecuencia cardiaca 149, frecuencia respiratoria 21 y temperatura 36 ºC, por lo que se realiza revisión de cavidad
uterina, previa administración de 10UI de Oxitocina intramuscular, extraenrestos corioplacentarios en poca cantidad se mantiene
masaje uterino continuo, indican colocación de 2 vías periféricas + resucitación con cristaloides (1000 cc deSolución Salina en bolo
endovenoso en ese momento, Lactato Ringer 1000 cc + 40 UI de Oxitocina endovenoso a 250cc/h) y hemoderivados (2
concentraciones globulares), y además 800 microgramos de Misoprostol vía oral y rectal, logrando madetener el sangrado uterino y
obteniendo estabilidad de cifras tensionales (TA 112/74– 100/60).

A las 17h00 y encontrándose paciente hemodicamente estable, donde se deciden su traslado a la sala de Postparto
 REVISIÓN POR SISTEMAS.
Generales: Paciente consciente, orientada en tiempo espacio y
persona, vigil, afebril, hidratada, álgida.
2. EXAMEN FÍSICO Signos vitales:
T/A:130/80mmHg
FC: 80 lpm.
FR: 20 rpm
T°: 36ºC
Peso: 60.5 kg
Talla: 1.60 c

Cabeza: Normocefálica, cabello de implantación normal.

Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, conjuntivas
rosadas, Escleras no ictéricas.
Piel y mucosas:Coloración pálida, no cianótica, fría, húmeda,
sensibilidad normal, temperatura normal.

Boca: mucosas orales húmedas, orofaringe no congestiva

Cuello: simétrico, móvil no se palpan adenopatías.

Tórax: simétrico, expansibilidad conservada.

Corazón: rítmico R1-R2, no se auscultan soplos.
Pulmones: murmullo vesicular conservado buena entrada de aire,
no ruidos sobreañadidos
Abdomen: útero gestante, altura de fondo uterino 31 cm, se palpa
feto único cefálico, longitudinal izquierdo, movimiento fetales
presentes, frecuencia cardiaca fetal 140 latidos por minuto,
actividad uterina de 3 contracciones en 10 minutos con una
duración de 45 segundos.

Región Inguino Genital: Genitales femeninos externos normales

no se evidencia perdidas transvaginales. Tacto Vaginal: cérvix
anterior, reblandecido, dilatado 9 cm, borrado 100%, membranas
integras, en III plano, pelvis útil

Extremidades: simétricas, tono movilidad y fuerza conservado.

Pulsos distales presentes.
Ene: paciente consciente orientado, Glasgow 15/15, no se
evidencias signos de focalidad.
Endocrinológicos: Ninguno.
3 Psíquicos, emocionales y sociales:
Ninguno.
4. INDICACIONES MÉDICAS (actuales)

Prescripción médica.
 Instaurar normas de vigilancia postpartopara el control de sangrado.
 Vigilancia de signos y síntomas que permitan el Diagnóstico oportuno de la Hemorragia Postparto para el tratamiento
pertinente en su momento.
 Cuidados generales de enfermería.
 Control de signos vitales.
 Ingesta y excreta.
 Valoración de Glasgow cada 8 Horas
 Capacitar a todo el personal Médico, servicio de enfermería y personal de atención hospitalaria, para la atención adecuada en
cada parto
 Administración de oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro de un
 minuto luego del nacimiento del recién nacido. 6
 Cambio de posición cada 2 horas
 Oxígeno a 4 litros por traqueotomía.

Medicación.
administración de uterotónicos
oxitocina
prostaglandinas
carbaprost

Exámenes.
 Biometría Hemática
 Hemograma
 Cristalografía
 Serología

4
 13

Plan de Cuidados de Enfermería

Dominio11.Seguridad protección Resultados Esperados (NOC)

Clase2.Lesion física Dominio: Salud fisiológica (II)

Clase: Cardiopulmonar (E)

Diagnóstico de Enferme-ría Resulta-do Indicadores Escala de Puntuación Puntuación

esperado Medición Basal Diana

1. 041903 Mantener a:
(0419) Disminución de la 1. grave
(00205). Riesgo de shock relacionado con Severidad del shock presión arterial sistólica 2. sustancial
hipovolémico 2. 041904 3. moderado
hipotensión, hipovolemia. Disminución de la presión 4. leve
arterial diastólica 5. Ninguno Aumentar a:
3. 041906
Aumento de la frecuencia
cardiaca
4. 041915
Piel fría y húmeda
5.041916
Palidez
 14
Intervenciones de Enfermería (NIC)

Intervención : 4260 Prevención del shock

Actividades:
4. comprobar las respuestas precoces de compensación del shock, p/e: presión arterial normal, relleno capilar retrasado, piel
pálida/ fría.
5. Controlar los signos precoces de compromiso cardiaco: descenso del gasto cardiaco, diuresis.
6. Controlar la pulsioximetria.
7. Vigilar la temperatura y el estado respiratorio
8. Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas según corresponda 9.
Intervención : 4026 Disminución de la hemorragia: útero posparto
Actividades:
 Revisar la historia obstétrica y el registro del parto para determinar factores de
riesgo
 Observar las características de los loquios
 Cuantificar la cantidad de sangre perdida
 Poner en marcha una segunda vía según corresponda
 Administrar fármacos uterotonicos u oxitócicos por vía IM o IV según protocolo u
ordenes
 Controlar los SV cada 15 minutos o con mayor frecuencia según corresponda
Monitorizar el color, nivel de conciencia, dolor y nivel de ansiedad de la madre
Intervención: 4180 Manejo de la hipovolemia
Actividades
 Manejar el estado hemodinámico incluyendo frecuencia cardiaca, PAM, PVC, PAP,
PECP, GC, e IC según disponibilidad.
 Vigilar las fuentes de pérdidas de líquido: hemorragia, vómito, diarrea, diaforesis
taquipnea.
 Mantener acceso IV permeable.
 Administrar soluciones isotónicas IV prescritas para la rehidratación extracelular a un
flujo apropiado según corresponda.
 Administrar las suspensiones de coloides según corresponda para la reposición de
volumen intravascular.
 Administrar líquidos a temperatura ambiente.
 Usar una bomba IV para mantener flujo constante de infusión
Dominio4.Actividad reposo Resultados Esperados (NOC; Moorhead, Swazon, Johnson y Maas, 2019)
Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase. 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares. 15
Clase: Cardiopulmonar (E)

Escala Puntuaci Puntuaci

Diagnóstico de Enfermería: Resultado Indicadores de ón ón
Medició Basal Diana
n
 040715 1.Desviación Mantener
Llenado capilar grave del a:
( 0407) de los dedos rango
(00204) Perfusión tisular periférica ineficaz, Perfusió de las manos normal
n Aumentar
relacionado con hipotensión, sangrado > 500 ml, tisular:  040727 Presión 2.Desviació a:
periféri sanguínea n
ca sistólica sustancial
manifestado por edema, dolor de extremidades, del rango
normal
alteración de las características de la piel, tiempo de

relleno capilar de > 3 segundos.  040728 3.Desviaci

Presión ón
sanguínea moderada
diastólica del rango
normal
 040712 4.Desviación
Edema periférico leve del rango
normal

 040713 5. Sin
Dolor desviación
del rango
localizado en normal
las
extremidades
 040743
Palidez
 16

Intervenciones de Enfermería (NIC)

Intervención (4066 ) Cuidados circulatorios :insuficiencia venosa

Actividades:
 Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica, p/e: comprobar los pulsos periféricos, edema, relleno capilar,
color y temperatura
 Evaluar los edemas y los pulsos periféricos
 Aplicar modalidades de terapia compresiva(vendajes de larga/corta extensión) según sea conveniente
 Realizar cambios posturales del paciente mínimo cada dos horas
 Mantener una hidratación adecuada para disminuir la viscosidad de la sangre

Intervención: (1910) Manejo del equilibrio acido básico

Actividades:
 Monitorizar el patrón respiratorio.
 Mantener un acceso IV permeable.
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico.
 Monitorizar las posibles etiologías antes de intentar tratar los desequilibrios acido básicos, es más eficaz tratar la etiología
que el desequilibrio.
 Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrolitos séricos y urinarios según precise.
 Monitorizar el estado neurológico.
 Monitorizar el patrón respiratorio.
 Mantener un acceso IV permeable.
 Obtener muestras para el análisis de laboratorio del equilibrio acido básico.
 Monitorizar las posibles etiologías antes de intentar tratar los desequilibrios acido básicos, es más eficaz tratar la etiología
que el desequilibrio.
 Monitorizar la gasometría arterial y los niveles de electrolitos séricos y urinarios según precise.
 Monitorizar el estado neurológico.
Dominio 11. Seguridad protección Resultados Esperado
Dominio salud fisiológica (II)
Clase 2. Lesión física
Clase: cardiopulmonar ( E)

Diagnóstico de Enferme-ría Resulta-do Indicadores Escala de Puntuación Puntuación

esperado Medición Basal Diana

 41307
(00206) Riesgo de sangrado relacionado (0413) Sangrado vaginal
Severidad de la  41308 1.grave
con complicaciones posparto (por ejemplo, pérdida de Hemorragia
sangre 2.sustancial
atonía uterina, posoperatoria
 41313
 Palidez de piel y
mucosas
retención de placenta), coagulopatías.  41316 3. moderado
Disminución de la
hemoglobina 4.leve
 41317
Disminución del
hematocrito 5.Ninguno
 Intervenciones de Enfermería (NIC) 20

Intervención : 6930 Cuidados posparto

Actividades:
 Monitorizar signos vitales
 Vigilar los loquios para determinar la cantidad, características, color y presencia de coágulos
 Controlarla localización, altura y tono del fondo uterino, asegurándose de sostener el segmento uterino inferior durante la
palpación.

Intervencion:

4010 Prevención de hemorragias

Actividades
 Vigilar de cerca a la paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna o externa
 Anotar los niveles de hemoglobina y hematocrito antes y después de la hemorragia según se indique.
 Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p/e hipotensión piel fría y húmeda, pulso débil y rápido,
respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
 Supervisar los resultados del análisis de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de
tromboplastina, el fibrinógeno, la degradación de la fibrina y los productos fraccionados, y el recuento de plaquetas según
corresponda.
 Controlar los signos vitales ortostaticos incluyendo la presión arterial.
 Administrar hemoderivados (plaquetas, plasma fresco congelado) según corresponda.
 6 EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA ( SOAPIE)

S : paciente no refiere

O :paciente orientada en tiempo y espacio, con mucosas hidratadas, facies pálidas con ventilación conservada presenta

dolor abdominal tipo contracción, localizado en hipogastrio e irradiado a región lumbar,acompañada de expulsión de tapón
mucoso con signos vitales Frecuencia Cardiaca: 80 lpm; Frecuencia, Respiratoria: 20 rpm; Tensión Arterial: 130/80 mmHg
Temperatura: 36 ºC; Saturación de Oxigeno: 97% al ambiente, EVA 6/10, Escala de Glasgow 15/15.

A:

P:
manejo del dolor
Evitar complicaciones de infecciones
Evitar complicaciones de hemorragia
Vigilar de cerca a la paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna o externa
Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica, p/e: comprobar los pulsos periféricos, edema, relleno capilar, color y temperatura

I:
Activación del código mater 11

Monitorización de signos vitales

Vigilancia de la hemorragia obstétrica
Colocación de catéter periférico
Administración de cristaloides