INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
SOLICITUD AL ÁREA DE TRANSFUSIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 6 LIC. IGNACIO GARCIA TELLEZ BLVD. ADOLFO
LOPEZ MATEOS S/N ESQ, AV. ZAPOTAL, COL. LAS CONCHITAS, CP 89400
_____________________________________________________________________
CD. MADERO, TAMAULIPAS TEL 2152220
Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)
SERVICIO: No. CAMA:
______________________________________________________________________
N.S.S. Y AGREGADO:
SOLICITA: RECIBE SOLICITUD:
________________________________________ ____________ ____________ _______________________________________ ______________ ____________
Nombre completo Matrícula Firma Nombre completo Matrícula Firma
FECHA Y HORA: / / : / FECHA Y HORA: / / : /
TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO QUE SE SOLICITA
CONCENTRADO CONCENTRADO
PLASMA OTROS:
ERITROCITARIO PLAQUETARIO
ORDINARIO URGENTE VOLUMEN SOLICITADO: ml
TENER DISPONIBLE PARA: APLICACIÓN INMEDIATA O EN QUIRÓFANO ml EN RESERVA ml
GRUPO SANGUINEO A, B, O Rh (D) SE IGNORA Hto Hb Plaq
DIAGNÓSTICO EXTERNO HOSPITALIZADO
EDAD SEXO MASC FEM TRANSFUSIONES PREVIAS SI NO FECHA DE LA ÚLTIMA: / /
¿REACCIONES TRANSFUSIONALES?; DE SER AFIRMATIVO: SI NO ¿EMBARAZOS PREVIOS? SI NO
FECHA Y DATOS CLÍNICOS PRINCIPALES: ¿NEONATOS CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA? SI NO
INDICACION PARA TRANSFUSIÓN: FECHA Y HORA DE TRANSFUSIÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
SOLICITUD AL ÁREA DE TRANSFUSIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 6 LIC. IGNACIO GARCIA TELLEZ BLVD. ADOLFO
LOPEZ MATEOS S/N ESQ, AV. ZAPOTAL, COL. LAS CONCHITAS, CP 89400
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CD. MADERO, TAMAULIPAS TEL 2152220
Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)
SERVICIO: No. CAMA:
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N.S.S. Y AGREGADO:
SOLICITA: RECIBE SOLICITUD:
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Nombre completo Matrícula Firma Nombre completo Matrícula Firma
FECHA Y HORA: / / : / FECHA Y HORA: / / : /
TIPO DE COMPONENTE SANGUÍNEO QUE SE SOLICITA
CONCENTRADO CONCENTRADO
PLASMA OTROS:
ERITROCITARIO PLAQUETARIO
ORDINARIO URGENTE VOLUMEN SOLICITADO: ml
TENER DISPONIBLE PARA: APLICACIÓN INMEDIATA O EN QUIRÓFANO ml EN RESERVA ml
GRUPO SANGUINEO A, B, O Rh (D) SE IGNORA Hto Hb Plaq
DIAGNÓSTICO EXTERNO HOSPITALIZADO
EDAD SEXO MASC FEM TRANSFUSIONES PREVIAS SI NO FECHA DE LA ÚLTIMA: / /
¿REACCIONES TRANSFUSIONALES?; DE SER AFIRMATIVO: SI NO ¿EMBARAZOS PREVIOS? SI NO
FECHA Y DATOS CLÍNICOS PRINCIPALES: ¿NEONATOS CON ENFERMEDAD HEMOLÍTICA? SI NO
INDICACION PARA TRANSFUSIÓN: FECHA Y HORA DE TRANSFUSIÓN
