Nutrición en Diálisis

Incremental

NATHALIE WIBING ROJAS

NUTRICIONISTA RENAL
CONTENIDOS
01 INTRODUCCIÓN
02 DIÁLISIS INCREMENTAL, EN QUÉ CONSISTE?
03 CONSIDERACIONES
04 DIÁLISIS DE PRECISIÓN
05 BENEFICIOS DIÁLISIS INCREMENTAL
06 CRITERIOS DE SELECCIÓN
07 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
08 OBSTÁCULOS PARA IMPLEMENTACIÓN
09 CRITERIOS PARA CAMBIO MODALIDAD
10 TRATAMIENTO NUTRICIONAL
11 CONCLUSIONES
 01. Introducción
Mayoría de los pacientes con ERC terminal inician un régimen de HD convencional
1 tres veces por semana, sin tener en cuenta la FRR o la preferencia del paciente.

Diálisis incremental ha sido el tratamiento estándar en DP por muchos años, donde

2 el desafío es preservar la FRR o la producción de orina, pero en HD frecuentemente
no se considera.

El concepto central de la diálisis incremental es la "transición"

3 suave, en lugar del "comienzo" abrupto, desde el tratamiento
conservador de la ERC hasta la terapia de diálisis.

Debiera haber un cambio de un inicio de HD protocolizado de "talla

4 única", hacia un enfoque más personalizado.
02. Diálisis Incremental, en qué consiste?

Diálisis incremental programa estricto que se implementa

tras la evaluación del estado urémico en un entorno
ambulatorio de prediálisis (UCRA) a través de un enfoque
sinérgico nefrológico y nutricional destinado a lograr un
excelente estado nutricional y preservar la FRR.

Transición por etapas, en la que la HD se

administre a baja frecuencia, 1 vez por semana
hasta 3 veces por semana cuando sea
necesario.
 03. Consideraciones
En la práctica clínica sigue Diálisis tiene un gran impacto en La diálisis solo debiera iniciarse si los
rezagada y a la gran mayoría el estado funcional del síntomas urémicos ya no son
de los pacientes se les paciente, especialmente en manejables con dieta,
prescribe un régimen pacientes muy ancianos y independientemente del nivel de
estándar. frágiles. función renal.

Es frecuente que pctes. inicien

Programa de diálisis
diálisis sin un diagnóstico renal Programas estándar conducen
incremental + DBP, reducir los
comprobado, algunos casos pueden inevitablemente a una pérdida rápida FRR.
desechos nitrogenados y
tener un componente agudo o Pacientes en HD diminuyen más rápido su
disminuir carga de trabajo renal
reversible. Comenzar diálisis en
al reducir la presión diuresis, mayor ganancia interdiálisis.
dosis completa puede privar al
pcte. de la posibilidad de una
intraglomerular, efecto La hipotensión intradiálisis puede acelerar
protector renal, disminución la pérdida de FRR a través de lesiones
recuperación renal suficiente para
sintomatología urémica, útil
detener la diálisis, atrapándolo isquémicas.
mantener diuresis y FRR.
innecesariamente en diálisis a largo
plazo.
 04. Diálisis de precisión

Diálisis de precisión, ajuste

individualizado de la dosis de diálisis
en función de las necesidades
dinámicas del paciente.

Los miembros del equipo involucran

a los pacientes y familiares en la
discusión del efecto de la terapia
sobre el estilo de vida, los síntomas,
la carga del tratamiento y las
consideraciones financieras, al
tiempo que ofrecen opciones
alternativas.

Los estándares éticos y legales

requieren que se presente a los
pacientes la gama completa de
6
opciones disponibles para ellos, que
incluye la diálisis incremental.
PRECISION MEDICINE IN THE TRANSITION TO DIALYSIS AND PERSONALIZED RENAL REPLACEMENT THERAPY. RHEE CM, OBI Y, MATHEW AT, KALANTAR-
ZADEH K. SEMIN NEPHROL. 2018 JUL;38(4):325-3357.
 05. Beneficios diálisis incremental.
Se conserva la función renal residual (FRR)
Se mantiene la diuresis y mejor pronóstico.
“La hipótesis de la nefrona intacta a la inversa” Mejor aceptación y adaptación del paciente a la
Nefronas que quedan aumentan terapia de reemplazo renal.
progresivamente sus tasas de excreción para Pcte. se siente menos enfermo, beneficios
compensar las nefronas dañadas. psicológicos.

Mejor control de la anemia y menor Menor tasa de hospitalización x acceso

requerimiento de EPO. vascular y complicaciones sobrecarga hídrica
(EPA).

HD
INCREMENTAL
BENEFICIOS

Mantienen un estado nutricional adecuado.

Ahorro de aproximadamente el 50% en el Menor necesidad de quelantes y cinacalcet.
costo de los medicamentos y recursos de Menor carga para el paciente y fatiga posterior
diálisis. a la diálisis.

Tasa de incidencia más baja de complicaciones Medicina de Precisión, promueve un enfoque

del acceso arteriovenoso. personalizado.
 06. Criterios de selección

Desequilibrio
Conservar un Hospitalización poco electrolítico poco
Ausencia de
débito de orin frecuente y frecuente, anemia severa.
a:
1 x semana: ≥8 condiciones hiperpotasemia Anemia (Hb. ≥ 8
00
ml/día y 2 x comórbidas (K.5.5mEq/L) y la g/dl) . Responde
semana: ≥ 600 manejables hiperfosfatemia satisfactoriamente
(P>5.5mg/dL)
ml/día a Fierro y/o EPO.

"Compromiso y adhesión del Paciente/ Familia"

Buen estado en
Estado de volum
nutricional y falta de
manejable.
Función renal estado línica
Sin evidencia c
residual hipercatabólico,
de insuficiencia
conservada. ausencia de PEW, para stiva.
cardíaca conge
Clearance urea implementar una dieta g del
Aumento ≤ 2,5 k
residual: ≥ 3 baja en proteínas.
peso durante
ml/min/1,73 m2 (Albúmina >3,5 g/dL) lisis.
período interdia
 ICC, retención
07. Criterios de exclusión
líquidos
·Uso de HD incremental
en pacientes con FRR
Hiperkalemia
inadecuada puede
severa
resultar perjudicial.

Baja adherencia tto. Disminución significativa

dietético y de la FRR resulta en
farmacológico.
hipertensión o
hipervolemia no
Aumento excesivo peso controlada, hiperkalemia y
interdiálisis, con retención de sodio
y agua, hipertensión recurrente no acidosis, índices para
responde a diuréticos.
aumentar la frecuencia de
hemodiálisis.
<2 ml/min o si el volumen
de orina < de 500 ml/d
 PREOCUPACIÓN POR ELIMINACIÓN INADECUADA DE SOLUTOS
URÉMICOS POR IMPREDECIBLE DE FRR.

PREOCUPACIÓN POR SOBRECARGA DE VOLUMEN Y RESULTADOS

CLÍNICOS ADVERSOS.

EFECTOS INDEFINIDOS SOBRE LA SUPERVIVENCIA DEL PACIENTE (CAMBIOS EN FRR,

EVENTOS CV, HOSPITALIZACIÓN, NUTRICIÓN, COMPLICACIONES DEL ACCESO
VASCULAR, CALIDAD DE VIDA, CONTROL DE LOS SÍNTOMAS URÉMICOS).

IDENTIFICACIÓN DEFECTUOSA DE LOS PACIENTES QUE PUEDEN

SOMETERSE A HD INCREMENTAL.

CARGA DE TRABAJO ADICIONAL PARA EL NEFRÓLOGO Y

PERSONAL DE SALUD.

ADHERENCIA INCIERTA DEL PACIENTE A LAS INDICACIONES

08. Obstáculos para NUTRICIONALES, RECOLECCIONES SERIADAS DE ORINA Y
RECOMENDACIONES EN LA FRECUENCIA O DURACIÓN DEL
la implementación TRATAMIENTO DE HD
 09. Criterios para cambio de Modalidad
Criterios de cambio a una mayor frecuencia semanal de diálisis se considerará
en las siguientes condiciones clínicas:

VFG O DÉBITO URINARIO QUE NO PACIENTES QUE A PESAR DE MANEJO

1 CUMPLAN CON LOS CRITERIOS DE

CLEARANCE DE UREA RESIDUAL:
≥
ML/MIN/1,73 M2 Y DIURESIS
≥ 3
600 ML/DÍA.
2 DIURÉTICO EN DOSIS MÁXIMAS NO
LOGREN BUEN MANEJO DE VOLUMEN
REQUIRIENDO UF > 1500 POR SESIÓN.

PACIENTES QUE A PESAR DE

3
MANEJO MEDICO FULL NO LOGREN
UNA FOSFEMIA O POTASEMIA,
AMBAS ≤5,5 MMOL/L.
 10. Tratamiento Nutricional
El régimen incremental con dieta baja en proteínas es poco estudiado, a diferencia de PD, en donde
desde el año 2000 es una práctica frecuente
Este programa permite un "puente" dialítico de duración variable destinado a asegurar un buen estado
metabólico y promover la calidad de vida..

Una DBP da como resultado una carga En incremental mayor tendencia

reducida de nitrógeno y fosfato. acidosis metabólica que en HD.
Es una estrategia eficaz para posponer Bicarbonato suplementario para
el inicio de la diálisis. corregir pH y aporte a través de frutas y
verduras.
DBP mitiga la progresión de la ERC y
retrasa el inicio de la diálisis o facilita la
diálisis incremental. Hemodiálisis per se aumenta el
catabolismo proteico, tiende a
desaconsejarse DBP.
Con una dieta hipoproteica, si el
paciente no cubre las necesidades
calóricas diarias, el balance de
nitrógeno se vuelve negativo con
degradación de proteínas y pérdida de
masa corporal magra.
Dieta debe controlarse estrictamente.
 10. Tratamiento Nutricional

Dieta baja en proteínas (LPD, 0,6 a 0,8 Lípidos: 30 - 32% VCT, predominio mono y
g/kg/día), el 8-10% VCT. poliinsaturados. Adicionar omega - 3.

AVB >60%. Dieta baja en sal, <3-4 gramos/día.

PLADO, > 50% origen vegetal.

VLPD (0,3 a 0,4 g/kg/día) + Ketoanálogos. Potasio: < 3 g/día.

Fósforo: ·<800 mg/d, reducir fósforo

1,2 g/kg/día los días de diálisis. inorgánico, adicionar quelantes.

Energía: 30 a 35 kcal/kg/día. Fibra: 25-30 g/día

35 kcal/kg/día < 60 años 2 porciones frutas y 3 verduras, selección
30 kcal/kg/día > 60 años bajas en potasio y aplicar técnica
desmineralización.
CHO 60-62% VCT, selección integrales y
de bajo IG. Líquidos: según diuresis del paciente.

Nutritional Management of Chronic Kidney Disease.

Kalantar-Zadeh K, Fouque D. 2022
10. Tratamiento Nutricional

Dietary management of incremental transition to dialysis therapy:

once-weekly hemodialysis combined with low-protein diet.
Bolasco P, Cupisti A, Locatelli F, et al. Ren Nutr 2016; 26: 352–
359.
PROTOCOLO DE HEMODIÁLISIS INCREMENTAL: UNISEMANAL y BISEMANAL

Guía de Hemodiálisis Crónica, MINSAL, 2019

"Protocolo de hemodiálisis Incremental"
 11. Conclusiones
Concepto en diálisis, “más es mejor” o "todo o nada" está
siendo cuestionado. DBP es segura solo en manos de profesionales
La hemodiálisis incremental un cambio de paradigma en el especializados y trabajo interdisciplinario, supervisión
modelo tradicional de décadas. constante.
Si la DP tiene un enfoque incremental e individualizado, Papel Nutricionista es fundamental, asegurar ingesta
también debería hacerlo la HD. adecuada.
Estrategia de transición terapéutica favorable y efectiva. Pacientes seleccionados deben ser altamente motivados,
Útil en pacientes ancianos y frágiles, manejo conservador de comprometidos, empoderados y conocedores de su estado
ERC. de salud y los riesgos de una diálisis insuficiente.
Mejor aceptación y satisfacción en esta población. Se debe considerar aumento en prescripción de diálisis
Enfoque incremental potencial preservar FRR, mejor tasa cuando los pctes. no pueden seguir indicaciones y disminuye
supervivencia y mortalidad. diuresis.
Otros beneficios: menos invasiva, menor costo, menos Todavía no existe una guía para el inicio personalizado de la
estrés acceso vascular, menor riesgo de hospitalización. hemodiálisis incremental, no está claro cómo seleccionar
Tiende a indicarse poco, está en controversia y no existen pacientes y cómo prescribirla de manera óptima.
estándares claros para su prescripción. Faltan estudios que investiguen efectividad DBP con
Este tratamiento no debiera verse como estrategia de hemodiálisis una vez x semana.
mantenimiento. Conducir a una mejor calidad de vida sin comprometer la
No es adecuada para todos los pacientes. supervivencia a largo plazo y garantizar una medicina de
Es posible equilibrio clínico y metabólico con DBP y precisión y un enfoque centrado en el paciente en la
combinación de formatos de diálisis incremental, sin efectos práctica de la nefrología.
negativos en EN y tasa supervivencia.
 Gracias por su
atención
[email protected]
www.nutricioncardiorenal.cl
@centronutricioncardiorenal
Centro de Nutricion Cardiorenal
 Referencias
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