AUTOEXCLUSIÓN PRE-DONACIÓN
¡Gracias por presentarse el día de hoy!
Estimado (a) donante:
A continuación, se explica como puede ayudarnos a realizar un proceso de donación de sangre
segura para usted y para los pacientes que recibirán el productos de su donación.
Para garantizar la seguridad de la sangre que donará es necesario que responda con sinceridad el
cuestionario que más adelante se le realizará, algunas preguntas puede ser personales e intimas pero
son necesarias para establecer el mayor grado de seguridad posible, esto se debe a que las
enfermedades tienen un periodo de ventana (tiempo que transcurre entre una infección y su
posibilidad de detección mediante pruebas de sangre), este periodo puede extenderse hasta un año,
por lo cual agradecemos su honestidad y comprensión en cada pregunta realizada sobre eventuales
situaciones de contagio.
Si usted se encuentra en alguna de las siguientes situaciones No Debe donar sangre:
Si usted o su pareja sexual consume o se inyecta drogas
Si usted o su pareja sexual tiene o han tenido relaciones sexuales con personas a cambio de
dinero.
Si usted o su pareja sexual estuvieron privados de su libertad
Si usted o su pareja tienen o han tenido relaciones sexuales con personas infectadas con
VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, Sífilis en el ultimo año.
Si usted ha aceptado dinero a cambio de relaciones sexuales
Si usted tuvo relaciones sexuales con parejas múltiples en el ultimo año.
Si ha tenido fiebre, vómitos, sudoración nocturna, perdida de peso sin razón
Si ha sido picado por mosquitos y/o chinche picuda en los últimos meses.
Si padece de convulsiones, diabetes, asma, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca,
cáncer, presión arterial alta o baja y no este controlada, dengue, zika, chinkunguya,
Hepatitis B, Hepatitis C.
Cualquier duda que tenga durante el proceso háganosla saber, gustosamente se le responderá. Tenga
presente que toda la información que nos proporcione es confidencial.
Es importante que sepa que todo el equipo y material que se utiliza en la extracción de sangre es
estéril. Posterior a la donación eventualmente se puede presentar alguna reacción como por
ejemplo: nauseas, mareos, hematoma (morete en el sitio de extracción) , hormigueo en las manos,
brazos, labios, por lo cual es importante que siga las instrucciones POST DONACIÓN las cuales se
le proporcionaran durante el proceso.
A las unidades de sangre donadas se les realizan pruebas serológicas para análisis de Hepatitis B,
Hepatitis C, Chagas, HIV (virus de inmunodeficiencia humana), por lo que de ser necesario un
control de estos estudios le contactaremos posteriormente.
Recuerde que todo este proceso tiene la finalidad de preservar tanto la salud como la de las personas
que puedan recibir su sangre.
Si desea continuar con el procedimiento, por favor complete los datos abajo solicitados, sino desea
continuar con el proceso comunique a la persona que lo atendió que no donará y no se le hará
ninguna pregunta al respecto.
Yo ______________________________________________________ que me identifico con No.
de DPI __________________________ he comprendido está información y deseo seguir con el
procedimiento de donación de sangre
Firma donador ________________________________
