Se trata de un relajante muscular de duración intermedia, cuyo principal atractivo ha sido su
original vía de eliminación. Stelanke observó que un lejano derivado del curare sufría una
fácil e inesperada reacción química en un medio levemente alcalino, por un antiguo proceso
que había sido denominado por los químicos “Eliminación de Hofmann”. A.W. Hofmann
descubrió en 1851 que a 100°C, las sales de amonio cuaternario pueden descomponerse en
un medio fuertemente alcalino para formar una base terciaria. La carga positiva del nitrógeno
cuaternario, produce la pérdida de un protón y el rompimiento del enlace entre el carbono y
el nitrógeno. Se vislumbró así la posibilidad de sintetizar un relajante muscular que pudiera
ser autodestruido en el organismo, activado por el leve medio alcalino del pH fisiológico, y
sin la intervención de mecanismos hepáticos o renales, y obtener así una droga de menor
duración que los relajantes usados entonces, la d-tubocurarina y el pancuronio. Se llegó así
a una droga más predecible en cuanto a potencia y duración del bloqueo y sin efectos
acumulativos.
Tiene dos grupos amonio cuaternario unidos por una cadena de 14 átomos de
carbono. Se presenta en forma de sal (dibesilato), para obtener una mejor
solubilidad en agua. El nombre besilato es el acortamiento de benzensulfonato. El
atracurio posee cuatro centros quirales en cada uno de los carbones quirales,
adyacentes a las dos aminas. Está compuesto por 10 isómeros 89 . Estos isómeros
se han separado en tres grupos isoméricos geométricos, que se denominan cis-cis,
cis-trans y trans-trans en función de la configuración alrededor del sistema de anillos
de tetrahidroisoquinolina 89.
Después de una dosis endovenosa de atracurio, la concentración arterial plasmática alcanza
un peak en pocos segundos y luego declina en forma biexponencial, sugiriendo un modelo
farmacocinético abierto bicompartamental. Sin embargo este simple modelo
bicompartamental puede no representar exactamente el comportamiento farmacocinético
del atracurio. Existe una serie de circunstancias que hacen que el modelo sea más
complejo: se trata de una mezcla de isómeros y no de una droga pura, la eliminación de
Hofmann no ocurre sólo en el compartimiento central (plasma), sino que también en el
compartimiento periférico (cualquier parte del organismo en que ocurra condiciones
satisfactorias), y además la participación de la eliminación de Hofmann y la hidrólisis éster
es proporcionalmente diferente en el compartimiento central y en el periférico.
Existen al menos tres vías metabólicas importantes para el atracurio: la eliminación de
Hofmann, la hidrólisis éster y la eliminación a través de los órganos, en la cual
probablemente el hígado tiene la mayor participación. Las investigaciones más antiguas
sugerían que la eliminación de Hofmann era la vía más importante, pero los últimos
estudios han demostrado que la eliminación de los órganos es la más importante, llegando
a un 60% . Más de la mitad del 40% restante, que incluye la hidrólisis éster y la eliminación
de Hofmann, contrariamente a lo que se planteó en un comienzo, es responsabilidad de la
hidrólisis éster. Parece ser que la eliminación de Hofmann aumenta su participación en
caso de pH elevado, y la hidrólisis éster se hace más preponderante en un descenso del
pH.
La eliminación de Hofmann es un proceso químico, no biológico de degradación, que
ocurre a temperatura y pH fisiológicos. Se trata de un proceso único, que involucra la
ruptura del enlace entre el nitrógeno cuaternario y el átomo de carbono vecino en la
cadena alifática lateral. Puesto que la cadena alifática conecta los dos nitrógenos
cuaternarios que probablemente son responsables de la unión de la molécula a los
receptores nicotínicos de la placa neuromuscular, la escisión de la molécula es en parte
responsable de la rápida terminación de la relajación. La eliminación de Hofmann da
origen a dos metabolitos: laudanosino y monoacrilato cuaternario. La hidrólisis éster
utiliza enzimas diferentes a la pseudocolinesterasa y es facilitada por el pH ácido. Las
esterasas plasmáticas hidrolizan al atracurio dando origen a un ácido y un alcohol
cuaternario
El besilato de atracurio es un antagonista neuromuscular no despolarizante de tipo
isoquinolínico, con una duración de acción intermedia. Este fármaco antagoniza la
acción neurotransmisora de la acetilcolina por la unión competitiva con los
receptores colinérgicos de la placa motora específicamente se une a las
subunidades alfa del receptor nicotínico sin producir un cambio en la conformación
del receptor, acción que se manifiesta por parálisis y relajación muscular flácida
periférica.
Producir bloqueo neuromuscular durante intervenciones quirúrgicas o
procedimientos diagnósticos de duración intermedia.
Proveer condiciones de intubación orotraqueal adecuadas y atraumáticas.
Facilitar la ventilación mecánica durante intervenciones quirúrgicas o en
unidades de cuidados intensivos
Inicio de acción: 2.5 – 3 minutos (Lento)
Duración de acción: 25 – 30 minutos (Intermedia)
Dosis de intubación: 0.5 – 0.6 mg/kg
Dosis de mantenimiento:
• Bolo: 0.15 – 0.25 mg/kg
• Perfusión: 4 – 12mcg/kg/min
0.6 mg/kg/min
Presentación: Ámpulas de 25mg/2.5ml
PROS:
Debido a la forma particular de eliminación de este fármaco, es candidato perfecto para pacientes
con disfunción tanto hepática como renal.
Útil para cirugía oftalmológica debido a que no aumenta la presión intraocular.
Relajante de elección para el trasplante hepático.
Relajante de elección para afecciones neuromusculares como la miastenia gravis.
Útil para pacientes obstétricas sometidas a cesárea pues no provoca bloqueo clínico en el feto.
CONTRA
Puede desencadenar cuadros de broncoespasmo y laringoespasmo en pacientes susceptibles.
No recomendado para uso durante el embarazo.
Su uso esta totalmente contraindicado en el shock hipovolémico y otros estados de
descompensación hemodinámica.
Constituye uno de los relajantes musculares con más índices de reacciones anafilácticas reportadas
precedido solo por la succinilcolina y el bromuro de rocuronio.
Desencadena liberación de histamina, que puede ser controlada con su lenta
administración ( precaución en el paciente asmático ).
En condiciones de normocapnia no se observa ningún cambio inmediato en la
presión intracraneana.
Puede desencadenar episodios de broncoespasmo y laringoespasmo
Disminuye de la presión arterial media (PAM).
Aumenta la frecuencia cardíaca en el 3% de los pacientes. Atribuidos a la
liberación de histamina. Esto se previene con la inyección lenta.
Puede desencadenar bradicardia o taquicardia sinusal.
Reacciones de hipersensibilidad anafiláctica con la subsecuente aparición de
rash o urticaria.
Baja capacidad para provocar bloqueo ganglionar o antagonismo muscarínico.
La laudaosina, uno de sus metabolitos finales puede provocar cuadros de
excitabilidad y convulsiones principalmete en UCI y en las URPA.
Hipersensibilidad al Atracurio o al alcohol bencílico.
Hipotensión.
Status asmático.
Estado de shock hipovolémico.
Durante el embarazo (Categoría de riesgo C: Fármaco teratogénico)
Antes de su administración, téngase disponible equipo de intubación
endotraqueal y ventilación artificial.
Administrar solo por vía endovenosa, inyección intramuscular muy dolorosa.
No administrar conjuntamente con ningún otro fármaco pues cambios mínimos
en el pH afectan el metabolismo del fármaco.
Extremar las precauciones en pacientes con enfermedades neuromusculares,
desequilibrio electrolítico grave, obesos, miopatías, enfermos caquécticos y
casos de daño cardiovascular.
Pacientes quemados: Requiere aumentar dosificación
Ketamina.
Anfotericina B.
Antagonistas del calcio.
Betabloqueantes.
Ciclosporina.
Procainamida y quinidina.
Aminoglucósidos, clindamicina, penicilinas, polipeptídicos, vancomicina.
Diuréticos tiazídicos.
Diuréticos del asa.
Anestesicos halogenados.
Sales de litio y magnesio.
Opioides.
RMND como el vecuronio por sinergismo.
Enfermedades neuromusculares
Hipotermia.
El bloqueo neuromuscular producido se puede revertir rápidamente por dosis
estándares de agentes anticolinesterásicos, tales como fisostigmina,
piridostigmina, neostigmina o edrofonio, acompañado o precedido por atropina, sin
evidencia de recurarización.
