UNIVERSIDAD CATÓLICA LOS ÁNGELES DE CHIMBOTE
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
GUÍA DE PROCESO ENFERMERÍA EN EL ADULTO
I. VALORACIÓN
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre (iniciales)………………………………………
Edad: ..……………………………… Fecha Nacimiento…………………
Sexo:……………………………
Estado civil:…………………..Religión:………….
Ocupación:……………………..Grado de Instrucción:…………………………………
Procedencia:……………………Dirección:………………………………………….
B. DATOS POR DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
¿Qué sabe usted sobre su salud/ enfermedad? (molestias)............................................................
¿Qué necesita saber sobre su salud/enfermedad?............................................................................
¿A quién solicita ayuda o tratamiento si se enferma?.......................................................................
¿Cuándo acude al médico?............................................................
¿Ud. cuida su salud? Si ( ) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( ) Frecuencia:…………………………
Estilos de vida / Hábitos: uso de tabaco: Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ……………………….
Uso de alcohol: Si ( ) No ( ) Cant./Frec. ………………………………………………… Comentarios:
………………………………………………………………………………
¿Consume medicamentos con o sin indicación?
¿Recibe actualmente algún medicamento? Dosis /Frec……………
Última dosis…………………….
Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en el usuario………………........
Estado de higiene: Corporal………...Vivienda……………………comunidad……………
Estilo de alimentación …………………………………….……….…………………..
Comentarios……………………………………………………………………………
Clase 2: Manejo de la Salud.
Está en algún programa de atención integral Si ( ) No ( ),
Cumple con sus citas Si ( ) No ( ) cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )
Comentarios……………………………………………………………………..........
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambió de peso durante los últimos 6 meses………………………………………….
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( )
Dificultad para deglutir …………
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Si ( ) No ( )
Alimentación SNG: No ( ) Si ( ), Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido( ) Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) No ( )
Características …………………………
Comentarios adicionales: ………………………………………………………………
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
Mucosa oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios: …………………………………………
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) sucia
Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue Signo ( ) Mucosas: húmedas ( ) secas ( )
Sed: aumentada ( ) Disminuida ( )
Comentarios: …………………………
Dominio 3: Eliminación e Intercambio
Clase 1: Sistema Urinario, habito, vesicales: frecuencia……muchas veces al día ( ) Disuria ( ) Retención ( )
Incontinencia ( ) Polaquiurea ( ) Nicturia ( ) Hematuria( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación………………………… Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios ……………………………………………….
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día…………………………………… Incontinencia ( ) Diarrea ( )
Frecuencia ( ) Características…………………………….. Estreñimiento ( ) Ostomia ( )
Vómitos ( ) Cantidad ……………………………………
Comentarios …………………………………………………………………………….
Clase 3: Función tegumentaria
Clase 4: Función respiratoria
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( )
Crépitos ( ) Estertores ( ) Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: actividad/ reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño ( ) Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) toma algo para dormir si ( ) No( )
Dificultades para conciliar el sueño: Si se despierta durante las noches ( ) Tiene pesadillas ( ) Si el sueño es
reparador ( ) Se levanta cansado ( ) despierta muy temprano ( ) o sueño invertido (día- noche) ( )
Padece de insomnio ( ) pesadilla ( )
Comentarios adicionales................................
Actividades para fomentar su sueño…………………………………………………………
Clase 2: Actividad y ejercicio
Realiza actividad y ejercicio de 20 a 30 minutos 3 veces por semana…………………….
Clase 3: Equilibrio de la energía (Estado de equilibrio dinámico entre el ingreso y el gasto de recursos)
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares (Mecanismos cardiopulmonares que apoyan la actividad y
el reposo)
Clase 5: Autocuidado
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama
Deambula
Ir al baño / bañarse
Tomar alimentos
Vestirse
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición.
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad:
ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( )
Gustativas ( ) Defectos del lenguaje………………………………
¿Qué conoce Ud. sobre su salud/enfermedad?
Comentarios: ………………………..
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow
Escala de Glasgow para valorar el nivel de Conciencia
Apertura ocular: : Respuesta Verbal: Respuesta motora
4. Espontáneamente □ 5. Orientado mantiene una 6. Obedece órdenes. □
3. A la voz □ conversación□ 5. Localiza el dolor □
2. Al dolor □ 4. Confuso. □ 4. Solo se retira. □
1. No responde.□ 3. Palabras inapropiadas. □ 3.Flexión normal □
2. Sonidos incomprensibles □ 2. Extensión anormal. □
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( );
Dislexia Si ( ) No ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………….
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( ), sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( ); Ansiedad Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ), Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ),
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( ) Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios: ……………………………..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados
Clase 2: Relaciones familiares
Clase 3: Desempeño del rol
Estado civil: ……casada…… viuda……… soltera…………………. Profesión: …….
Ocupación………………….
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés ( ) Negligencia ( )
Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros
Composición familiar: ……………………………………………………………………
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )………………………………….
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos……………………..
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique: …………………………………………………..
Relaciones intrafamiliares: ……………………………………
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción
Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Especifique: …………………………………
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: ………………………………………..
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: ………………………………………..
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruación…………………………………………………….….
Problemas menstruales: Si ( ) No ( )
Especifique……………….……
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento;
Clase 3: Estrés neuro comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo ( ). Tiempo de fallecimiento
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( ) Especifique:………….
Intento de suicidio: Si ( ) No( ) Fobias Si ( ) No ( ) Comentarios:
………………………………………………………………………
Sistema nervioso simpático;
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( )
Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados ( ) Incoordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( ) literatura Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( )
Religión: católica ( ) evangélica ( ) otra ( ) Especifique: …… …… Practica: Si ( ) No ( )
Confíanza en su líder espiritual Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección, Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia, Clase 4: Peligros ambientales, Clase 5:
procesos defensivos, Clase 6: Termorregulación
Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( ) Zonas de presión: Si ( ) No ( )
Catéteres: Periférico Si ( ) No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( )
Especificar: colostomía Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico, Clase 2: Confort ambiental, Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( ), Especificar Intensidad: Tiempo y frecuencia
Nauseas: Si ( ) No ( ) Dolor en cadera y vagina ( )
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( ), Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relación Sociales y familiar: Si ( ) No ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………….
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo
Diagnósticos Nutricionales:
Riesgos nutricionales: obesidad ( ) desnutrición ( )
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Anorexia ( )Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios :…………………………………………….
Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios :……………………………………………......
Social – normal: Si ( ) No ( ) Comentarios :…………………………………………….
C. EXAMEN FÍSICO DEL ADULTO (céfalo caudal)
D. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 Datos Significativos (datos según tipo, extraídos de la etapa de valoración registrada en la Guía de
valoración por dominios que comprende los hallazgos de la entrevista, observación y examen físico)
2.2 Análisis e Interpretación de datos (grupos de datos y confrontación con literatura con pensamiento
crítico)
2.3 Conclusiones Diagnósticas de Enfermería (según NANDA I, priorizados los problemas)
III. PLANEAMIENTO
PLAN DE CUIDADOS: Dominio, diagnóstico de enfermería, objetivo (NOC), intervención de enfermería
(NIC), fundamento científico y evaluación
DOMINIO DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS RESULTADOS INTERVENCIONE FUNDAMENTO EVALUACIÓN
ENFERMERÍA NOC S CIENTÍFICO
IV. EJECUCIÓN
PAUTAS PARA REDACTAR LO EJECUTADO EN UN INFORME DEL PROCESO DE ENFERMERÍA
Porcentaje de lo ejecutado
Forma de la ejecución
Número de sesiones o visitas con fechas
Tiempo invertido en la ejecución
Grado o nivel de participación del usuario y sus apoyos
Recursos y materiales utilizados
V. EVALUACIÓN: de estructura, proceso y resultados
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
Anexo 1: Taxonomía NOC
Ejemplo:
Objetivo 1:
RESULTADO NOC (meta)
Hidratación
RESULTAD CODIGO DOMINI CLASE INDICADORES ESCALA PUNT. DIANA
O O BASAL
Hidratación 0602 II G 1.60215 Ingesta de 1. 4 1. Aumentar a 5
líquidos 2. aumentar 5
2. 60201 turgencia 2. 3 3. mantener a
cutánea ninguna
3. 60223 pérdida de 3. 3 4. aumentar a 5
peso
4. 60202 membranas 4. 3
mucosas húmedas
Anexo 2: evidencias de ejecución
Anexo 3: evidencias de trabajo en equipo
