AA-01
ACTA DE ACCIDENTE DE ALUMNO
Ministerio de
Educación
Fecha de Actuación: N° de Actuación
RUBRO 1.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO EDUCATIVO
Tipo: Número: Departamento: Región:
RUBRO 2.- DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
Apellido: Nombre:
D.N.I./L.E./L.C. Nro: División
Domicilio: Tel.:
RUBRO 3.- DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS
En la localidad de.................................................., a los................ días del mes
de .......................................,
De................................., siendo las ..................................., en el local de la Escuela N° .................... , el
alumno ........................................................................., D.N.I. N° ............................................., alumno del
........................................................................................................., quien asiste a clases en el horario
de..........................................................................................cuyo docente a cargo es ....................................
...................................................................................................................................................................... ,
D.N.I. N° ........................................................... ha protagonizado el siguiente incidente:
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Con lo que se da por finalizada la presenta acta, de la previa lectura, el agente ratifica y firma ante mi.
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Firma y sello del Director (o Firma y aclaración de los Padres Firma, aclaración de los Testigos y N°
Autoridad Superior Inmediata) o Tutores de Documentos
NOTA: Confeccionar por duplicado
Certificado por autoridad policial.
Fotocopia del diagnostico
El trámite se eleva a la Supervisión correspondiente
