Segundo Congreso Argentino de Administración Pública.

Sociedad, Estado y Administración

LAS POLITICAS DE SALUD EN CORDOBA: ¿Una oportunidad para el fortalecimiento del

paradigma asociativo?1
Mter. Jacinta Burijovich
Mter. Iván Ase

La profunda crisis política, económica y social que sufre la Argentina desde diciembre de
2001, como consecuencia de la implosión sufrida por el “modelo” instrumentado en los noventa, y
que se caracteriza por el abandono de la convertibilidad, el “default”, la deslegitimación del sistema
político, la instalación de un fuerte discurso “antipolítica” y, de manera especial, la profunda
degradación de las condiciones de existencia de millones de personas, hace ingresar al proceso de
reformas de los sectores sociales, en particular, el vinculado a la salud, en un período de suma
complejidad e incertidumbre en relación al curso que tomará el mismo en este nuevo contexto.
La dirección de las reformas del sector salud en los 90 se enmarcaba en una fuerte crítica al
modelo bienestarista, de centralidad estatal; al que hoy se agrega el fuerte resquebrajamiento que ha
sufrido el consenso neoliberal que pretendía sustituir a aquel.
Puede afirmarse que, los episodios actuales tendrán un impacto al interior del sector salud
comparable al de otros episodios históricos que marcaron un antes y un después en el desarrollo del
mismo, en términos de establecimiento de nuevas reglas de juegos, reconfiguración de actores y
distribución de costos y beneficios.
De esta forma, el estudio del proceso de reforma del sector salud ocurrido en las últimas
décadas debería tomar como “hitos” referenciales, en primer lugar, la recuperación democrática,
luego, la instauración de la convertibilidad y, finalmente, el abandono de ésta con el consiguiente
escenario post-devaluatorio.
También es posible afirmar que, en medio de la crisis, ha crecido la movilización ciudadana,
la demanda por mayores niveles de participación social en las decisiones públicas y las prácticas
asociativas y solidarias. Estaría llegando a su fin el consenso en torno a experiencias de gobierno de
tipo “delegativa” a favor de un reclamo por mayores espacios de compromiso, participación y
control público.
En este contexto contradictorio, los procesos de reforma estatal, y dentro de éste el del sector
salud, han ingresado en un terreno complejo. El final catastrófico del modelo de reforma neoliberal
le ha quitado legitimidad social y política a los intentos de perpetuar este camino. Sin embargo, el
quiebre del Estado, sumado a los efectos que produce en las sociedades nacionales el proceso de
globalización, no otorgarían margen a la ilusión de retornar a experiencias “estatistas” de tipo
populistas propias de mediados del siglo pasado.
Es aquí, y en función de algunos de los incipientes cambios que pueden evidenciarse en los
comportamientos colectivos, donde puede abrirse el espacio para un proceso de reformas del sector
salud asentado sobre el paradigma que denominamos societal y que tiene como eje articulador a la
sociedad civil en detrimento del estado o el mercado.
Algunas teorías dentro de las ciencias sociales sostienen que el desempleo, la pobreza, la
pérdida de un servicio generan automáticamente una respuesta colectiva de la población afectada.
Sin embargo, los fenómenos de acción colectiva son más complejos. Lo que es sentido como una
necesidad, carencia o pérdida se erige en la base de la acción pero la forma que ésta adquiere tiene
que ver con procesos históricos y con formas de organización aprendidas que conforman un
repertorio de acción colectiva2 (Auyero, 2001).

1
El presente proyecto de investigación forma parte del Programa Modernidad y políticas sociales dirigido por el Mter.
Carlos La Serna
2
“El término repertorio de acción colectiva identifica un conjunto limitado de rutinas que son aprendidas, compartidas
y ejercitadas mediante un proceso de selección relativamente deliberado. Los repertorios son creaciones culturales
aprendidas que no descienden de una filosofía abstracta ni del “espíritu del pueblo” sino que emergen de la lucha, de las
interacciones entre ciudadanos y Estado”. (Auyero, Javier: La protesta. Retratos de la beligerancia popular en la
Argentina democrática. Libros del Rojas 2002.

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En el ámbito de la salud, la retirada y desmantelamiento del Estado hace que los riesgos
ligados a ésta se hayan incrementado dejando a amplios sectores de la población sin protección .
En Córdoba, las dos gestiones provinciales analizadas (Mestre, De la Sota), han producido
un proceso de constante degradación del sub-sector estatal en salud (disminución y precarización de
la planta de trabajadores de salud, disminución de los presupuestos, deterioro de la infraestructura,
fragmentación del sistema, etc.). Sin embargo, y siguiendo a Auyero, estos cambios
macroestructurales no afectan la acción colectiva de manera directa sino que impactan en los
medios y sentidos de la acción colectiva al modificar intereses, oportunidades y organizaciones.
En este sentido, se hace imprescindible recoger evidencia empírica que nos permita analizar
la dirección de estas transformaciones en las nuevas relaciones entre el Estado y los actores sociales
del sector; la orientación de las políticas de salud; los procesos de acción colectiva que se están
desarrollando (procesos asociativos y/o de protesta) y los paradigmas que subyacen. Este análisis
tiene como propósito poder determinar si la ruptura de las instituciones anteriores se acompaña de
la construcción de un nuevo consenso que posibilitaría la reconstrucción de otras nuevas, sostenidas
sobre un nuevo paradigma.

La orientación de los procesos de reforma del sector salud

La crisis del sector salud en el mundo, y en particular en América Latina, no puede
desgajarse de la crisis del estado en general. Por lo tanto, el tratamiento que se le dio a la misma fue
condicionado por las características que tuvo el proceso de reforma estatal globalmente.
Sin embargo, aunque la mayoría de los procesos nacionales de reforma sectorial tienen
puntos en común, la experiencia de los países en la resolución de los problemas es única.
Esto es así, ya que, en primer lugar los países inician sus procesos de reforma desde
diferentes condiciones: los distintos esquemas de financiamiento utilizados, los diversos tipos de
contratos, los variados marcos regulatorios y estructuras de incentivos asociados a ellos, implica
que los países se vean confrontados con distinta intensidad a los problemas vinculados con las
estructuras de financiamiento y entrega de la atención de la salud.
En segundo lugar, los países no tan sólo priorizan de manera distinta los diferentes objetivos
en la atención de la salud de sus poblaciones, sino que, a su vez, deben enfrentar múltiples presiones
desde los más variados grupos de interés, entre los que se encuentran prestadores de servicios,
pacientes, empresas aseguradoras, laboratorios medicinales, burocracia estatal y contribuyentes en
general.
Hecha esta salvedad, y tratando de encontrar líneas de convergencia y tendencias comunes
entre los distintos procesos de reforma, es posible afirmar que en la mayoría de los casos los
problemas han estado ligados al aumento incontenible de los costos, la inequidad en los sistemas de
financiamiento, los déficit de cobertura, la ineficiencia en el uso de los recursos, la innovación
tecnológica permanente, la baja productividad del trabajo en el sector, el aumento de la
insatisfacción de los usuarios con la calidad de los servicios, entre los más destacados.
En función de esto, los procesos de reforma han pretendido conseguir objetivos tales como
eficiencia macroeconómica, eficiencia microeconómica, equidad en el financiamiento y equidad en
el servicio de cuidados de la salud.3
Pero, además, la reforma del sector salud se da en el marco de un intenso debate ideológico-
teórico. El mismo hace eje en torno a cómo debe considerarse la salud, quién debe pagar por ella y
cómo debe ser financiada, el rol o no del estado como garante de la misma, los niveles adecuados de
acceso y cobertura de los servicios, el lugar que deben ocupar las regulaciones, la competencia y la
libre elección.
Esta discusión tiene sus polos de debate teórico en, por un lado, perspectivas igualitaristas
que entienden que la utilización de las prestaciones de la salud no debe ser objeto de elección
individual ni depender de la situación económica de cada familia. Por otro, perspectivas de mercado

3
Para un desarrollo más amplio de este punto ver Ase, I. y Burijovich, J. ; “La reforma del sector salud en Córdoba. El
naufragio de un piloto de tormentas”. Revista Administración Pública y Sociedad, N° 13 , Año 2000.

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extremas que entienden que cada uno debiera consumir los servicios de salud que quiere y puede
adquirir.
El proceso de reforma del sector salud en la Argentina durante los noventa fue inclinándose
hacia la segunda perspectiva debido, sobretodo, a la fuerte influencia que tuvieron durante el mismo
los organismos multilaterales de crédito
Los organismos multilaterales de crédito, que para la Argentina y en relación con salud son
dos, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo, han establecido condicionalidades
en el financiamiento de las reformas del sector salud4. Estas son: las políticas de reconfiguración de
la oferta, que implican desde el gerenciamiento del hospital público hasta el proceso de reforma de
las obras sociales, la provisión de ingresos directos a algunos demandantes para que “seleccionen”
qué segmento del sistema de salud quieren ocupar, la división de funciones dentro del sistema
tendiente a separar la financiación de la provisión con lo cual aparecen en la agenda los contratos de
gestión que promueven los incentivos a la eficiencia de la gestión hospitalaria y el fortalecimiento
de las acciones de promoción y protección de la salud y prevención de la enfermedad bajo criterios
de focalización poblacional.
Aún no se ha realizado una evaluación integral en Argentina sobre el impacto que la
implementación de dichas políticas produjo en el sub-sector estatal, una primera aproximación nos
permitiría afirmar que se ha avanzado poco en la orientación elegida y que en los lugares donde se
lograron pequeños cambios organizativos, éstos cayeron una vez que se retiró la asistencia
financiera.
Ahora bien, y retomando la discusión sobre las diversas perspectivas en relación a la salud,
puede decirse que cada una de éstas pueden ser inscriptas en corrientes valorativas más amplias y
que son las que han dominado el debate en las últimas décadas en torno al rol del estado y su papel
en el campo de las políticas sociales, en donde obviamente ubicamos al sector salud.
En realidad, lo que está ocurriendo en los últimos años no es más que la confrontación entre
sistemas de creencias sobre salud/enfermedad/atención, cuyo resultado final sería un cambio en el
paradigma de intervención del estado en el campo de la salud.
Es necesario, también, considerar que todos estos procesos de reforma en el sector salud
están claramente influenciados por los valores, ideas y propuestas surgidas desde el terreno del
neoliberalismo que, luego de haber hegemonizado ideológicamente los procesos de reforma
económica en América Latina, pretenden (no sin dificultades) acotar los márgenes de decisión
técnico-político en los procesos reformistas de los sectores sociales (salud y educación,
principalmente), en lo que se define como reformas de segunda generación.
Pero, así como en el campo de la economía las ideas neoclásicas fueron adoptadas casi
mecánicamente, en el de las políticas sociales el problema es más complejo. Aquí, las resistencias
han sido mayores, aunque, de forma paralela, se estaría construyendo un consenso entre los actores
vinculado a asistir a “un final de época” irreversible en torno a lo que, de manera muy genérica y
amplia, se define como etapa bienestarista en el campo de la salud.
A raíz de esto, sería posible afirmar que, en tanto todo proceso de reforma en salud se
asienta en un cambio en el conjunto de representaciones sobre salud/enfermedad/atención y en el
paradigma de intervención, en la actualidad estaríamos asistiendo a una etapa de transición entre el
modelo sanitario bienestarista y un modelo emergente que no termina de definirse claramente.
Entendemos este proceso de transición como aquel que va desde la coyuntura en que surgen
los primeros indicios de cuestionamiento al paradigma establecido por parte de algunos de los
actores relevantes del sistema, hasta la coyuntura en que podemos afirmar el establecimiento de un
nuevo modelo de intervención y nuevas reglas de juego.(Belmartino, S.; 1998)
Este proceso no implica un pasaje continuo e incremental de un “estado de cosas” a otro, de
determinadas reglas de juego a otras, de un modelo de intervención estatal a otro. Por el contrario,
4
La mayor parte de los instrumentos técnicos que se aplicarían a la transformación del sistema a partir de 1995 fueron
diseñados por la representación local del Banco Mundial. Por consiguiente, la reforma se asimila generalmente a la
filosofía de esa entidad. Belmartino, Susana. “Nuevas reglas de juego para la atención médica en la Argentina”. Lugar
Editorial, 1999.

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estos procesos de transición gozan de un alto dinamismo y complejidad ya que están constituidos
por las conductas de actores socio-políticos que implican una cantidad de preferencias, deseos y
objetivos políticos simultáneos y diversos.
En general, la organización y el comportamiento de los actores sociales y políticos suelen
ser considerados, sobretodo por los economistas, como un mero reflejo epifenoménico de variables
económicas más “fundamentales”.
No obstante, debe decirse con Acuña que, la constitución de los grupos y clases sociales y
sus acciones no están determinadas únicamente por las condiciones objetivas. La constitución y
comportamiento de estos actores colectivos son el resultado de las luchas, y estas luchas no se rigen
directamente por las relaciones de producción o las tendencias del mercado, con independencia de
las condiciones que las limitan. Aún las luchas que se consideran estrictamente económicas tienen
una especificidad histórica y son definidas por relaciones políticas, institucionales e
ideológicas.(Acuña,C.; 1996).

Paradigmas en disputa
En salud, es posible distinguir diferentes paradigmas que están disputando la hegemonía en
el campo sectorial Dentro de estos paradigmas es necesario estudiar las relaciones entre Estado y
profesión médica. Es posible afirmar que en este debate tiene un lugar significativo la
problematización de las prerrogativas tradicionales de la profesión médica en la regulación de su
práctica. Desde el lado de la economía, se ha puesto en cuestión el rol de agente que ejercen los
médicos en situaciones de asimetría de información con lo cual es posible observar una tendencia a
limitar la autonomía de los médicos a través de subordinar las decisiones de los tratamientos a
políticas de limitación de costos diseñadas por gerentes. Desde el lado de la sociedad civil, se
cuestiona el poder que ejerce la profesión médica al monopolizar el conocimiento.
Establecer la relación entre poder y conocimiento dentro del sector salud nos permite
describir tres tipos ideales que definen diferentes concepciones de salud. El primero, sostiene el
monopolio del saber médico por sobre las cuestiones relacionadas a la salud. Los otros tipos se
distinguen por la denuncia a los procesos de medicalización crecientes y un cuestionamiento a la
autonomía de la medicina. Desde el neoliberalismo, las propuestas de nuevas formas de
organización de servicios de atención médica que incluye competencia regulada y control de costos
implica una fuerte restricción a la autorregulación de las prácticas médicas. Desde la sociedad civil,
se propone la democratización del saber médico.
El primero de ellos, al que denominamos bienestarista, se caracteriza por sostener una
lógica corporativa que ha dado a la profesión médica un lugar preponderante en la organización de
los servicios de salud. El saber médico, en tanto máxima expresión de la racionalidad científica, es
legitimado desde el estado como aquel sobre el que se asienta la lógica de funcionamiento de los
servicios de salud.
Servicios de salud que, en consonancia con lo anterior, se construyen siguiendo una
racionalidad burocrática y en la que los demás actores involucrados en el campo de la salud asumen
una posición dependiente o marginal en relación a la profesión médica. Así, saber médico más
racionalidad burocrática han conformado el pensamiento sanitario hegemónico de la segunda mitad
del siglo XX.
La crisis de este paradigma permite la aparición, con una fuerza inusitada, de un modelo
alternativo, y que ya hemos denominado neoliberal. Este, cuestiona la pretensión, por parte del
estado, de construir sistemas de salud universales o totalizadores que garanticen a los individuos un
“supuesto” derecho a la salud. Considera que la ingerencia político estatal en la modalidad de
asignación de los recursos provoca problemas constantes de ineficiencias y, lo que es peor aún,
estimula la pasividad y la complacencia de los individuos con lo garantizado por el estado,
desincentivando la realización de esfuerzos personales que permitan aparecer las “sanas”
diferencias necesarias en toda sociedad.
De esta forma a la lógica jerárquica, piramidal y, hasta autoritaria, de asignación de los
recursos, se contrapone un principio de asignación descentralizado y, por naturaleza, más eficiente.

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El funcionamiento del mercado basado en la libertad de elección de los individuos garantizaría esta
mejor asignación de los recursos, pero, es aquí, donde la profesión médica empieza a ser
cuestionada como poseedora de la potestad absoluta en el proceso de toma de decisiones. Aparecen
criterios de “mercado” que replantean el lugar del médico en este proceso.
Ahora bien, frente a la disyuntiva de un autoritarismo burocrático propio del sanitarismo
estatal o de la fragmentación y atomización que nos ofrece el modelo de mercado, desde la sociedad
civil empiezan a pensarse alternativas que rescaten la capacidad de reflexión y autonomía de los
sujetos involucrados en el campo de la salud. Aquí el cuestionamiento apunta tanto a la excesiva
medicalización como al más crudo economicismo. A este conjunto de ideas y experiencias, aún
muy incipiente, hemos denominado paradigma asociativo.

El paradigma bienestarista
El sector salud, en tanto era parte del sistema de políticas sociales del estado, durante la
etapa bienestarista del mismo, se conformó en torno a un amplio consenso que involucraba
representaciones, valores, saberes y creencias sobre la salud, la enfermedad y la atención médica.
Este consenso, que involucraba tanto a los actores más relevantes del sector como también a
la sociedad en general, definía como debía ser entendida la salud, los distintos niveles de
responsabilidad sobre la misma, quién y cómo debía financiarse, el lugar que ocupaban los diversos
sub-sectores (privado, seguridad social y público), los tipos de acceso y de cobertura, los criterios
de organización de los servicios de atención médica, entre los aspectos más relevantes.
Todo esto conformaba un verdadero paradigma que, en los países desarrollados podríamos
denominar paradigma bienestarista de la salud/enfermedad/atención médica, y que en América
Latina habría sufrido algunas distorsiones de significación conformando el denominado paradigma
populista sobre la cuestión.
Ahora, si nos situamos en el plano de las representaciones y valores, es necesario realizar el
análisis de las características sobresalientes de este modelo de intervención estatal que hegemonizó
las discusiones en el campo de la salud y las respuestas a los problemas del mismo, desde la década
del 40, en el mundo. Estas características son las siguientes:
- El estado es considerado garante de la salud, y es quien a través de arreglos y acuerdos
intercorporativos asegura el acceso a ésta a toda la población en tanto es considerada como un
derecho con rango constitucional y por lo tanto reclamable por todos por el sólo hecho de ser
ciudadanos. El estado aparecería como el más eficiente asignador social de los recursos necesarios
para el logro del citado objetivo. Sin embargo, esto no fue obstáculo para que en la Argentina se
desarrollara al amparo del estado y en paralelo al crecimiento de éste un sector privado y un sector
paraestatal (obras sociales), que fueron quienes garantizaron el acceso a los servicios de atención
médica a importantes sectores.
- Al ser la salud definida como un derecho, el estado debía garantizarla de manera universal y
gratuita. Al tener los derechos sociales una definición amplia, es difícil aceptar limitaciones en
torno a los beneficiarios o a los niveles de acceso. El estado debía garantizar “a todos todo”. Sin
embargo, debe aclararse que, al menos en el caso argentino, este discurso universalista, en la
práctica, se caracterizó por conformar un sistema meritocrático y sólo parcialmente solidario, en
donde los distintos subsectores de la salud atendían de manera segmentada a distintos grupos
sociales según su capacidad de pago o inserción laboral, quedando, en los hechos, los servicios
estatales destinados para los más pobres.
- En relación al sector público, las funciones del estado, esto es, definición de políticas y
normatización, financiamiento y prestación de servicios, eran consideradas de manera indisociable.
Además, la concepción sanitaria bienestarista tiene desde sus orígenes una fuerte impronta
centralista, siendo las jurisdicciones nacionales o provinciales protagonistas principales en el
cumplimiento de las funciones antes citadas, dejando para el nivel municipal un lugar marginal. La
regulación y la planificación son en estos niveles las herramientas principales para el logro de
determinados objetivos de política sanitaria.

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- La capacidad de prestación directa de los servicios por parte del estado era defendida de manera
absoluta, relegándose a las organizaciones de la sociedad civil o al mercado a una mínima expresión
o a quienes tenían capacidad de pago.
- El criterio de expansión del sistema era a través del aumento permanente del gasto de manera
incremental, lo que se traducía en la generación permanente de nuevos proyectos y servicios.
- Todo este sistema se basaba en una marcada concepción igualitarista de la política y una
preocupación central en el logro de crecientes niveles de inclusión social. Aquí el concepto de
ciudadanía aparece como clave en tanto representa una relación de pertenencia a una comunidad en
donde todos tienen un mismo status como miembros y en donde existe un sentido compartido de
justicia que, por supuesto, excluía toda forma de desigualdad extrema.
- El estado financiaba principalmente la oferta de servicios, los cuales como se decía, se
encontraban abiertos a todos y de manera absolutamente gratuita. El instrumento tradicional de
financiamiento de la oferta es, aquí, el presupuesto histórico que se incrementa año a año en base a
previsiones de crecimiento de la demanda o a partir de la decisión política de crear nuevos
programas o servicios.
- Las instituciones de salud estatales se caracterizan por un modelo organizacional burocrático,
basado en una clara división funcional de roles y funciones. La organización de los servicios tiene
escasa o nula sensibilidad a las preferencias de los usuarios (responsiveness), los indicadores de
evaluación de los mismos son los de tipo sanitario tradicionales (tasas, índices, porcentajes) y los
controles, generalmente, de procesos y procedimientos.
- La relación laboral de los trabajadores de la salud se basa en el asalariamiento y la estabilidad en
el cargo, criterios desligados de los resultados del servicio. El valor principal, y medio de progreso
en el sistema, es la antigüedad acompañada de ciertas exigencias de capacitación. Estas reglas de
juego entre estado y empleados generan permanentes problemas de productividad en el sector
público debido a que incentivan una tendencia constante a maximizar el tiempo libre y minimizar la
carga de trabajo por parte de los trabajadores de la salud.
- El rol de agente en relación al paciente es cumplido en este sistema por el médico. Este, en
función de su saber especializado, es quien se cree está en mejores condiciones para defender los
intereses del paciente. Así, el médico goza dentro del sistema de la más absoluta autonomía para
decidir sobre sus intervenciones, teniendo como único límite reconocido las prescripciones de la
ética profesional que, a su vez, está autoregulada por la propia corporación médica.
Ahora, como dijimos arriba, este paradigma de intervención estatal, sostenido de manera
consensuada tanto por los diversos actores que han participado del campo de la salud por más de
cuarenta años como por la sociedad en general, entra en crisis y sufre el resquebrajamiento de su
nivel de aceptación colectiva a partir de factores exógenos y endógenos al propio campo.
En relación a los primeros, el más importante es la crisis fiscal del estado que obliga a
realizar un importante ajuste del modelo vigente hasta el momento. Por su parte, los endógenos
hacen referencia a la necesidad de reformar un sistema que con gastos crecientes no logra generar
indicadores sanitarios proporcionales al mismo y produce cada vez mayores niveles de
insatisfacción en los usuarios.

El paradigma neoliberal
Los procesos de reforma neoliberal están fuertemente condicionados por las propuestas
técnico políticas ofrecidas a los gobiernos desde los organismos técnico-financieros internacionales
(Banco Mundial, FMI, BID, entre otros) que consideran como parte sustancial del proceso de
reforma estatal la reformulación de los sectores sociales y de la gestión del gasto asignado a los
mismos, y entre ellos, al sector salud de manera predominante.
Pero, así como dijimos que este paradigma fue rápidamente aceptado en el terreno de la
economía, en el campo de las políticas sociales, en general, y de salud, en particular, ha sido
fuertemente resistido por los diversos actores del campo de la salud. No obstante lo cual, es
innegable que funciona como una referencia insoslayable para el debate. Los rasgos principales del
mismo son:

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- El mercado aparece como el asignador más eficiente de los recursos, siendo el estado visto como
causante de la ineficiencia y el despilfarro de los recursos sociales. La salud aparece, aquí, como un
servicio que se adquiere en el mercado según la capacidad de pago de cada uno y en función de las
leyes de la oferta y la demanda.
- El estado debe ocuparse de la salud de los más desprotegidos, de aquellos que no pueden acceder
al mercado privado de servicios. Para esto debe desarrollar políticas focalizadas que tengan una
clara delimitación de su población objetivo, evitando filtraciones hacia sectores que no necesitan del
soporte estatal o subsidios cruzados entre sectores. La concepción de derechos sociales que el
estado debe garantizar a todos por igual, independientemente de la productividad social de cada
uno, se considera que desincentiva el trabajo y estimula la mediocridad.
- El estado debe favorecer la producción privada de servicios de salud mediante las estrategias de
desregulación, privatización, descentralización, estímulo a la competencia; además de estructurar
los mercados para los mismos. Los servicios que debe prestar inevitablemente el estado para los
sectores marginales deben realizarse desde el nivel municipal, teniendo escasa presencia los niveles
nacionales o provinciales.
- Los valores centrales del paradigma son la búsqueda de la equidad (más a los que más necesitan)
con eficiencia. Se abandona toda concepción igualitarista por considerarse “antinatural” y deja de
ser una preocupación central la inclusión social, pasando a serlo la búsqueda de la competitividad
de la economía.
- El financiamiento del sistema debe centrarse en la demanda, es decir “el dinero sigue al paciente”.
Se considera que el consumidor (paciente) a través de la libre elección maximizará la utilidad de sus
recursos. Los efectores deben proveerse los recursos mediante el cobro a los seguros, los sistemas
de recupero o el pago directo de las prestaciones, evitando la asignación presupuestaria directa,
fuente de ineficiencias y falta de transparencia. Es central para esta concepción de la economía de la
salud que cada prestación o acto profesional tenga un costo claramente precisado y se determine de
igual manera el origen de los recursos que los financian.
- Las instituciones de salud deben tender hacia la desburocratización de sus estructuras funcionales,
adoptando modelos organizacionales más flexibles, articulados en torno a proyectos de trabajo, con
alta sensibilidad a las necesidades del cliente (paciente) y con criterios de administración de tipo
gerenciales. La evaluación del servicio debe realizarse en base a indicadores de calidad y obtención
de resultados
- Esta estructura organizacional debe complementarse con una flexibilización de las relaciones
laborales entre el estado y sus empleados. La estabilidad y la antigüedad dejan de ser valores
centrales en esta relación al considerárselos responsables de la falta de productividad del empleo
público. Deben generarse incentivos que vinculen los ingresos monetarios de los trabajadores a
incrementos permanentes en la productividad y la eficiencia en la gestión del servicio.
- El rol de agente es cumplido aquí por el paciente en tanto consumidor. Se considera que éste, a
partir de disponer de toda la información posible y frente a un conjunto de alternativas similares, es
capaz de realizar la elección más racional, que minimice sus costos y maximice sus beneficios.

El paradigma asociativo
Desde la década del sesenta es posible observar en el sector salud un cuestionamiento
profundo al monopolio del saber médico. De allí que se comienzan a impulsar procesos de
autoatención; de rescate de la medicina tradicional y del saber popular; y de la participación social
como modos alternativos de afrontar los principales problemas que afectan la salud colectiva. Estas
propuestas autogestivas se expresaron a través del intento de control de las instituciones de salud
donde los procesos de desmanicomialización y control de las instituciones psiquiátricas son
especialmente importantes. La Conferencia de Alma Ata promueve la participación social en salud
y de allí se derivan definiciones de algunos autores que podrían ser tomadas como otro antecedente
del paradigma societal. Se considera a la participación social en salud como “el proceso que permite
el desarrollo de la población incorporando su capacidad creadora, expresando sus necesidades y
demandas, defendiendo sus intereses, luchando por objetivos definidos, involucrando a la

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comunidad en su propio desarrollo y participando en el control compartido de las decisiones”. Este

fue el tipo de definición propuesta por los sanitaristas que impulsaban una atención primaria
integral. Estas experiencias se discontinuaron en las décadas siguientes.
En la década del 90 se comienza a construir un espacio público en torno a los problemas de
salud que convoca a una multiplicidad de actores médicos y no médicos. La desmedicalización de
las prácticas en salud, el autocuidado, la recuperación de los saberes no científicos, un mayor
involucramiento autoreflexivo aparecerían, entre otros, como algunos de los caminos a seguir en
este conflictivo proceso de construcción de un espacio público de la salud.
Algunos autores (Rovere, M., 2000) sostienen que a la idea de estado o mercado debería
oponérsele, para el fin antes citado, la idea de “redes”.
Frente a la caída del estado y la fragmentación que ofrece el mercado, la lógica de redes
permitiría reconstruir los lazos vinculares entre los sujetos sin necesidad de recurrir a los órdenes
jerárquicos. Las redes aparecerían como formas de articulación multicéntricas, sin un centro a partir
del cual se ordenan los sujetos involucrados.
Pero además, la lógica de redes abandonaría la pretensión autoritaria de la homogeneización
de los actores. Por el contrario, implica articular heterogeneidades a partir del reconocimiento de las
diferencias y de la autonomía y reflexividad de los mismos.
Las redes estarían sostenidas por valores tales como la solidaridad, la confianza, la
reciprocidad, el interés por el otro y la aceptación de las diferencias y pluralidad de perspectivas.
Deben destacarse dos aspectos centrales de esta propuesta. En primer lugar la lógica de
redes implica un cuestionamiento a algunos de los supuestos de la modernidad temprana.
Básicamente la crítica al concepto de realidad única, verificable, totalizante; a lo cual se contrapone
la idea de heterogeneidades articuladas en una red sin centro. En segundo lugar, las redes se nutren
de la idea de autonomía de los sujetos por lo cual están atravesadas por una pretensión
emancipatoria de los mismos y de construcción de ciudadanía.

La reforma del sector salud en Córdoba: Una obra en dos actos

El análisis de las reformas del sector salud en las provincias presenta realidades muy
diferentes asociadas a sus orígenes, historias políticas, económicas y culturales que se reflejan en la
magnitud de los problemas sociales y en las respuestas institucionales diseñadas5.
El sector público provincial tiene en Argentina una cobertura total de 21 millones de
personas, sumando indigentes y beneficiarios de las obras sociales provinciales. Esta cifra
constituye el 58% de la población argentina. Además, tienen gran autonomía para organizar sus
propios sistemas provinciales de salud, sin necesidad de responder a un modelo único.
Sin embargo, es posible observar algunos problemas comunes. Por un lado, las obras
sociales provinciales presentan serios problemas de financiamiento y de gestión y por el otro, los
diferentes tipos de cobertura que ofrecen los subsistemas.
Durante los años 90 el gobierno nacional implementó políticas sanitarias que tuvieron
impactos diferentes en cada provincia. Estas políticas (programa nacional de garantía de calidad,
programa médico obligatorio, el hospital público de autogestión, etc.) fueron instrumentadas con
financiamiento externo e interno para lograr la adhesión de los gobiernos provinciales.
Al intentar analizar el futuro del sector en Córdoba, se hace necesario recordar algunos
aspectos de la historia reciente de la provincia.

La reforma mestrista
El proceso de reformas en el sector salud en esta provincia se inicia a partir del año 1995 en
el contexto de una brutal crisis de desfinanciamiento del Estado provocado por el denominado
“efecto tequila” y en el marco del primer cambio de gobierno desde la instauración de la nueva

5
Vasallo Carlos: "El estado de las reformas en las provincias" en Seguro Público de Salud, Encuentro Internacional ----
organizado por Fundación ISALUD y la Provincia de Río Negro. Río Negro, 1998.

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democracia en la Argentina (luego de los 12 años de gobierno de Eduardo Angeloz asume otro
hombre del radicalismo, Ramón Mestre).
Durante los cuatro años de su gestión, y con el objetivo explícito de devolverle solvencia
fiscal y financiera al estado, el gobierno de Mestre pretende realizar una profunda transformación
del sector que implicaba la aplicación de medidas de ajuste y de reforma.
El gobierno asume esta tarea con un diagnóstico fuertemente crítico sobre las características
del sector salud provincial . Este diagnóstico precisaba los siguientes problemas:
a. Sobredimensionamiento del sector
b. Excesivo involucramiento de la jurisdicción provincial en la organización del sector
estatal del sistema de salud provincial
c. Incumplimiento de las normativas constitucionales provinciales sobre descentralización
d. Problemas graves de gerenciamiento en las instituciones
De estos cuatro puntos sobre los que hacía eje el diagnóstico del equipo reformista, se fueron
desprendiendo las distintas políticas que apuntaban a resolver cada uno de estos problemas a la vez
que se iba modelando un sistema bajo nuevos principios de organización.
Las medidas de ajuste apuntaban al problema del sobredimensionamiento del área. Las
iniciativas del gobierno alrededor de esta dimensión están destinadas a ordenar el uso de los
recursos en función a requerimientos relacionados con los límites presupuestarios. La
racionalización de personal implicó una drástica reducción de la planta mediante el cese de
contratos e interinatos, la absorción presupuestaria de cargos y la decisión de no cubrir interinatos y
suplencias. Se suspenden las Residencias Médicas rentadas en los hospitales provinciales con el
argumento de que en medio de la emergencia provincial el estado no podía seguir destinando
recursos para la formación de post-grado de los médicos.
Además, el achicamiento del sector se materializa también con la reducción de la planta
política del Ministerio de Salud (medida que se relativiza al haber convalidado el gobierno un fuerte
aumento en las remuneraciones de los mismos con el argumento de una necesaria equiparación
salarial entre los tres poderes del estado provincial) y, como consecuencia de esto, un fuerte proceso
de concentración en el proceso de toma de decisiones. También se lleva adelante un fuerte recorte
presupuestario para el área que afecta principalmente “las cajas chicas” hospitalarias y que avanza
hasta llegar al cierre de servicios y hospitales que se consideran como “excedentes”.
La ejecución de un proceso de achicamiento tan radical en el área afecta la prestación de
algunos servicios esenciales donde tareas de alta complejidad estaban a cargo de profesionales
contratados, suplentes, interinos, e, inclusive, residentes. Esta restricción tuvo lugar sin claros
criterios de racionalización (se eliminaban cargos indiscriminadamente sin establecer previamente
criterios de priorización de áreas o servicios). Las justificaciones transmitidas por el Ministro de
Salud hacen referencia a la emergencia y a la imposibilidad de seguir destinando el 85% del
presupuesto al pago de salarios.
Los efectos de todas estas políticas sobre los servicios aparecen como permanentes
denuncias de desatención de pacientes (falta de camas, falta de infraestructura necesaria para una
correcta atención, deterioro de los hospitales, problemas con la derivación de pacientes).
Otra medida que está vinculada, no sólo con el achicamiento del sector público provincial,
sino también, con su reconfiguración, es el fuerte proceso de descentralización emprendido con el
argumento de dar cumplimiento inmediato a prescripciones de orden constitucional.
Así, la provincia traspasa en poco tiempo (6 meses) más de 400 efectores a los municipios.
El proceso que culminó con el traspaso de estos servicios tuvo, según una impresión generalizada
entre los actores involucrados, un carácter extorsivo. Las negociaciones con los Municipios se
vieron reforzadas por la promesa de aumento en los recursos coparticipables. La descentralización
en la gestión Mestre implicó sólo el traspaso de efectores con un criterio fuertemente fiscalista.
Esta medida generó una mayor fragmentación del sistema y una agudización de las
inequidades. Este cambio en el rol del Estado Provincial no fue acompañado de mecanismos que
neutralizaran las posibles dificultades de acceso a ciertos sectores de la población. La transferencia
de servicios implicó profundas modificaciones en la distribución de las “oportunidades de vida” lo

9
 Segundo Congreso Argentino de Administración Pública. Sociedad, Estado y Administración

que puede observarse en las diferencias entre los municipios con recursos y sin recursos. El discurso
oficial sostenía que el estado provincial sólo garantizaría el segundo y tercer nivel de complejidad
en la atención de la salud.
De esta forma, la municipalización del primer nivel se hace con fuerte oposición de los
actores del sector salud y de los otros actores comprometidos en el área. Dada la naturaleza
compulsiva del programa, el proceso en lo formal se lleva adelante sin una mayor discusión ni
participación de los actores, concluyéndose en sus aspectos legales y administrativos en un período
de no más de seis meses. Los intendentes, los empleados, los vecinos, los partidos políticos, los
concejos deliberantes, los entes intermunicipales, los senadores, se pronuncian en contra. Hay tomas
de hospitales, movilizaciones, actos públicos, cortes de rutas y también planes elaborados para
sortear las dificultades de los traspasos. Las protestas se dan en gran parte de los municipios de la
provincia. Los intendentes evalúan que los problemas con los que se encuentran los municipios al
transferirles la provincia los servicios de salud dependen del grado de complejidad del servicio
descentralizado. En algunos casos, los municipios tienen que aportar más recursos porque la
provincia no cumple con la promesa de atención de mediana y alta complejidad
En cuanto a las políticas que podríamos definir como de reforma el gobierno avanza sobre la
redefinición de la Obra Social Provincial (IPAM), así como de la red de hospitales públicos
provinciales.
De esta manera, la naturaleza reformista del gobierno provincial se hace clara en este campo
de servicios estatales. Considera que la crisis no sólo puede atribuirse a aspectos fiscales, también
se debe a "prácticas administrativas inadecuadas y a una trama de relaciones de intereses
particularistas". El diagnóstico del cual se parte es que el hospital público tiene baja productividad
en las prestaciones que otorga, además de estar sobredimensionado y con duplicación de servicios
todo lo cual lo lleva a ser una estructura hipertrofiada. Entre las medidas que se toman siguiendo
esta orientación, está el esfuerzo de lograr que los hospitales facturen las prestaciones que otorgan a
afiliados de Obras Sociales. Se intenta que los hospitales recauden fondos procedentes de la
seguridad social como una forma de autosubsistencia6.
Otra forma relevante de lograr el autosostenimiento de los efectores deviene de la
ampliación del seguro de salud provincial (IPAM) a sectores sociales carecientes. Esta decisión
tiene como propósito, por un lado, reorientar el subsidio desde la oferta (presupuesto de los
hospitales) hacia la demanda (los pobres de la provincia) haciendo más económico y efectivo el
servicio. El hospital cobra al IPAM por cada prestación que realiza y el Estado paga al IPAM una
capita individual como un seguro de salud para los carenciados de la provincia. Con esto se intenta
promover la eficiencia en efectores que siguen siendo gratuitos, mediante un mecanismo que
persigue hacer de los resultados el elemento determinante del financiamiento.
Una clara tendencia del Ministerio fue la inversión en tecnología y en infraestructura, por la
cual se intenta que los hospitales públicos recuperen su capacidad operatoria y puedan competir en
el mercado de la salud frente a la oferta privada. El objetivo es dar apoyo tecnológico para insertar
al hospital público en una red de atención con un nivel de competitividad adecuado. Aún en plena
vigencia de la Ley de Emergencia, el gobierno invertía en tecnología y se anunciaban obras.
A través de la definición de los perfiles hospitalarios, el gobierno tiende a lograr una gestión
administrativa y gerencial adecuada, con personal de conducción capacitado para la integración con
el resto del equipo de salud. Consideran que la complejidad política y técnica del sistema sanitario
requiere tanto a profesionales que atiendan la salud de la población, como a quienes conozcan los
complicados aspectos inherentes a la conducción y organización de modernas instituciones de
salud. Los perfiles hospitalarios fueron implementados a partir de un decreto del gobernador. Estos
perfiles introducen una nueva concepción administrativa en su funcionamiento, introduciendo

6
Los hospitales se financian de este modo con lo que provee el Estado vía su presupuesto y a través del recupero del
gasto vía el mecanismo de seguro señalado, el resto proviene de las cooperadoras y de donaciones.

10
 Segundo Congreso Argentino de Administración Pública. Sociedad, Estado y Administración

modernos criterios de gestión y buscando agilidad en lo que se refiere a la toma de decisiones

(estructuras matriciales)7.
Se establece el perfil hospitalario para cada uno de los hospitales de capital, evitando la
superposición de actividades y la duplicación de servicios y determinando cuáles van a ser los
servicios de referencia por cada una de las especialidades médicas, sobre la base de la capacidad
instalada, los profesionales, el nivel de complejidad y la producción. Los nuevos conceptos
incorporados son: camas indiferenciadas, hospital de día, ampliación de cobertura horaria,
temporalidad de las jefaturas de servicios y cargo único. La idea central era constituir una red de
hospitales complementarios y unidos por una red informática entre sí. Con este objetivo, el gobierno
decide, también, retornar al sistema centralizado de adquisición de insumos con el fin de recuperar
una escala de compra que le permitiera negociar con los proveedores en mejores condiciones y
reducir costos.
Este proceso de transformación tuvo un alto grado de conflictividad social debido al estilo
de gestión con el que se la llevó adelante. La falta de gradualismo, de instancias de deliberación y
debate, de construcción de consensos hizo que, más allá de su mayor o menor racionalidad técnica,
los actores sectoriales se opusieran firmemente a la misma.
Este alto grado de conflicto producido en el sector, potenciado por situaciones similares en
otros frentes del estado provincial, llevó al proceso de reformas a una situación de parálisis.
Alcanzando su punto culminante durante la campaña electoral para elegir gobernador en la
provincia y desarrollada en los últimos meses de 1998.

La reforma delasotista
El 12 de Julio de 1999 inicia su gestión José Manuel de la Sota, cumpliendo con sus
promesas electorales para el sector salud. En el marco de un estilo que pretende diferenciarse
claramente del anterior, anuncia la vuelta atrás de todas las medidas implementadas por la gestión
anterior, con la sola excepción del proceso de descentralización, y el retorno al “statu quo” anterior
al año 1995.
Pero, aún más, anuncia que su Ministro de Salud sería quien se desempeñaba hasta entonces
como Presidente del Consejo de Médicos de la Provincia y que incorporaría a la conducción de las
distintas instituciones de salud a miembros de las gremiales hospitalarias, los cuales se habían
opuesto férreamente a la reforma Mestre.
El gobierno cumple con algunos de los compromisos asumidos con los sectores gremiales
médicos a través de la vuelta atrás con la totalidad de las medidas de reforma impulsadas por la
administración Mestre, con la sola excepción de la transferencia de efectores a los municipios. En
este sentido se ha sostenido y en algunos casos profundizado este proceso, el cual, tal vez, podría
ser considerado como uno de los cambios estructurales más importantes de las últimas décadas en el
sector público provincial de la salud. (Recordemos que de tener en 1995 alrededor de 500 efectores
de todos los niveles de complejidad, en el año 2001 posee sólo alrededor de 35, particularmente de
máxima complejidad).
Durante la gestión Mestre (1995-1999) el gobierno de la provincia no adhirió a las reformas
de salud que se estaban llevando adelante a nivel nacional. Si bien se implementaron algunos
programas (PROMIN), no se acordó con la orientación general de los cambios que incluía
programas financiados por el BID, BIRF y Banco Mundial. En la gestión del gobernador De la Sota
la provincia se incluye en estas reformas a través de la incorporación al Programa de Reforma de la
Atención Primaria de Salud gestionado por el Ministerio de Salud de la Nación financiado por un
crédito del BID.

7
En la estructura matricial se cambia el paradigma de la gestión vertical y por línea de mandos orientando a la
organización a una gestión basada en procesos. La matriz combina dos formas de gestión por funciones y por productos.
La gestión funcional reúne a los especialistas y asegura el trabajo multidisciplinario y la gestión por producto facilita la
coordinación entre especialidades. Documento del Ministerio de Salud, Dirección General de Atención a la Salud.
Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba, 1997.

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La reforma gerencial impulsada en el Ministerio y en los hospitales pretendió desarmar un

modelo organizacional burocrático al que se calificó de ineficiente, costoso, lento e insensible a las
preferencias de los usuarios. Para tal fin se nombró una estructura de gerentes (la mayoría de ellos
sin experiencia en la gestión de servicios públicos) que funciona en paralelo a la estructura
burocrática previa con lo cual: se superponen funciones, se demoran aún más las decisiones, se
aumenta el gasto en la estructura política en desmedro de la operativa, crecen los costos
administrativos y torna ilegales a algunos de los procedimientos. Es posible pensar que esta reforma
gerencial “a la cordobesa” que ha sido guiada por la racionalidad política y no por la racionalidad
técnica declamada, sólo ha servido para aumentar el control político al nombrar funcionarios
elegidos por su adhesión política y no por su idoneidad para el cargo.
A continuación se procederá a analizar la política presupuestaria para el sector durante la
gestión De la Sota:
El análisis de la política de salud de la Provincia de Córdoba exige desarrollar una mirada
crítica sobre la asignación de recursos al área, los cuales darían viabilidad o no a algunas de las
líneas programáticas planteadas por las autoridades ministeriales y que se detallan en otros
apartados.
El gobierno de la provincia ha sostenido a lo largo de estos años que el área de la salud era
una de sus prioridades y que en ella no se realizarían ajustes presupuestarios al estilo de los
realizados por la gestión de gobierno del Dr. Ramón Mestre, de la cual pretende diferenciarse
permanentemente, al menos en el discurso.
Si consideramos que el Presupuesto Anual de la Provincia “es” la política de un gobierno
para un año fiscal, ya que en él quedan delineadas las metas a alcanzar para dicho período y la
distribución de recursos que permite determinar las prioridades gubernamentales, se justifica el
análisis de los mismos.
Es posible afirmar que el Presupuesto Provincial en Salud durante los cuatro años de gestión
de José Manuel de la Sota (99 – 02) no ha logrado estar por encima, en términos nominales, de los
Presupuestos de los dos primeros años (96 – 97) de la gestión Mestre, durante los cuales se llevó
adelante un muy fuerte ajuste en el sector.
Si realizamos el análisis tomando las puntas de la serie 99 – 02, es posible visualizar un
fuerte ajuste para el sector a lo largo de la propia gestión de De la Sota, que ni siquiera se revierte
en términos nominales durante el año 2002, año en el que se abandona a nivel nacional el Régimen
de Convertibilidad de la moneda y se espera un fuerte impacto en el índice de precios debido al
previsto proceso devaluatorio.
Lo asignado para el año 2002 implica que a la Finalidad Salud le corresponde el 9,5% del
total del gasto público provincial. Este porcentaje es el mayor en términos relativos de la gestión De
la Sota, sin embargo, está muy lejos, aún, del 11,3% del año 1996.
Pero además, con el fin de brindar una referencia más amplia, digamos que los estándares
internacionales recomiendan que el sector salud debe recibir un porcentaje presupuestario de
alrededor del 10%. Como dato complementario, y para tener una referencia de nuestro país,
digamos que, durante el año 2002, y en el marco de un muy fuerte ajuste, la Provincia de Buenos
Aires (considerada junto con Córdoba y Santa Fe como las “tres provincias grandes” en términos
fiscales) le asigna a su sector salud el 11% del Presupuesto8.
Es posible concluir que, en relación a las erogaciones corrientes, durante los dos últimos años de
la serie, el Presupuesto en Salud sufre una fuerte disminución por dos vías. La primera, es el ajuste
nominal del gasto realizado en el 2000, que lleva la cifra asignada a ser la menor del período. La
segunda, es la fuerte licuación de los recursos debido a una pauta de incremento de los mismos para
el 2002 que no cubre la inflación prevista y, mucho menos, el porcentaje de devaluación del peso9,

8
Cifra publicada por el Diario La Nación (05/04/02) en base al Presupuesto de la Provincia de Buenos Aires aprobado
para el ejercicio 2002.
9
Recordemos que en el rubro erogaciones corrientes están incluidas las compras de insumos altamente dolarizados e
imprescindibles para el funcionamiento de las instituciones de salud como, por ejemplo, los medicamentos, material
descartable o reactivos para laboratorio, entre los más destacables.

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lo que lleva a que con recursos levemente superiores nominalmente se puede adquirir una cantidad
sustancialmente menor de bienes y servicios.
La disminución sistemática de las erogaciones de capital no es un dato menor. Implica que el
Presupuesto provincial destina la mayoría de sus recursos a bienes y servicios que se consumen en
el período en ejecución, mientras se desfinancian las inversiones reales y financieras que mejorarían
las condiciones del sector en el mediano y largo plazo. Esto se traduce en menor cantidad de
recursos destinados a mobiliario, aparatología o infraestructura. Esto, además, implica que se ajusta
un presupuesto presente trasladando mayores erogaciones hacia presupuestos futuros.
Otro aspecto importante de la política gubernamental, el cual, a su vez, tiene reflejo
presupuestario, es el de los recursos humanos. Este rubro es importante de analizar debido a que,
además, en términos de recursos asignados, equivale a casi el 50% del total del presupuesto para el
área.
Ahora, vale aclarar que, el crecimiento del gasto en personal tiene una particularidad. Este se ha
logrado aumentando los recursos destinados a personal no permanente en detrimento del destinado
al permanente.
Esta tendencia hacia una creciente precarización de la planta de personal hospitalaria podría
tener dos lecturas. Una, de corte fiscalista, nos permitiría afirmar que el gasto en personal,
tradicionalmente inflexible a la baja, está siendo gradualmente transformado en un gasto flexible a
los ajustes, en la medida que los cargos de planta permanente se van reemplazando con cargos
transitorios. La otra, de corte gerencial, nos posibilita afirmar que el estado, en función de las más
actuales recomendaciones de la Nueva Gerencia Pública va introduciendo formas más flexibles de
contratación de su personal con el objetivo de mejorar su productividad.
Finalmente, lo dicho hasta aquí, nos muestra que, la combinación de sucesivos ajustes
nominales del gasto, realizados en años anteriores al actual, sumado a la licuación del mismo
debido al proceso devaluatorio en curso durante el año 2002 y a la imprevisión para enfrentarlo,
puede generar efectos dramáticos en el funcionamiento del sector público de la salud.
Disminución del gasto en personal, precarización del mismo, desfinanciamiento del sector en lo
atinente a inversiones de capital y licuación del gasto de funcionamiento auguran tiempos difíciles
por venir, más allá de las pretensiones grandilocuentes expresadas en diversos programas y
proyectos de la gestión De la Sota. Si bien la conflictividad fue mayor en el período anterior, se
pueden observar resistencias a la política del gobierno (toma de hospitales, movilizaciones,
denuncias por la falta de insumos, etc.) que permite prever la organización de la protesta.

La acción colectiva y los procesos asociativos en salud

Para la descripción de las experiencias de acción colectiva en salud se han identificado tres
formas mediante las cuales estas acciones pueden ocurrir: “denuncias, protestas, explicitación de
conflictos, oposiciones organizadas” (dimensión contestataria); “cooperación, asociaciones para la
resolución de problemas sociales” (dimensión solidaria) y “construcción de una utopía de
transformación, con la creación de proyectos alternativos y de propuestas de cambio” (dimensión
propositiva). Cabe aclarar que una misma experiencia puede desarrollar simultáneamente las tres
dimensiones. Se han seleccionado algunas acciones a los efectos de graficar las diferentes
situaciones que conforman el actual escenario de salud.

La dimensión contestaria: En defensa de la salud pública

Es posible constatar la presencia de nuevos actores sociales en la lucha por la salud:

piqueteros, asambleístas, estudiantes, organizaciones de pacientes y de profesionales, y organismos
de derechos humanos. Para estos actores la falta de salud se transformó en una preocupación central
y de ahí la necesidad de denunciar la situación: empeoró la salud poblacional (mayor nivel de
estrés, enfermedades cardiovasculares, desnutrición, etc) al mismo tiempo que se restringe el acceso
a los servicios de salud (carencia de insumos, debacle de las obras sociales, mayor demanda en los

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hospitales públicos, merma de personal, puestos que no se reemplazan, etc.). Estas organizaciones,
si bien muy fragmentadas, basan su acción en los siguientes lineamientos:
-bregar por un sistema único de salud gratuito, igualitario para todos los habitantes del territorio
argentino garantizado por la Constitución Nacional.
-tender en el mediano plazo a la unificación de los recursos públicos unificando al sector estatal y
de la seguridad social en un sistema de cobertura universal que alcance a toda la población.
-apoyo alimentario masivo basado en los recursos naturales del país, respetando las tradiciones de
cultura alimentaria y financiado por rentas generales.
-entrega gratuita de medicamentos esenciales, fortaleciendo la producción del subsector estatal y
regulando fuertemente el mercado farmacéutico.
-se exige un aumento de emergencia del 60% de los presupuestos nacionales, provinciales y
municipales de salud para el 2003.
-democratizar el sistema de salud por ejemplo a través de la elección democrática de las autoridades
sanitarias y la formación de consejos regionales de salud con participación popular.

La dimensión solidaria: La conformación de una red de contención para los excluidos

Dentro de este tipo de acción colectiva es posible encontrar diversas experiencias de

autogestión en salud. Desde el trueque de servicios de salud, hasta la instalación de pequeñas postas
sanitarias en los barrios.

La dimensión propositiva Obreros sin patrones: los trabajadores autogestionados:

Ex – empleados de unidades productivas en quiebra apuestan a la gestión colectiva,

asumiendo distintas formas asociativas. Este fenómeno no puede entenderse por fuera de la
magnitud de la crisis donde el colapso financiero de diciembre de 2001 fue el detonador después de
más de dos años de recesión económica. En distintos lugares del país, los trabajadores protagonizan
la multiplicación de empresas recuperadas, en sintonía con una nueva actitud de la sociedad, que,
ante los efectos de la crisis económica y la falta de credibilidad de las principales instituciones
políticas del país, rompió con la pasividad para dar paso a nuevos actores sociales. Este proceso,
incluye la preservación de su fuente laboral para cerca de diez mil trabajadores. Hasta el momento,
los involucrados adoptaron dos estrategias: por un lado, reclamar a partir de la ocupación, la
estatización de la empresa, exigiendo su funcionamiento bajo control obrero. Por otro, la opción
mayoritaria, conformación de cooperativas de trabajo. Sin embargo, pese a las inocultables
diferencias políticas que implican las distintas concepciones del problema, comienzan a darse
algunos pasos en común que se vincula además con otros sectores sociales que persiguen objetivos
de cambio. La vinculación con piqueteros, asambleas vecinales y sectores estudiantiles aparece
como una constante. Como ejemplo reciente, luego de que la asamblea de Flores (Ciudad de
Buenos Aires) tomara una clínica abandonada, surgió la idea de poner en marcha un centro de
atención sanitaria destinado a una suerte de una obra social para las fábricas recuperadas y vecinos
del barrio. Los trabajadores de Brukman han planteado la posibilidad de fabricar sábanas y barbijos
para esta clínica.

La ocupación de fábricas y empresas se realiza en un marco de precariedad judicial que

obliga a los trabajadores a custodiar maquinarias, equipos e insumos, en muchos casos frente a la
propia presencia policial. Además, la ocupación es sólo un paso, porque es muy grande el desafío
de comenzar a producir y prestar servicios desde situaciones de quiebra o vaciamiento.

En Córdoba, la Clínica Junín está funcionando por la gestión de sus 60 trabajadores, en su

mayoría mujeres. El conflicto comenzó con una lucha contra el atraso salarial. A fines de 2001 se
produce la venta de la clínica y comienzan los cierres de servicios. Ante la agudización del

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conflicto por parte de los trabajadores la respuesta es el despido masivo. Esto impulsa la toma de la
clínica que se mantiene cerrada hasta el 13 de junio, día en que se produce la apertura bajo la
dirección y gestión de sus trabajadores. Se está gestionando su funcionamiento como cooperativa de
trabajo, lo que les permite realizar convenios con distintas entidades.

La articulación Estado – sociedad

Se puede identificar tres tipos de relaciones posibles entre las organizaciones de la sociedad
civil (OSC) y el Estado: las organizaciones de la sociedad en tanto instrumentos del Estado, en tanto
amplificadores de programas estatales o en tanto entes asociados en las estructuras de poder y
coordinación. Este tercer tipo apunta hacia una nueva forma de organización política, más amplia
que el Estado, de la cual el Estado es el articulador y que integra un conjunto híbrido de flujos,
redes y organizaciones, en las que se cambian y se interpenetran elementos estatales y no estatales,
nacionales, locales y globales. Actualmente, en Argentina, podríamos identificar un cuarto tipo de
experiencias de las OSC, aquellas que deciden un desarrollo autónomo e independiente del Estado.

Las OSC en tanto instrumentos del Estado

En el sector de la salud es frecuente definir la participación como el apoyo voluntario de la

población a determinados programas y proyectos de desarrollo social establecidos por los servicios
de salud o las autoridades locales. Está claro que la contribución de la comunidad es fundamental
para lograr el éxito de estos programas. Sin embargo, bajo este concepto de participación se
mantiene una relación de verticalidad entre el agente público y las personas que son vistas como un
instrumento o recurso que facilita la acción del Estado. La mayoría de los programas de
capacitación de promotores de salud entrarían en este tipo de articulación.

Las OSC en tanto amplificadores de programas

En estos programas se interpreta la participación como la organización de la comunidad en

comités o grupos de apoyo a los programas y proyectos de desarrollo social. El objetivo de la
organización es, además de la obtención de recursos de la comunidad, transmitir conocimientos y
capacitar a la población para que se trasforme en un agente activo de su desarrollo. En general, son
los programas promovidos por los organismos multilaterales. Como ejemplo, podemos nombrar los
programas que incorporan la planificación local participativa, la propuesta de SILOS (sistemas
locales de salud). En este tipo de relaciones podemos identificar a las que propicia en la provincia
de Córdoba la “Residencia en Salud Familiar”, implementada a partir del año 2002 y que tiene
como base las propuestas de la OPS en lo que respecta a participación de la comunidad en la
realización de “programaciones locales participativas.”

Las OSC en tanto entes asociados a las estructuras de poder y de coordinación

Esta posición reconoce a las personas como usuarios y como ciudadanos ante los cuales el
sistema de salud debe rendir cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como del uso
eficiente de los recursos. Surge entonces, la demanda de una mayor responsabilidad del sistema
frente a la ciudadanía y la necesidad de implementar distintos mecanismos de participación, ya sea
individual o colectivos, que permitan a las personas ejercer control sobre sus derechos de protección
a la salud. Como ejemplo de este tipo de relación podemos nombrar todas las iniciativas de
responsabilización impulsadas por las corrientes de la nueva gerencia pública.

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También, pero desde otra posición ideológica, bajo esta perspectiva podemos ubicar algunas
experiencias de acciones desarrolladas por promotores de salud comunitaria que, capacitados y
orientados por los equipos técnicos de ONGs, pretenden en sus acciones no sólo articular y
coordinar tareas con las organizaciones de los distintos niveles de atención de salud estatal sino
sobre todo, incidir en las políticas estatales. Como ejemplo de ello mencionamos la Red de Salud
de la mujer que desarrolla articulaciones y acciones a favor de los derechos de salud sexual y
reproductiva

Las OSC impulsando procesos de autoorganización y de autonomización del Estado

Si bien hasta el momento las organizaciones de la sociedad civil se han desarrollado más
desde el Estado que por iniciativa de los ciudadanos, es posible identificar algunas organizaciones
que reivindican su total autonomía del Estado, tales como algunas organizaciones piqueteras, la
experiencia de la Clínica Junín, y los procesos de autocrítica que han realizado algunas ONGs sobre
su relación con el Estado bajo la hegemonía neoliberal en las políticas sociales.

A modo de conclusión

La radicalidad y vertiginosidad de las transformaciones que en la Argentina de los 90

provocaron el desmantelamiento del Estado y de la estructura salarial fordista implicó un agudo
proceso de descolectivización10. Frente a esto, el Estado argentino no contó con redes de
contención ni se propuso desarrollarlas. Las políticas sociales implementadas desde una visión
tecnocrática, asistencialistas y focalizadas en mitigar la pobreza extrema, no lograron resolver la
exclusión que provocó el modelo. En salud, amplios sectores de la población quedaron sin las
coberturas médicas necesarias. Es en el plano de la acción colectiva donde las consecuencias se
pueden observar con más claridad11. Las formas tradicionales de acción colectiva ligadas al
sindicato y a las huelgas disminuyen notablemente y emergen nuevos repertorios de acción.

En el año 2002 se multiplicaron las experiencias de democracia directa (asambleas barriales,

empresas recuperadas, cortes de rutas, cacerolazos) y se deslegitimó el modelo de democracia
delegativa. A un año de estas experiencias el conflicto social se haya en gran parte controlado. A
las políticas sociales (y sobre todo al Plan Jefes y Jefas de Hogar) se le atribuye una porción de
responsabilidad sobre la retirada de un importante grupo de gente de estas acciones colectivas de
protesta. Su masividad le permitió al gobierno de transición del Presidente Duhalde recuperar el
orden político.

Este año, 2003, la autoridad política se encuentra fortalecida. Todavía no nos es posible
plantear una respuesta al interrogante que nos hacíamos al principio acerca de la oportunidad del
paradigma asociativo en el sector salud. Sin embargo, sí nos permitimos afirmar que la única
posibilidad para que la mayoría de los argentinos que no tienen acceso al sistema de salud sean

10
Con el término descolectivización se hace referencia a la pérdida de aquellos soportes colectivos que configuraban la
identidad del sujeto (sobre todo referido al mundo del trabajo) y por consiguiente, a la entrada a un período de
individualización de lo social.
11
“La debilidad de lo público: el núcleo de los problemas de acción colectiva que dificultan enormente cualquier salida
de la crisis argentina de hoy es la debilidad del poder público para organizar o conducir la cooperación. Si por poder
público entendemos capacidad de acción política fundada en el consentimiento, de modo que un poder público fuerte es
un poder capaz de resolver porque cuenta con un capital de legitimidad, autoridad, consenso y tiempo que le permite
arbitrar, asignar costos, definir y sostener cursos de acción de orientación general, es la debilidad de este poder, su falta
de autoridad y de consenso, lo que permite el engendramiento de patrones de comportamiento intrínsecamente
perversos, que combinan, como dos caras de una moneda, el beneficio individual de corto plazo con el perjuicio
colectivo”. Novaro Marcos, “El derrumbe político en el ocaso de la convertibilidad” Editorial Norma 2002.

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incluidos, es que este paradigma se imponga a través del fortalecimiento de lo público y la reversión
de los procesos de descolectivización.

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