CAMBIO DE

RUMBO
Lineamientos para el
debate acerca de una
reforma sectorial en salud

Dr. Sergio DEL PRETE

Dr. Mario GLANC

consensos
solidaridad
equidad
privadas
PROVINCIAS
clínicas

sustentabilidad
tecnología

seguridad
social
RRHH

Nación ESTADO
SALUD Mutuales
medicina prepaga

ciudadanos
Economía social

calidad
sociales
Obras

hospitales públicos
medicamentos
 CAMBIO DE
RUMBO
Lineamientos para el
debate acerca de una
reforma sectorial en salud

Dr. Sergio DEL PRETE

Dr. Mario GLANC

consensos
solidaridad
equidad
privadas
PROVINCIAS
clínicas

sustentabilidad
tecnología

seguridad
social
RRHH

Nación ESTADO
SALUD Mutuales
medicina prepaga

ciudadanos
Economía social

calidad
sociales
Obras

hospitales públicos
medicamentos

FAMSA
Federación Argentina de Mutuales de Salud
Diseño de tapa e interior
DCV Sandra Puente

Impreso en Argentina
Junio de 2022
 ÍNDICE

PRÓLOGO 1. Esp. Juan Pivetta 7

PRÓLOGO 2. Dr. Rubén Torres 11

CAPÍTULO 1. EL SECTOR SALUD QUE TODOS CONOCEMOS 19

1.1. Entre derechos y desigualdades 20
1.2. Reformas que deformaron e intentos que no prosperaron. Causas
y consecuencias de la crisis actual del sistema. 27
1.3. ¿Es posible reformar solo el Sistema de Salud? ¿Cuál es el
espacio de la política sanitaria? 45
1.4. El subsector público en su laberinto. Fortalezas y debilidades
frente a una reforma sectorial. Los matices interprovinciales. 55
1.5. El subsistema contributivo y su crisis frente a una reforma
sectorial. 68
1.5.1. La Seguridad Social nacional. 68
1.5.2. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados. 76
1.5.3. El desfinanciamiento de los aseguradores privados y la
cuerda floja del sector prestador. 79
1.5.4. La emergencia y consolidación del sector asegurador
privado sin fines de lucro. 86

CAPÍTULO 2. LOS ACTORES SANITARIOS ANTE UNA REFORMA SECTORIAL.

LA NATURALEZA DE LOS CONFLICTOS DE INTERÉS. PUJAS DISTRIBUTIVAS Y
ROL DEL ESTADO 95
CAPÍTULO 3. EL CAMINO HACIA UN EJERCICIO EFECTIVO DEL DERECHO A LA
SALUD 109
3.1. Pasar de la fragmentación extrema a la integración coordinada.
Caminos críticos para el diseño de estrategias de reforma sectorial. 110
3.2. El Programa Nacional Integral de Salud (PRONIS) como
instrumento del derecho a la salud a partir de la igualdad de
oportunidades con garantías explícitas. 114
3.3. El sector público provincial y la protección social en salud. 121
3.4. El universo de la Seguridad Social. 135
3.4.1. Seguridad Social Nacional. 135
3.4.2. Instituto Nacional de Servicios Sociales para jubilados y
pensionados. 140
3.4.3. Otras Obras Sociales no sindicales. 143
3.4.4. Cobertura de salud del trabajador no registrado y modelo
de aseguramiento. Sustitución, complementación y seguros
parciales. 143
3.4.5. Sector asegurador privado. 148
3.4.6. Sector prestador privado. 150

CAPÍTULO 4. MARCO POLÍTICO E INSTITUCIONAL PARA UN FONDO DE

COBERTURA DEL ALTO COSTO EN SALUD 153

CAPÍTULO 5. EL MODELO INTEGRADO 161

5.1. El núcleo de la propuesta. 165
5.2. Los ejes centrales de la propuesta de reforma. 166
5.3. Esquematización del proceso de reforma y sus etapas. 173

CAPÍTULO 6. REFLEXIONES DE CIERRE. CLAROSCUROS RESPECTO DE UNA

REFORMA POSIBLE Y CONTEXTO DE CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICAS,
SOCIALES Y POLÍTICAS QUE LA CONDICIONAN 177

Bibliografía de apoyo 183

“La protección social clásica profundiza, paradójicamente, la
distancia entre un público que puede seguir beneficiándose de
protecciones fuertes, otorgadas de manera incondicional porque
corresponden a derechos emanados del trabajo, y el flujo
creciente de todos los que van quedando separados de esos
sistemas de protecciones, o no llegan a inscribirse en ellos”.

Robert Castel. La inseguridad social. 2004

 PRÓLOGO 1

Hace ya algunos años, las Asociaciones Mutuales y

Cooperativas que brindan servicios asistenciales de salud
en Argentina representadas en FAMSA, convencidas de sus
principios valores y fortalezas, nos propusimos como
misión lograr una mayor visibilización y protagonismo
dentro del sector salud en general. Para ello, la voluntad
institucional plasmada en un nuevo plan estratégico fue
dirigida a la búsqueda de claro posicionamiento político
basado en un fuerte sustento técnico, a partir de la
elaboración de documentos con diagnósticos, opiniones y
propuestas.

La dispersión o incluso la carencia de datos en nuestro país,

especialmente en el campo de la salud, nos debe interpelar
respecto de comenzar a generar diagnósticos objetivos y así
proyectar nuevas metas de mejoras. Fue con esta visión que
FAMSA, conjuntamente con el Estado Nacional a través del
INAES, realizó entre el 2017 y el 2019 el primer Relevamiento
Nacional de Mutuales y Cooperativas de Salud con el
objetivo de saber definitivamente dónde estábamos
parados, cuál era la dimensión sectorial y territorial, su
accesibilidad, calidad y cantidad de servicios. Y conocer
cómo era su articulación con otros actores del sistema asi
como su disponibilidad de recursos económicos y humanos
para otorgar cobertura, entre otros ejes.

7
 A partir de ese conocimiento pudimos proyectar en el tiempo la situación de una inmensa
cantidad de organizaciones medianas y pequeñas que cumplen un importante papel social,
posibilitando y mejorando el acceso a los sistemas de salud a un universo de más de dos
millones de personas. Pero que, paradojalmente, no es conocido ni reconocido por los
decisores políticos. Tanto en lo referido a su peso institucional, como a la singularidad de sus
planes de cobertura.

Fue en base a estas premisas, y muy particularmente por el peso creciente de las patologías
de Alto Costo en salud sobre la sustentabilidad del sistema, que en el año 2020 junto al Dr.
Rubén Torres reflotamos el convenio entre FAMSA y la Universidad ISALUD. Así fue que con los
Dres. Mario Glanc y Sergio Del Prete como consultores iniciamos un trabajo de investigación
sobre medicamentos y dispositivos médicos de Alto Costo, que nos llevó a conocer y
comparar más en profundidad alternativas de financiamiento destinadas a cubrir el
tratamiento de patologías singulares, así como disponer de tasas de uso de medicamentos e
insumos de alto precio y llegar a estimar su costo anual para nuestras organizaciones, con
proyecciones hacia el sistema de salud en general.

Finalmente, y ante la ausencia de una respuesta integral desde el sector al respecto,

propusimos un modelo de abordaje solidario que permitiera enfrentar la problemática,
optimizando su sustentabilidad financiera. El resultado de ese trabajo de investigación
culmino en la publicación del libro “Gestión del Alto Costo en Salud en Argentina”, cuyos
autores fueron precisamente Mario y Sergio.

A mediados del año 2021, en el marco de la negociación sobre la actualización de los

porcentajes de las cuotas de los servicios de salud de la medicina prepaga, se instaló en los
medios periodísticos nacionales - no sin cierta intencionalidad política - la discusión sobre
una posible “estatización” del sistema de salud. Se utilizaban términos también como
“nacionalización” o incluso “integración”, como si todos ellos significaran lo mismo.

En ese momento, en FAMSA decidimos que el mutualismo y cooperativismo de salud, en línea

con su historia y estrategia reciente, debía elaborar y presentar una propuesta de Reforma
del sistema de salud que mirara a las instituciones y organizaciones del sector desde una
perspectiva integral, eficiente, transparente y con un modelo de organización que permita
una articulación inteligente y efectiva rompiendo el vetusto antagonismo público-privado.
Con el centro puesto en las personas, que en definitiva deben ser el objetivo principal para un
nuevo modelo que permita garantizar el acceso efectivo al sistema con calidad, equidad y
verdadera universalidad.

8
Con esta misión, y con el apoyo de la Confederación Argentina de Mutualidades (CAM),
propusimos comenzar a elaborar esta propuesta de reforma a quienes venimos trabajando
desde hace algunos años, que nos conocen, que los conocemos, que son grandes
profesionales y personas, pero que además coinciden - al igual que el mutualismo - en los
grandes principios y valores que debe tener cualquier nuevo modelo de sistema de salud.
Así, compartiendo los objetivos de FAMSA y los lineamientos generales de nuestra visión,
nuevamente Sergio Del Prete y Mario Glanc comenzaron a elaborar lo que finalmente, y luego
de varios meses de compartir textos, debatir ideas y recibir aportes de nuestras entidades,
hoy FAMSA presenta bajo el título de “CAMBIO DE RUMBO. Lineamientos para el debate acerca
de una reforma sectorial en salud”.

Se trata, en mi opinión, de un trabajo de gran valor. Necesariamente - y también por fortuna -

disruptivo, pero objetivamente viable. Basado en valores y concepciones firmes, no se queda
en el enunciado grandilocuente sino que baja al terreno de la gestión, con propuestas de
nuevos modelos de organización que seguramente generarán incertidumbres. Y esperamos
que también discusiones.

Posiblemente afectará la posición relativa de muchos actores de nuestro fragmentado

escenario. Pero pretendemos precisamente eso. Generar intercambios constructivos.
Porque estoy, y estamos convencidos quienes conformamos FAMSA, que la continuidad de
más de lo mismo es indefectiblemente el camino hacia un abismo al cual caerá una
ciudadanía con menos salud y derechos.

Tomando las palabras de los autores, es un planteo innovador, que se fundamenta en

imperativos de justicia y equidad pero se ubica en la factibilidad técnica, la sustentabilidad
financiera y la viabilidad política. Y en ese camino, hago mías sus palabras cuando expresan
que debemos construir un Acuerdo Social por la Salud que proponga un mecanismo plural y
participativo de interacción, el cual deberá tener la suficiente fortaleza como para analizar y
consolidar las opciones de reforma. Al mismo tiempo, que permita avanzar en un proceso
transicional que, mientras se incorporan gradualmente los cambios necesarios, sostenga la
protección que - a pesar de sus limitaciones - el actual sistema provee.

No propiciamos desde FAMSA ninguna postura rupturista, sino precisamente un Cambio de

Rumbo que nos lleve a un mejor puerto. Por ello, la reforma se podrá llevar a cabo sólo si
existen convencimientos institucionales, liderazgos creíbles y grandezas dirigenciales, en
un proceso de construcción que llevará años abarcando seguramente diferentes gestiones. Y
es por ello que necesita verdaderos y no gestuales compromisos políticos.

9
 En cuanto a los agradecimientos, queremos valorar no sólo el trabajo intelectual de los
autores, sino también la pasión y el compromiso manifestado por ambos en esta
construcción. De la misma manera, desde FAMSA también agradecemos enormemente por
sumarse a nuestras ideas y propuestas al Dr. Rubén Torres, ya que sus comentarios, a partir
de su trayectoria y visión, enriquecen el trabajo realizado. En lo personal, siento orgullo de
compartir un nuevo Prólogo con Rubén.

Finalmente, “Cambio de Rumbo” - por iniciativa e impulso de FAMSA - se pone en

conocimiento para el análisis de todos los actores del sistema. Como una invitación a la
crítica constructiva, superadora y, muy particularmente, como un aporte a la construcción
colectiva de un proyecto común a todos. Sabemos que no somos dueños de la verdad, pero
tenemos la convicción que mucho tendrá que cambiar para que un Nuevo Rumbo construya
un nuevo modelo sustentable y viable en el tiempo.

Juan Pivetta
Presidente
Federación Argentina de
Mutuales de Salud

10
 PRÓLOGO 2

Aunque la reforma de salud no ha sido prioridad en nuestro

país, los crecientes problemas que afectan a gobiernos,
financiadores, proveedores y ciudadanos en general
comienzan a hacer visible la necesidad de cambios. Los
desajustes macroeconómicos permanentes, la recesión
prolongada, los desequilibrios salariales y de empleo y el
aumento estructural de la pobreza impactan fuertemente
en las respuestas que puede y debe dar el sistema de salud a
sus crisis recurrentes. A su vez, la pandemia de COVID-19
puso a dicho sistema en el centro de las miradas públicas
dejando en evidencia sus múltiples debilidades
(fragmentación brechas en el acceso y alarmante
inequidad). Y también permitió dar cuenta que el modelo
sanitario argentino demuestra un nivel de cobertura y
acceso mucho más amplio que el de la mayoría de los países
de la región. Surgieron así voces de llamado a una reforma.

Pero a pesar de la coincidencia de miradas acerca de estos

problemas y la potencialidad de mejora del sector, tanto las
diferencias políticas como los intereses sectoriales o cierta
desidia en la gestión han hecho y hacen difícil abordar este
complejo desafío. Que requiere como condición prioritaria la
generación de consensos entre todos los actores que
conforman el sistema, a fin de trazar una estrategia de largo
plazo, y la correspondiente hoja de ruta que la transforme
en política de Estado.

11
 No es la primera vez que los argentinos nos proponemos reformar nuestro sistema de salud.
Hemos tenido experiencias que pudieron ser exitosas, y también de las otras. Entre las
primeras - mayoritarias en su sentido abarcativo - estuvo la intencioìn primigenia de Ramoìn
Carrillo de integrar beneficiarios de obras sociales (OS) y sus recursos dentro de un único
sistema público.

En el mismo sentido, la formulación del Sistema Nacional Integrado de Salud, efectivizada

veinte años después buscó colocar al sector estatal como eje articulador, asegurando al
conjunto de la población el acceso igualitario. El conflicto de intereses que se planteaba en
esa etapa política lo debilitó en su esencia al no lograr la integración de las OS sindicales y
sus recursos. Finalmente, otra reforma integradora fallida fue la impulsada durante el
gobierno de Raul Alfonsín por su ministro Aldo Neri con el proyecto del Seguro Nacional de
Salud, Una fuerte oposición del sindicalismo condujo nuevamente al proyecto a su fracaso.

Desde entonces, el debate político acerca del destino de nuestro sistema de salud
desapareció de la agenda. Lo cual no significó que no hayan existido propuestas de reforma,
sino que las mismas tuvieron escaso o ningún debate. Las pocas discusiones fueron guiadas
por documentos de organismos internacionales o directamente resultaron meros parches
dirigidos a evitar confrontar con las causas reales del conflicto. Muchas se plasmaron a
través de Decretos presidenciales como en la década de los 90 cuando se permitió a los
hospitales públicos recuperar gastos cobrando a las OS por las prestaciones brindadas a sus
beneficiarios y se autorizo la libre opción de cambio de obra social (vulgarmente conocida
como “desregulación”). ¿Queì problemas concretos resolvieron estas medidas? Analizando el
instrumento, la financiación pública no mejoró con la autogestión en tanto la “desregulación”
perjudicó a las OS que sufrieron un fuerte “descreme” de sus beneficiarios de mayores
ingresos por la indirecta migración a Empresas de Medicina Prepagas. Probablemente las
únicas ganadoras con el nuevo esquema.

La salud y las necesidades de reformular el sistema que la incluye estuvieron ausentes en

todas las plataformas electorales durante los últimos treinta anÞos. Ningún candidato a
Presidente se comprometió en propuestas respecto de cómo mejorar el funcionamiento del
sistema. Similar resultoì el comportamiento de los legisladores, quienes optaron por eludir
todo debate acerca de los problemas del sector mientras en otros países de la región se
discutían y sancionaban leyes generales de reforma del sector salud. En general, nuestras
“reformas” no consiguieron construir una autoridad sanitaria fuerte como para conducir al
sistema y construir políticas de Estado en salud. Ciertamente, la debilidad del Ministerio
nacional resultó tal que a principios de los 2000 se llegoì a debatir la posibilidad de eliminarlo

12
y casi no se alzaron voces en su defensa. Más de una década después, se lo rebajo
directamente a la condición de Secretaria bajo un mismo silencio político y social.

Llegado a este punto es necesario volver sobre la pregunta formulada más arriba, respecto
de que problemas se pretende resolver con una Reforma. O bien porqué y para qué procurar
una Reforma? Para ello es necesario primero revisar la concepción de salud y su relación
con el Estado. Y distinguir entre la situación de salud de la población (dimensión de la calidad
de vida y desarrollo humano medida a través de indicadores como tasas de mortalidad y
morbilidad, esperanza de vida al nacer, u otros más sofisticados), las políticas de salud
(esfuerzo sistemático para reducir los problemas de salud, y su definición como un problema
en el cual el Estado asume un rol activo y explícito), y finalmente el sistema de salud
(respuesta social organizada para los problemas de salud). La propia definición de sistema
de salud hace alusión a un conjunto de actores y acciones maìs abarcativo que el simple
sistema de atención meìdica, ya que incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad
deben desempeñar en salud.

La provocación de la pregunta es relevante. ¿Por qué a pesar de la precariedad de nuestros

sistemas de información, existen claras evidencias respecto a que tenemos problemas
sistémicos?. Aquíì dejo expuestas algunas de ellas:

1. Aunque la mortalidad infantil ha evolucionado a la baja, las brechas entre provincias

se mantienen. En 1980, la tasa nacional fue 32,41 por mil y en el 2018 llegoì a 8,8 por mil.
Sin embargo, las diferencias entre las provincias con los mejores y peores resultados
se han reducido muy escasamente: en 1980 era 2,8 y en 2018 de 2,3.
2. La tasa de mortalidad materna es de 14,4/10.000 nv. en Formosa, contra 2,3 en CABA.
3. La tasa de mortalidad infantil es de 6 por mil en CABA contra 12,8 en Corrientes.
4. Hay diferencias regionales de 8 veces en la mortalidad por Cáncer de cuello uterino y 3
veces por Cáncer colorrectal. En Cáncer de mama, las mujeres que asisten al sector
público llegan a la primera consulta en estadio IV, en un porcentaje que duplica a
aquellas que se asisten en el sector de la seguridad social o privado, dadas las
variaciones en los tiempos de diagnóstico y tratamiento.
5. En promedio, el 5% de las embarazadas en 2014 no realizaba ningún control prenatal.
La diferencia oscilaba entre 3% en la región centro del país y 6,8% en el Conurbano
bonaerense. Y entre 0,1 en T. del Fuego y 8% en Misiones. A la vez, el 32% realizaba uno,

13
 considerado insuficiente (menos de cinco), y la diferencia iba entre 21,6% en la
Patagonia y 36,9% en el NEA. Y la diferencia entre el subsector público y la seguridad
social oscilaba entre 0,4 y 5,1%.
6. Entre 2010 y 2014, la tasa promedio de PAP realizados fue de 29,9% (sin modificaciones
entre los extremos), con una brecha que va del 43,7% efectivizado en CABA al 16,2% en
el NEA.

7. La mortalidad general muestra diferencias importantes por provincia. Para 2018, la

tasa de mortalidad ajustada por edad era de 5.3 por 1.000 habitantes para CABA (6.7
para hombres y 4.3 para mujeres), mientras que en Chaco alcanzaba 7.6 (9.8 para
hombres y 5.8 para mujeres).

8. El gasto total en salud está ubicado entre los más altos de América Latina, pero los
resultados obtenidos no lo reflejan. Seguìn la CEPAL, destinamos a salud un 9,6% del
PBI. Mucho mas que Uruguay (9,2), Chile (9,1) y Costa Rica (7,6). Pero estos tres países
obtienen mejores resultados de salud medidos por indicadores como la EVN y la TMI.
9. El gasto público en salud per cápita varía mucho entre provincias. Neuquén gasta más
de 6,2 veces que Buenos Aires, donde reside el 40% de la población sin cobertura de
seguros de salud.
10. Los médicos están altamente concentrados. Mientras que en CABA hay uno cada cien
habitantes (1,66), Misiones y Chaco tienen solo 0,18 y 0,19 (1,81 y 1,94 cada mil
habitantes). Y respecto de sus remuneraciones, se registran diferencias de entre 3,3 a
3,6 veces entre el mejor y el más bajo salario, para un mismo cargo y dedicación.

Estos datos reflejan inequidades en resultados e ineficacias en los procesos de gestión de

políticas y servicios. Pero fundamentalmente, dan testimonio del nivel de preocupación - o
quizás de cierta falta de ella – respecto de la sociedad en su conjunto en lo que hace al
bienestar de sus ciudadanos. Nuestro sistema padece una crisis de legitimación
(incapacidad para satisfacer las necesidades de salud y las expectativas de los ciudadanos),
de racionalidad (ausencia de una función de producción de salud eficiente), y de ética (no
existe expresión más elocuente de las diferencias sociales que cuando, donde y como se
muere).

A cuarenta años de recuperación de la democracia, no hemos podido generar avances en

ese sentido.

14
Todo sistema de salud articula un componente político, relacionado con su modelo de gestión
uno económico, su modelo de financiación y uno técnico, su modelo de atención.

El modelo de gestión define prioridades del sistema y funciones del Estado en salud:
queì servicios debe proveer directamente, cuáles y como debe comprar al sector
privado, como regular a las empresas de salud, las decisiones que debe tomar la
conducción, y la cuestión central: cuales son los valores que guían al sistema.
El modelo de financiación implica cuestiones como: cuanto se debe gastar en salud y
de donde deben provenir los recursos. ¿Cómo asignar los recursos, y de qué modo
transferirlos desde niveles centrales a locales? Finalmente, queì modelos de pago
emplear para comprar servicios.

El modelo de atención establece la organización y división del trabajo medico: ¿queì

cubrir: queì acciones, prestaciones o servicios se debe brindar? ¿A quién? ¿Como y
donde prestar? Allí resulta clave pasar del racionamiento implícito de servicios de un
PMO a otro real y explícito que alcance a todos los sectores. Es hora de recuperar
poliìticas saludables, y comenzar a ver a las personas antes que a los sistemas. A los
ciudadanos antes que a las burocracias y los aparatos de poder.

Aunque se proclame el derecho a la salud, hacer de esta declamación una realidad efectiva
resulta auìn una meta lejana. Es necesario generar un proceso deliberativo público para
tomar decisiones difíciles. Dos de los mayores desafíos que enfrenta el sistema son la
inclusión y la equidad. Para el primero es necesario extender la cobertura efectiva y
garantizar una calidad homogénea en los bienes y servicios provistos. Para el segundo,
resolver el dilema entre la equidad y la incorporación de tecnología innovadora respecto de
la asignación de recursos. Hay una tensión silenciosa y latente entre ambas.

Cuando la prioridad es avanzar hacia el logro de condiciones de acceso, financiamiento y

resultados de salud similares para todos los grupos sociales, los recursos no resultan
suficientes para incorporar las nuevas tecnologías médicas. Y cuando lo que se busca es
favorecer la excelencia de la respuesta meìdica, reduciendo las brechas de acceso entre
pobres y ricos, es muy difícil lograr que esteì disponible para toda la población. El desafío de
la equidad implica no solo dar respuestas a los problemas de salud de todos los ciudadanos,
sino que estos tengan oportunidades equivalentes en calidad y efectividad.

El interrogante que atraviesa gobiernos y tomadores de decisión, financiadores y

15
 prestadores, industria farmacéutica y tecnológica, academia y sociedad en su conjunto, es
como lograr un adecuado balance y equilibrio entre las nuevas tecnologías que salvan vidas,
mejoran la sobrevida o aumentan la calidad de vida a costos cada vez mayores, y la
búsqueda de eficiencia, equidad y sustentabilidad de los sistemas de salud.

El primer paso de cualquier reforma es fijar prioridades claras, seleccionar un conjunto

limitado de metas relevantes a ser alcanzadas, y asumir modelos de cuidados integrales
donde integral no significa todo, sino algo no sesgado. Mas allá de la convicción de la
universalidad del derecho a la salud como valor y también como instrumento para la
construcción de ciudadaniìa, hay evidencia suficiente acerca de sus ventajas operativas y
económicas.

Los modelos universales resultan maìs eficaces en la conquista de resultados de salud, y

detentan tambieìn una distribución maìs uniforme de ella entre los diferentes grupos
sociales. Es necesario construir protecciones efectivas para toda la ciudadanía a traveìs de
modelos de financiamiento, gestión y atención basados en redes de servicios que logren
garantizar cuidados homogeìneos en teìrminos de acceso y calidad.

Reformar es enfrentar muchos desafíos que no sólo implican reconocer los problemas sino
generar las propuestas, sus alternativas e interacciones políticas, teniendo en cuenta el
conocimiento sobre los actores, su posicionamiento, influencia y poder.

Avanzar hacia el logro de una cobertura efectiva significa que todas las personas realmente
reciban los servicios de salud que necesitan, oportunamente y con calidad, sin sufrir
penurias financieras para su acceso. Y que se traduzca en mejoras de resultados en
condiciones prioritarias. En este sentido, deberemos recorrer un largo camino que no puede
ser solo una retorica de cambio (del signo político que sea) que culmine en incumplidas
promesas que sirvan para alimentar el desencanto social. No se necesitan excluyentemente
“modelos de país” o “proyectos nacionales”, sino una gestión de lo público eficaz, que acabe
con la improvisación facilista y responsable del actual estado de cosas.

Los autores nos proponen en este libro, generado a partir de una propuesta de FAMSA como
aporte al debate de ideas, una interesante base de discusión acerca de los principales
aspectos especificados a fin de transitar hacia ese Cambio de Rumbo. El futuro reclama una
discusión colectiva e integral sobre las condiciones de salida de la decadencia que se viene
cargando sobre nuestras espaldas. Sabiendo de antemano que los eventuales resultados de
políticas exitosas en cualquiera de los campos - pero especialmente sobre el que han

16
reflexionado – podrán ser visibles recién en el curso de varias gestiones de gobierno a partir
de diagnósticos acertados y políticas trans gubernamentales definidas como de Estado. Para
ello se deben discutir a fondo los problemas principales, no sus efectos.

Comparto con Sergio y Mario que debemos superar la incapacidad para construir acuerdos,
sincerando la realidad y dejando de lado excusas que intenten justificar la falta de solución
efectiva a los grandes problemas que arrastra el país. También, que es preciso instalar una
discusión que, como ellos plantean, permita avanzar hacia un modelo técnicamente factible,
políticamente viable, financieramente sustentable y éticamente justo para nuestro Sistema
de Salud. Es hora de decidir a dónde queremos ir, ya que de eso surgirá lo que deberemos
hacer. Y a partir de esa meta, construir la senda de la Reforma.

Dr. Rubén Torres

17
 1
UNO ÍT
ULO
CAP

EL SECTOR SALUD
QUE TODOS
CONOCEMOS
 EL SECTOR
CAPÍTULO 1

SALUD
QUE TODOS
CONOCEMOS

1.1. Entre derechos El sistema de salud argentino es conocido por su

y desigualdades universalidad nominal que, sin embargo, naturaliza la
existencia de tres subsectores destinados a dar protección
y/o cobertura a poblaciones diferenciadas. La historia y
premisas con que se configuró llevan a que su
heterogeneidad y fragmentación se fundamente a partir de
quienes y de qué manera acceden a los servicios provistos
por cada uno de ellos, cuáles son los riesgos alcanzados por
la cobertura que ofrecen y de donde provienen las fuentes
de financiamiento. Esto da lugar a que se generen diferentes
niveles de protección social en salud, así como asimetrías
en la forma de enfrentar los riesgos que, en definitiva,
llevan a la consolidación de sub poblaciones entre y dentro
de los mencionados sub sistemas.

20
La garantía del derecho a la salud es una instancia central en el camino para erradicar la
pobreza. La vulneración de este derecho fundamental, que se expresa tanto en las
desigualdades de accesibilidad como de resultados en salud, reduce las capacidades y las
oportunidades de las personas de hacer uso de sus derechos así como lo extiende a la
comunidad. A pesar del universalismo conceptual que pretende asumir el modelo de sistema
sanitario, cada persona recibe acceso a la atención según el grado con que lo haya
favorecido el tipo de cobertura. Esa segmentación implica la ausencia de un marco
regulatorio común, que permita homogeneizar el aseguramiento y la oferta de servicios a
toda la población. Particularmente, la diversidad en la amplitud y alcances de los servicios
ofrecidos termina siendo función de la posición relativa del ciudadano en el heterogéneo
tejido social del país. Más expresamente, del tipo de trabajo y de la capacidad de pago - sea
voluntaria o compulsiva - de quienes aportan per se o desde las familias. Y esto replica
sectorialmente la misma constante de inequidad verificable en todas las dimensiones de la
sociedad argentina.

Amartya Sen sostiene que la enfermedad y la salud deben adquirir un lugar destacado en
cualquier discusión sobre equidad y justicia social (Sen, A. 2002). Y agrega que como
consideración social, la equidad en salud no puede dejar de ser una característica central de
la propia justicia de los acuerdos sociales en general, ya que su alcance es ampliamente
extendido. Pero esta equidad en el campo sanitario no enlaza solamente con el tema de la
salud vista en forma aislada, sino que requiere ser analizada desde el concepto más amplio
de la imparcialidad de los acuerdos sociales. Ciertamente, no trata solo de la particular
distribución del capital salud entre los individuos según el clásico concepto de Grossman
(1972), sino de la distribución efectiva de la asistencia sanitaria.

El concepto de equidad en salud tiene un alcance y relevancia

multidimensional y resulta fundamental para entender la justicia social,
pero resulta sesgada a partir de los diferentes subsectores que
configuran el sistema de salud argentino.

Fundamentalmente porque interrelacionan de manera informal pero no resultan

complementarios ni colaborativos. E incluso muchas veces solo aparecen vinculados a
través de subsidios cruzados. Esto constituye un problema cardinal de la política sanitaria.
Si uno de los principales objetivos de un sistema de salud pasa por ajustar las brechas de
equidad que se expresan en términos de resguardo efectivo frente a la desprotección

21
 financiera por causas de enfermedad, precisamente lo que la sociedad argentina viene
resignando es la reducción de tales brechas. Por el contrario, lo que se observa es una
formidable asimetría en cuanto a desprotección relativa, entendida como la imposibilidad
para vastos sectores de usufructuar los denominados “turnos equitativos” de Williams a los
que alude A. Sen (Sen, A. 2011).

Williams llega a sugerir que "si pensamos, como yo, que el turno equitativo debe definirse en
términos de esperanza de vida al nacer ajustada por calidad y que deberíamos estar
preparados para hacer algún sacrificio con el fin de reducir esa desigualdad, es muy factible
calcular una serie de ponderaciones que representen el valor social diferencial del
mejoramiento de los años de vida ajustados por calidad otorgados a diferentes clases de
personas en nuestra situación actual." (Williams, 1997). Mediante este procedimiento,
establece la posibilidad de diferencias muy grandes entre los distintos sectores sociales,
respecto de la probabilidad de obtener un “turno equitativo”. En forma particular – y en el
campo sanitario - desde el principio de igualación de las condiciones de cantidad y calidad de
vida, y de las posibilidades de respuesta efectiva a necesidades particulares. (Báscolo,
2008).

Ya sea resultado de la propia dinámica que adquieren las crisis cíclicas de la economía, de
las ineficiencias resultantes de la superposición de subsistemas, o del empeoramiento
progresivo en el funcionamiento del subsector público asociado a los cambios en el mundo
del trabajo que desarticularon los supuestos básicos del modelo particularista de perfil
bismarkiano, la equidad comienza a ser una asignatura cada vez más pendiente de alcanzar.
A su vez, el comportamiento desigual de cada uno de los subsectores respecto de su propio
componente asegurador da lugar a una significativa dispersión en el nivel de respuestas
efectivas del sistema en su conjunto. De esta forma, los resultados en cuanto a eficacia,
eficiencia y efectividad aparecen según como resuelve sus problemas cada componente de
gestión en los niveles macro, meso y micro. Y cuáles son las innovaciones que incorporan sus
principales actores.

Por lo tanto, lograr que la sociedad en su conjunto efectivice el derecho al acceso efectivo a
servicios de salud de calidad, con oportunidad, integralidad y seguridad y sin diferencias
resulta producto de la capacidad de gestión, de la frontera de posibilidades de producción
asistencial (en base a la infraestructura disponible y la dotación de recursos humanos), y de
las estrategias de aseguramiento y provisión que establezca cada subsector en particular.

El problema es que a las diferencias existentes hoy que hacen a la segmentación de la

22
población se fue arribando como consecuencia de sucesivas decisiones políticas y
regulatorias que llevaron a configurar el actual modelo que se ha cristalizado desde los años
'70. Más allá de las reformas silenciosas introducidas durante la década de los '90. Y pese a
los cambios que la sociedad ha ido experimentando a lo largo de ese tiempo, que incluyen la
transición demográfica y epidemiológica, las profundas modificaciones ocurridas en el
mundo del trabajo con la innovación tecnológica asociada en la matriz productiva, el alto
nivel de precarización del empleo, el deterioro de las condiciones de vida que padece uno de
cada dos argentinos y la acentuación de la puja distributiva entre los diferentes actores del
sistema sanitario.

Argentina resulta el único país de la región de tamaño mediano o grande en términos de PBI
que en los últimos 20 años no ha avanzado en instrumentar una reforma integral de su
sistema de salud. Y esto torna complejo mantener la sustentabilidad de su financiamiento.
Especialmente cuando está inmersa en una crisis de proporciones, con un escenario
macroeconómico de restricciones fiscales e insuficiencia de recaudación contributiva, así
como amesetamiento – en el mejor de los casos – en la creación de empleo formal y deterioro
social y económico considerable de su población. A lo que se añaden cuestiones particulares
del sistema sanitario en cuanto a perfil de organización, funcionamiento, nivel efectivo de
cobertura y oportunidad en el acceso, que requieren en forma urgente encontrar el modo de
reconfigurarlo y encontrar un punto de equilibrio políticamente viable, técnicamente
implantable, financieramente sustentable y éticamente justo a futuro.

Pese a ser Argentina uno de los países latinoamericanos con mayor porcentaje de gasto total
en salud en relación a su PBI y del gasto per cápita, el modelo sanitario vigente solo ha
llevado a cristalizar inequidades intra e inter subsectoriales. De haber sido en el pasado un
modelo de vanguardia en cuanto a resultados sanitarios, hoy ofrece un panorama menos
avanzado respecto de Años de Vida Saludables perdidos, incidencia y prevalencia de
enfermedades crónicas y muertes evitables. Que tampoco se acompaña de innovaciones en
materia de gestión asistencial, especialmente en el área de lo público estatal. (Torres 2021).

Como resultado, la singularidad en la que se desenvuelve incluye desde la ausencia de

restricciones al acceso nominal a la cobertura universal y gratuita en el punto de provisión
de servicios públicos hasta inaceptables brechas de equidad que se expresan en diferencias
de calidad, oportunidad, seguridad y efectividad contrastada a nivel de los servicios
asistenciales ofrecidos. Si bien son escasas las barreras políticas, geográficas, raciales o
culturales que puedan dificultar el acceso fluído al subsistema público de salud o a los
prestadores privados financiados por los seguros sociales, la presencia de gradientes de

23
 efectividad asistencial resultan función de otras cuestiones más complejas: el tipo de
patología, urgencia y lugar de provisión de los servicios, la modalidad de protección social de
que se dispone y la condición económica.

Ciertos hechos parecieran suponer que la ilusión de que existe un universalismo efectivo de
cobertura en el campo de la salud ha encontrado el punto límite para el corrimiento del velo
de su falacia, a saber:

La complejidad de sostener el financiamiento del sistema a futuro. El gasto público

puro en salud de Argentina (Nación, provincias y municipios) sigue siendo uno de
los más bajos de América Latina. En el contexto actual, con un déficit significativo
de las cuentas fiscales y un gasto primario que alcanza casi al 50% del PBI
(Ministerio de Economía 2020) sumado a una presión tributaria record, es poco
probable que el subsector público asistencial – básicamente sostenido por el gasto
de las provincias - logre obtener un apoyo financiero adicional por parte de la
Nación de magnitud considerable y suficiente. Con el agravante que posiblemente
una mayor proporción del gasto social deba terminar aplicándose en
compensaciones a los desajustes en el campo económico que impactan en lo
social, resultado del escenario crítico que dejo el avance de la pandemia del Covid-
19, asociado al impacto de la prolongada extensión temporal del Aislamiento
Social Preventivo Obligatorio (ASPO).

La supresión de muchas de las actividades económicas que ocupaban

trabajadores informales a partir del cierre de un importante número de PYMES.
Paradojalmente, y en el contexto de esta coyuntura laboral asociada al
“enfriamiento” de la economía, el índice de pobreza alcanzó al 37,3% de la
población en el segundo semestre del año 2021, lo que representó una baja de 3,3
puntos porcentuales respecto al 40,6% que hubo en el primer semestre del mismo.
(INDEC, 2022). Se trata de una situación más económica que social, vinculada a la
oscilación de los ingresos respecto de la línea que la mide. Más allá de sugerir un
leve repunte de la actividad productiva, probablemente a futuro se requiera de
focalizaciones especiales del gasto social. (Del Prete, S. y Glanc, M., 2021).

La necesidad, por parte del subsector que corresponde a los seguros sociales de
salud, de enfrentar por un lado la informalidad creciente en relación a la Población
Económicamente Activa y por otro el ajuste tanto en los niveles de empleo
calificado como de su potencial creación. A esto se agrega una contracción en la
recaudación a nivel de los entes aseguradores, resultado del doble efecto entre la

24
reducción de la masa salarial y la morosidad en los aportes. Mas la complejidad
que surge de tener que absorber monotributistas dentro de las Obras Sociales,
quienes lo hacen con un monto de aporte promedio insuficiente y fijo,
independientemente de su categoría (Torres, 2020).
El reconocimiento por parte de la Superintendencia de Servicios de Salud que un
36,9% de las instituciones que conforman la seguridad social nacional (OSN) se
encuentran en situación de patrimonio neto negativo, muchas en concurso y/o sin
operar y sosteniendo su déficit operativo a partir del uso de recursos de reserva y
emergencia (Prosanity – Isalud, 2021).
El impacto económico de determinadas prestaciones inicialmente no
contempladas para el subsector (específicamente servicios no asistenciales a
personas con discapacidad), a lo que se suma el incremento de costos por ingreso
de nuevas coberturas al PMO sin financiamiento adecuado (más de 70 leyes que
incluyen todo tipo de prácticas y tratamientos sin recursos afectados). A esto se
asocia una ”espiralización” de los costos de las prácticas, que se conoce como
“inflación asistencial”.
La extensión de la crisis de financiamiento a los seguros sociales provinciales y al
INSSJP con la resultante de problemas de desigualdad en la accesibilidad,
oportunidad de tratamiento y resultados.
La propia crisis del sector privado asegurador y prestador, que así como debe
hacer frente al aumento en el precio de los insumos y medicamentos -
particularmente de los más sensibles a la variación del tipo de cambio – también
recibe el impacto del aumento del costo prestacional referido a los derechos
sanatoriales. Especialmente en lo que respecta a los incrementos salariales del
sector de la sanidad acordados en paritarias. Al mismo tiempo, requiere una
combinación entre subsidios y compensaciones del Estado efectivizados durante
la pandemia y recursos que obligan a aumentos en las cuotas de los propios
seguros privados, cuestión muchas veces no autorizada por el Estado dado su
impacto tanto sobre los beneficiarios como sobre la inflación.

La particular preferencia de las Empresas de Medicina Prepaga respecto de pagar

las prestaciones efectuadas a sus beneficiarios, privilegiando en forma selectiva a
aquellas instituciones asistenciales con las cuales están integradas
verticalmente. No ocurre lo mismo respecto del restante amplio universo de
establecimientos privados. (ADECRA 2021).

25
 Todo esto configura - en el corto y mediano plazo – un escenario de de difícil equilibrio y muy
compleja sustentabilidad para el sistema en su conjunto, de no vislumbrarse respuestas que
apunten a ser estructurales y no simplemente coyunturales.

Durante la situación de emergencia sanitaria derivada de la pandemia a lo largo del año

2020, y especialmente en el 2021, quedó en evidencia que la integración subsectorial para la
ampliación de la provisión de servicios de salud constituyó también sólo una opción
coyuntural. Bastó con que la salud colectiva se viera amenazada, para que las
consecuencias no deseadas de la fragmentación del sistema de salud argentino se
expresaran en toda su magnitud y complejidad. No obstante, el sistema en su conjunto logró
comportarse en forma efectiva en relación a sus niveles más complejos de respuesta
asistencial, a partir del incremento de la oferta de camas y equipamiento crítico y a la
profesionalmente abnegada y calificada tarea de su recurso humano. La primera cuestión
que ha dejado esta pandemia es que, pasado el punto de inflexión de la curva de casos, todo
parece haber vuelto a su desorganización original. La segunda es la necesidad de
restablecer un marco de efectiva rectoría y gobernanza del sistema por parte del Ministerio
de Salud nacional, si es que realmente pretende ser un ordenador y garante de la salud de la
población más allá de subsectores y niveles regionales. La tercera – quizás una enseñanza -
señala que ya no caben improvisaciones ante una nueva alerta sanitaria de esta magnitud.

También debe considerarse que un efecto residual de la pandemia que surgirá a mediano
plazo es que, asociada a las dificultades que el país deberá atravesar como consecuencia de
su particular situación macroeconómica, la capacidad de respuesta del sistema sanitario en
su conjunto seguirá tensionada frente al emerger de una demanda que ha quedado latente
y/o insatisfecha. Y también, que comienza a observarse un agravamiento de las condiciones
sociales que impactan sobre los determinantes de la salud, lo que asociado a los desajustes
estructurales en materia de financiamiento, organización y gestión del sistema en su
conjunto no solo conducen a un desequilibrio entre los niveles de oferta y demanda de
servicios asistenciales, sino a la profundización de las pujas distributivas en el seno del
mismo. (Del Prete y Glanc 2021).

Quizás el aspecto más acuciante y emergente surja de una exacerbación

de los gradientes de exclusión e inequidad, verificables desde mucho
antes de la pandemia, aunque no tan acentuadas como en el presente.

26
 Esto obliga a plantear nuevas opciones frente al dilema habitual de cómo garantizar acceso
oportuno y efectivo a la salud a toda la población sin distinciones, si lo que se pretende es
restablecer el principio constitucional del derecho a la salud como potestad plena e
inalienable de los ciudadanos, independientemente de su condición social.

Llegado este punto, queremos poner a consideración del lector que toda descripción,
reflexión y propuesta que se presenta en este documento queda lejos de la simplificación de
trazar una diagonal entre dos posiciones extremas: más Estado o más Mercado. Por el
contrario, creemos que no sirven las posturas maniqueas ni dogmáticas. Por el contrario, la
intención de este documento es contribuir con un aporte de ideas-fuerza respecto de lo que
se considera necesario efectuar en forma indefectible. Un proceso amplio y participativo de
elaboración de una posible reforma, profundo en sus análisis y colectivo en sus consensos,
destinado a encontrar sin más dilaciones los mejores instrumentos que conduzcan a una
reformulación integral del sistema de salud. Una deuda pendiente para la Argentina del Siglo
XXI.

1.2. Reformas que El sistema sanitario argentino reconoce a lo largo del siglo
deformaron e intentos XX tres regímenes de regulación que fueron definiendo el
que no prosperaron. perfil del modelo fragmentado y segmentado que lo
Causas y consecuencias caracteriza, y pueden considerar asociados al conflicto
político que comienza en 1955 y termina en 1976 con el
de la crisis actual
último golpe militar. Todo este período de turbulencias
del sistema políticas se acompaña de una alta conflictividad entablada
entre los distintos actores del sector salud, a partir de la
definición de las nuevas reglas de juego que van surgiendo
espontáneamente como resultado de pujas sectoriales de
diverso tipo. A lo largo de esas tres décadas, las decisiones
de política sanitaria por parte de la autoridad nacional en
salud van a ir quedando condicionadas por el entramado de
conflictos y alianzas que incluye tres actores centrales: las
autoridades sanitarias de Nación y provincias, el
heterogéneo conglomerado de las entidades que configuran
los Seguros Sociales de Salud y las igualmente
heterogéneas pero poderosas organizaciones corporativas
intermedias de prestadores y profesionales privados.

27
 El análisis histórico de las políticas de salud en Argentina ha tenido un camino común entre
las transformaciones que se fueron desarrollando en la estructura de los servicios
asistenciales públicos y privados y las modalidades de organización del financiamiento
entre el Estado y los seguros sociales de salud. El periodo 1950 – 1970 resulta clave para
comprender tanto la evolución histórica de la sociedad argentina como la de uno de sus
productos más complejos: el sistema de salud. Resultados ambos de las profundas y
frecuentemente antagónicas tensiones sociales y políticas, así como de las disputas
ideológicas, conceptuales y corporativas que se fueron gestando a lo largo de años de crisis
entre democracia y autoritarismo. (Del Prete, 2022).

El camino hacia un sistema único que se bifurca.

Primera y segunda reforma

Los nuevos roles asumidos por el Estado, la expansión de estructuras y funciones, el proceso
de industrialización y sus avances y retrocesos, su impacto en la configuración del mercado
de trabajo y en la conurbanización social de las grandes ciudades en relación a la estructura
del empleo y del ingreso más la expansión, consolidación y empoderamiento del
sindicalismo junto a los vaivenes del sistema político configuran un escenario que va
dotando al sistema de salud una particular morfología, que comienza a consolidar las
complejidades futuras de su dinámica organizativa y funcional.

A partir de 1950 y al igual que en otros países de Latinoamérica, en Argentina las

transformaciones a que se ve sometida la relación Estado/Sociedad pasan a adoptar una
fuerte impronta sobre la modalidad de cobertura, haciendo pesar las cuestiones de
bienestar - entre ellas el derecho a la salud - en torno a la figura particularista del
trabajador. La política del Ministerio nacional intenta llevar adelante una gestión sanitaria
uniforme que procure coordinar esfuerzos estatales entre los niveles nacional y
subnacionales - de tipo beveridgeano - brindando prestaciones asistenciales universales a
través de los nuevos hospitales de alta calidad edilicia que se van inaugurando, a la vez de
incorporar médicos asalariados a cargos públicos (médicos funcionarios). En forma paralela
los sindicatos - que constituían la estructura movilizadora del peronismo - reclaman para sí
la potestad de promover la organización de un modelo de seguridad social en salud basado
en sus estructuras gremiales, de neta raíz bismarckiana.

Desde el Estado, al inaugurar hospitales públicos en las provincias, el Ministerio nacional se

aseguraba cierta injerencia sobre las políticas de salud de éstas, dando inicio a un incipiente

28
proceso de rectoría del sistema. El problema fue que la segmentación y fragmentación del
modelo de gestión ya se había instalado en el espacio sanitario. Pero también en la propia
sociedad respecto de la salud y sus derechos. El modelo de ese período va configurando
progresivamente un esquema dual de segmentación de coberturas. Por un lado, a partir de
fomentar el protagonismo sindical en lo que corresponde a la protección social integral de
los trabajadores, considerados la columna vertebral del peronismo y dotados de una
fortaleza política significativa. Por otro, desde el desarrollo una visión más estatista y
hegemónica dirigida por el Ministro Carrillo, quien procura llevar adelante la idea de un
Estado planificador y prestador integrado verticalmente en la gestión de la infraestructura
sanitaria pública. En este sendero que se bifurca, el crecimiento paralelo de las primeras
Obras Sociales y la importancia que se les otorgó fue llevando progresiva e
indefectiblemente a una dicotomía del sistema de salud. De allí que la organización del
bienestar terminara expresándose en torno a la categoría de Estado de Compromiso, a partir
de una clara tendencia particularista. Como bien sugiere Arce, orientado al modelo
profesional unitario que describe Guy Perrin y limitado a la población ocupada y a su grupo
familiar. (Arce, 2013).

Las grandes metas sanitarias comenzaron a diluirse en torno a los antagonismos de esa
dualidad de origen. La doctrina original en materia de organización del sistema de salud
hablaba de universalidad – estructurar un sistema único con una sola modalidad de atención
para los habitantes por igual –, integralidad – disponer de una red de servicios con
complejidades ascendentes capaz de proveer tanto atención preventiva como curativa y
rehabilitadora, gratuidad – acceso a la atención sin barreras económicas , oportunidad – la
atención debe proveerse en el momento en que la persona lo demande, y eficacia –
capacidad de resolver el problema con la tecnología disponible.

Pero esta primera Reforma del sistema de salud argentino va cumpliendo estas metas en
forma sesgada y limitada. Al mantenerse la dualidad del mismo en el tiempo y centrarse una
puja dinámica entre el Ministerio nacional – a cargo de la sanidad y de la asistencia médica
de la población de menores recursos – y la Secretaría de Trabajo y Previsión – a cargo de la
asistencia médica y social de grupos especiales de trabajadores – el gobierno que por
circunstancias políticas requería del apoyo de los sindicatos y su poder de movilización,
termina inclinando la balanza hacia los incipientes seguros sociales. Más aún, los recursos
financieros de esas primeras Obras Sociales por rama de producción se canalizan hacia un
esquema de integración vertical con infraestructura asistencial propia. Y más adelante, a la
contratación con prestadores privados.

29
 Las condiciones particulares bajo las cuales se va dando este proceso pueden ser leídas
como el acta de clausura de generar un sistema unificado bajo conducción estatal, una vez
que triunfa la postura política por sobre la técnica. De esta forma, y a diferencia de los países
europeos que erigieron sus sistemas sobre esquemas públicos de cobertura universal o bien
a partir de un modelo contributivo afín a la seguridad social, en Argentina se alumbró un
sistema bicéfalo que, al igual que muchos otros países de la región, terminó sesgando la
cobertura entre quienes estaban incluídos o no en el mundo del trabajo formal.

A partir de 1955 el sistema se ve sometido a las nuevas tendencias

ideológicas y de pensamiento que van surgiendo a punto de partida de
los organismos sanitarios supranacionales, quienes ven la necesidad de
reducir la presencia del Estado en el campo sanitario. Al igual que lo
hacen los economistas en relación al reenfoque del modelo de
acumulación capitalista.

La vuelta a la Constitución de 1853 reposicionó en los estados subnacionales las

competencias no delegadas en la Nación, como es el caso de la salud. Esta condición de
federalismo no resulta de una división territorial con fines administrativos, sino de la
preexistencia de las Provincias con respecto a la Nación en el momento en que se sanciona
dicha Carta Magna. Esto permite explicar en parte la fragmentación institucional del
Sistema de Salud, toda vez que el nuevo realineamiento del componente público se traduce
en su debilitamiento progresivo, al ingresar en una lenta pero sostenida declinación
presupuestaria, de gestión y edilicia resultado del proceso de descentralización y
transferencia de los establecimientos a las orbitas provinciales, sin el correspondiente
soporte técnico y financiero.

A partir de ese momento, en el ámbito de los servicios públicos, se irá observando un

esquema de marchas y contramarchas que perpetuará las formas burocráticas centralistas
y verticales, con una función casi exclusivamente centrada en la atención de la salud de la
población en situación de pobreza e indigencia (un 8% de hogares pobres correspondiendo el
5% a áreas urbanas para esa época). Está pendiente por la que se desliza progresivamente el
subsector estatal – y que revierte la anterior expansión de la oferta - apenas se interrumpe
con los breves períodos de restauración democrática. Especialmente por la participación
activa de algunas pocas provincias en su sostenimiento. Mientras tanto, crecen las

30
entidades corporativas de naturaleza no estatal, que pasan a regular y controlar buena
parte de las relaciones entre financiadores y prestadores. Por su parte, las Obras Sociales
continuarán expandiéndose en las mismas condiciones de fragmentación y diferente
capacidad de respuesta respecto de las necesidades de sus beneficiarios.

Esta segunda Reforma del sistema de salud transforma el modelo en pluralista,

conformando un esquema particular dotado de reglas propias que, en tanto bloquea de
hecho toda iniciativa tendiente a la organización de un esquema de seguro nacional de salud,
va dando lugar a la ocupación del espacio institucional por parte de las organizaciones de la
seguridad social que van estableciendo la obligatoriedad de la afiliación y contribución
desde el salario, y por el sector privado prestador en etapa de expansión. Este proceso
discurre en medio de un gran desorden regulatorio, donde se dejan de lado las normas para
la correcta acreditación de la infraestructura privada y las vinculadas a las condiciones de
trabajo del personal de salud, a la vez que se van creando una diversidad de figuras jurídicas
y organizativas en el ámbito del seguro social, englobando un heterogéneo mosaico de
beneficiarios.

En el contexto de este modelo pluralista de planificación descentralizada (Arce, 2013), en

julio de 1956 se promulgó el Decreto Nº 12.739 mediante el cual se fundamentó y creó la Obra
Social de la Administración de la Provincia de Buenos Aires. Esto tuvo que ver
con las dificultades que visualizaba el gobierno militar respecto de garantizar prestaciones
de salud a sectores cada vez más amplios de la sociedad, no pudiendo contar para ello con
los hospitales públicos - que habían visto reducir su capacidad operativa - y dado el
encarecimiento de la práctica médica.

En 1957, la intervención federal del gobierno de la Provincia de Buenos Aires por Decreto –
Ley 2452 establece el nuevo Ente denominado Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA), a
partir del cual se estructura un incipiente Seguro de Salud para los trabajadores del Estado.
Tras la restauración democrática de 1958 el Dr. Oscar Allende motoriza desde la Cámara de
Diputados un proyecto para lograr la autarquía del organismo que atravesaba un serio
déficit financiero, lo que se obtiene a partir del dictado de la Ley 6011 de 1959 permitiendo
que a los empleados en actividad, jubilados y pensionados se les descontara un 2% de sueldo
y bonificaciones, a lo que se sumaba el 1% de aporte estatal. Este modelo de financiamiento
bipartito Estado-empleador es el primero de origen provincial, que además incorpora una
histórica aspiración de los médicos de contar con autonomía profesional y retribución por
acto. Originariamente se trató de una decisión política que concretaba el interés del gobierno
de facto de crear instituciones de asistencia social capaces de competir con las Obras

31
 sociales sindicales. Sera el puntapié inicial para la aparición progresiva de un Seguro social
de este tipo en cada provincia del país, sumando a la fragmentación en curso. En forma
paralela, los prestadores de salud tenían gran interés en la expansión del sistema de obras
sociales, ya que esto le garantizaría la seguridad laboral y el crecimiento de nuevas fuentes
de empleo profesional, además de beneficiarse de la nueva fuente de financiamiento.

En el período que va de 1960 a 1970, los prestadores privados y los profesionales del sector
van delineando progresivamente las bases del futuro complejo medico industrial, a la vez
que se corporativizan a partir de la conformación y consolidación de entidades que
representan a los distintos actores (clínicas y sanatorios, médicos, odontólogos, bioquímicos,
farmacéuticos, etc.) tanto de naturaleza gremial para defender sus derechos y actividades,
como de tipo colegiada entre pares que posteriormente reciben la delegación por parte de
los Estados Nacional y provinciales del manejo de las matriculas y la evaluación de su
comportamiento ético.

La presencia y expansión del poder de Colegios Profesionales, Federaciones gremiales y

Cámaras Empresariales que negocian, entre otros aspectos, precios, salarios y condiciones
de acreditación y prestación de servicios con las entidades públicas y privadas responsables
de la provisión y del financiamiento de servicios de salud (las Obras Sociales y el Estado)
genera poderosos grupos oligopólicos que, apoyados en la fragmentación de los servicios,
terminarán provocando la ”regulación” de los reguladores en sus niveles meso (efectores
públicos y privados) y micro (en su relación con los pacientes y la practica asistencial).

Inexorablemente, la puja distributiva que se va entablando entre la corporación de

prestadores y profesionales, los proveedores y los financiadores con una autoridad
regulatoria débil e incapaz de hacer cumplir las normas definiendo niveles de cobertura y
pautas de organización y división del trabajo comienza a llevar al sistema a una creciente
irracionalidad global, tanto en el uso de los recursos como en la distribución social de los
resultados. Lo que subyace principalmente dentro de la profesión médica en ese periodo - y
que se continuara a lo largo del tiempo - es una controversia ideológica respecto a la
naturaleza de la profesión. La visión corporativa de la medicina de los grandes centros
urbanos enfrenta la idea del médico asalariado, defendiendo la independencia para el
ejercicio liberal de la profesión. Y reivindica el supuesto derecho de los médicos agrupados
en dichas entidades de tener injerencia e intervenir en la gestión administrativa de la
creciente Seguridad Social en salud.

32
La vía a la consolidación de la fragmentación

La tercera Reforma da inicio en 1970 y puede considerarse el momento bisagra hacia la

consolidación de un nuevo sistema de salud, basada en la expansión definitiva del modelo
bismarckiano de contribución obligatoria a partir del dictado de la Ley 18.610. Surge la
evidencia que a medida que el macrosistema político ve amenazado sus intereses, se va
ahondando la brecha entre el concepto de Estado de Bienestar y Estado de Compromiso. El
rasgo característico aquí es la presencia de un Estado débil coaptado por un régimen
dictatorial, con un sistema político surcado por antagonismos y estructuras fuertemente
corporativizadas, sumado a la escasa capacidad de sus núcleos dirigentes para consolidar
un marco concertado de salida a la crisis.

Esta distancia entre la concepción integral del Estado de Bienestar y la parcial del Estado de
Compromiso está dada por la presencia de dificultades en la efectivización de los derechos
sociales reconocidos por el Estado. Coexisten para esto una manifiesta influencia de las
condiciones que regulan el sistema político, caracterizadas por las debilidades y
contradicciones del propio proceso social, la crisis del esquema de partidos tradicionales,
las fuertes presencias corporativas en la representación de intereses, la fragmentación de
la cobertura y el clientelismo de los organismos del Estado.

De esta forma, el problema de garantizar acceso universal e igualitario

para toda la población a los servicios de atención sanitaria termina
siendo parte del conflictivo e histórico desbalance de la economía entre
acumulación y distribución, y entre inclusión y exclusión.

La organización del sector salud y la dinámica de fuerzas sociales que se instala en su

interior va presentando una suerte de paralelismo con las consolidaciones de conflictos que
se producen en el campo de la política y la economía, no mecánicos ni lineales, pero donde el
sector salud establece una dinámica propia y comienza a responder a relaciones de poder
que se construyen en sus propias instituciones. Aunque también, en alguna medida, resultan
producto del balance de fuerzas que se generan al interior de la propia organización social
que lo contiene. En un escenario de resquebrajamiento del poder del Estado autoritario
frente a una sociedad civil que reclama por sus derechos conculcados, el agónico manotazo
final del gobierno militar presidido por Onganía para recuperar la autoridad perdida y

33
 cuestionada tras una serie de conmociones sociales y políticas señala el inicio de una serie
encadenada de manifestaciones de agotamiento de las formas institucionales. La supuesta
tregua social que se pretendió crear no fue más que una ingenuidad sin mayores beneficios
para destrabar lo que hacia el interior del estado autoritario era un conflicto político e
ideológico. Que en el caso de la salud se reflejó en el otorgamiento a los actores sindicales
del control de las Obras Sociales, la aceptación del requerimiento de ampliación de los
límites de cobertura a partir de cada rama de actividad y la afirmación de la solidaridad
grupal obligatoria como reivindicación del derecho del trabajador.

La negociación del gobierno de facto con el poder sindical, y su corolario en la promulgación

de la Ley 18.610, expondrá crudamente que los derechos sociales no se conquistan de manera
universal, sino que se consolidan como privilegios o prendas de negociación con los grupos
corporativos dotados de mayor capacidad de presión: sindicatos y profesionales de la salud.

El gobierno militar buscó congraciarse con el poder sindical en busca de su apoyo, a fin de
evitar sumar su combatividad gremial en momentos en que se producían profundas
revueltas sociales frente a los excesos del régimen dictatorial. Casi de la misma forma como
lo hiciera más de ochenta años atrás el Canciller Prusiano Otto Bismarck en la Alemania de
1883 frenó un conflicto social con un proyecto de seguro obligatorio contra accidentes o
enfermedades para proteger a los trabajadores de la naciente industria contra el riesgo de
enfermedad y la contingencia de la maternidad en forma obligatoria, la dictadura intento
hacer pie en un momento histórico donde la conflictividad con la fuerza laboral por su
desamparo de derechos se había exacerbado, y era necesario neutralizar.

A partir de ese momento, el sistema de seguros sociales se expandirá hasta los límites del
último trabajador registrado, y llegará a comprender a lo largo de la década de los años
setenta - en un contexto de desempleo friccional e informalidad mínima - a las tres cuartas
partes de la población del país, entre trabajadores y sus familias. Creando al mismo tiempo
un nuevo y potente pool de financiamiento a partir de aportes del trabajador y contribuciones
del empleador que se fueron haciendo porcentualmente crecientes. De especial
significación resultó la dinámica de ciertas Obras Sociales, que se caracterizaron por la
absorción de un número importante de beneficiarios a partir del momento en que el rubro
servicios (gobierno, comercio, finanzas y servicios personales) se convierte - a mediados de
la década de 1960 - en la principal fuente de generación de empleo, llegando a absorber el
80% del incremento de la fuerza de trabajo hasta el final de la etapa.

A este avance en la profundidad de la fragmentación del sistema se sumará posteriormente

34
el encuadre de jubilados y pensionados en un nuevo organismo, al crearse por Ley 19.032 su
instancia aseguradora, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados como ente de derecho público no estatal. Más allá de ser una conquista de
quienes a la postre serán sus beneficiarios, su puesta en marcha eximía al sector sindical de
tener que soportar en sus Obras Sociales los altos costos financieros que implicaba la
atención médica y la protección social de los adultos mayores. El INSSJP pasará así a
absorber el 25% de los beneficiarios del sistema con capacidad contributiva, adquiriendo un
fuerte rol regulador dada la multiplicidad de contratos de prestación a nivel nacional. A la
vez, pasará a reeditar con su programa de atención médica (PAMI) el escenario de
enfrentamiento entre las dos corporaciones más fuertes: la Confederación General del
Trabajo (CGT) por un lado en representación de las nuevas Obras Sociales y por ende del
poder sindical, y por otro la Confederación Médica de la República Argentina – COMRA - como
ámbito de operación política de la oferta de los encargados de brindar las prestaciones y
servicios a éstas. Ahora sobre un nuevo monopsonio de potencial enorme volumen futuro de
afiliados.

A este ámbito se sumó un nuevo actor corporativo empresarial de creciente poder, la

Confederación de Clínicas y Sanatorios de la Republica Argentina – CONFECLISA – que
expresaba la representación de prestadores provinciales, de Capital Federal y Rosario entre
otros. El nuevo eje de conflicto pasa a centrarse en la modalidad de contratación de los
servicios médicos para atender a los pacientes del Seguro Social de Salud. El INSSJP - para
su sistema PAMI en el primer nivel de atención - decide formalizar la contratación de los
profesionales por el sistema per cápita, motivo que desencadena el rechazo y la oposición de
las corporaciones médicas que bregaban por la libre elección y el pago por acto médico,
frente a la CGT que apoyaba el pago por salario o bien el modo per cápita.

La rivalidad entre el gremialismo médico y la dirigencia sindical, construida en torno al

control de tan particular sistema, se mantendrá larvada en el tiempo en tanto cada uno
reconozca que sus intereses - si bien diferentes pero conciliables en ese momento
coyuntural de recursos en expansión - pueden ser mejor defendidos cuanto más
fragmentado este el sistema. Tal aspiración se hará efectiva en el espacio de concertación
creado en marco del nuevo Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), escenario ideal para
la construcción de acuerdos no institucionalizados caracterizados como pactos
corporativos. De todas formas, la regulación en manos del Estado quedaría siempre
condicionada por las estrategias de acuerdo/desacuerdo que irán desarrollando las
corporaciones, en base a los intereses que cada una representaría dentro del nuevo marco
institucional. En este periodo de la evolución del sistema de salud, quedarán especialmente

35
 expuestas dos variables: por un lado el divorcio de las obras sociales respecto de la
estructura pública asistencial. Por el otro, los conflictos entre las entidades gremiales,
sindicales y médicas / prestacionales.

Para esta época, y más allá que el subsector de los Seguros Sociales de salud se establece
como el más dinámico del sistema, paradójicamente va teniendo lugar una profunda
transformación en el pensamiento predominante entre los tecno-burócratas del
sanitarismo. De reivindicar la doctrina del “seguro” – basado en la financiación de la
demanda – pasan a abonar la teoría de la “articulación integrada”, centrada en el manejo
del financiamiento, la coordinación y la organización de la oferta de servicios por parte del
Estado en todos los niveles. Tanto es así, que en 1973 la propia COMRA sugiere llevar adelante
una medicina única para todos los habitantes del país, en el marco de un sistema de
organización y financiación que reúna a todos los sectores que lo componen y con el Estado
como garante del derecho a la salud.

Mas allá de estos tecnicismos, el modelo que se va consolidando sobre la base de la

expansión de las Obras Sociales será objeto de cuestionamientos políticos respecto de sus
imperfecciones, que asumirán reiteradamente la forma de conflictos a nivel del sistema de
toma de decisiones. En parte, se las considerara responsables de la débil capacidad de
regulación y control demostrada inicialmente por los organismos estatales que las tienen a
cargo, situación que irá alcanzando dimensiones críticas y requerirá de la construcción de
nuevos entes regulatorios.

Las consecuencias inmediatas y mediatas llevaran a que los intentos de

controlar el sistema desencadenen una sucesión de conflictos que
enmarcarán las condiciones para su pérdida de legitimidad y progresiva
decadencia.

Paulatinamente, el reconocimiento del gobierno de facto a la personería gremial otorgada a

las organizaciones de tercer grado de cada sector profesional y asistencial que reivindican
intereses o reclamos particulares de cada grupo prestador fue llevando a que las
corporaciones medico-sanatoriales se transformaran en intermediarios administrativos del
circuito de facturación y cobranza, a medida que se iba consolidando el esquema de Obras
Sociales sindicales y provinciales. De esta forma comenzaron a sucederse las prácticas
oligopólicas. En este contexto, la visión del mercado y la medicina comercial va tomando

36
auge. La nueva configuración que adoptan las entidades profesionales trae aparejadas dos
consecuencias que muestran el claroscuro del “reformado” sistema de salud. Por un lado,
permite la aparición de interlocutores representativos que procuran negociar condiciones
estables de funcionamiento integral para el Seguro Social de Salud. Por otro, sus dirigentes
- a partir de la reelección indefinida - se irán eternizando en la conducción de tales
organizaciones, incorporando a la vez procedimientos y prácticas relativamente opacas.

Durante el tiempo de esta tercera Reforma, la preferencia de las Obras Sociales por
establecer contratos con los prestadores privados se fue haciendo cada vez más evidente.
No solo por la flexibilidad de los mecanismos contractuales, sino también porque de esta
forma se cumplía con las expectativas de sus beneficiarios, quienes preferían mantenerse
alejados de los efectores públicos. Esto dio un fuerte impulso al desarrollo de la
infraestructura asistencial privada con y sin fines de lucro, en tanto y paralelamente se iban
desactivando camas estatales, así como caía vertiginosamente la inversión estatal en
infraestructura y tecnología de punta.

La organización y división social del trabajo en el campo sanitario que constituye su

perspectiva histórica, sumado al desinterés y cierta desidia por el mantenimiento eficiente
de los servicios del Estado tanto nacionales como provinciales y al auge de la medicina
comercial se fueron haciendo cada vez más evidentes. En tanto el sistema público se vio
convertido en el receptor obligado de la población sin cobertura con patologías de menor
rentabilidad relativa, exponiendo los resultados negativos de la desinversión, el sector
privado prestador expandió su desarrollo en los grandes centros urbanos enfocando los
nichos más rentables de atención. De esta forma, privilegió esquemas de organización
laboral que posibilitaran generar mayor velocidad de rotación del capital, invertido en
equipamiento de diagnóstico y tratamiento que permitiera asegurar nuevos nichos de
mercado. Y por ende, mayores tasas de rentabilidad.

La puja distributiva se traslada entonces al interior del modelo prestador, ya que los
ingresos profesionales no constituyeron sólo la retribución a la capacitación personal, sino
que también quedaron vinculados a rentas al capital y a la tecnología incorporada en el acto
de atención médica, del lado de las instituciones asistenciales.

Lo fragmentado no es solo el sistema de salud, sino la propia ciudadanía, ya que cualquier

intento de promover el derecho a la salud pasa a depender del tipo de cobertura, del ámbito
geográfico de residencia y referencia y de los ingresos personales.

37
 Las propuestas de reforma estructural y sus limitaciones

En 1973, a medida que se preanuncia la vuelta a la democracia, comienza a instalarse la idea

perdida de la rectoría sanitaria y la intención de recuperar para el Ministerio de Salud de la
Nación la capacidad plena de conducir el Sistema de Salud en base a unificar en un servicio
nacional integrado a todos los componentes del Sector. El Dr. Domingo Liotta, entonces
Secretario de Salud del nuevo gobierno peronista envía a tratamiento parlamentario un
proyecto de Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), consensuado con sanitaristas de la
oposición, que procuraba unir - bajo un sistema unificado - a la totalidad de financiadores
(públicos y del Seguro Social) y prestadores (la suma de establecimientos públicos y
privados y profesionales del país) con la intención de concentrar bajo un esquema
beveridgeano y con el Estado nacional como conductor, al conjunto de los actores del
sistema.

El novedoso proyecto, acorde a las necesidades de superar lo que se evidenciaba como una
profunda fragmentación y segmentación en ciernes para el sistema de salud y que daba
lugar a la oportunidad de una profunda Reforma del mismo, tuvo un tormentoso derrotero
durante su trámite legislativo. En un momento político muy particular, corporativizado y con
una sociedad fragmentada y muy poco margen de maniobra de los sectores dirigenciales
para establecer mínimos consensos, los actores con mayor capacidad de presión en el
territorio de las decisiones coyunturales consolidaron sus prebendas históricas. El
sindicalismo se opuso tenazmente a ceder los recursos de las Obras Sociales, lo que fue
acompañado por el peronismo político tradicional, situación que supuso un enfrentamiento
al interior del gobierno y entre los propios actores del sistema.

Si bien el proyecto logró superar parte del debate, no pudo resistir el recorte de los artículos
estratégicos que delimitaban la concentración de los recursos financieros y por ende del
poder, ya que se reemplazó el término “obligatoriedad” respecto de la incorporación de las
provincias y las Obras Sociales al mismo por el de “adhesión voluntaria mediante convenio”.
Finalmente, recortados sus aspectos centrales, se dio sanción a las Leyes 20.748 de creación
del SNIS y 20.749 de la Carrera Sanitaria Nacional. Herido de muerte antes de nacer, el SNIS
solo consiguió hacer pie en 4 provincias - Formosa, Chaco, La Rioja y San Luis- donde expuso
algunos resultados significativos. Su vida también fue exigua, ya que fue derogado por el
Gobierno militar mediante la Ley 21.902 del año 1978.

Como expresión de una nueva visión sanitaria respecto de las tortuosidades y defectos a que
se estaba precipitando el sistema de salud, el intento reformador del SNIS pretendía dejar

38
atrás el modelo bismarckiano tradicional instalado a fines de los 60 para pasar a plantear un
modelo universalista ordenado en redes. El esquema frustro de una cuarta y profunda
Reforma y puso en claro la debilidad del Ministerio Nacional - luego de años de desinversión y
perdida de liderazgo y rectoría - para lograr una transformación estructural que avanzara
en pos de la articulación armónica entre la disparidad de componentes del sistema de
atención de la salud. Mas cuando procuraba hacerlo sobre la base de unificar el modelo
sanitario por vía legislativa. Sin duda, más allá del particular contexto histórico en que se
vivía, la propuesta reformadora del SNIS no tuvo en cuenta el peso del sindicalismo y de las
provincias en el manejo del sistema, que se manifestaba claramente a contrapelo de toda
posible instancia modificatoria de su statu quo.

Espejo de la propuesta, pero desde una visión completamente diferente, la Ley 22.269
sancionada por el gobierno de facto en 1980 también pretendió reformular el sistema pero a
partir de una elaboración mas político - ideológica que sanitaria, que pasaba por limitar el
margen de acción de los sindicatos. En su entramado, las Obras Sociales perdían su
individualidad jurídica procedente del derecho privado no estatal para transformarse en
entes del derecho público, denominadas Entes de Obra Social (EOS) y dependientes del INOS.
Para el financiamiento, los fondos que se aportaban se consideraban impuestos públicos, y
los beneficiarios mantenían el poder de decisión sobre la asignación de 90% del monto
aportado. Este criterio, que se parece mucho al establecido en el momento para las ISAPRES
chilenas, fue propuesto por el Ministerio de Economía y no por el de Salud. Su objetivo era
otorgar la posibilidad a los beneficiarios de optar por los seguros privados de la Medicina
Prepaga, aunque dejando en el sistema solidario el 10% restante de sus aportes para no
desfinanciarlo significativamente.

Desde el punto de vista operativo, los EOS originales quedaban bajo la alternativa de ser
agrupadas en entes de mayor volumen de beneficiarios, ya fuera en función de afinidad por
ramas productivas como por concentración geográfica de los mismos, o por decisión del
Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), un ámbito regulador de la ley de Obras Sociales.
De esta forma se buscaba concentrar las aproximadamente 300 OS en solo 50 EOS. Al
perderse la individualidad jurídica cuasi privada y su autarquía y autonomía de gestión,
resultaba de hecho una estatización indirecta del Seguro Social aunque con un sesgo semi
privatizador. Quizás asociada a los intentos de desregulación laboral y paradójicamente
enmarcada en un momento de profundos cambios en la estructura económica argentina que
terminaría por conformar un nuevo modelo basado en la acumulación rentística y financiera
con apertura externa irrestricta comercial y de capitales y un necesario disciplinamiento
social. Este intento de reforma, si bien se promulgo como instrumento legal, ni siquiera llegó

39
 a reglamentarse. Y tampoco logró reemplazar el tradicional marco de la Ley 18.610 de los
años setenta.

El quinto intento de Reforma estructural tuvo lugar en 1985 con el Seguro Nacional de Salud
presentado en 1985 (SNS). Tomando cierta distancia del derrotado SNIS, cuya finalidad era
integrar la totalidad de los aspectos financieros y prestacionales bajo un paraguas único
estatal, el SNS promovía un esquema de integración en base a la unificación de los recursos
financieros del sistema, pero manteniendo la pluralidad de oferta pública y privada de los
servicios de atención médica. Este modelo de seguros que se venía estructurando desde la
Ley 18.610, y que también se refleja bajo otras condiciones en la 22.269, va evidenciando un
alejamiento progresivo del esquema de lo Estatal como centralidad del sistema.

Quizás lo más saliente de la propuesta del SNS radicaba en la construcción de un “seguro”

único de salud, por el cual se ampliaba la cobertura aseguradora a toda la población del país
mediante un esquema mixto. Por un lado desde el aporte tradicional de los trabajadores
formales como esquema contributivo. Por otro, mediante la inclusión de un componente no
contributivo a partir de rentas generales que permitiera incorporar al mismo a la población
carente de trabajo o de capacidad contributiva.

Bloqueada toda discusión desde lo político - nuevamente a partir de la oposición del sector
sindical quien plantea un esquema alternativo - y renunciadas las autoridades sanitarias,
las negociaciones continuaron con un sector más dialoguista del aparato sindical.
Finalmente, en 1989 resultaron aprobadas las Leyes 23.660 de Obras Sociales y la 23.661 de
creación del Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS) con algunos serios recortes
aunque mantuvo algunos de sus postulados centrales. Las Obras sociales pasaban así a ser
agentes del SNS y jurídicamente, entidades de derecho público no estatal. El INOS era
reemplazado por la denominada Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSal) con
capacidad para recaudar en forma directa. En tanto los aportes y contribuciones pasaban a
conformar un monto global del 9%, un 10% de estos recursos tenían por destino el nuevo
Fondo Solidario de Redistribución (FSR), instrumento destinado a compensar desequilibrios y
reembolsar el alto costo. La Ley aun sigue vigente, aunque sin reglamentar en forma total y
sin aplicación efectiva en cuanto al modelo de organización para un SNS.

La Ley del Seguro Nacional de Salud perpetua el legado histórico de debilidad institucional
del Estado en la regulación del sistema de salud. La heterogeneidad organizativa, mas las
condiciones que han estratificado en forma crónica la accesibilidad al sistema vuelven a
sobresalir en el universo sanitario. Mientras por un lado se mantuvo la fragmentación

40
organizativa del subsistema de Obras Sociales - prenda de negociación permanente entre
gobiernos de diferente signo y el movimiento sindical - por otro se procura crear - bajo la
nueva y ambiciosa denominación de Seguro Nacional - un ámbito de relativa sustentabilidad
tanto financiera como política, pero carente de propuestas concretas de integración y sin
fortaleza regulatoria. Una vez más los viejos actores, junto a los nuevos que van surgiendo
con cuotas de poder y mantienen su vigilia sobre otros intereses e identidades volvieron a
instalar sus luchas y conflictos por el control de los recursos. En un área que - por
ordenamiento regulador - debiera corresponder excluyentemente al Estado.

Visto a la distancia, y analizado en el contexto económico en que fue planteado con inflación
creciente e inestabilidad política y social como resultado de las disfunciones
macroeconómicas del período 83 – 89, se trataba más de una construcción técnica que de
una propuesta política. Además de ser claramente inviable. Básicamente, carecía de
factibilidad para contar con los recursos fiscales necesarios, destinados a brindar cobertura
aseguradora a aproximadamente 10 millones de nuevos beneficiarios del SNS. Pero si algo
hacía coincidir los proyectos del SNIS y del SNS - mas allá que algunos de sus redactores
hayan participado en ambas propuestas - era una estrategia tendiente a reformar en forma
estructural el sistema, que ya mostraba signos de agotamiento, anarquía disfuncional y
profundización de la puja distributiva hacia adentro y una marcada desigualdad de
oportunidades hacia afuera para con la totalidad de los ciudadanos, exponiendo crudamente
la inequidad respecto del derecho a la salud.

El costo sanitario y social de las desregulaciones en salud

En los años 90 toma cuerpo la Reforma del Estado, la desregulación económica y la disciplina
fiscal, bajo el paraguas ideológico del Consenso de Washington. El Estado venía siendo
golpeado con menciones a su ineficiencia como prestador y también como regulador, ya que
los entes creados para controlar a los operadores privados no habían cumplido eficazmente
su función. En este contexto comienza un debate ideológico y político entre Estado y Mercado,
del cual el sistema de salud no consigue quedar exento. La disyuntiva pasa entonces por más
Estado o más Mercado, a fin de generar mayor eficiencia y eficacia en la gestión, y agregar
calidad al modelo de atención. Como vértice quedaba la equidad, por ese entonces una
utopía.

La matriz de la ineficiencia e ineficacia del sistema de salud no consistía solo en el rol del

41
 Estado sobre el mismo, sino principalmente en las condiciones oligo o monopólicas de su
funcionamiento del lado de la oferta prestacional, y de la naturaleza del monopsonio u
oligopsonio que configuraban principalmente el INSSJP y las Obras Sociales pero a lo que se
agregaban las jurisdicciones provinciales respecto de su organización. Los documentos del
Banco Mundial - principal impulsor de las Reformas – pasan a incluir a la salud como uno de
sus objetivos principales. En ese esquema ideológico y científico, la magnitud del gasto en
salud frente a los resultados sanitarios comienza a verse como excesivo, y la Salud Pública
debe entonces contribuir a mejorar la igualdad de oportunidades en base a una adecuada y
más justa redistribución social de los recursos en sentido progresivo. Es decir a favor de los
sectores de menores ingresos.

Respecto del rol del Estado y para lograr esa meta, correspondía la identificación de los
grupos de riesgo y la focalización de las acciones. Se le reservaba una función
complementaria descentralizando hacia jurisdicciones subnacionales (provincias o
municipios) la administración de los servicios asistenciales y de los programas sanitarios de
alcance nacional. Por el lado de la seguridad social en salud, el modelo contributivo debía
abolir la cautividad eterna del beneficiario, y permitirle elegir el destino de sus recursos
incluyendo su eventual traslado a un seguro privado.

El modelo chileno resultaba un buen paradigma para este enfoque, que ya se había esbozado
en la ya mencionada Ley 22.269. Los trabajadores formales beneficiarios del sistema único
de Seguro de Chile (FONASA) podían, post reforma, transferir libremente su aporte del 7% a
una aseguradora privada (ISAPRES) a fin de mejorar su bienestar en cuanto a coberturas
asistenciales. No obstante, debían completarlas con un plan superador pagado de su bolsillo.
Por lo general se trataba de aquellos de ingresos elevados, en tanto los demás permanecían
en el Fondo original. Esto daba lugar a una forma de “descreme” del sistema asegurador, ya
que la perdida de beneficiarios con mayores aportes desfinanciaba progresivamente al
FONASA.

Durante los años 90 no se introdujo ninguna propuesta de reemplazo de las leyes 23.660 y
23.661, sino que se reglamentaron algunos aspectos parciales. Sin embargo, existió un
intento de reforma muy profundo por parte de la autoridad política anunciado como la
creación de la OSAM y la CUPAM, sustentada en distribuir lo recaudado en cuotapartes
iguales para todos los beneficiarios independientemente de los aportes y contribuciones que
generen. Algo similar a lo pretendido a partir del mecanismo del Fondo de Redistribución
creado dentro del ANSSAL, pero ahora entre todos los que queden cubiertos. El propio
beneficiario podía elegir a su prestador, saliendo de la cautividad que le generaba su Obra

42
Social en el marco de los contratos preestablecidos o de gerenciadoras intermediarias. Las
Obras Sociales participarían como prestadoras de servicio de salud en iguales condiciones
con otras entidades públicas o privadas con y sin fines de lucro, incluyendo los hospitales
públicos que quedarían abiertos a la demanda. A su vez, estos deberían adquirir autonomía
suficiente como para facturar y cobrar en tiempo y forma las prestaciones efectivizadas. Si
bien la autoridad nacional fijaría el menú prestacional y las condiciones requeridas para que
un prestador se registre como tal, las provincias tendrían un fuerte protagonismo en el
modelo de gestión.

Tiempo después de que se filtrara por los medios de comunicación este proyecto, a fin de
testear su temperatura política para un eventual traslado legislativo posterior descartando
la posibilidad de enfrentar su rechazo directo, aparece la sexta Reforma, que consiste en la
denominada “etapa desregulatoria”. El Poder Ejecutivo dicta el Decreto Nro. 9/93,
completado luego con el Nro. 576, apoyándose en el marco regulatorio de la Ley 23.661. Con
este instrumento, el Ministerio de Salud de la gestión del Presidente Menem decide efectuar
un giro de 180 grados y eliminar la cautividad por rama de actividad, disponiendo la libertad
de afiliación y abriendo la posibilidad de pase a otra Obra Social por una única vez en el año. A
través de romper la obligatoriedad de afiliarse a la Obra Social de la forma que
históricamente venía ocurriendo, así como evitar las condiciones derivadas del tipo de
cobertura otorgado a los beneficiarios por cada una de las relaciones contractuales entre
casi 300 aseguradores y asociaciones de prestadores, una batería de sucesivos decretos y
normas parciales permiten a las autoridades sanitarias y económicas nacionales avanzar
en la remodelación - en forma silenciosa – de la tradicional operatoria de las Obras Sociales
nacionales. Este proceso desregulador no se extendió al INSSJP – PAMI ni a las Obras
Sociales provinciales.

Impulsado por el Banco Mundial, el Ministerio de Salud tomo créditos durante la mitad de los
años noventa para financiar dos programas que consideraba centrales a la estrategia
desregulatoria:
el Proyecto de Reforma del Sector Salud (PRESSAL) del sector público,
especialmente destinado a la separación entre financiamiento y provisión por
parte de los Hospitales y el cambio de su modelo de gestión, y

el Proyecto de Reconversión de las Obras Sociales (PROS) que destinaba recursos

en forma de préstamos dirigidos a la reorganización administrativa y el
saneamiento financiero de las que se encontraban en situación crítica, con la
idea de fusionarlas y reducir un 70% su número.

43
 Esta Reforma silenciosa, traducción imperfecta del modelo chileno ya que no permitió a las
Empresas de Medicina Prepaga sumarse a la desregulación como ocurrió con las ISAPRES. El
avance con criterios de cuasi privatización (algo que mereció el rechazo sindical) no tuvo el
impacto esperado sobre los beneficiarios del sistema. En primer lugar, porque no hubo
incentivos económicos para cambiar entre entidades. Y en segundo término, porque la
calidad de los servicios resultaba buena en términos comparativos, ya que lo que se
contrataba para lo asistencial era, por lo general, con los mismos prestadores.

El denominado Proceso de Desregulación de las Obras Sociales no llegó nunca a alcanzar la

dinámica esperada en cuanto a traspasos, reacomodamientos y fusiones. Tanto es así que
para mediados de 2004, las Obras Sociales nacionales seguían fragmentadas en 285
organizaciones, de las cuales un poco mas de 200 eran sindicales. A pesar de ello, sus
resultados en términos de cobertura revelan la importancia de las Obras Sociales dentro del
sistema de salud, ya que la cantidad de instituciones se mantuvo prácticamente sin
variaciones, no observándose mayores diferencias respecto de la concentración de los
fondos los cuales permanecieron distribuidos sin cambios entre las entidades de mayor peso
relativo, en relación al número de aportantes por rama de actividad.

Quizás el proceso más interesante a que dio lugar la desregulación y libre elección de Obra
Social en 1997 provino de un puñado de ellas, de pequeño tamaño, que se asociaron
estratégicamente con Empresas de Medicina Prepaga (EMP) a las cuales tercerizaron la
administración de sus recursos financieros (una suerte de “isaprizacion” deformada). Esto
les permitió adquirir el sello de mercado de las EMP, cuestión que no aparecía restringida o
prohibida dentro del marco regulatorio. De esta forma comenzaron a captar la posibilidad de
traspasos de afiliados de mejor salario, así como a incorporar voluntarios, lo que les permitió
hasta quintuplicar su volumen de beneficiarios originales.

Por su parte, ciertas Obras Sociales provinciales que habían quedado fuera de la instancia
desregulatoria - al igual que el INSSJP - tuvieron un comportamiento similar en sus
respectivas jurisdicciones, comenzando a captar afiliados voluntarios allí donde los
prepagos no registraban desarrollo.

Siguiendo la línea histórica que tan claramente sugiriera Belmartino, ninguno de estos
intentos tal como quedaron finalmente estructurados a partir de leyes o Decretos, permitió
cambiar la dinámica natural que otorga el sesgo histórico de debilidad institucional a la
regulación del sistema. Además de reafirmar la natural y evolutiva fragmentación
organizativa del sistema de Obras Sociales (prenda de negociación entre los diferentes

44
 gobiernos y el movimiento sindical), finalmente se creó un Seguro Nacional con muy escasa
sustentabilidad tanto financiera como política, que tampoco terminó de resolver el
permanente conflicto de intereses entre el Estado, los grupos corporativos del sistema y los
sindicatos que tutelan las Obras Sociales.

1.3. ¿Es posible Desde el ingreso al Siglo XXI y luego de discurrir el sistema
reformar sólo el de salud a lo largo de dos décadas de aumento de la
Sistema de Salud? desigualdad de oportunidades asistenciales según el tipo de
¿Cuál es el espacio de cobertura y de un progresivo desmoronamiento de la
arquitectura financiera del modelo bismarckiano sumado al
la política sanitaria?
amesetamiento del gasto publico puro, no se ha aportado
ninguna propuesta concreta de reforma, solo intenciones
más políticas que técnicas. La operatoria del sistema ha
mantenido el divorcio de gestión funcional entre Obras
Sociales e infraestructura hospitalaria estatal – solo
salvada por el INSSJP-PAMI con la capitación de
establecimientos públicos para completar la red de
servicios destinada a prestar servicios a sus beneficiarios –
privilegiando lo privado. Algo similar a lo que ocurre en la
visión de la sociedad, que asimila lo público a los sectores
sin cobertura aseguradora específica o empobrecidos.
Sustentabilidad y viabilidad han entrado así en zona de
riesgo.

Frente a la dificultad de alcanzar propuestas superadoras

que promuevan una mayor integración del sistema – y
vistos los fracasos ocurridos en 1973 y 1989 - lo que hoy
prima en el escenario sanitario es exceso de diagnósticos y
escasez de propuestas que apunten a avanzar en la
desfragmentación el sistema otorgándole mayor
coherencia de organización y operatividad. Al tiempo de
establecer una clara identificación de responsabilidades
tanto del sector estatal como del Seguro Social de Salud,
que son sus dos grandes pilares. En ese contexto, el espacio

45
 de los seguros privados resulta marginal en la discusión dada su dimensión y poder de
negociación. Así como de poco impacto en el seno de la organización sanitaria. Mientras
tanto, del lado de los principales actores del sistema, ni el sindicalismo ni los prestadores
privados y la organización profesional tienen certezas de hacia dónde se inclinará el sistema
en su gradual desequilibrio. Y cuál debe ser su toma de posición, más allá de la defensa
sectorial irrestricta de sus intereses. Relativizando el hecho que la hiperfragmentación del
sistema multiplica los interlocutores, diversifica las demandas y solo facilita negociaciones
parciales sin resultados claros para la sociedad en su conjunto.

El actual sistema de salud no es más que una foto ajada del de los años
noventa, Quizás con una mayor desagregación entre el modelo
asegurador y el prestador, y desequilibrado en parte por la cristalización
del modelo de financiamiento y gestión de lo público que remite a
lógicas de los años 60.

La crisis, como factor persistente al modelo, continúa desenvolviéndose entre diferentes

jurisdicciones políticas y múltiples organizaciones que compiten entre sí. A lo que se suma
un amplio espectro de instituciones intermedias, que constituyen otros tantos factores de
poder en el complejo territorio de las decisiones sanitarias. El grado de cohesión interna que
expresan surge de connotaciones simbólicas, vinculadas a un origen común y a situaciones
naturalmente derivadas de la representación de ciertos sectores de la sociedad - como el
caso de los trabajadores formales y sindicalizados – donde no parece reflejarse la magnitud
de la informalidad sobre la población económicamente activa.

Tampoco surgen propuestas que procuren evitar la sostenida y progresiva dilución de los
mecanismos de solidaridad interpares, que fuera base fundacional del modelo particularista
bismarckiano. Más bien parece como si se admitiera la naturalización de una división
artificial entre dos tipos de “ocupados”, separados por una “pseudo jerarquización” derivada
del alcance de los beneficios de ser o no visualizado bajo el concepto de “trabajador” por
definición. En este escenario, la seguridad social tradicional comienza a hacer agua.

Quizás para un mejor encuadre de este tema, y como bien sugiere Robert Castel (2004) “la
problemática de las protecciones se redefine alrededor de la figura del individuo moderno,

46
que vive la experiencia de su vulnerabilidad”. Hay una situación compleja respecto del tipo
de protecciones sociales entre diferentes sujetos vulnerables en el contexto de un supuesto
Estado social, que expone las dificultades y obstáculos que se enfrentan para poder
“asegurar” al conjunto de los individuos que conforman una sociedad respecto de los riesgos
y determinantes que llevan a la degradación de su salud. Si no se está protegido ante tales
contingencias, el individuo como sujeto colectivo vive en la inseguridad. Y estar frente a ésta
en forma de permanente precariedad implica tanto no lograr controlar el presente como
poder anticiparse al futuro. De allí que lograr garantizar el Estado de Derecho en el campo
social presenta sesgos complejos, al dejar bajo situación de incertidumbre a cierto número
de personas situadas en una zona gris entre sujetos de derecho/sujetos de no derecho, en
lugar de construir una “sociedad de semejantes”. Al menos en cuanto a sus oportunidades, si
el Estado es garante de un modelo de ampliación efectiva de derechos sociales.

Esta situación se ha hecho evidente a partir de las profundas transformaciones a que se vió
sometido el universo laboral desde la década de los años noventa (declinación de la
fortaleza de las organizaciones sindicales, flexibilización y precarización del trabajo digno,
reducción del salario y empobrecimiento gradual de los sectores medios de la sociedad). Las
que no solo no se han revertido sino - por el contrario - profundizado. Existe la exigencia de
enfrentar la inseguridad social colectiva dentro de un universo cada vez más diversificado y
dinámico, garantizando los mecanismos de protección. Por ejemplo, asociar protecciones y
derechos a la condición de ciudadano trabajador no necesariamente asalariado registrado.
Una instancia donde lo que se se asegure sea la continuidad de un régimen homogéneo de
derechos, independientemente de las diversas situaciones y contingencias laborales que los
integrantes de una sociedad puedan o deban enfrentar. Esto requiere profundizar políticas
de inserción laboral que tengan en cuenta la fragmentación del empleo y sus claroscuros
transicionales, para de esta forma trasladar los derechos del trabajo a la persona del sujeto
trabajador (ciudadano) pasando a englobar todas las actividades que éste pueda tener a lo
largo de su ciclo como persona económicamente activa.

De esta forma - y tal como bien sugiere el propio Castel relacionando el mundo del trabajo
respecto del mercado y del Estado, “al trabajo devenido móvil y al mercado devenido volátil,
debería corresponder un Estado social devenido flexible”. Lo que requiere por parte de éste
crear las regulaciones necesarias para avanzar sobre las inseguridades crecientes, para
promover una sociedad de semejantes. A la vez de constituirse en garante del interés
general respecto de la protección social, por sobre la competencia de los intereses privados.

47
 Siguiendo esta línea de pensamiento, Pierre Rosanvallon (1995) sostiene que “la
desintegración de los principios organizadores de la solidaridad es uno de los problemas de
las sociedades contemporáneas. Enfrentarlo no es un asunto de quimeras propagandísticas
ni de idealismos desprovistos de un sentido instrumental; por el contrario requiere de una
práctica argumentada y públicamente discutida de la justicia social (que) debe sustituir a
una visión estrictamente jurídica de la igualdad de derechos o una concepción puramente
melancólica de la distribución”. Son las tensiones permanentes entre universalidad y
particularismo, regulación estatal o corporativa y unificación o fragmentación de
coberturas respecto de una canasta prestacional única, lo que configura la imposibilidad de
construir una ciudadanía unificada en torno al derecho a la salud. Frente a las debilidades
relativas del Estado, las rivalidades de los actores históricos en cuanto a su control
subyacen bajo la forma de negociaciones, acuerdos y conflictos que pueden ser mejor
defendidos cuanto más fragmentado y segmentado se mantenga el sistema.

La realidad sanitaria resulta un espejo donde se refleja el amplio espectro de acciones y

omisiones respecto de la protección social que necesariamente obligan a su transformación.
Desde los años 70, el proceso histórico que enmarca al sistema de salud, del cual es parte
significativa, transcurre entre la cuestión política, la social y la ideológica. Y lo hace bajo una
trama institucional surcada por periodos de profunda crisis, donde los actores sectoriales
vienen manteniendo una particular y compleja interacción con los responsables estatales
de cada periodo. Que ha llegado a desviar toda posibilidad de construir un sistema más
ordenado, previsible y con menores desigualdades para los ciudadanos en función de sus
propias estrategias y conveniencias. Obviamente contrarias a la declamación casi utópica
del derecho a la salud.

Lo que surge claramente desde la crisis del 2001 a la actualidad es que

el modelo de organización y financiamiento continúa emparchado. Es
necesario obtener un mejor equilibrio en la relación entre la política y el
concepto de ciudadanía, contribuyendo efectivamente a una reducción
objetiva de las desigualdades.

Como antecedente, en el año 2004 y transcurridos diez desde el inicio del proceso de
desregulación de las Obras Sociales, el Ministerio de Salud - en ocasión de redactar el
denominado Plan Federal de Salud - efectuaba las siguientes consideraciones respecto del

48
escenario vigente: “La seguridad social se compone de un gran número de instituciones
sumamente heterogéneas en cuanto al tipo de población que agrupan, la cobertura que
brindan, los recursos financieros disponibles por afiliado y las variadas modalidades de
operación, generando incluso varias categorías de instituciones que comprenden a un
importante número de beneficiarios y que manejan recursos considerables por fuera de la
órbita del ente de fiscalización y regulación…”

Dejando de lado la pandemización del sistema de salud bajo el episodio COVID-19, las
condiciones bajo las cuales funciona no han variado, como tampoco se ha avanzado en
proponer reformas. Siempre excusándose en el impedimento surgido a partir del
federalismo constitucional o en la cuestión sindical. O bien entre la diversidad de rectoría de
los Estados subnacionales frente al principio de rectoría nacional, y la corporativización
sectorial contra la posibilidad de cooperación entre los actores aseguradores-
financiadores.

Ante las encrucijadas, es importante reconocer primero adonde se quiere llegar. Como
ejemplo, en 2015 la imposición de la Cobertura Universal de Salud - una estrategia de la
OMS/OPS establecida por Decreto 908/16 y Resolución Ministerial 475/16 - pareció incorporar
un ingrediente novedoso al debate. Pero la escasa claridad conceptual con que se la propuso
técnicamente e intento explicitar, más la ausencia de acciones concretas más allá de un
ensayo piloto, la dejaron en etapa embrionaria. El Estado Nacional, según el mencionado
Decreto, procuraba “disminuir con su aplicación las desigualdades de salud entre las
jurisdicciones y los distintos tipos de cobertura (pública, de la seguridad social y privada), de
forma que todas las personas tuvieran acceso gratuito a servicios integrales, adecuados,
oportunos y de calidad cercanos a su domicilio, independientemente de dónde vivan o su
condición socioeconómica”. En cuatro años no mostro ningún avance significativo en ese
sentido, y todo siguió como hasta entonces. Quizás mucho mas agudizada la crisis a partir del
inicio de la Pandemia SARS Cov2.

Resulta particularmente interesante tener siempre en cuenta que la política de salud no se

agota en el campo de la atención médica de las personas. Su horizonte se amplía al debate
sobre política de medicamentos, de producción, importación y uso de tecnología, formación
de recursos humanos que se visualizan como críticos. Pero también respecto de la manera
de resolver el enorme peso de los determinantes sociales, que dificultan avanzar hacia el
logro de mejores resultados sanitarios. Sin embargo, la mayoría de las opiniones y
discusiones que se escuchan en el campo sanitario solo parecen girar en torno a cuestiones
que resultan coyunturalmente instrumentales. Especialmente respecto del PMO, su

49
 integración operativa y las dificultades tanto para brindarlo como para cubrirlo
financieramente. Y en cómo resolver la crisis de los prestadores, inmersos en una puja
distributiva cada vez más salvaje.

Mientras tanto, el subsector público exhibe diferentes gradientes de atraso de acuerdo a las
posibilidades financieras de cada provincia, las que agrupadas resultan ser su principal
financiador, sin que se planteen nuevos instrumentos legislativos que permitan una
participación compensatoria especifica y “marcada” dentro de la coparticipación por parte
de la autoridad sanitaria nacional. A su vez, por el lado del Seguro Social de Salud
representado por las Obras Sociales Nacionales, la tendencia es exhibir un cuadro financiero
sumamente frágil producto de las modificaciones del mercado laboral y la sostenida
informalidad agravada por la pandemia. El sector solo reclama auxilios subsidiarios
financieros del Gobierno nacional, sin propuestas concretas para reformularse y refundar
sus propias y desgastadas bases de sustentación. Finalmente, los Seguros Privados viven en
su propio mundo, reclamando periódicamente autorización al gobierno para el aumento de
precio de sus planes. Cada parte del fragmentado sistema parece mirarse su propio ombligo.
O centrarse solo en ver la paja en el ojo ajeno.

Si hacemos el ejercicio de remontarnos en el tiempo - y planteamos una suerte de

revisionismo histórico al que somos tan afectos - podemos advertir que los problemas del
sistema de salud han persistido en forma tenaz como si fueran inmodificables. Es cierto que
la morfología de mercado sanitario y las conductas de sus actores tanto del lado de la oferta
como de la demanda han dificultado compatibilizar intereses y necesidades de la sociedad
usuaria con los de financiadores y prestadores. Transformándose en una cuestión central de
política pública que aún no se ha podido reformular. Tampoco la urgencia de la coyuntura,
jaqueada por la sucesión de crisis económicas permitió pensar en futuros, sino en tiempos
inmediatos. Cuestiones como medicamentos y tecnologías con precios disruptivos y
efectividades relativas, conductas profesionales oportunísticas, conflictos de interés,
seguros en crisis de financiamiento y espiralización de los costos asistenciales demuestran
que los sistemas de salud no son exclusivamente el resultado de factores de producción
regidos por normas, intervenciones y programas. Como tampoco lo son los proveedores de
servicios. Su dinámica es mucho más compleja, por cuestiones que - al externalizarse – la
complejizan mucho más.

50
 Las políticas sociales en general, y la de salud en particular, resultan
propias de procesos complejos que involucran una amplia trama de
actores, ideologías dominantes, valores socialmente aceptados,
conflictos de intereses y arreglos institucionales y organizacionales.
(Del Prete, 2016).

De allí que la definición de la política sanitaria nazca a partir de una construcción social y
política de ciudadanía y de consolidación de derechos. Pobreza, exclusión e inequidad en un
contexto multidimensional de múltiples actores estratégicos configuran un triangulo de
condicionantes a la hora de establecer los modelos, alcances y vías de implementación de
cualquier reforma que apunte a la extensión de la protección social en salud. Saliendo del
esquema del trabajador beneficiario, y ampliando tal límite al universo social. La
disponibilidad de recursos para su financiamiento, la magnitud de los derechos sociales a
garantizar y el esquema matricial destinado a sostenerlos desde la macro, meso y
microgestión representan las bases estructurales que deben confluir en un accionar común.

Las deudas que dejaron los intentos de Reforma

La salud constituye así un problema político y público, donde el Estado debe adoptar un rol
activo e implícito, y en el marco del cual los actores que conforman el sistema representan –
además de sus propios intereses sectoriales – los de la sociedad en cada uno de los espacios
en que esta se vincula a los mismos. Ninguno actúa en forma aislada ni constituye una
categoría homogénea, sino que sus intereses divergen tanto como los conflictos que su
heterogeneidad provoca a lo largo del tiempo. (Del Prete, 2016).

Si la salud es entonces parte de la construcción social de ciudadanía a partir de otorgar uno

de los derechos sociales igualadores, solo será plausible de alcanzarla si se enlazan en
forma adecuada cuestiones que van desde la dinámica natural entre Estado y mercado
sanitario en el espacio de lo político, hasta una nueva conceptualización de lo público y lo
privado en la organización del sistema. Uno y otro no son excluyentes sino convergentes.
Pero la realización del individuo como ciudadano de derechos obliga también por una parte a
que esté dotado de los elementos mínimos para lograr una adecuada inserción productiva en
el mercado laboral, y por otra otorgarle oportunidades de ingreso y sustentabilidad social
dentro del mercado de consumo.

51
 A partir del rol del Estado como garante social básico, una reforma del sistema de salud debe
establecer los mecanismos para extender - mediante políticas integradoras – los derechos
económicos y sociales que den lugar a una ampliación de la protección social a todos los
niveles de la sociedad, igualando oportunidades. Cualquier sistema de salud plantea para
esto dos cuestiones centrales:

la eliminación de toda barrera artificial que

obstaculice el acceso a los servicios
asistenciales en todos los niveles de complejidad
y de lugar a gradientes de oportunidad, y

la corrección de los desequilibrios y brechas

existentes entre los recursos financieros de
cada subsector que resultan en una condición de
desigualdad económica básica para satisfacer
las necesidades expresadas en materia de salud.
Cuestiones inaceptables desde el concepto de
universalidad clásica.

A la pregunta inicial sobre si es posible reformar solo el sistema de salud y cuál es el espacio
de la política sanitaria, la respuesta seria que mientras esta última confiere el marco
ideológico, los sistemas de salud son los instrumentos operativos diseñados por la autoridad
política para cumplir con sus modelos teóricos sanitarios. Es común encontrar en la
literatura especializada el concepto de “modelo” y de “sistema” como sinónimos, pero
importa remarcar que existen diferencias entre ambos.

Lo que se denomina modelo hace al espacio de la política. Se lo puede definir como el

conjunto de criterios o fundamentos doctrinales e ideológicos en los que están cimentados
los sistemas sanitarios. En su contexto se delimitan aspectos centrales al pensamiento
doctrinario como población receptora, oferta y demanda, quién o quiénes y cómo financian el
funcionamiento del sistema, cuáles son las prestaciones o los servicios que se van a otorgar
y cuáles son las acciones y competencias de la salud pública respecto de la autoridad
regulatoria. En tanto, sistema define un concepto de operatividad y ejecución del modelo,
pero al definirlo surgen diferentes formas de conceptualizarlo, propias de las
características, entramado y complejidades que le son propias. (Del Prete, 2016).

52
 En ese contexto, la definición de la política sanitaria también surge a partir de un proceso de
construcción social y política de ciudadanía y de consolidación de derechos. En otras
palabras, la definición de los derechos de salud se inscribe en el marco de estrategias
políticas que reconocen la conflictividad de la “economía política” – que supone la
contradicción y superación de intereses competitivos entre actores – involucrándolos en el
sistema de salud. Si bien todo sistema se encuentra englobado en uno superior, hay quienes
consideran que los sistemas de salud son una variante de los sistemas sociales, y como tales
se convierten en una de las instituciones y funciones sociales más constantes y de mayor
complejidad en la sociedad. Precisamente desde la sociología se ha definido al sistema de
salud como “el conjunto de mecanismos sociales cuya función es la transformación de
recursos generalizados en productos especializados en forma de servicios sanitarios de la
sociedad”.

La pirámide de la FIGURA 1 expone una combinación de supuestos que deben formar parte de
un sistema de salud, en el cual se manifieste la forma de distribuir los beneficios derivados
de proveer salud y con que debe contar la organización sanitaria que articula el sistema para
cumplir sus funciones básicas. La base de la organización requiere establecer los principios
de la misma, de tipo ético-moral. La inclusión social, en sociedades heterogéneas, expresa la
necesidad de proveer a todos un trato semejante ante igual necesidad. Si todos los individuos
dan a sus vidas el mismo valor, no puede aceptarse como moralmente válido ningún tipo de
discriminación. (Del Prete, 2016).
Equidad
Eficacia
Efectividad
Calidad
PROPÓSITOS ESENCIALES
Universidad
de cobertura
Accesibilidad
PRINCIPIOS OPERATIVOS Protección social

Valores, Solidaridad
principios y Pluralismo
PRINCIPIOS RECTORES Ciudadanía
propósitos del
Inclusión
FIGURA 1

sistema de salud
(Tomado de Autonomía individual
VALORES SOCIALES Corresponsabilidad social
Frenk, J.) Igualdad de oportunidades

La igualdad de oportunidades, por definición, debe servir para garantizar en forma universal
un piso y un techo de atención. Social y sanitariamente justo. Los otros dos valores que se le
agregan son la autonomía, como principio para que cada persona - sola o como parte de un
grupo familiar - pueda decidir lo que más le conviene para la atención de su salud.

53
 Por su parte, la corresponsabilidad social obliga a las personas a asumir su responsabilidad
en el cuidado de su salud y la de sus pares, ya que descuidarla puede generar externalidades
negativas, resultado de no manejar en forma adecuada el riesgo hacia terceros, que debiera
evitarse en función de su capacidad de enfermar.

Estos valores se enlazan con los principios rectores de pluralismo y solidaridad. El primero
desde la concepción que es importante que el sistema permita libertad de elección a la
persona como respuesta plural a quien lo usa, ejerciendo plenamente el derecho a elegir. La
segunda, vinculada a compartir el financiamiento desde el modelo asegurador con criterio
solidario entre los más jóvenes y los más viejos, y entre sanos y enfermos, procurando
reducir el riesgo y la incertidumbre. Por su parte, en cuanto al tercer principio rector, la
condición de ciudadano, propia del modelo universalista beveridgeano del Estado de
Bienestar, representa un paso mas respecto de la cobertura tradicional a los trabajadores en
el marco del modelo bismarckiano del Estado de Compromiso que se popularizó en América
Latina en la segunda mitad del siglo XX. Ciudadanía implica derecho social como derecho a la
salud. No hay justicia social sin iguales derechos para todos en el campo social.

Finalmente, los principios operativos del sistema exigen tener en cuenta la universalidad de
cobertura, que se fundamenta en que todas las personas deben tener idéntico derecho a
utilizar los servicios de salud en todos los establecimientos asistenciales, sean públicos o
privados, del país. La accesibilidad, por su parte, responde al imperativo de la no existencia
de barreras artificiales ya sean económicas, geográficas, culturales, de género o de otro tipo.
En tanto, la protección social - por definición - reside en el concepto que “es la garantía que
la sociedad otorga, por medio de los poderes públicos, para que un individuo o un grupo de
individuos, pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud al obtener acceso
adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los diferentes subsistemas” (OMS/OPS,
2002).

En cualquier sistema de salud, los valores, principios y propósitos constituyen la esencia de

la filosofía del mismo. Y de su mayor o menor integración tendrá lugar la conformación de
esquemas basados en el principio de ciudadanía o bien en modalidades de tipo seguro social,
con mayor o menor participación del sector privado y diferentes contextos regulatorios. En el
seno de su dinámica, muchas veces han coexistido enfoques médico-biologistas y
economicistas complejos de reconciliar, que parten de la discusión que la salud no tiene
precio (al decir de los sanitaristas) pero tiene costos (al decir de los economistas), y alguien
tiene que hacer frente a ellos con recursos, que por naturaleza son escasos. De ahí que estas
visiones contrapuestas obliguen a disponer de fundamentos teóricos filosóficos, económicos

54
y de gestión suficientes para que, desde un análisis objetivo dentro del contexto de la
economía y la gestión de salud, se facilite la comprensión de las dinámicas legales,
regulatorias, funcionales y macroeconómicas que caracterizan cada sistema y dan lugar a
sus resultados finales.

De ahí que una reforma del sistema de salud no puede reducirse a un simple ejercicio técnico
de la política sanitaria basado en cómo lograr la mejor atención de la enfermedad. Debe ser
capaz de construir un marco político de consenso en la búsqueda de alternativas que
permitan garantizar el ejercicio pleno del derecho a la salud de toda la población, la vigencia
de valores y principios básicos y el logro de una redistribución racional, útil y eficiente de los
recursos cada vez más escasos frente a gastos crecientes. Además de un estimulo a la
madurez y a la responsabilidad social de sus actores principales para atenuar los conflictos
de interés. Finalmente, procurar el logro de una oferta universalmente eficaz, efectiva,
segura, accesible y equitativa de cuidados asistenciales.

1.4. El subsector El subsector público de servicios de salud, conducido desde

público el Estado en sus niveles subnacional y subprovincial, se
en su laberinto. presenta como un espejo de las contradicciones del
Fortalezas y sistema. En su derrotero histórico arrastra tres crisis de
larga data, quizás desde el momento en que en 1957 se dio
debilidades
inicio al proceso de descentralización y transferencia de
ante una reforma competencias y efectores a dichas jurisdicciones, a saber:
sectorial.
Los matices
interprovinciales
Crisis de financiamiento, restringido a las
capacidades presupuestarias de cada provincia.

Crisis de su estructura y equipamiento, basada en

la antigüedad de lo edilicio y la escasez de
mantenimiento, con pocos hospitales que se
hayan construido en los últimos 30 años así como
falta de incorporación o renovación del
equipamiento tecnológico de punta en diagnóstico
y tratamiento.

55
 Crisis de gestión, de una persistente ineficiencia e
ineficacia centrada en la burocratización crónica
que deriva de la histórica centralidad político/
administrativa, oscilante según los vaivenes de la
conducción de gobierno, la debilidad de sus
sistemas informáticos, el desconocimiento de los
costos, la poca adhesión a la búsqueda de
incentivos que hagan a la eficacia y efectividad
de las funciones de producción asistencial y la
rigidez de la relación laboral de su planta de
personal.

Belmartino (2019) sugiere acertadamente que “Cuando se busca una frase que exprese en
pocas palabras la actividad que se espera del Estado para con su estructura, es posible
acudir a la fórmula acuñada por Osborne y Gaebler para referirse a la política pública en
general: el Estado debe “remar menos y timonear más”. Y aclara que este juego de palabras
vincula la palabra inglesa steering (navegación, dirección) con la toma de decisiones
estratégicas y la definición de la visión, y rowing (remo) con la sola provisión y organización
de servicios.

El subsistema público en cualquiera de sus jurisdicciones permanece enredado en su propio

laberinto, sin encontrar la salida. Hace tiempo que ha perdido el Hilo de Ariadna. Quizás el
más importante de los enredos es el que compete a los recursos disponibles. A lo largo del
tiempo no le resultó sencillo al capítulo salud - en la mayoría de las jurisdicciones
subnacionales - recomponer el porcentaje de recursos disponibles a partir del presupuesto
general de gastos. Básicamente debido a que los niveles recaudatorios se relacionan con la
matriz productiva y su tipo, situación que impacta de forma directa en los desniveles de
ingresos entre jurisdicciones, y crea a su vez una fuerte dependencia de las transferencias
coparticipables de recursos desde el gobierno nacional. Esto sin entrar a considerar las
particulares cuestiones que asume dicha coparticipación federal. El capítulo salud no tiene
fondos específicos asignados que consideren por ejemplo como un indicador central la
magnitud del peso de los determinantes sociales como condicionantes de la salud de la
población, situación que caracteriza fuertemente el peso de enfermedad sobre
determinadas regiones del país.

Esta caracterización requiere también algunas consideraciones adicionales. En primer

56
lugar, ya se ha mencionado que el sistema público viene de una fuerte descentralización de
servicios de salud – incluso en algunas jurisdicciones a nivel municipal - que a diferencia de
otros países no puede considerarse un avance político de los gobiernos subnacionales sobre
el poder central. Contrariamente, ha sido el gobierno nacional el impulsor de la necesidad de
modificar a su favor las relaciones financieras con las provincias. E inclusive sin delimitar el
destino cierto de las transferencias de recursos coparticipados.

Por esta razón es que el proceso de descentralización de la infraestructura asistencial

ocurrido en Argentina no tuvo las motivaciones clásicas de una reforma destinada a resolver
por ese medio los problemas de su funcionamiento ineficiente. Como tampoco se lo asoció
con la necesaria previsión en materia de coordinación de políticas y compensación
financiera del desequilibrio existente entre regiones del país. Y esto terminó agravando los
déficits de equidad distributiva en materia de salud. En teoría, si bien la orientación de dichas
políticas se relacionó con la hipotética necesidad de hacer más eficiente el gasto público
combinando la búsqueda de una mejor atención a un menor costo fiscal, el resultado final
consistió en la cristalización de una serie de dificultades operativas. Especialmente la
imposibilidad de sostener una provisión de servicios equitativamente uniforme a lo largo y
ancho de la jurisdicción nacional, respecto de la población sin cobertura de los seguros
sociales.

Una consideración clásica respecto de la asignación del gasto público en salud es la que lo
relaciona con la población general, dato que no se ajusta a la realidad ya que los
beneficiarios reales - si bien debieran extenderse al 100% de los habitantes del país -
difieren en cobertura según cada provincia en relación inversa al empleo privado formal
registrado. No obstante. existe una particularidad que se centra en que una diferente
proporción de empleados públicos con cobertura de la Obra Social provincial recibe
prestaciones en cada jurisdicción desde los propios establecimientos públicos. No ocurre lo
mismo con los afiliados a las Obras Sociales Nacionales, ya que del total de hospitales
inscriptos en el sistema, sólo factura el 18% de los mismos. Y además en el 5% de los que
efectivamente lo hacen se acumula el 80% del monto total facturado. (Torres, 2004).

Por lo tanto, hay algunas consideraciones importantes que efectuar. Sobre todo si se
analizan los gastos de cada provincia por la población efectivamente carente de cobertura
de los seguros sociales (considerándola como población en demanda real de acceso a los
efectores públicos exclusivamente).

57
 Un primer dato surge entonces de establecer la diferencia en los recursos per cápita entre
provincias relacionándolo con población sin cobertura al año 2020. (GRÁFICO 1)

Gasto per cápita mensual x Población sin cobertura 2020

$12.767,42

$14.000,00

$12.000,00
$9.461,34
$8.407,84
$8.186.86

$10.000,00
$7.257,62

$8.000,00 Media Nacional

$4.918,05

$4.600,52

del gasto por cápita/mes

$4.655,12

$4.204,68
$4.032,82

$6.000,00 $4.414,33
$3.705,87
$3.648,30

$3.479,52
$3.501,23
$3.645,91

$3.269,68
$3.077,19
$2.566,31
$2.318,34
$2.133,74
$4.000,00

$1.947,51
$1.869,82
$1.326,61
$945,34
$2.000,00

$0,00
Formosa

Catamarca
Río Negro

Misiones

Mendoza
Buenos Aires
Entre Ríos

Santa Fe
Santa Cruz

Tucumán

Córdoba
San Juan
Neuquén
La Pampa

Chaco
La Rioja

San Luis

Jujuy
Chubut

Salta

Sgo. del Estero

Corrientes
CABA

T. del Fuego
GRÁFICO 1

Fuente: Elaboración propia según datos del INDEC y de la Dirección Nacional de Asuntos Provinciales. Ministerio de Economía.
Argentina 2020

En el gráfico se aprecia una brecha entre las provincias - comparando valores extremos de
mayor y menor gasto per cápita mensual para población sin cobertura - del orden de 12 a 1.
Esto es particularmente evidente a nivel de las jurisdicciones patagónicas (si bien es la más
alta, se excluye de esta comparación la primera de la escala - Ciudad Autónoma de Buenos
Aires – dada la escasa población relativa sin cobertura y que será considerada como AMBA),
donde los valores per cápita son sensiblemente mayores a la media nacional ($4.4114,33).

En este cuadro primario de asignación de recursos correspondería entonces considerar - en

lugar de CABA y Provincia de Buenos Aires total en forma separada - a una región particular
en cuanto a condiciones económico - sociales y sanitarias como es lal denominada AMBA
(Área Metropolitana de Buenos Aires) conformada por la propia Ciudad Autónoma de Buenos
Aires y las 40 localidades de la Provincia de Buenos Aires (PBA) que se ubican alrededor de
la misma. De estas, 24 son municipios del denominado Conurbano Bonaerense -. es decir del
cordón que bajo la forma de semi-anillos periféricos abraza a la CABA - y otros 16 se ubican
más hacia el interior (Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, Berisso, Brandsen,
Campana, Cañuelas, Ensenada, Escobar, Esteban Echeverría, Exaltación de la Cruz, Ezeiza,

58
Florencio Varela, General Las Heras, General Rodríguez, General San Martín, Hurlingham,
Ituzaingó, José C. Paz, La Matanza, Lanús, La Plata, Lomas de Zamora, Luján, Marcos Paz,
Malvinas Argentinas, Moreno, Merlo, Morón, Pilar, Presidente Perón, Quilmes, San Fernando,
San Isidro, San Miguel, San Vicente, Tigre, Tres de Febrero, Vicente López y Zárate).

En este particular y heterogéneo conglomerado social se asienta el 37% de la población total

del país (14,8 millones de habitantes), con enormes asimetrías de infraestructura social y
cobertura sanitaria según cada municipio en particular, conformando un espacio particular
del sistema de salud donde en tanto se diluiría la escasa población sin cobertura de CABA con
la que mayoritariamente corresponde a la global de la Provincia de Buenos Aires, se
concentraría la mayor parte del gasto en salud de ambas. Que en el caso de Buenos Aires
incluye tanto el componente provincial como municipal con un acompañamiento marginal
del nivel nacional.

Magdalena Chiara, en su libro “Conurbano y CABA: Mundos desiguales para la atención de la

salud” analiza que el Conurbano debe dar respuesta a 13 veces más población que no dispone
de otra cobertura de obra social y seguros privados que los establecimientos estatales. Y que
el presupuesto de las tres jurisdicciones con servicios de salud en el Conurbano (Nación,
Provincia y municipios) es apenas proxy un 6% superior al de CABA.

Si entendemos por un parte como población sin cobertura del AMBA al 34% de los habitantes
del Conurbano (3.988.200) y le sumamos el 10% de CABA (554.190) se consolida un total de
4.542.390 habitantes bajo esta condición. A la vez, estimando que al año 2020 la Provincia de
Buenos Aires vuelca proxy en el conurbano cerca del 75% del total de su gasto en salud ($
82.463.000. 000) y se le suman los $ 84.907.000.000 que dispone CABA, se configura un gasto
total proxy para la geografía del AMBA de $ 150.877.600.000.

De esta forma, el gasto en salud per cápita/mes por población sin

cobertura del AMBA resulta proxy de $ 2.767,95 (un 63% por debajo de la
media nacional del gasto por población sin cobertura).

Un segundo análisis se focaliza en la posibilidad de comparar los valores desagregados del

gasto público per cápita mensual de las provincias del año 2020 con el costo del Programa
Médico Obligatorio para igual período. Teniendo en cuenta el cálculo del costo del PMO por

59
 beneficiario/mes para dicho año (Prosanity/ISALUD), que corresponde a una canasta básica
de prestaciones obligatorias para todas las prepagas y obras sociales, su valor resulta de $
2.514,53. Contrastándolo con el gasto per cápita mensual provincial destinado a la población
sin cobertura (PSC), surgen alguno resultados particularmente significativos. (TABLA 1).
TABLA 1

ARGENTINA. COMPARACIÓN DEL GASTO EN SALUD POR POBLACIÓN SIN COBERTURA ENTRE PROVINCIAS AÑO 2020.
Valores anuales y mensuales y relación con el valor del PMO

Poblac. % Poblac. Total Gasto en GS/PT GS/PSC Gasto Costo Diferencia

Provincia total (PT) sin cober- PSC Salud Mensual/ PMO/mes
tura (PSC) anual (GS) PSC
Buenos Aires 17.709.598 39 6.906.743 $M 109.951 $6.208,55 $15.919,37 21.538 $2.514,53 32,6
$1.326,61 -$1.187,92
CABA 3.078.836 18 554.190 $M 84.907 $27.577,63 $153.209,06 $12.767,42 10,8
7.165 $2.514,53 $10.252,89
Catamarca 418.991 39 163.406 $M 6.034 $27.577,63 $36.926,37 $3.077,19 - $2.514,53 $562,66
-
Córdoba 3.798.261 32,9 1.249.628 $M 29.204 $7.688,78 $23.370,16 $1.947,51 6,8
4.484 $2.514,53 -$567,02
Corrientes 1.130.320 48 542.554 $M 13.892 $12.290,32 $25.604,84 $2.133,74 2,6
1.724 $2.514,53 -$380,79
Chaco 1.216.247 38 2.576 $2.514,53 3,9
462.174 $M 14.233 $11.702,39 $30.795,77 $2.566,31 $51,78
Chubut 629.181 27 169.879 $M 14.795 $23.514,70 $87.091,47 $7.257,62 6,8
4.484 $2.514,53 $4.743,09
Entre Ríos 988.245 35 345.886 $M 20.413 $20.665,81 $59.016,60 $4.918,05 2,2
1.444 $2.514,53 $2.403,52
Formosa 610.019 57 842 $2.514,53 1,3
347.711 $M 14.609 $23.498,43 $42.014,80 $3.501,23 $986,70
Jujuy 779.212 45 350.645 $M 9.755 3.015 $2.514,53
$12.519,06 $27.820,13 $2.318,34 4,6
-$196,19
La Pampa 361.394 32 115.646 $M 13.130 1.467 $2.514,53
$36.331,54 $113.536,06 $9.461,34 2,2
$6.946,81
La Rioja 398.648 38 151.486 $M 7.3311 1.414 $2.514,53
$18.389,66 $48.393,83 $4.032,82 2,1
$1.518,29
Mendoza 2.010.363 37 743.834 $M 16.690 1.365 $2.514,53
$8.301,98 $22.437,79 $1.869,82 2,1
-$644,71
Misiones 711.351 44 312.994 $M 13.919 2.412 $2.514,53
$19.566,99 $44.470,44 $3.705,87 3,6
$1.191,34
Neuquén 672.451 38 255.531 $M 25.104 $37.332,09 $98.242,34 979
$8.186,86 $2.514,53 1,5
$5.672,33
Río Negro 757.072 34 257.404 $M 14.379 $9.971,65 $55.861,50 2330
$2.514,53
$4.655,12 3,5
$2.140,59
Salta 1.441.988 28 401.757 $M 20.372 $62.730,17 $50.456,14 $2.514,53
794
$4.204,68 1,2
$1.690,15
Santa Cruz 374.756 21 68.199 $M 3.765 $4.768,91 $55.206,28 $2.514,53
4.121
$4.600,52 6,2
$2.085,99
San Juan 789.489 44 347.375 $M 15.198 $4.265,04 $43.750,97 1.365
$3.645,91
$2.514,53 2,1
$1.131,38
Santa Fe 3.563.390 31,7 2.412 $2.514,53 3,6
1.129.595 $M 44.321 $86.125,42 $39.236,20 $3.269,68 $755,15
San Luis 514.610 39 200.698 $M 8.380 $6.572,59 $41.754,30 $3.479,52979 $2.514,53 1,5
$964,99
Santiago del Estero 1.274.992 55 701.246 $M 7.955 $6.239,25 $11.344,10 $945,34 3,5
2330 $2.514,53 -$1.569,19
Tucumán 1.714.487 37 794 $2.514,53 $1.133,77
634.360 $M 22.772 $16.198,43 $43.779,54 $3.648,30 1,2
Tierra del Fuego 177.697 21 37.316 4.121 $2.514,53 $5.893,31
$M 3.765 $21.187,75 $100.894,06 $8.407,84 6,2
TOTAL 45.071.598 36,61 66.131 $2.514,53
16.452.259 $M 539.874 $11.9789,14 $52.963,84 $4.413,65 100,0
$1.899,12

Fuente: Elaboración propia según datos del INDEC y de la Dirección Nacional de Asuntos Provinciales. Ministerio de Economía.
Argentina 2020

Se aprecia entonces que solo 6 de 24 provincias registran valores inferiores al PMO. En tanto,
las 18 restantes lo superan con porcentajes que van del 2% al 80%. De las que no lo alcanzan,
quien mayor compensación requeriría sería Santiago del Estero, seguida de Buenos Aires y

60
Córdoba, mientras la mínima correspondería a Jujuy. Es decir que el grueso de las provincias
dispone teóricamente de recursos público suficientes para igualar oportunidades de
atención en relación a la cobertura del PMO para los beneficiarios sin cobertura. Algo que no
se apreciaba claramente en los análisis donde los recursos públicos se distribuían
proporcionalmente entre la población general.

Respecto de las aplicaciones que recibe el gasto público en salud, se encuentra fuertemente
condicionado por la matriz de la estructura asistencial, donde el componente recursos
humanos (salarios) tiene un peso significativo que oscila entre el 54% y el 60%, en tanto que
un 30 % corresponde a gastos en bienes y servicios no personales. Con lo cual se visualiza
una primera diferenciación si se compara este peso del gasto respecto de lo correspondiente
a Honorarios y Derechos Sanatoriales del PMO respectivamente, que componen la matriz de
financiamiento central del sector prestador privado.

De acuerdo a este enfoque, si bien con los recursos existentes en buena parte de las
provincias podría cubrirse adecuadamente el gasto comprendido en el PMO (una canasta
prestacional que históricamente no ha incluído al subsector público) existen fuertes
disparidades entre las necesidades de la población, las capacidades reales de la oferta
estatal de servicios y los recursos disponibles en cada una de las provincias.

Salir del laberinto financiero requiere mínimamente del establecimiento

de un marco legal de políticas compensatorias regionales en salud, con
diseños provistos de indicadores claros y decisión de instrumentarlas y
continuarlas en el tiempo.

Otro tema significativo en cuanto al modelo de financiamiento público es que si bien la

Constitución Nacional define las potestades federales, la relación con los gobiernos locales
(municipales) se establece de manera autónoma en cada provincia. Por lo cual también hay
un grado variable de participación de los municipios en el gasto en salud.
Fundamentalmente en Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe, donde poseen cierto grado de
estructura asistencial propia, incluso hospitalaria. No obstante, su significación es marginal,
por lo cual el grueso del presupuesto provincial en salud está destinado al financiamiento de
la gestión hospitalaria pública propia, y - en los casos donde no hay servicios municipales –
también de los centros de atención ambulatoria.

61
 La debilidad relativa en la coordinación de políticas desde el nivel nacional también ha
permitido que tuviera lugar una particular heterogeneidad de conductas a nivel provincial y
municipal, que fueron delimitando la configuración final de cada subsistema de salud. La
propia política sanitaria adoptada a lo largo del tiempo fue resultado de una respuesta
particular a la desigualdad programática del propio proceso descentralizador. En este
contexto, el esquema tradicional de asignación de recursos presupuestarios por historia de
sus funciones o bien por conjunto de sus acciones - y no por objetivos, resultados de
producción o programas – se ha mantenido solo en base a variaciones cuantitativas. Sin
modificaciones mayormente significativas a lo largo del tiempo respecto de su porcentaje
relativo en relación al presupuesto general de gastos de cada jurisdicción subnacional. La
única excepción fue lo ocurrido en el año 2019 en el escenario de la emergencia sanitaria.
Esta situación puede observarse analizando la evolución del gasto por provincias en la
TABLA 2 correspondiente al período 2015 – 2019.
TABLA 2

PORCENTAJE DEL GASTO EN SALUD RESPECTO DEL GASTO TOTAL POR PROVINCIAS.
Serie 2015 – 2020

Provincia 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Buenos Aires 7,16 7,16 6,70 6,90 9,20 7,80

CABA 20,00 17,00 15,80 15,40 22,00 17,60
Catamarca 9,70 9,30 8,71 8,74 13,80 8,58
Córdoba 8,00 8,00 7,00 6,50 9,60 7,70
Corrientes 10,60 9,23 11,00 9,60 12,80 11,40
Chaco 9,25 9,00 9,29 9,10 12,58 9,36
Chubut 12,34 12,40 11,70 10,70 19,00 12,20
Entre Ríos 9,60 9,94 9,81 10,08 15,44 11,54
Formosa 12,12 12,84 12,11 12,35 16,83 14,91
Jujuy 11,91 12,29 11,75 11,42 15,44 12,41
La Pampa 13,67 11,76 12,16 11,63 18,36 16,56
La Rioja 9,70 11,60 10,30 11,16 16,92 13,00
Mendoza 8,94 9,62 9,60 9,38 13,91 9,57
Misiones 10,44 11,09 10,37 10,84 16,80 11,65
Neuquén 11,60 11,48 11,41 12,03 19,02 14,00
Río Negro 13,78 14,61 14,00 13,43 20,15 15,41
Salta 15,85 15,62 14,34 14,47 22,84 17,32
Santa Cruz 9,57 8,94 9,40 8,62 14,37 10,30
San Juan 12,53 12,94 13,01 12,21 19,58 15,47
Santa Fe 9,90 9,28 9,47 10,28 16,03 12,31
Fuente: Elaboración propia según San Luis 12,94 14,18 10,77 11,68 18,20 12,66
datos del INDEC y de la Dirección
Santiago del Estero 9,45 9,64 9,54 9,55 14,33 9,08
Nacional de Asuntos Provinciales.
Tucumán 17,77 18,34 18,33 18,08 29,34 17,67
Ministerio de Economía.
Argentina 2020 Tierra del Fuego 9,05 9,03 8,84 8,16 11,39 7,36

62
Respecto del modelo de gestión, es otro de los laberintos del subsector público asistencial.
Partimos de la idea que un hospital (sea público o privado) es una empresa de producción
múltiple de servicios, ya que el proceso es diferente para cada paciente. Lo que da como
resultado final un sinfín de productos intermedios. Para cada función de producción, el
establecimiento dispone de un conjunto de recursos humanos, capital fijo (infraestructura y
tecnología) y capital circulante (recursos presupuestarios) que conforman sus insumos
principales y se emplean en el proceso productivo. Componentes que deben ser gestionados
de la manera más eficiente posible para logra la mayor efectividad en el resultado final
(egresos, consultas, etc.). El problema es que el funcionamiento tradicional del hospital
público desnuda muchas de sus ineficiencias de gestión, respecto de la vinculación de dichos
tres componentes. Especialmente tiene que ver en esto el acentuado manejo centralizado
que se le impone, sin una descentralización operativa que tenga como eje innovaciones en
las herramientas de gestión, y permitan otorgarle autonomía de decisión y manejo autónomo
de los recursos financieros y humanos.

Quizás el déficit más importante en la relación dinámica del hospital público con las
necesidades de la población sin cobertura resida en la particular y profunda dicotomía
funcional existente entre sus versiones de actividad diferenciada según “Planta” o
“Guardia”. El modelo de atención de lo público - que pasa centralmente por dar respuesta a la
demanda espontánea - tiende a recargar el funcionamiento sobre la emergencia. En tanto, la
accesibilidad a la consulta ambulatoria gestionada por la “Planta” registra barreras
artificiales por cuestiones de tipo horario en base a un funcionamiento predominantemente
matutino. A esto se suman turnos limitados, trabas administrativas, falta de organización de
los servicios, escasa capacidad de vinculación con las unidades ambulatorias de menor
nivel de complejidad de atención y excesiva capacidad ociosa vespertina. Tal
disfuncionalidad lleva a sobrecargas en los consultorios de guardia y ausencia de vínculos
coordinados en la operatividad de los servicios asistenciales.

Sumando laberintos, los debates frustrados acerca de la necesidad de transformar el

modelo de gestión de lo público - salvo intentos aislados como la Ley 11.072/91 de la Provincia
de Buenos Aires - no pasaron de lo discursivo. Sin una trayectoria lineal de cambios, oscila
entre intentos de mayor grado de descentralización con otros donde ha primado la
concepción centralista. Algo de eso ocurrió con el Decreto 578/93, que creó el modelo de
Hospital de Autogestión: Diseñado en base a una fuerte impronta de recuperador de recursos
financieros desde la seguridad social, se intento asociarlo a la descentralización de la
administración y a la integración en redes de servicios. Su objetivo, consistente en la
posibilidad legal de facturar y captar recursos adicionales a través de convenios con

63
 terceros financiadores o celebrando contratos de provisión de servicios, tenían el incentivo
que los fondos recuperados se destinarían a la adquisición de equipamiento para el hospital
y a un plus salarial para todo el personal sanitario, sea técnico o profesional. Nada de eso
incidía en la búsqueda de optimizar integralmente el modelo de gestión.

Más allá de la intención de redistribuir recursos desde terceros pagadores y permitir la

adquisición de equipamiento e intentar otorgar incentivos al recurso humano, la proporción
de personas sin cobertura de seguros que resultaba atendida por los hospitales públicos era
significativamente mayor que las con obra social. Difiriendo incluso según la ubicación
geográfica, el nivel socio económico de la población, el tipo de servicio demandado y el nivel
de la oferta asistencial. Los resultados de la puesta en marcha de estos hospitales fueron
asimétricos según las particularidades de las diversas jurisdicciones - que se incorporaban
por adhesión - así como entre instituciones en una misma jurisdicción. Como sostiene
Belmartino (2005) ”se mantuvo el criterio del presupuesto determinado en forma
centralizada a cada hospital, la presión de los sindicatos impidió la flexibilización de los
regímenes laborales y gran parte del gasto siguió siendo digitada desde el nivel central”.

Asimismo, al incorporarse simultaneamente al modelo de Autogestión hospitales antiguos y

otros más modernos, los primeros quedaron relativamente rezagados en función de sus
déficits estructurales crónicos y de equipamiento de punta. Lo que llevó a cristalizar
gradientes crecientes de desigualdad funcional al interior del sistema, en la medida que
paralelamente fallaba el rol de los Ministerios en compensar tales desequilibrios. Salvo los
hospitales que se definieron auténticamente como de gestión pública descentralizada (tipo
SAMIC), pocos fueron los cambios de fondo introducidos en la mayoría de los efectores
provinciales que - sin perder la responsabilidad estatal en la función de los servicios –
permitieran llevar a una progresiva separación entre el modelo de financiamiento
presupuestario y el modelo de prestación organizada de los servicios asistenciales,
incluyendo básicamente el conocimiento del costo de los mismos.

Quizás lo que le faltó completar a los sistemas provinciales fue el avance hacia la creación e
institucionalización de Seguros Públicos Provinciales. En algunas provincias, como el caso
de Buenos Aires, se promulgó una Ley de Seguro Provincial, elaborada sin compromisos con
ningún organismo internacional. No obstante, su viabilidad política y técnica resultó
finalmente condicionada por una parte dadas sus propias falencias instrumentales, y por
otra parte frente a la competencia establecida a partir de un esquema similar pero provisto
de mayor impacto político en base a créditos del Banco Mundial - el Plan Nacer del Ministerio
Nacional luego denominado Programa SUMAR – frente al que debieron competir en forma

64
desfavorable, dada la propia falta de voluntad política de las jurisdicciones provinciales
para dotarlos de autonomía y fondos propios.

En sus orígenes, el Plan Nacer apuntaba a la creación y desarrollo de dichos Seguros

provinciales de Salud, para pasar del esquema de subsidio a la oferta al subsidio a la
demanda. El mecanismo financiador/gestionador se pensaba sobre la base de la ampliación
de funciones de las Obras Sociales Provinciales, que tradicionalmente dan cobertura al
personal ocupado en los organismos del Estado. Ese tipo de estrategia hubiera significado la
ampliación del aseguramiento de una fracción importante de la población provincial
(personal del Estado, afiliados voluntarios e indigentes) en una sola caja con aportes
contributivos y no contributivos. De haber tenido éxito, podría haber estimulado una
posterior federalización de la cobertura a partir de recursos de las Obras Sociales
Nacionales. Pero ninguno de estos proyectos de Seguros en base al empoderamiento de la
Obra Social de la jurisdicción provincial prospero y alcanzó a ver la luz al final del túnel.

Sus objetivos se fueron distorsionando en el tiempo por acción u omisión, y también por la
fuerte impronta centralista que sobre la normatización, regulación y perfil de gestión pasó a
tener el mencionado Plan Nacer sobre sus satélites provinciales, luego exacerbada al
reconvertirse en el Programa SUMAR. Razones variadas como falta de decisión política,
problemas financieros en las jurisdicciones provinciales, oposición de las corporaciones
profesionales y de los prestadores, negativa de beneficiarios y sindicatos de trabajadores de
la Obra Social Provincial a ceder ingreso a terceros con aportes fiscales (que debía ser el eje
de la reformulación del modelo financiador) o visiones contrapuestas entre el Ministerio
Provincial y el Nacional con el riesgo de perder los recursos provenientes de este único,
originados en el Banco Mundial fueron entorpeciendo y también anemizando el desarrollo de
un modelo asegurador autónomo que permitiera iniciar la separación entre financiación y
provisión, mejorando la eficacia del gasto.

En este contexto, el caso de la Provincia de Buenos Aires resulta paradigmático de ser

analizado. Entre 1996 y 2000 hubo tres proyectos diferentes de Seguro Público de Salud:

1. El primero se originó en 1996, sostenido en la figura del Dr. Rene Favaloro que fuera
convocado por el entonces Gobernador E. Duhalde, con base en la Obra Social
Provincial IOMA. Se fundamentaba en la ampliación del financiamiento de la misma a
partir de recursos no contributivos de origen fiscal, más lo correspondiente a cápitas
transferidas desde PAMI. Esto permitiría cubrir a la totalidad de beneficiarios del IOMA
sumando a jubilados y pensionados habitantes de la Provincia de Buenos Aires, mas

65
 población sin cobertura y demandantes de atención pública. Un universo cercano a los
8 millones de beneficiarios. No prosperó.

2. El segundo esquema comenzó a implementarse desde el Ministerio de Salud

provincial, una vez caída la primera alternativa por falta de decisión política, y estivo
basado en la municipalización de la cobertura. Sin mayor éxito en su desarrollo
territorial, fue reemplazado por un tercer esquema promovido también desde el
mismo ámbito gubernamental denominado Seguro Publico de Salud, a partir de la
incorporación gradual de población sin cobertura a un modelo de tipo “asegurador”. A
sus beneficiarios se se otorgaría el acceso a un primer nivel de atención basado en un
médico de cabecera, un odontólogo y practicas bioquímicas con población
nominalizada y bajo financiamiento capitado a cargo del Ministerio. Estos
profesionales serian contratados desde las entidades de prestadores (Federación
Médica de la Provincia de Buenos Aires. Federación Odontológica de la Provincia de
Buenos Aires y Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires.) y podrían
utilizar su propia infraestructura asistencial (consultorios y laboratorios). El avance
en cuanto a beneficiarios registrados se basó inicialmente en la incorporación de las
llamadas Manzaneras y su grupo familiar, alcanzando un padrón cercano a las 100.000
personas. Posteriormente se decidió incorporar a la totalidad de beneficiarios del
llamado Plan “Más Vida” - básicamente materno-infantil - sesgando la cobertura en
ese sentido. La obligación de casi un millón y medio de beneficiarios de empadronarse
al Seguro - frente a los escasos beneficios otorgados y al desinterés de la población -
frustró la posibilidad de ampliar la nominalización por parte de los médicos de
cabecera y lograr una expansión significativa del padrón registral.

3. Finalmente, el ingreso de la Provincia al Plan Nacer en el año 2007 obligó a sepultar

definitivamente la posibilidad de reformular el Seguro Público de Salud provincial,
ante la firme negativa de la autoridad del Plan de salirse del esquema preestablecido
por el Banco Mundial para adaptarlo al modelo del Seguro, que programáticamente
abordaba el mismo universo poblacional. Del derrotado Seguro Público de Salud solo
quedó la Ley 13.413/05, nunca reglamentada.

Respecto del financiamiento de lo público, corresponde también delimitar el espacio de los

grandes números de la economía y su peso relativo sobre el sistema de salud. A pesar de
haber sido una constante durante casi todo el siglo XX, en cada una de las particulares crisis
que vivió el país en los últimos períodos, el déficit fiscal se ha erigido como factor causal y

66
 determinante de la zozobra del subsector público sanitario. Tras el estallido del 2001,
Argentina recién alcanzó a equilibrar sus números externos y los fiscales al inicio de la
primera década del siglo XXI, logrando un superávit de 3,3 puntos del PBI, para luego
comenzar nuevamente a recorrer un camino de deterioro gradual en sus cuentas públicas y
culminar el año 2017 con un déficit del 7% del PBI.(GRÁFICO 2).

Argentina. Resultado Fiscal 1961- 2017.

Como porcentaje PBI
6%
4% -3,3%
2%
0%
-2%
-4%
-6%
-7,8% -6,6% -7,0%
-8%
-10%
-12%
-14%
GRÁFICO 2

2005
2003

2009
2007
-16%
2001

2015
2013
1985

2017
1983

1989
1965

1995
1987
1975
1963

1993
1973
1969

1999
1967

1979

1997
1977

2011
1981
1961

1991
1971

Fuente: Cetrángolo y Goldsmit 2018.

Una paradoja de este deterioro ha sido que simultáneamente, y muy en particular durante el
último período considerado, el país registro una notable expansión del gasto público, que
paso a ser del 23% del PBI en 2003 al 42,5% en 2015. (Cetrángolo, 2019). Este incremento de
casi 20 puntos permaneció estancado hasta el periodo 2020/21, momento en que alcanza
cifras cercanas al 48% del PBI. Para compensarlo, debió pasar de 24,33 puntos del PBI como
carga impositiva total al 31,95 (Nación + Provincias) como se observa en el GRÁFICO 3,
situación que ha dejado a Argentina más de siete puntos por encima del promedio de
América Latina y el Caribe, y la califica dentro de las más altas de la región, junto con Brasil y
Uruguay. (ONU - OCDE - BID - CEPAL, 2019).
GRÁFICO 3

35,00 31,18 31,22 31,99 31,95

30,63
Argentina: Evolución de la 27,62 28,93 29,07 29,30
30,00 26,25 5,25 5,35 5,34
carga tributaria 2004 – 2016 24,33 24,44 24,97 4,24 4,14 4,26 4,60 5,24
25,00 3,81 3,96
3,73 3,75 3,80
20,00

15,00 26,04 26,61

24,68 24,93 25,04 25,94 25,86
20,69 21,17 22,44 23,67
10,00 20,59
5,00
0,00
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Gobierno central Provincias Total
Fuente: Cetrángolo, 2018.

67
 La particularidad de estos números en el universo de lo sanitario preanuncia que toda
expectativa de innovación en el sector público asistencial deberá tener en cuenta la doble
restricción que surge de una muy poco probable asignación de incrementos presupuestales.
Y lo que es más crítico, de la muy baja posibilidad de incrementarlos efectivamente con
recursos genuinos, si no es a partir de expandir más aún la carga tributaria. Sin duda un
escenario que difícilmente pueda modificarse en el corto, y quizás tampoco en el mediano
plazo.

Inmerso en este conflicto macroeconómico, en las últimas dos décadas se evidencia la

ausencia de debate en torno a nuevas propuestas organizativas para el subsector público.
Mientras tanto, las fuerzas corporativas internas que mantienen el statu quo y las usinas
externas tecno-burocráticas que promueven mayor eficacia persisten en el antagonismo
maniqueo de la discusión entre Estado o Mercado. Con lo cual solo contribuyen a profundizar
la brecha en la búsqueda de consensos básicos para procurar herramientas más modernas
de gestión.

Quizás resulte este el momento oportuno para que el subsistema público plantee una nueva
oportunidad de reforma para salir de su eterno laberinto. Al estilo de lo ocurrido en otros
países latinoamericanos que no han renunciado a la responsabilidad de lo estatal en la
gestión, pero han redoblado los esfuerzos para avanzar hacia modelos de reformulación del
esquema clásico de autogestión. Entendiéndolo ahora como un proyecto político integral
para una auténtica transformación hospitalaria, y no como mera y simplificada
“modernización” sectorial.

1.5. El subsistema 1.5.1. La Seguridad Social Nacional

contributivo y su
crisis frente Los supuestos históricos que dieron origen a la creación,
a una reforma organización y sustentabilidad financiera de los sistemas
sectorial de salud bajo un esquema de tipo contributivo han
comenzado a sentir el resquebrajamiento de sus cimientos,
a partir de los cambios ocurridos en el mundo del trabajo. Y
es posible que no puedan frenarlo en un horizonte de
mediano plazo. Ciertos contextos históricos de la primera
mitad del Siglo XX, como la sostenida inclusión de
trabajadores al empleo formal, el salario creciente con

68
relativa homogeneidad de aportes, mas la baja morosidad en el cumplimiento de retenciones
a la nómina acompañado de un flujo constante de recursos que posibilitara la conformación
de una recaudación equilibrada en relación a las necesidades de financiamiento ya no
resultan verificables. Y posiblemente tampoco plausibles.

En forma paralela la ecuación demográfica, que supone una expectativa de vida que desafía
los cálculos actuariales del sistema en su conjunto - coincidente con un progresivo
incremento de los costos de la atención médica cuyo salto cuantitativo ya no es sólo para
patologías de alto costo y escasa incidencia – comienza a erosionar todo esquema de
financiamiento tradicional. Sumado a esto, el carácter procíclico de la recaudación
contributiva expone al sistema a una vulnerabilidad manifiesta, que se expresa en déficits
crónicos. Y tal como ha sucedido en nuestro país con el sistema previsional, requiere ser
complementado con recursos provenientes del Tesoro Nacional.

En un escenario mundial de declinación del trabajo y del pleno empleo,

derivado del nuevo orden del modelo productivo, la consolidación del
derecho a la salud en torno al trabajo formal expone la crisis de un
supuesto cuya viabilidad histórica se vuelve como menos, incierta.

Este contexto no responde a una particularidad local ni a una excepcionalidad o alternativa

coyuntural. Por el contrario, la tendencia mundial se orienta a una progresiva disminución
de la participación del trabajo formal en la economía, a la desaparición de numerosas
actividades, oficios y profesiones, a la progresiva automatización de procesos y
procedimientos y a la relocalización de industrias y actividades en países con mano de obra
más barata. Todo esto lleva a una disociación creciente entre trabajo manual y creación de
riqueza.

En este escenario, no es esperable alcanzar un equilibrio entre la población que a partir de

transformarse en económicamente activa procura incorporarse al trabajo asalariado y el
perfil de empleo de mayor calificación técnica que el modelo de producción va proponiendo a
futuro. Por lo que más que presenciar el surgimiento de una población demandante de
trabajo con capacidades de inserción en el mundo del trabajo formal, es posible que
Argentina deba enfrentar - aún si se revirtiera la informalidad - tasas de desocupación
sostenidas por insuficiencia de oferta calificada.

69
 No resulta tarea sencilla definir la profundidad del cambio en curso ni el modelo final del
mercado laboral que se irá consolidando a lo largo de los próximos tiempos, cuando de lo que
se trata es de dominar la incertidumbre del mañana. Todavía, alrededor del empleo, sigue
articulándose un componente esencial del destino social de buena parte de la población. Lo
cierto es que, más allá de la puja creciente entre automatización y trabajo humano, es
posible que las condiciones que permitieron el surgimiento y consolidación del tradicional
modelo bismarckiano de aseguramiento y financiación de tipo social (particularmente en
salud) no se mantengan vigentes tal como fueron concebidas y como se las ha conocido. De
allí que no resulte imposible considerar que el debilitamiento del financiamiento
contributivo pueda - aisladamente y por sí mismo – no llegar a mantener a resguardo el
derecho a la salud aún para las personas cotizantes. Y mucho menos para todos los
ciudadanos por igual. Desde esta perspectiva, en la medida que en América Latina el empleo
formal alcanza una proporción que no supera al 50% de la fuerza laboral potencial - siendo
la población que goza de protección social, la segmentación del aseguramiento perpetuada a
partir de las heterogeneidades sectoriales que posee resulta claramente insuficiente para
resolver las asimetrías del sector salud.

Argentina no escapa a este marco referencial. La creación de empleo privado permanece

estancada desde hace más de una década, y los efectos de la pandemia (particularmente
consecuencia del impacto de las políticas sanitarias centradas en el confinamiento social
que condujeron a la parálisis de grandes sectores de la economía) no han hecho más que
agravar tal situación. A pesar de la recuperación del empleo, verificada durante el último
semestre de 2021 e inicios de 2022, el componente formal del mismo permanece estancado
en niveles muy similares a los de una década atrás, como lo expresa el GRÁFICO 4.

Variación interanual del empleo asalariado registrado del sector privado* Período ene-13 / ene-22. En porcentaje
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
sep-20
may-14

may-20
may-18
may-15

may-21
may-13

ene-14

sep-14

may-16

may-19
may-17

ene-18
ene-15

sep-18

ene-21
ene-13

sep-15

sep-21
sep-13

ene-16

ene-19
ene-17
sep-16

sep-19
sep-17

ene-20

ene-22

-1,0%
-2,0%
-3,0%
-4,0%
GRÁFICO 4

-5,0%
-6,0%

Fuente: SSPEyE - MTEySS, en base a SIPA..

70
Indudablemente, el modelo de seguridad social en el campo de la salud en Argentina
constituyó a lo largo de la segunda mitad del siglo XX una instancia única y a la vez particular
de financiar la provisión de servicios asistenciales para su población beneficiaria. Singular
en tanto lo demuestra la historia, cultura y su peso corporativo dentro del esquema de
financiamiento del sistema. Y particular dada la existe un sentimiento de identidad de los
trabajadores y sus familias en relación a su pertenencia a las Obras Sociales, propio del
esquema de protección social integral y afín al comportamiento de millones de argentinos
que se identifican como parte de los segmentos medios de la economía. Desde esa condición,
la Seguridad Social en Salud ha debido enfrentar en general los desafíos propios de la
transición del modelo de producción, demográfico, epidemiológico, y también del cambio en
las condiciones materiales de existencia, factores que condicionan la movilidad social del
trabajador según sea formal o informal. Además de los problemas particulares que derivan
del aumento de costos de atención de la salud. A lo que se añaden, en el contexto del propio
sistema de salud, ciertas circunstancias que se expresan como carencias o fallas propias de
su particular historia, y también resultado de los sucesivos intentos de reforma con escaso
impacto sobre ellas.

Pese a todo, el segmento de población incluido dentro del trabajo formal

y tributario de la Seguridad Social Nacional se encuentra en una
situación de clara ventaja frente a quienes, por estar excluidos o bajo
inclusión “deforme” carecer de ésta y no cuentan con condiciones de
registro nominal, aseguramiento y cobertura ampliada y garantía
explícita de una canasta definida de prestaciones.

Entre los actores del sistema sanitario argentino existe suficiente consenso respecto que la
insuficiencia de recursos financieros, distribuidos entre casi trescientos agentes del seguro
de salud desiguales en cuanto a cantidad de beneficiarios y cápita media - muchos de ellos
deficitarios e incluso con patrimonio neto en riesgo – imposibilita a cerca del 70% de los
mismos alcanzar una recaudación suficiente que permita afrontar el costo prestacional a
que los obliga el menú del PMO. Dicho en otras palabras, sólo un 30% de las Obras Sociales
Nacionales llega a recaudar una cápita igual o mayor que el costo mensual del PMO. (Isalud –
Prosanity 2022). Esta canasta prestacional - a lo largo de los años - se ha ido incrementando
a punto de partida de la incorporación de nuevos procedimientos y tecnologías. Muchas
derivan de una mejoras diagnósticas y terapéuticas verificable desde su vigencia, pero

71
 también otras provienen del habitual recurso de establecer legislaciones por patologías y
para nuevas coberturas de enfermedades de alto costo establecidas sin un financiamiento
acorde. Pero obligando a su cumplimiento. Estas circunstancias, a lo que se suma un proceso
de erosión de su rol solidario secundario al traspasos de beneficiarios de altos salarios que
dio lugar a mayores asimetrías en la capacidad de financiamiento, muchas veces sujetas a
los vaivenes de la discrecionalidad política, han direccionado a las Obras Sociales
Nacionales hacia un peligroso cuello de botella que requiere una urgente reformulación de
su dinámica de gestión.

Siguiendo los lineamientos trazados, es posible señalar - sin que ello implique agotar el
listado - algunas de las fallas más evidentes del actual modelo de aseguramiento y
cobertura del seguro social de salud, dejando de lado eventuales consideraciones respecto
de su origen, comportamiento y consecuencias. De esta forma es posible delimitarlas de la
siguiente manera:

a.- Fallas respecto de los recursos del Sistema

Progresivo desfinanciamiento por insuficiencia estructural de aportes.

Estancamiento del empleo calificado, con predominio franco en la

última década de trabajos de baja remuneración y locación de servicios
a través del régimen de Monotributo, que llevan al consecuente
desfinanciamiento del sistema a partir de la insuficiencia y
regresividad del componente que deriva al Seguro Social.

Inequidad horizontal del sistema de Obras Sociales a partir del monto de

aporte proporcional que resulta de diferentes niveles salariales.

Excesiva cantidad de agentes del sistema de salud (291 Obras Sociales),

con manifiesta desproporción del número de aportantes entre ellas (el
83,4% de los beneficiarios totales se concentra en las primeras 65, en
tanto el 16,6% lo hace en las 226 restantes)
(Ver TABLA 3)

Predominio de instituciones en riesgo financiero (217 sobre 291), de las

72
Recursos insuficientes para dar respuesta adecuada a la cobertura
exigida por el PMO. (Ver GRÁFICO 5)

Presencia de diferentes franjas de aportes y contribuciones, que

acentúa la profundización de la segmentación interpares respecto de la
población asalariada que posee de un bajo nivel contributivo.

Coexistencia de subsidios de dudosa complementariedad y escasa

sinergia.

Progresivo desfinanciamiento del Fondo Solidario de Redistribución, por

confluencia entre insuficiencia de aportes, incremento del gasto pese al
bajo monto de los reintegros y dilución de recursos a partir de
incorporar el gasto en prestaciones por Discapacidad (Decreto
904/2016) con el consecuente peso de servicios no necesariamente
vinculados a prestaciones de salud.

Desactualización de los valores de recupero de prestaciones por la vía

del FSR.

Superposición de aportes cuando dentro del mismo grupo familiar

coexisten cotizantes a diferentes regímenes de la Seguridad Social.

Amplia Canasta de prestaciones (PMO) sin criterios de racionalidad

prescriptiva ni de adscripción a protocolos costo/efectivos basados en
evidencia verificable.

Obligatoriedad de cobertura a prestaciones de alto costo, sin capacidad

de intervención respecto de establecer diferentes alternativas a
financiar o de la racionalidad prescriptiva.

Respuestas episódicas a la atención de la enfermedad crónica, sin

capacidad de seguimiento ni desarrollo de acciones de prevención de
las complicaciones.

Desacople con el ciclo de vida de los beneficiarios cuando se los

traspasa al INSSJP.

73
 Disponibilidad - en el marco de un seguro obligatorio - de vinculación
con diferentes modalidades de seguros privados, solo factible para
aquellos beneficiarios de mayores ingresos o dispuestos a erogar la
diferencia de cobertura a través de gasto de bolsillo. Aplica a la relación
entre OS e instituciones de medicina prepaga que operan como meros
intermediarios de la gestión del riesgo financiero, sin agregado de valor
al conjunto aunque con un incremento de los costos transaccionales.

Limitaciones en la conformación de pools de riesgo, e incentivos a

favorecer comportamientos oportunístas a partir de la no
obligatoriedad de inclusión del grupo familiar.

Desarticulación y fragmentación horizontal de la estructura

prestacional, con ausencia de gestión de redes intra subsectoriales o
complementarias y falta de clearing entre instituciones.

Relación beneficiarios/Obras Sociales Nacionales 2020

Desde Hasta OO.SS % Beneficiarios %
1000 27 9% 13523 0,1% 16,6%
1001 5000 51 17% 137934 0,9% Beneficiarios
5001 10000 55 19% 387509 2,4% (2.673.490)
10001 50000 93 32% 2134524 13,3% en 226 OO.SS
50001 100000 25 9% 1810906 11,3% 83,4%
100001 50000 35 12% 6213814 38,6% Beneficiarios
TABLA 3

50001 o más 5 2% 5382254 33,5% (13.406.974)

Totales 291 100% 16.080.464 100% en 65 OO.SS

Fuente: SSS. 2020.

Situación de vulnerabilidad financiera de OO.SS.NN 2020

GRÁFICO 5

Fuente: SSS 2020.

74
 b.- Fallas respecto de la Gestión del Sistema

Vulnerabilidad frente a la inflación de costos y precios, con ausencia de

instrumentación de mecanismos comunes de compras ni ejercicio de
capacidad mono u oligopsónica.

Carencia de un organismo rector en materia de racionalidad y

efectividad prescriptiva o de utilización frente a la incorporación de
tecnologías innovadoras al menú prestacional.

Fragilidad instrumental en caso de judicialización de disputas por

demandas no satisfechas.

Inexistencia de registros electrónicos a nivel subsectorial e información

centralizada en relación a epidemiología (mínimamente respecto de
prevalencia e incidencia) asi como de casuística, prestaciones, modelo
de atención y de financiamiento.

Falta de indicadores de resultados del sistema en su conjunto.

Esto remite a considerar que, dadas las condiciones históricas, estructurales y financieras –
y especialmente por las circunstancias bajo las cuales se expresa la crisis del subsistema de
seguridad social – cualquier reformulación del esquema contributivo y del modelo de
gestión debería plantearse como uno de los ejes centrales de la reforma del sistema en su
conjunto. En términos globales, la Seguridad Social casi duplica el gasto público puro y el
esquema de contratos múltiples se enlaza excluyentemente con la prestación privada.

Los seguros sociales de salud en sus diferentes variantes, en particular los

de la Seguridad Social Nacional, deberían confluir en un modelo de reforma
a partir de la construcción de un sistema integrado de Protección Social en
Salud que incluya la población nominalizada, otorgue garantía de provisión
de servicios de salud y donde sus agentes naturales - sin perder identidad
ni autonomía - puedan converger desde el esquema de financiamiento
contributivo en un nuevo modelo de gestión como parte de un sistema de
salud más amplio, justo y equitativo.

75
 1.5.2. El Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados

Dentro del amplio subsector de la Seguridad Social argentina, el Instituto Nacional de

Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP) y su plan asistencial PAMI ocupan
un lugar de relevancia. No se trata, como erróneamente se sostiene, de la Obra Social más
grande de América Latina (ese galardón lo ostenta el Instituto Mexicano del Seguro Social -
IMSS-). Pero sí lo es a partir de las características actuariales de sus beneficiarios, y desde
la magnitud de sus recursos corrientes que representan el 1% del PBI.

Como persona jurídica de derecho público no estatal, cuenta con individualidad financiera y
administrativa de acuerdo con lo dispuesto por la Ley de su creación. Sus ingresos provienen
del régimen contributivo, en un 78% de aportes y contribuciones de los trabajadores activos,
un 4% del producido de inversiones y 18 % del aporte de los pasivos (jubilados y pensionados)
afiliados al mismo. (INSSJP 2019).

Al margen de su enorme peso presupuestario, el PAMI es un importante órgano de despliegue

político territorial a punto de partida de las 38 Unidades de Gestión Local que posee, que a su
vez se subdividen en aproximadamente 650 agencias distribuidas a lo largo de todo el
territorio nacional. En su estructura funcional incluye alrededor de 15.000 empleados. A lo
largo de su historia se ha ido transformando en actor político sanitario de relevancia,
especialmente a partir de las sucesivas intervenciones a que se ha visto sometido. Más allá
de ser un ente autárquico. y en su momento haber sido pensado desde la idea de una
conducción colegiada con los propios jubilados, las máximas autoridades del Instituto vienen
siendo designadas por el Poder Ejecutivo Nacional, con lo cual su dependencia política
corresponde más a éste que al Ministerio de Salud de la Nación que sería su referencia.

El INSSJP, a partir del poder monopsónico que le otorga la representación de sus

beneficiarios, se transforma en protagonista central del sistema sanitario en tanto posee un
modelo de contratos múltiples con aproximadamente 20.000 prestadores públicos y
privados. Su población afiliada comprende más de 5.000.000 de titulares de derechos,
básicamente jubilados y pensionados del régimen contributivo con su grupo familiar, a lo que
se suman los veteranos de la Guerra de Malvinas y sus familias. El INNSJP incluye al 82% de
las personas mayores de 64 años y a más del 96% de los mayores de 79, dado que su
cobertura se ha extendido a medida que fueron avanzando las sucesivas moratorias
previsionales establecidas por Decreto N° 1454/05.

76
A partir de ellas se produjo la incorporación al ámbito de la seguridad social y a los servicios
del INSSJP – PAMI de los ciudadanos/as que se encontraban fuera del sistema contributivo
jubilatorio al no haber completado aportes suficientes. La norma dio lugar a una ampliación
en más del 30% del padrón original, permitiéndoles el acceso al universo de servicios
sociales y sanitarios brindados por el Instituto entre los años 2005 y 2012. (INSSJP 2012).

Más allá de los servicios que ofrece a sus beneficiarios, existen algunas cuestiones respecto
del INSSJP que corresponde aclarar, y que pueden enumerarse a partir de los siguientes
puntos:
La tendencia al envejecimiento de la población que contrasta con la
inconsistencia actuarial de sustraer a los adultos mayores del universo de las
Obras Sociales. Esto limita la posibilidad de construir un razonable equilibrio
etario dentro de pooles de riesgo y produce un desincentivo a la prevención y al
cuidado integral a lo largo del ciclo de la vida de la persona, toda vez que los
costos de la prevención y atención del beneficiario en el financiador primario (la
Obra Social de origen) se discontinúan cuando como adultos mayores de 65 años
y jubilados pasan al INSSJP y deben ser cubiertos por este asegurador bajo una
nueva modalidad prestacional, sin que pese su atención anterior. (Torres, 2103).
La problemática que surge del hecho que por franja etaria y/o nivel de
vulnerabilidad, la población beneficiaria del INSSJP expresa el segmento de
mayor riesgo y carga financiera dentro del sistema. No existe, salvo para el
Medicaid norteamericano, con las múltiples diferencias que lo separan del PAMI
en materia de financiamiento, cobertura y provisión de servicios, otro caso de
aseguramiento público o cuasi público de tales características con población de
adultos mayores excluyentemente, ya que su diseño contraría todo esquema
conceptual de base actuarial.
La cautividad de sus beneficiarios, en la medida que el Instituto no entró en el
marco de la desregulación de las Obras Sociales.
La persistencia de resultados financieros del Instituto, que salvo durante el año
2018 donde se cambió el modelo de pago a uno capitado, surgen como deficitarios.
Esto ocurre a pesar del retraso relativo en la actualización de aranceles en un
contexto de economía inflacionaria. (GRÁFICO 6).
La imposibilidad de imponer condiciones para el conjunto del sistema pese a su
carácter de gran comprador monopsónico, que en algunos casos, podría

77
 usufructuar beneficios como potencial fijador de precios de mercado en función
de otros subsectores que podrían aprovecharlo.
La amplitud de cartera de beneficios que provee el Instituto, la cual no se asienta
en la racionalidad prescriptiva ni tampoco en relación a una mejor eficiencia
asignativa de los recursos.

La dificultad, como sería técnicamente adecuado, de contar con estrategias de

control de costos, al igual que aplicar protocolos e incentivos para inducir a los
prestadores a regular su conducta prescriptiva, y evitar posibles sobre
consumos a la vez de mejorar la calidad de resultados.

La posibilidad de sostener la estrategia de compras conjuntas que en su

momento efectuara junto a otros grandes financiadores del sistema (Ministerio
de Salud de la Nación, IOMA), como también avanzar en la creación de modelos
innovadores respecto de mecanismos de gestión y procuración en sus contratos
(particularmente: con la industria farmacéutica).

La tendencia de sus prestadores a ajustar gastos por calidad y por lista de

espera, siendo evidentes las diferencias respecto de otros financiadores.
La inexistencia de información veraz respecto de resultados de atención, posible
de relacionar con efectividad de su cartera de prestadores directos u otros
alternativos.
Indicadores de utilización y consumo de medicamentos que históricamente
exceden la media de cualquier otra población, sin que se explique por franja
etaria y casuística, ni resulte de cobertura efectiva según evidencia.
Sesgos de cobertura que incentivan la conducta oportunista de una parte de su
población beneficiaria, la cual al poder disponer de planes complementarios que
dupliquen la cobertura desde los seguros privados (a punto de partida de su
poder adquisitivo o del aporte de sus familias) suelen combinarlos con las
propias prerrogativas prestacionales que otorga su pertenencia al PAMI.
Especialmente respecto de funcionar a manera de subsidio cruzado en materia
de medicamentos y dispositivos médicos implantables.

78
 INSSJP Resultado Financiero 2009/2018. En millones de $ constantes 2019

-0

2014

2018
2015
2012

2013

2016

2019
2017
2010

-5 2011
-10

-15

-20
GRÁFICO 6

-25

Fuente: INSSJP Informe de Gestión 2019

Más allá de su gestión como redistribuidor de recursos financieros hacia la población adulta
mayor de bajos ingresos, e incluso del enorme volumen de prestaciones socio-sanitarias que
dispensa, el INSSJP traduce los resultados alejados de una iniciativa que desde sus orígenes
hizo más foco en un cometido político - territorial que en lo puramente sanitario. Durante
décadas ha cristalizado este particular carácter, independientemente de los vaivenes del
esquema de financiamiento que le dieron origen, y del paralelo desfasaje entre su modelo de
atención y el aumento de los costos operativos, sin disponer de los recursos genuinos
suficientes.

Al presente, la política del Instituto sostiene la necesidad de una casi irrestricta ampliación
de los beneficios nominales, sin que se acompañen de la concomitante garantía de calidad y
resultados. De allí que el modelo asegurador del INSSJP también se encuentre en un punto de
inflexión respecto de su reconsideración dentro de una propuesta de reforma,
fundamentalmente a partir del desajuste entre el modelo sanitario que pretende establecer,
y el contexto en que se desempeña. (Torres 2020).

1.5.3. El desfinanciamiento de los aseguradores privados

y la cuerda floja del sector prestador

El componente privado de la salud en Argentina creció inicialmente como consecuencia de la

79
 transformación de la práctica médica, desde la profesión liberal al empleo rentado. Lo hizo
en relación directa con la estructuración de un nuevo mercado que requería de sus servicios.
Posteriormente, la Ley 18.610 y la posterior aparición del PAMI terminaron de modelar al
sector prestador que - favorecido por la ampliación de los recursos concentrados del seguro
social de salud - llevó a un cambio significativo en el mapa de recursos físicos del sistema.
Esta ampliación de la oferta de servicios asistenciales privados, que provenía del ejercicio
tradicional de la medicina de primera mitad del siglo XX, fue mutando en su vinculación con
el financiador desde el modelo de libre elección y pago por prestaciones a esquemas más
complejos de contratación de servicios. Particularmente de tipo capitado y/o de cartera fija
o cerrada, donde la gestión del riesgo financiero pasó a ser delegada parcial e
incompletamente hacia las corporaciones medicas. Una situación que llevo a generar
nuevos mecanismos asignativos los cuales - difiriendo de los utilizados por el sector público
- contribuyeron a profundizar las asimetrías intra e intersectoriales, así como la
consecuente puja distributiva por los recursos. (Báscolo, 2008).

Paralelamente se fueron estableciendo pequeños consorcios de profesionales que,

especialmente en los centros urbanos más numerosos, dieron origen a la aparición de
entidades sanatoriales de mediano tamaño. Algunas de ellas, a partir de los años 70, fueron
agregando al rol de prestador el de financiador, un germen de lo que a posteriori resultaron
ser las aseguradoras privadas. Más adelante denominadas Empresas de Medicina Prepaga
(EMP), ocuparon un espacio particular del sistema de salud y en forma progresiva se fueron
incorporando al universo asegurador.

El interés de estas empresas de poder absorber entre sus beneficiarios a aquellos

pertenecientes a las Obras Sociales Nacionales de altos ingresos (personal directivo,
profesionales y empleados calificados) fue una constante desde la década de los 60.
Llegados los años 90, y establecida la desregulación del sistema de OSN, creyeron encontrar
el camino para una alternativa “a la chilena” e ingresar de pleno en el seguro social. Para la
misma época, seguramente atraídos por esa posibilidad, ingresaron capitales
multinacionales al área de los seguros privados, como Swiss Medical Group, Excel Group y
Amil entre otros, generando joint ventures con grupos locales. Pero la presión sindical
resultó efectiva para dejarlas fuera de competencia directa, debiendo resignar sus
intereses aunque parcialmente. Por lo menos hasta algo más entrada esa década, en la que
ingresaron al mismo esta vez a partir de alianzas estratégicas con entidades del seguro
social tradicional.

De esta forma, así como la particular evolución del sector privado en la Argentina permitió

80
un escenario de estrecha interrelación y dependencia entre la seguridad social y el
submercado de la capacidad instalada privado, los cambios regulatorios introducidos a
partir de la década del 90 generaron un efecto similar entre el sector privado asegurador
(funcionando como agente prestador de servicios) y la seguridad social nacional (Obras
Sociales Nacionales). Especialmente a partir de usufructuar la brecha que abrió la “opción de
cambio” (Decreto 9/93 P.E.N) y la derivación de aportes entre los agentes de la Ley 23.660.

A falta de una norma que lo prohibiera, algunas Obras Sociales nacionales vieron la
oportunidad de ampliar los pases de beneficiarios y aportes para su propio beneficio,
celebrando alianzas estratégicas con las EMP y permaneciendo como simples
intermediarios entre sus beneficiarios y el asegurador privado, el cual se posicionó en
calidad de “prestador”. AL mismo tiempo, las EMP encontraron la facilidad de incorporar en
forma asociada a quienes hiceran uso de la opción de cambio inducidos por su presencia,
ofreciendo planes complementarios. Con lo cual prácticamente cuadruplicaron su cartera
de beneficiarios. Se estima que de un total de cerca de los 6.000.000 beneficiarios que
registran, la cifra de afiliados genuinos representa alrededor de 1.500.000, correspondiendo
1
el resto a su “integración amorfa” con la seguridad social.

Para evitar inequidades, las EMP quedaron obligadas - a partir de la Ley 24.754/96 - a
proveer a sus beneficiarios la misma canasta de servicios que la exigida a la Seguridad
Social Nacional (PMO). Al igual que éstas, tuvieron que cubrir todas aquellas prestaciones
que las sucesivas leyes nacionales fueron incorporando al propio PMO como ampliaciones
específicas para determinada enfermedad o tipo de tratamiento, sin los recursos
correspondientes dentro la norma legal. Los aseguradores privados se vieron así
comprometidos a enfrentar las eventuales judicializaciones derivadas de negativas a
ofrecer tales tratamientos.

A partir del año 2011 quedaron reguladas por la Ley 26.682/2011 y los Decretos 1991/2012 y
1993/2012, a partir de un nuevo marco normativo que desde su comienzo no conformó las
expectativas y necesidades del mercado asegurador privado. Como tampoco favoreció algún
tipo de articulación formal con el sector público ni promovió mayor eficiencia en su gestión.
La mayor dificultad que encontraron fue el procedimiento para su financiación a partir del
aumento de las cuotas que quedo sujeto a la regulación del Estado. A partir de la sanción de
la Ley 26682/11 se han venido registrando numerosos reclamos e intentos de modificación de
dicho mecanismo, básicamente en función de una supuesta baja rentabilidad que las
1
Recientemente, a través del Decreto 438/21 el PEN estableció que la opción de cambio podrá ejercerse solo una vez al año durante todo
el año calendario

81
 empresas aducen respecto de la imposibilidad de aumentar per se las primas para los
afiliados. Este inconformismo se ha manifestado a través de tensiones político-
institucionales permanentes, y su no resolución las ha llevado a ajustes en materia de
oportunidad y calidad de atención (particularmente con la consolidación de listas de espera,
dilación de turnos y un deterioro del nivel de oferta prestacional para los planes menos
calificados).

Tal tendencia llevó a que desde Junio de 2019 y por Disposición 900/19 de la SSS se diera la
posibilidad a las EMP de ofrecer planes parciales, con un menú prestacional de menor
alcance que el establecido por el PMO y primas más bajas. Tales planes, en el caso de
cobertura ambulatoria, incluyen consultas médicas, descuento en medicamentos, estudios y
ciertas prácticas de baja y alta complejidad. En internación, por su parte, incluyen
emergencias médicas en domicilio y en guardia, internación clínica y quirúrgica y
medicamentos en Internación.

A diferencia de otras experiencias, las EMP nunca se relacionaron con el sistema público o el
de la seguridad social en términos complementarios o suplementarios, sino que desde su
origen procuraron ocupar un lugar sustitutivo y exclusivo en el universo asegurador. De esta
forma, el sector asegurador privado buscó equilibrar su dinámica entre dos grandes
conjuntos de clientes. Uno proveniente de la Seguridad Social, con extensión de cobertura
mediante contratos individuales o corporativos y otro el de los afiliados genuinos que
adquieren diferentes planes al no tener seguro social obligatorio y recurrir a su gasto de
bolsillo. Esta diferencia no es trivial, porque en el primer caso – particularmente el de los
beneficiarios individuales – su pertenencia está condicionada por la posibilidad de cubrir el
gap existente entre el monto del aporte obligatorio a la Obra Social sobre su salario y el plus
que pueden pagar para optar por la cobertura adicional complementaria que les provee la
EMP.

Los representantes de la Medicina Prepaga vienen exponiendo sus demandas a partir de un

conjunto de indicadores económicos que procuran demostrar la complejidad de mantener el
financiamiento de la cobertura de sus asociados. Sostienen que de enero 2012 a diciembre
2020, los incrementos autorizados según dispone la Ley que las regula fueron del orden del
1.054%. Mientras tanto, en forma paralela, y como se observa en el TABLA 4, debieron
enfrentar un IPC de 1.470%, la depreciación de la moneda del orden de 1.855% mas una suba
en el costo de la canasta prestacional básica obligatoria (PMO) del 1.817%, al igual que sobre
el gasto en medicamentos de alto costo, el que ascendió a 3.077%. (Magonza H., 2021).
Seguramente, más allá de disponer de una eventual reserva técnica en un contexto de

82
 inflación anual creciente y sostenida, la ecuación financiera de estas entidades deberá ser
reconfigurada.
TABLA 4

INCREMENTOS ACUMULADOS DICIEMBRE 2011 / DICIEMBRE 2020

Dic-11 / Dic-19 Dic-11 / Mar-20 Dic-11 / Dic-20 Fuente

Cuota Med. Privada 949% 949% 1054% Ajustes precios aprobados

IPC 1053% 1143% 1492% Indice Congreso - INDEC

Costo de la Salud 1294% 1435% 1981% Cámaras Entidades Salud
Dólar 1364% 1427% 1991% Cotización BCRA Vendedor
PMO 1284% 1817% 1817% Isalud - Prosanity
Medic. BIAC 2124% 2217% 3077% ADEMP
Salario enfermera 930% 930% 1150% CCT 122/75
Aranceles prestaciones 780% 780% 780% ADECRA

Fuente: Magonza H. 2021.

Quizás el punto más conflictivo del modelo generado respecto de una potencial reforma del
sistema de salud lo constituye el hecho que, a casi treinta años de instaurada la opción de
cambio, esta se ha consolidado como elemento dinámico estructural dentro de la Seguridad
Social. El problema es que, más allá de mantener la pertenencia al asegurador/prestador
originalmente establecido, el procedimiento no agrega valor al sistema de la seguridad
social en su conjunto. Por el contrario, así como abre una brecha en el ideario solidario del
seguro social, promueve mayor inequidad horizontal. En forma paralela, agrava la
ineficiencia de gestión al interior del subsector, como resultado del incremento de los costos
transaccionales que requiere la operatoria de cambio más la adquisición complementaria de
un plan. Y genera una distorsión respecto de la continuidad de asignación a la OS con la que
están vinculadas en relación a los diferentes subsidios otorgados automáticamente desde el
Fondo Solidario de Distribución, a lo que asocia los costos de la propia intermediación.

En base a estas consideraciones, la singularidad que posee el sistema

asegurador privado merecerá, al momento de la formulación de la
propuesta de reforma, un tratamiento en particular.

83
 ¿Qué ha venido pasando mientras tanto con el sistema prestador privado y su capacidad
instalada, cuya expansión fue producto de la dinámica que adquirió la consolidación de los
fondos de la seguridad social en salud? Es sabido que alrededor de 2/3 partes de la población
dispone de cobertura de asistencia a través de la protección social en salud nacional y
provincial o por regímenes especiales, y que recibe servicios mayoritariamente a través de
la infraestructura de los prestadores privados. Esto ha consolidado la idea que una parte del
sistema de salud funciona con un modelo predominante de aseguramiento contributivo y
provisión privada bajo la modalidad de contratos múltiples de compra de servicios. Fijar este
concepto resulta un elemento central a la hora de analizar y plantear un esquema de
reforma sectorial que haga más eficiente la utilización integral de los recursos disponibles,
a la vez que conserve los rasgos solidarios y sostenga la equidad permitiendo garantizar una
cobertura y acceso igualitario a la totalidad de sus beneficiarios con garantías en la
atención.

El sector privado prestador se ha constituido como un heterogéneo conglomerado de

instituciones de diferente infraestructura, capacidad instalada, tecnología y respaldo de
capital, con y sin fines de lucro. Dentro de estos establecimientos existen los de tipo
hospitalario o sanatorial con alta complejidad - algunos integrados verticalmente con
aseguradores privados - con lo cual operan bajo una doble función de financiadores de
seguros voluntarios y de prestadores para sí y/o para terceros.

Todas estas entidades, representativas del sector privado prestacional (ADECRA 2021)
integrado por Hospitales, clínicas y sanatorios de diferente capacidad instalada,
complejidad y potencialidad de respuesta, sostienen - en base a los propios análisis que
elaboran - que en el contexto de una economía inflacionaria, la tensión entre los aranceles
que vienen percibiendo y la presión de los costos bajo los cuales funcionan les resulta
insostenible. Esta inflación de costos se conforma por un lado de lo que surge del
incremento del costo laboral (en promedio el 70% de la internación y algo menos en lo
ambulatorio) y por otro en base a la denominada “inflación médica”, que expone el gradiente
incremental entre el Índice General de Precios y el del capítulo Salud (referido básicamente
a medicamentos e insumos). Todo esto en un marco general de incertidumbre económica y
cambiaria, que también afecta la disponibilidad de créditos de capital para cualquier intento
de inversión destinado a sustitución o mantenimiento del equipamiento de diagnóstico y
tratamiento.

Respecto del comportamiento funcional del sector prestador, la pandemia Covid19 reformuló
el escenario habitual por el que venía discurriendo su organización, al agravarse las

84
condiciones bajo las cuales dicho sector había cerrado el balance del año 2019. La
emergencia en que ingresó el sistema de salud en el contexto de la propia crisis sanitaria
requirió inicialmente de una acelerada y obligada inversión en equipamiento crítico para las
unidades intensivas (fundamentalmente camas, monitores y respiradores), dirigida a hacer
frente a un supuesto exceso de demanda añosa y compleja como se observaba en otras
latitudes. Algo que finalmente, y hasta fines del año 2020, no ocurrió tal cual se lo vaticinaba.

Por el contrario, lo que sí se observó fue una fuerte contracción de la demanda habitual,
tanto ambulatoria como en internación convencional no Covid, derivada del distanciamiento
obligatorio (alcanzando una caída de hasta 70% en el primer trimestre de la cuarentena) y
las restricciones a la movilidad individual. De esta forma, el componente prestador privado
atravesó el año 2020 en un contexto de alta inversión en bienes de capital pero con sub
prestación, sub facturación y bajos o nulos incrementos de aranceles.

Peor aún, la gestión de camas de UTI, lejos de haber sido desbordada durante ese periodo por
efectos de la pandemia, registró niveles de ocupación menores al de cualquier año corriente
(en un porcentaje que varió entre el 48% en abril y el 76% en septiembre). (Colina, 2020).
Asimismo, la necesidad de contar con disponibilidad de camas en hospitales de alta
complejidad para el tratamiento de casos severos de COVID-19 con compromiso respiratorio
redujo significativamente el número de cirugías programadas, dejando espacio únicamente
para la atención de la emergencia. Este ajuste dio como resultado que los hospitales
operaran a un promedio del 50 % de su capacidad instalada.

Se estima que a nivel nacional, el número de cirugías generales se contrajo un 73% respecto
al mismo periodo del año anterior. Y un fenómeno similar ocurrió con las prácticas de alta
complejidad cardiovascular, fueran estas cirugías cardíacas o hemodinamia
intervencionista. Las cifras de reducción promedio fueron de 59% para las primeras, 62%
para la angioplastia coronaria y 58% para las de vasos de cuello, abdomen y miembros
inferiores. Se sabe que en términos de isquemia coronaria, una caída del 40% al 60% en la
oportunidad de reperfusión inmediata implica un aumento de la mortalidad del orden del 3%
al 5%. Y que un incremento marginal en el riesgo relativo de muerte por causas
cardiovasculares de entre 10% y el 15% puede conducir a un exceso promedio de 8.000 casos
prevenibles fallecidos. (Benetti, Del Prete, Glanc; 2022). Al presente no se conocen datos de
exceso de mortalidad desde el inicio de la pandemia, salvo la del año 2020 en que dada la
temporalidad de los picos de casos que se atravesaron, se requiere un análisis por lo menos
bianual.

85
 Lo más significativo de dicho período es que el diferimiento de la consulta urgente o de la
programada - condicionada por la cuarentena y su prolongada extensión - también dio lugar
a un efecto sanitario negativo sobre el seguimiento habitual de las patologías crónicas,
además de la ya mencionada subutilización de recursos. La Sociedad Argentina de
Cardiología, en el marco de la Iniciativa Stent Save a Life, estimó una disminución del 50% en
la internación por Infarto Agudo de Miocardio a las instituciones sanatoriales a partir de
marzo de 2020, pero asociado a un agravamiento de las condiciones hemodinámicas de
ingreso así como pérdida de la ventana temporal habilitada para una intervención efectiva.
Esto llevo a un incremento de la mortalidad intrainstitucional.

En este contexto, el sector prestador privado - en mayor o menor medida dependiente de la

seguridad social nacional y/o los seguros privados – logro superar la ecuación económica
del 2020 a partir del diferimiento de pagos, de una rigurosa administración de los recursos
en un contexto inflacionario, y particularmente en base a la asistencia proporcionada desde
el Estado. Especialmente el denominado Programa de Asistencia al Trabajo y la Producción
para el sector salud (ATP Salud), a lo que se sumó una reducción del 95% en las
contribuciones patronales al régimen previsional de los trabajadores del sector.

Este diferimiento de pagos no resulto novedoso. Con fecha 12/03/2002 el PEN, por Decreto
436, instituyó la Emergencia Sanitaria Nacional como consecuencia de la crisis económica
del año 2001. Dos décadas después, dicho Decreto sigue en vigencia - entre otras razones
pero probablemente la más importante – por la imposibilidad financiera de los prestadores
asistenciales de cumplir con sus obligaciones tributarias. Todo este abanico ha ido
redibujando la actividad asistencial. El carácter oligopsónico del universo asegurador de un
lado, y la heterogénea concentración corporativa de la oferta prestacional por otro han
permitido establecer un ámbito de negociaciones tan particular como complejo, pero que no
resulta ajeno a la problemática del sistema de salud en su conjunto.

1.5.4. La emergencia y consolidación del sector asegurador privado

sin fines de lucro

El sistema de salud argentino no se creó ni desarrolló como consecuencia de una

planificación racional y de un consenso de partes. Por el contrario fueron diversos actores
sectoriales, representando diferentes intereses, quienes a lo largo de la historia de la

86
segunda mitad del siglo XX conformaron un mosaico de instituciones aseguradoras y
prestadoras que fueron llevando a la fragmentación y segmentación actual.

A fines del siglo XIX, las diferentes corrientes inmigratorias provenientes de Europa trajeron
sus ideas de asociación y ayuda mutua para la contingencia de riesgos. Fundamentalmente
salud y vejez. Ya a partir de 1883 comenzaron a desarrollarse los primeros seguros
voluntarios de enfermedad para trabajadores, luego ampliados al grupo familiar. De esta
forma, las primeras entidades mutualistas dieron inicio al proceso de otorgamiento de
cobertura para accidentes de trabajo (1884) y maternidad y vejez (1889). Las pioneras fueron
las nacientes sociedades de colectividades (a 1910 existían ya a lo largo y ancho del país más
de 1715 sociedades, en su mayoría italianas y españolas) que contribuyeron a promover el
incipiente mutualismo, contando a su vez con servicios propios de asistencia.

Este desarrollo mantuvo su vigencia a pesar de las vicisitudes por las que debieron
atravesar durante las primeras décadas del Siglo XX, tiempo en que fueron pasando por
diferentes períodos de auge y retroceso en la medida que muchas entidades iban
diluyéndose, en tanto nuevos actores pasaban a ocupar sitios de relevancia. El mutualismo
en salud adquirió así un lugar especial, que conserva en la actualidad respecto de brindar
asistencia solidaria, aunque no está lo suficientemente considerado. Se trata de un
conglomerado asegurador heterogéneo dentro del sistema de salud argentino, regulado por
el Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social (INAES), y dentro del cual coexisten
instituciones de importancia social e histórica y con presencia nacional en toda la geografía
del país, junto a otras mucho más pequeñas, estrictamente locales y acotadas a una
particular actividad asistencial.

Su instancia de regulación fue establecida a partir de promulgarse la Ley Orgánica para la

Asociaciones Mutuales N° 20.321/73, que en su Artículo 2 las define de la siguiente manera:
“Son asociaciones mutuales las constituidas libremente sin fines de lucro por personas
inspiradas en la solidaridad, con el objeto de brindarse ayuda recíproca frente a riesgos
eventuales o de concurrir a su bienestar material y espiritual, mediante una contribución
2
periódica” . La Ley 23.661 prevé explícitamente su inclusión dentro del Seguro Nacional de
Salud en su artículo 16, donde dice: “Las entidades mutuales podrán integrarse al seguro,
suscribiendo los correspondientes convenios de adhesión con la Secretaría de Salud de la
Nación. En tal caso las mutuales se inscribirán en el Registro Nacional de Agentes del Seguro
tienen respecto de sus beneficiarios y del sistema”. Sin embargo, tal inclusión nunca llegó a
ser reglamentada.
2
Las Cooperativas lo están por la Ley N° 20.337/73.

87
 Al momento de la sanción de la Ley 26.682 de Regulación de la Medicina Prepaga, se excluyó
explícitamente de la misma a “cooperativas y mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y
obras sociales sindicales que comercializaran planes asistenciales”, hasta que los
cuestionados DNU N° 1.991 y 1.993 (Biglieri, 2011) del año 2011 terminaron incorporándolas,
extendiéndoles la norma de la Ley N° 24.754/96 de brindar cobertura del Plan Médico
Obligatorio (PMO). Esto con la sola condición de que se tratara de servicios odontológicos y/o
de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas y/o que desarrollaran su
actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a las
cinco mil personas.

Se dio lugar así a una situación ambigua, en la medida que a lo largo del país la impronta
cooperativista se había mantenido vigente en numerosas localidades del interior, y en
algunos casos cobrando importante relevancia dentro del aseguramiento y la asistencia
solidaria en materia sanitaria. Ya fuera en calidad de prestadores bajo un esquema de
provisión de servicios de mínima complejidad asistencial, hasta otros esquemas de tipo
integrales. También en algunos casos, bajo la forma de financiadoras con cobertura total del
PMO. Por esta particularidad, y a efectos de su consideración en un futuro escenario de
Reforma, la asociación mutual en salud será considerada por una parte como prestadora de
coberturas parciales o integrales a población voluntaria en un entorno de entidad sin fines
de lucro, en todo en línea con las empresas aseguradoras privadas, a menor (pero no
excluyentemente) que se haya integrado al universo de la ley 23.660 a través de los
mecanismos que ésta prevé.

La información actual más relevante en cuanto a composición, penetración e impacto social

del mutualismo en salud en el país ha sido proporcionada por un trabajo conjunto entre la
Federación Argentina de Mutuales de Salud (FAMSA) y el INAES, a partir del Relevamiento
Nacional de Mutuales y Cooperativas de Salud: “Relevar Salud17”. En este documento
resultaron encuestadas 329 entidades, de las cuales 294 se definen como mutuales y 35
como cooperativas, las cuales cuentan con casi 2.000.000 beneficiarios registrados. Esta
cifra no incluye a personas que, sin ser asociados directos, reciben servicios por parte de
ellas a través de centros médicos u asistenciales con internación (hospitales mutuales de
comunidad, sanatorios mutuales, etc.) los que se encuentran distribuidos en todo el país –
predominantemente en la región centro – y con jurisdicción nacional, regional, provincial o
local y amplia diversidad de origen. (FAMSA – INAES Relevar Salud17).

Respecto de la cobertura otorgada por las 329 entidades, 48 (14,59) no proporcionaron datos.

88
 De las 271 restantes, 59 (17,93%) cubren el PMO en su totalidad, en tanto 206 (62,62%) lo hacen
en forma parcial y 16 (4,86%) cubren ambas modalidades. (Ver GRÁFICO 7)

ENTIDADES DESAGREGADAS POR TIPO DE PLAN

(Relevar Salud 17)

250
206
200

150

100
59
48
50
16
0
GRÁFICO 7

Plan PMO Plan Parcial Parcial + PMO S/D

Fuente: FAMSA – INAES. Relevar Salud 17.

Del mismo informe, respecto del perfil de la oferta asistencial, resulta que respecto de las
281 entidades que aportaron información, 151 (53,8%) cuentan con servicios médicos
asistenciales correspondientes al primer nivel de atención, 31 (11%) al segundo nivel, 28
(9,9%) poseen servicios de tercer nivel de complejidad y 117 (41,7%) proveen servicios de
emergencias médicas y traslados. Asimismo, ofrecen planes odontológicos 115 (40,8%) en
tanto 73 (26%) cubren servicios varios de farmacia, cuidados básicos, enfermería, etc. De las
11 restantes (3,9%) no se especifican datos. (GRÁFICO 8).

Se trata entonces de un particular segmento asegurador/financiador del sistema de salud,

que asiste en forma directa y a través de planes de diferente complejidad a alrededor de 1/3
de la población bajo aseguramiento privado, encontrándose dentro de esta categoría
importantes instituciones del sector mutual.

89
 ENTIDADES POR SERVICIO PROPORCIONADO

160 151 50%

140 117
120 115
100
80 73
60
40 31 28
20 11
0 0%
Primer Segundo Tercer Emerg. Odontológicos Varios N/D
Nivel Nivel Nivel y Traslados
de Atención de Atención de Atención
GRÁFICO 8

Totales %

Fuente: FAMSA – INAES. Relevar Salud 17.

Así descripto, el mutualismo ocupa un amplio espectro que cubre desde entidades
aseguradoras de pleno derecho y encuadre normativo como Empresas de Medicina Prepaga,
hasta entidades menores que operan en modo autónomo y/o vinculado con aquellas. Incluso
en algunos casos incursionando en el sistema de seguro social, como agentes del mismo.

Esta singularidad, en línea con su carácter protagónico en numerosas localidades del

interior del país más lo significativo de su población bajo cobertura obliga a que sean
consideradas y dimensionadas en toda su complejidad, tanto en su carácter asegurador
como prestador. Esto puede llevarlas a tener un papel relevante en un futuro
reordenamiento del sistema, como participantes de un modelo de Protección Social en Salud
que será tratado en los capítulos correspondientes.

Hay una particularidad que merece ser destacada respecto del ámbito mutualista. El
estancamiento registrado dentro de la dinámica histórica del mercado de trabajo en
Argentina expresa una cierta inviabilidad relativa a futuro respecto de la sustentabilidad del
modelo de financiamiento contributivo vinculado a la condición de empleo formal.

Tomando datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) de su Encuesta

Permanente de Hogares del 24/06/21 (Mercado de trabajo. Tasas e indicadores
socioeconómicos), es interesante observar que a mayo del 2021 el mercado laboral se
desagrega - sobre un total de 12.033.500 trabajadores formales – en 5.866.000 trabajadores

90
 privados, 3.270.900 de asalariados en el sector público, 478.200 de asalariadas en casas
particulares, 380.000 de independientes autónomos, 1.666.000 de independientes en
monotributo y 372.000 monotributistas sociales.

Ahora bien. Si se analiza la dinámica laboral registrada en un período que va desde el año
2012 a mayo del 2021, el empleo total sólo registro la inclusión de 1.102.200 trabajadores (10%
proxy). Pero analizandolo en forma desagregada, el sector laboral privado se contrajo en un
4%, mientras el sector público creció en un 23%. En tanto, los autónomos disminuyeron un
7%, el empleo doméstico un 22%, el régimen de monotributistas creció un 26,7% y el del
monotributo social también lo hizo 2.2 veces respecto de su porcentaje inicial. (Ver TABLA 5).
TABLA 5

TRABAJADORES FORMALES SEGÚN MODALIDAD OCUPACIONAL PRINCIPAL

Series Enero 2012 a 2020 y Mayo 2021

Asalariados Independ.
Período Asalariados Asalariados de casas Independ. Independ. monotributo Total
privados públicos particulares autónomos monotributo social

Enero 2012 6.106,0 2.543,7 389,2 409,9 1.314,7 167,8 10.931,3

Enero 2013 6.129,5 2.707,4 407,6 412,4 1.370,1 187,4 11.214,4
Enero 2014 6.153,7 2.849,0 454,4 424,8 1.462,7 294,2 11.638,7
Enero 2015 6.197,2 2.948,4 440,0 408,3 1.439,7 342,0 11.175,4
Enero 2016 6.237,2 3.073,3 446,6 408,9 1.443,8 355,0 11.962,7
Enero 2017 6.224,4 3.114,4 459,8 410,2 1.507,9 380,6 12.097,3
Enero 2018 6.309,3 3.168,4 477,2 405,3 1.595,7 419,0 12.374,9
Enero 2019 6.179,2 3.155,8 492,5 403,5 1.582,3 352,1 12.165,5
Enero 2020 6.621,9 3.195,5 500,4 404,7 1.630,4 366,1 12.119,0
Mayo 2021 5.866,0 3.270,9 478,2 380,0 1.666,0 372,5 12.033,5

Fuente: SSPEyE-MTEySS, Observatorio de Empleo y Dinámica Empresarial, sobre la base de los registros administrativos de
los sistemas de la seguridad social (AFIP).

A su vez, si se observa en particular la condición de ocupación de la población

económicamente activa según el sector laboral y su modelo de contrato, surge que desde
2011 a 2020 el empleo informal, inicialmente asociado al “por cuenta propia” de subsistencia
y actualmente considerado bajo una amplia gama de ocupaciones tanto en la economía
formal como en la informal, ha pasado del 45,9% del total de los ocupados al 51,1%,

91
 integrando un colectivo social sin ningún tipo de aportes al seguro social, y solo cubierto con
recursos no contributivos. (Ver GRÁFICO 9).

COMPOSICIÓN DE OCUPADOS SEGÚN SECTOR. TOTAL URBANO 2010 – 2020

100%
80% 45,9 46,9 47,2 47,9 49,4 48,3 49,7 47,9 49,2 49,1 51,1
Sector Público
60%
40%
Sector Formal 39,1 38,0 37,6 36,7 36,3 36,5 36,8 37,5 35,8 37,4 33,7
20%
15,0 15,0 15,2 15,4 14,4 15,3 13,5 14,6 15,0 13,5 15,2
GRÁFICO 9

Sector Informal 0%
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

Fuente: EDSA Bicentenario (2010-2016).Agenda para la equidad (2017 – 2026) Observatorio de la Deuda Social Argentina.

Para cualquier análisis vinculado a la posibilidad de otorgar cobertura aseguradora al

segmento informal, debe tenerse en cuenta que,la tasa de incidencia del 45.97% promedio se
desagrega en un 37% proxy de trabajadores definidos como “asalariados”, y un 59% de
independientes (que pueden separarse a su vez en un 64% de cuentapropistas y 20% de
patrones).

Respecto de la categoría de monotributistas, asalariados de casa particulares y

monotributistas sociales existen diferencias en relación a su aporte al conjunto del sistema.
En el caso concreto de los monotributistas según categorías de facturación, el aporte a la
seguridad social adquiere – por lo menos hasta el presente – un perfil claramente regresivo
dado su carácter de monto fijo respecto del total facturado, y no un porcentaje aplicable a
todas las escalas. De allí que el aporte sea igual entre quienes mas y menos facturan.

En relación al personal asalariado de casas particulares (empleo doméstico) los aportes

retenidos por la AFIP tienen como destino la obra social del Personal Auxiliar de Casas
Particulares, pudiendo elegir otra realizando el trámite de cambio a otra obra social elegida
dentro del Listado de Obras Sociales Sindicales. Para tener acceso a las prestaciones, los
aportes tienen que ser iguales o superiores a la cuota establecida para la categoría 16 o más
horas trabajadas semanalmente.

Para el régimen de Monotributista Social, debe tenerse en cuenta que una proporción

92
significativa son emprendedores y emprendedoras en situación de vulnerabilidad social que
desarrollan una actividad económica por cuenta propia por fuera del mercado laboral
formal. O trabajando en relación de dependencia con ingresos inferiores al haber previsional
mínimo. Habitualmente realizan una actividad económica productiva, comercial o de
servicios de 2 a 20 integrantes y/o se desempeñan como trabajadores en cooperativas de
trabajo, algunas vinculadas a programas de inclusión social, con un límite de facturación
anual por un total de $466.201,59.

Al momento de inscribirse en el régimen pueden elegir un agente de seguro de salud de la

nómina informada por la SSS. Por lo general, resulta práctica habitual que encuentren
serias dificultades de encuadre dentro de las diferentes Obras Sociales Nacionales. Aún en
caso de lograrlo, deben enfrentar barreras significativas adicionales, en términos de acceso
efectivo e integralidad de cuidados por parte de los servicios prestados. Por lo que muchas
veces terminan asistiéndose en el subsector público.

En base a esto, y dado su carácter de organizaciones sin fines de lucro,

concepción solidaria e inserción en el amplio escenario de la economía
social argentina, la inclusión de estos trabajadores a través de las
mutuales dentro en un modelo integrado de seguridad social a partir de
las Mutuales y Cooperativas debería ser tema estratégico de la futura
agenda de reforma.

93
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CAP

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ÍTUL
O
DOS
 CAPÍTULO 2

LOS ACTORES SANITARIOS

ANTE UNA REFORMA
SECTORIAL
LA NATURALEZA DE LOS CONFLICTOS DE
INTERÉS.
PUJAS DISTRIBUTIVAS Y ROL DEL ESTADO.

El rol de los distintos actores que intervienen en el sistema

de salud generando la dinámica del mercado sanitario
explica a su vez los conflictos que surgen por la
reasignación de los recursos financieros del mismo. De allí
que su análisis particular resulte relevante para entender
las relaciones de poder que se establecen en su seno.

La salud tiene un fuerte sesgo político, que enmarca la

modalidad bajo la cual se dirimen las cuestiones devenidas
de intereses particulares y donde coexisten cuatro líneas
confluentes:
La lógica maniquea del El espectro ideológico que va
amigo/enemigo del Estado al mercado
La cuestión de lo público El principio vertical de
y lo privado norma/obediencia.

96
Bajo estas condiciones, el juego de presiones e intereses que ocurren al interior del sistema
de salud e inclusive fuera del mismo debe ser analizado con especial agudeza, no solo desde
lo técnico sino desde lo político. Precisamente porque el imperativo técnico generalmente
queda subsumido por el imperativo político, algo que se ha vuelto una constante a lo largo de
la estructuración del sistema de salud argentino. No considerar los factores internos y
externos que se ponen en juego es no reconocer a estos como causa del fracaso de la política
sanitaria en su dimensión más amplia. Muchas veces, en el planteo de las cuestiones
técnicas destinadas a generar cambios en el sistema, y especialmente cuando estos
apuntan a ser profundos, no se tiene en cuenta el peso de los factores de poder que entornan
el mismo.

Ya se ha explicado el porqué del planteo frustro de muchas experiencias de reformas

estructurales, y la facilidad con que se aceptaron otras transformaciones no menos
profundas pero que beneficiaban primero a uno o algunos sector/es determinado/s y
secundariamente (y a veces parcialmente) a los ciudadanos según determinada
característica. Por lo general, las organizaciones sanitarias - sean públicas, cuasi públicas
o privadas - se han caracterizado por una evidente desproporción de sus fortalezas y
debilidades que, como fuentes de poder, poseen los distintos agentes o actores que sobre
ellas actúan.

La teoría clásica de las organizaciones establece diferentes fuentes de ese poder, que va
desde controlar un recurso, técnica o campo de conocimiento a disponer de prerrogativas
legales y normativas, pasando por tener acceso e influencia sea sobre los otros actores o
sobre los reguladores estatales. El poder es más efectivo cuanto más concentrado esté. De
allí la frecuencia de conductas oligopólicas entre iguales actores, o de alianzas estratégicas
frente a conflictos. Y como no todos ellos son altruistas por naturaleza, el juego del mercado
puede incurrir en abusos. De ahí la necesidad de regular espacios determinados, ya que un
mercado no regulado en cualquier país que se precie de desarrollado es ilegal por definición.
Y se transforma en “mercado negro”, como bien afirma Jacques Attali. Hay mercados más o
menos regulados, pero siempre existe una mano visible destinada a corregir sus desvíos, en
caso de presentarse y generar inequidades.

La falta de autonomía de los efectores sanitarios, la centralización de la toma de decisiones y

el control formal del sistema hace que sean las organizaciones burocráticas sanitarias
quienes establezcan muchas de las relaciones (contratos) en el seno del mercado de
atención de la salud. En este marco, el Estado y las corporaciones asumen el papel de
agentes en un espacio de múltiples regulaciones, a partir de un proceso de delegación

97
 extrema de poder donde el sitio paradigmático quizás sea el de las relaciones entre el Estado
y el submercado del medicamento. Posiblemente el más “opaco” de todos los que conforman
el macro mercado de la salud.

El problema - como bien lo sostiene Vicente Ortún - es que el Estado, como mecanismo de
asignación y regulación de recursos y actividades en salud, también tiene fallas. Aunque la
descripción de éstas no suela ser tan común como ocurre con las del mercado. Por ejemplo,
hay fallas derivadas de la falta de incentivos organizativos, por lo cual la gestión resulta
ineficiente. Y también fallas que surgen de la ausencia de incentivos individuales. Con lo cual
los resultados sanitarios - en términos de efectividad - no llegan a ser los esperados.

¿Quienes actúan en el sector? ¿Cuál es su cuota de mercado? ¿Cuál es su tipo de oferta?

¿Cuáles son sus costos? Las organizaciones sanitarias públicas son monopolios que no se
enfrentan a la competencia y además, poseen una suerte de “inmortalidad garantizada”,
dado que nunca pueden quebrar económicamente. Tampoco los servicios prestados por los
establecimientos privados los paga directamente el paciente/consumidor, por lo cual éste
no actúa plenamente como cliente, y puede enfrentar listas y tiempos de espera que refieran
a la relación entre demanda expresada y actividad ofrecida. En el escenario sanitario es
posible que los servicios asistenciales puedan no encontrar incentivos para promover un
gap en la calidad. Y que finalmente exista un profundo descontrol e ineficiencia entre
recursos erogados y gastos efectivizados.

Volviendo a los actores que juegan diferentes roles en la dinámica del mercado sanitario, se
los puede agrupar en cinco componentes:

El gobierno y/o las corporaciones profesionales, que estructuran y “regulan” el

sistema.
La población, que paga por el sistema de salud y recibe servicios.

Las agencias aseguradoras y/o compradoras de servicios de salud que financian y

administran los gastos.
Los productores de bienes y los proveedores de servicios de salud que configuran
parte de la economía privada del sector.

Las organizaciones de la comunidad, que suman en organización, logística,

financiamiento directo o Indirecto y provisión de servicios, etc.

98
 Estos actores deben, además de entre sí, enfrentar seis escenarios dinámicos: (FIGURA 2)

Transición
demográfica

Transición de Transición
la tecnología epidemiológica
médica de Justicia
diagnóstico y
tratamiento
Actores
políticos y
económicos
en salud
Transición
Transición de de la capacidad
la política de instalada
Escenarios medicamentos
pública
y del perfil de
dinámicos que la industria Transición y privada
de genero
enfrentan los farmacéutica
y formación del
FIGURA 2

actores del Estado

recurso humano
técnico y
sistema de profesional
salud

Estableciendo un cruce inicial entre actores y escenarios, el Estado de Compromiso, – como

resultado de su construcción en el caso argentino y dentro de su legado histórico – si bien
reconoció los derechos sociales (pensión, desempleo o enfermedad, entre otros), lo hizo solo
con los trabajadores registrados, condición que impidió reducir la estratificación social.
Siguiendo esa línea, no procuró la construcción de ciudadanía unificada en torno a tales
derechos. La idea de avanzar hacia un encuadre universal del derecho a la salud - más allá
del supuesto perfil beveridgeano que se pretenda otorgar al sector público asistencial –
quedó siempre circunscripta a una mera expresión de deseos.

Principalmente, porque los sectores sociales beneficiados con derechos adquiridos - los
trabajadores - y sus entes aseguradores en manos sindicales - percibieron cualquier
cambio como una posible amenaza de “nivelación hacia abajo”. Por lo cual, escudándose en
su condición de beneficiarios históricos del modelo contributivo, han procurado mantener su
statu quo frente a cualquier intento de expandir los límites de la cobertura solidaria en base
al principio universalista de ciudadano. Estos límites a la tendencia hacia la consolidación
de de derechos sociales con proyección abarcativa son los que terminan definiendo la
categoría de “ciudadanía incompleta”.

A punto de partida de este preconcepto, las cuestiones históricas que posibilitaron la

institucionalización de la organización sindical como guardián de los seguros sociales por un

99
 lado y la consolidación de la organización profesional y prestacional como depositario de la
oferta asistencial por otro, tuvieron un peso significativo en la conformación de las
relaciones entre Estado/corporaciones civiles a lo largo del tiempo. Lo más importante fue la
posibilidad que dispusieron de mantener una fuerte presencia en el territorio de las
decisiones sanitarias de cada gobierno, situación que dio lugar - a partir del juego de sus
intereses particulares - a una interminable cadena de conflictos, acuerdos y negociaciones
permanentes. Los resultados serán dispares y permitirán algunos escenarios particulares
de control corporativo.

De esta forma, los intereses de los distintos actores que disponían del poder de ejercer tal
presión trastocaron el avance hacia objetivos de mayor equidad. La eventualidad de
desarrollar nuevos ámbitos que integraran el fragmentado sistema de salud tuvo que ver
con la fortaleza relativa de las organizaciones sectoriales involucradas, las negociaciones y
conflictos, la incertidumbre respecto de la evolución final de éstos y el abanico de opciones
para la búsqueda de respuestas a las situaciones críticas.

Si hay algo que llegó a unificar el pensamiento de ambas corporaciones, más allá de sus
propias desconfianzas, es la que han mantenido respecto del propio Estado. Del lado de las
organizaciones médico-asistenciales, siempre ha existido el cuestionamiento a toda forma
de organización de la cobertura social fomentada por el Estado, que no reconozca sus
derechos a formar parte de su administración. Del lado sindical, por su parte, sostienen que
el modelo de organización del aseguramiento solidario y su desarrollo progresivo ha sido
fruto de sus conquistas frente a la falta de políticas por parte del Estado. De esta forma, lo
cuasi privado y lo privado puro han delimitado sus roles frente a cualquier intento estatal de
procurar un sistema de corte universalista, más igualitario, solidario, integrado en sus
componentes prestacionales y basado en una adecuada y equilibrada utilización de los
recursos.

En ese particular contexto de intereses, le toca al Estado como garante del derecho a la salud
enfocar y conducir el proceso de transición demográfica y epidemiológica que lo enfrenta
con población más envejecida, demandante y con predominio de enfermedades crónicas, a
partir de una adecuada cobertura de servicios y un mejor acceso a los mismos, aplicando la
mejor tecnología en el momento adecuado y haciendo sustentable el financiamiento.

Por su parte, del lado de las corporaciones médica y sindical, que pugnan por el control de los
recursos y el modelo de provisión de atención médica - cuestiones sobre las cuales
enarbolan derechos adquiridos - lo que procuran es neutralizar cualquier posible cambio y

100
mantener la perduración del sistema fragmentado, al que pueden controlar a través de
varios mecanismos. Especialmente desde las cuestiones regulatorias. Se da así una
dualidad contrastante entre la racionalidad necesaria del sistema y los intereses
particulares de las corporaciones.

A su vez, la transición del medicamento y la tecnología obliga al Estado a planificar nuevos

mecanismos e instrumentos para hacer eficiente el gasto, a la vez de analizar su efectividad
y otorgarle racionalidad a su uso. Para eso se procuran crear ámbitos institucionales
transparentes para su evaluación, donde quede de lado cualquier tipo de conflicto de interés
entre los componentes del complejo médico industrial, sean los fabricantes de dichos bienes
o quienes los utilizan.

En medio de estas pujas queda atrapada la población, que paga por recibir servicios y
pretende mejor calidad y resultados, y al mismo tiempo desea evitar el riesgo de afrontar
gastos catastróficos. Y que también, a partir de una estructuración fragmentada y
segmentada del sistema, recibe la provisión de servicios de acuerdo a su tipo de cobertura,
lugar de residencia e ingresos. Condición que alcanza incluso a quienes están cubiertos por
el seguro social solidario, que deben soportar coberturas diferenciadas entre obras sociales
ricas y pobres según su tipo de actividad y salario promedio.

Considerando los escenarios mencionados y frente a los desafíos que plantea la

conflictividad del actual sistema de salud, el Estado y los actores sectoriales requieren
encontrar un punto de consenso en el que vuelvan a plantearse seis definiciones

1. UNIVERSALIDAD: un sistema único y con una sola modalidad de atención para la

totalidad de los habitantes.
2. INTEGRALIDAD: encontrar respuesta asistencial en base a una red de servicios
integrada y basada en diferentes niveles de complejidad creciente, en condiciones de
proporcionar desde las prácticas más simples hasta las que requieren los más
sofisticados avances tecnológicos y bajo el criterio ético de igualdad de oportunidades.
3. GRATUIDAD: acceder a la atención de la enfermedad sin quedar restringido por ninguna
barrera económica.
4.OPORTUNIDAD: garantizar que la atención se brinde en el momento en que se
manifieste su necesidad y exprese como demanda, con tiempos adecuados y
explicitados entre diagnostico y tratamiento.

101
 5.EFICACIA: tener capacidad de dar respuesta efectiva a los problemas dentro del
espectro del conocimiento medico y la tecnología que se dispone.
6. EFECTIVIDAD: poder alcanzar los mejores resultados asistenciales en términos del
costo de oportunidad que demande su logro, y contribuir a la utilidad de los mismos en
cuanto a mejora de la calidad de vida de los ciudadanos .

A lo largo del proceso de consolidación del modelo argentino de sistema de salud, el

cambiante perfil de la organización estatal - que ha oscilado entre el desinterés y el
oportunismo pragmático - no pudo o no supo cómo hacer lugar al planteo concreto de
construcción de un modelo universalista basado en una ciudadanía unificada en torno al
derecho social básico a la salud. Pudieron mas las negociaciones centradas en un
reconocimiento parcial y fragmentado del mismo a los actores mejor organizados de la
sociedad, en este caso el sector sindical, situación que supuso la instalación de componentes
organizativos fuertemente diferenciadores, contrariando lo que se define como derecho
universal y sirviendo de barrera a toda nueva propuesta unificadora.

A partir de ese patrón conceptual, los actores que representan a la corporación médico
asistencial y a la sindical reivindican permanentemente ciertos derechos irrenunciables
respecto del control del sistema de financiamiento y de la forma de provisión de la atención
médica, con lo cual cristalizan una rivalidad permanente que luego se extiende al campo de
los servicios públicos asistenciales pasando a representar intereses de tipo laboral con el
Estado como árbitro de los conflictos. Mientras tanto, y como parte del statu quo centrado en
la negociación y los acuerdos coyunturales, irán rechazando sistemáticamente como
“estatizante” todo intento de superar la fragmentación, evitar la superposición de recursos y
los subsidios cruzados, atenuar la desigualdad en el acceso a las prestaciones y modificar la
excesiva y dispersa burocratización del modelo de administración.

A la vez, como tanto los prestadores como los financiadores representan sus propios
intereses sectoriales, deben hacer frente al agotamiento del modelo tradicional de
organización de los servicios asistenciales y al paralelo debilitamiento simultaneo de la
capacidad financiera de las obras sociales. Esto va llevando progresivamente a una
agudización de la puja distributiva y de los conflictos, al potenciarse la competencia por la
captación de los recursos por parte de los cuatro sub mercados que engloba la oferta:
recursos humanos profesionales, capacidad instalada de los prestadores privados,
medicamentos y tecnología.

102
 La superación de esta crisis tradicional entre puja distributiva crónica y sustentabilidad
financiera requiere entonces de lograr una equilibrada distribución de poder en el seno del
mercado sanitario entre cinco actores centrales, cada uno poseedor de su propia lógica. (Del
Prete, 2021) (FIGURA 3).

el Poder Político
el Poder Económico
el Poder Tecnócrata
el Poder de los Profesionales y Sindicatos y
el Poder de los Pacientes o los Ciudadanos.

Puja por la igualdad

de oportunidades

Lógica del
Poder Puja
Puja Político
por el por la
gasto regulación
de salud del trabajo

Lógica del Lógica del

Poder de Puja Poder
la Economía Distributiva Profesional
Privada y Sindical
Puja por la
satisfacción

Puja Puja
por la Lógica del por la
racionalización Poder regulación Lógica del
del gasto Tecnocrático
Estado de la gestión Poder
Planificadores de los
ACTORES Y PUJAS y Decisores Ciudadanos/
DISTRIBUTIVAS SEGÚN Pacientes
FIGURA 3

LAS LÓGICAS DE PODER

Puja por la
(Del Prete, 2016) calidad

Respecto a estos actores centrales, algunos juegan dentro y otro fuera del sistema de salud,
pero interactuando permanentemente en forma directa y entre sí. Cada grupo de presión
puede, en función de su nivel de influencia relativa, imponer los intereses de su propia
conveniencia. De allí que logren obtener un diferente peso en la dinámica del juego de
poderes.

En relación al Poder Político, es el Estado con sus tres niveles, Ejecutivo, Legislativo y

103
 Judicial, los legisladores y las agencias ejecutivas (ministerios, organismos autárquicos o
descentralizados entre otros), ejemplo de estructuras políticas que administran de alguna
manera tal poder. Dentro de los productos políticos se pueden incluir las leyes, decretos,
impuestos, beneficios de seguridad social y servicios públicos, que en última instancia
influirán en la producción de salud y sobre otros resultados sociales de interés público. Por
ejemplo, la regulación del mercado sanitario y de muchas de las actividades que en él tienen
lugar proviene de la necesidad de establecer reglas de juego claras entre el propio sistema
de salud, sus integrantes y la población beneficiaria. Una característica común que debe
unificar al conjunto de instrumentos regulatorios es que no puede surgir solo como producto
de determinada orientación política, sino del uso del consenso o bien de la real capacidad
coercitiva del Estado en su diseño.

La falta de voluntad política, la escasa capacidad del Estado para influir en la adopción de
políticas de salud innovadoras, el desconocimiento o la negación de desigualdades y la
carencia de políticas para enfrentarlas, los recursos públicos insuficientes, la relativa
capacidad técnica para llevar adelante proyectos de transformación y la débil intervención
sobre las fallas del mercado por parte del sector regulador sanitario se convierten en
limitantes que impiden la implementación de políticas destinadas a reducir inequidades en
salud. La ausencia de una decisión firme por parte del Estado de establecer las reglas del
juego sobre las relaciones entre financiadores y proveedores de servicios dificulta resolver
muchos de los conflictos que en el espacio del mercado sanitario tornan indispensable la
acción regulatoria estatal.

Entre el Poder Político y el Poder Económico se libra una permanente batalla por la
regulación de la dinámica de un mercado caracterizado por sus fallos, tal como es el
sanitario. Las cuestiones derivadas de las patentes y las regulaciones de precios son su
marca distintiva. Por su parte, entre el Poder Político y el Poder Profesional y sindical la puja
surge de la confrontación con los modelos de regulación y pago del trabajo sectorial, en un
mercado donde la formación de recursos humanos no guarda necesariamente relación
armónica con las necesidades de la oferta prestacional. Las relaciones entre el Estado y los
actores corporativos los intentos de promover acuerdos institucionales se han visto
condenados al fracaso ya que adoptan posturas conflictivas en una situación de equilibrio
ciertamente inestable. La estratificación de los profesionales en diferentes niveles de
ingreso pasa a constituir un elemento de fragmentación que agudiza los conflictos en un
escenario de mayor complejidad.

De esta forma, mientras el sector sindical defiende los intereses de los trabajadores no

104
profesionales del sistema, el sector médico va más allá y procura intervenir en la regulación
de los mecanismos instrumentales del régimen de prestaciones a partir de la prédica por la
concertación. Su objetivo es revertir las deficientes condiciones de trabajo tanto en lo
privado como en lo público, y la inercia de los honorarios y salarios.

Por su parte, el propio sector sindical agrega su protagonismo colectivo como fuerte
oligopolio representativo de parte de la demanda, a partir de constituirse en financiador
destacado, y sujeto permanentemente a negociaciones con el sector profesional. Procura asi
controlar una parte importante de los recursos del sistema al igual que los componentes
técnicos y organizativos que establecen su asignación. En un escenario sesgado por cierta
debilidad y apatía del Estado respecto de la regulación del sistema de servicios de salud en
su conjunto, se potencian las condiciones que consolidan las fortalezas de uno de los
principales actores corporativos, que permanentemente destaca la preservación temporal
de sus instituciones financiadoras – a la sazón conquistas sociales – junto al derecho a
mantener su conducción independientemente de la trama de intereses intersectoriales.

Paralelamente, el Poder Tecnocrático, constituido por los planificadores y decisores a nivel

de la macro/meso gestión de la organización sanitaria también enfrenta una puja por la
racionalización del gasto con el Poder Económico, donde también juegan su partido las
empresas del sector tanto de tecnología como de medicamentos e insumos consumibles a
través de la conformación de oligopolios por colusión. Pero en este caso acompañadas por un
actor clave como es el Poder Profesional. Por lo general, la estrategia de las empresas es su
tendencia a inducir comportamientos para de esta forma influenciar o tratar de hacerlo
sobre el subsector profesional, estableciendo conflictos de interés. En tanto, el Poder
Tecnocrático también procura regular el modelo de gestión sobre el Poder Profesional y
sindical, tratando de corregir ineficiencias técnicas y distorsiones debidas a la variabilidad
que posee la propia práctica profesional.

En medio de todos estos juegos de poder, los ciudadanos/pacientes también libran sus
propias batallas. Lo hacen por la calidad de los servicios con el Poder Tecnocrático que
regulan los procedimientos asistenciales, por la utilidad de resultados (satisfacción) con el
Poder Profesional que les presta los servicios, por la amplitud de la gratuidad de los
servicios con los financiadores y por la igualdad de oportunidades con el Poder Político y el
Tecnocrático, a fin de definir mínimas garantías temporales respecto del periodo entre
diagnóstico y tratamiento.

De este amplio interaccionar van surgiendo una variedad de conflictos, disensos,

105
 negociaciones, intereses, resistencias, consensos, alianzas estratégicas, acuerdos y
capturas de los reguladores, que son parte de la permanente puja distributiva en que se
encuentra subsumido históricamente el mercado de la salud.

En lo que respecta a las regulaciones que aplica el Estado, se trata de procesos normativos
entendidos como formas de ajustar el funcionamiento de un sistema a fines determinados.
Regular es evitar conductas distorsivas en la dinámica del mercado, lo que no es igual a
establecer una política de defensa de la competencia. De aquí que la regulación social, a
diferencia de la económica, aparece en aquellos sectores donde los mecanismos
regulatorios condicionan comportamientos que - directa o indirectamente - pueden afectar
la salud pública, el bienestar o la seguridad de la población.

En este sentido, el objetivo de la regulación social se entiende como la protección o el

bienestar de los ciudadanos, y no la que se vincula al funcionamiento competitivo de los
mercados o a los derechos de consumidores y productores. En realidad, la regulación social
también puede entenderse como aquella orientada a corregir externalidades negativas
generadas por el funcionamiento de los mercados. En definitiva, se trata de regular los
derechos de los ciudadanos y su bienestar. El problema es que muchas veces, ciertas
regulaciones económicas se transforman en barreras a la entrada al mercado, creadas
artificialmente por los propios gobiernos, que bloquean la competencia, yendo a contramano
del concepto de la regulación social.

Por ejemplo, ciertas políticas regulatorias que aplican los países centrales respecto de
cuestiones que les interesan en particular, como ser la protección de la propiedad
intelectual (tema patentes). En este campo, la tendencia a incorporar mayores estándares
regulatorios sobre los medicamentos ha sido una estrategia relativamente reciente. Si bien
a partir de los años 60 se requería la denominada prueba de eficacia terapéutica para la
aprobación comercial de un producto de uso médico por parte del organismo regulador de
Estados Unidos (la Food and Drug Administration - FDA), resulta inobjetable que deben existir
mejores condiciones de seguridad y eficacia así como de calidad por parte de los productos
farmacéuticos que entran al mercado. Algo similar ocurre con los Dispositivos Médicos
Implantables y la aprobación que obtienen vía el procedimiento denominado (510k).

Ahora bien. Más allá de cierto límite, estos estándares regulatorios también pasan a operar
como barreras artificialmente proteccionistas. Lo que limita la factibilidad no solo de
fabricación de un medicamento, sino la oportunidad de favorecer de competencia para
aquellas compañías que pretenden mantenerse en el mismo y cuyo volumen operacional no

106
es lo suficientemente importante como para absorber costos de I+D (incluyendo la práctica
común de traspasar estos a los precios). De esta forma se reduce tanto la accesibilidad a
nuevos fármacos como la competencia en base a precios por iguales productos.

Desde el punto de vista sanitario y para la población, si la fortaleza regulatoria resulta poco
estricta, el resultado puede ser solo un limitado beneficio. Por ejemplo debido a la baja
calidad de un producto o servicio incorporado al mercado. Si por el contrario es muy alta,
paradojalmente el resultado final también puede ser limitado en sus beneficios, pero en este
caso resultado del alto precio que impide su accesibilidad universal. El núcleo de la cuestión
es en qué punto de la curva resulta posible alcanzar equilibrio entre seguridad y eficacia por
un lado y accesibilidad al medicamento por otro. Algo que deja de ser excluyentemente un
problema legal, para transformarse en científico. Pero más complejo aún, en una cuestión
central de equidad.

La gestión de los instrumentos que hacen a la política de regulación social por lo general
suelen estar en manos de las administraciones públicas. En muchos casos, esta
responsabilidad se asigna a las estructuras ministeriales tradicionales. Pero en ocasiones
se fragmenta entre distintas unidades administrativas o entes encargados de su
implementación. Vicente Ortún señala que “habitualmente, de los problemas derivados del
poder del mercado y de la existencia de comportamientos estratégicos se ocupa la política
de defensa de la competencia. Pero de las fallas del mercado sanitario lo hace la política de
regulación determinada por el Estado”.

Todo instrumento regulatorio aplicado a lo social incluye tensiones tradicionales entre

eficacia, eficiencia y equidad, cuando lo que se pretende es mejorar la satisfacción y el
bienestar social. Por tal motivo, la gestión política de la regulación social requiere debate,
precisión técnica, transparencia, consenso y compromiso entre los actores regulados, y no
intentos de captura del regulador por parte de estos.

Es habitual que en el campo de la salud, los intereses privados se interrelacionen

permanentemente con la actividad pública. Tanto en los servicios - como el caso de los
prestadores privados, los profesionales o los seguros - como en los bienes (medicamentos o
dispositivos médicos). Esta dinámica requiere regular las interacciones existentes que se
expresan como posibles conflictos de interés.

Frecuentemente, la necesidad de combinar mayor eficiencia en la oferta de servicios con

equidad en la oportunidad de acceder a la salud por parte de la población precisa de la

107
 intervención pública para garantizar un equilibrio entre ambos objetivos. Por ejemplo,
ciertas regulaciones sobre la oferta de seguros de salud de carácter privado que impidan
a las empresas discriminar a los eventuales demandantes de aseguramiento menos
atractivos (selección adversa), transfiriendo artificialmente la atención de los pacientes
más costosos al financiamiento público, o bien dejándolos exentos de protección. Otro tema
sujeto a regulación surge de la definición de calidades y estándares mínimos de los servicios
de salud, incluyendo los mecanismos de acreditación de la oferta prestacional. Lo mismo
respecto de la certificación de competencias entre los profesionales de la salud, a partir de
estándares mínimos para determinadas prácticas que demanden riesgo.

108
 EL CAMINO HACIA

3
UN EJERCICIO EFECTIVO
DEL DERECHO A LA SALUD
TRES
LO
CAPÍT
U
 EL CAMINO HACIA
CAPÍTULO 3

UN EJERCICIO
EFECTIVO DEL
DERECHO
A LA SALUD

3.1. Pasar de la La provisión del cuidado integral de la salud sigue siendo un

fragmentación problema de difícil solución. Especialmente cuanto más
extrema a la compleja es la organización del sistema que busca
integración establecerlo. Todo intento de mejorar el proceso de
gobernanza global en ese contexto, sin una matriz clara de
coordinada.
procedimientos a aplicar, implica una tensión extrema
Caminos críticos entre la original fragmentación y la futura integración.
para el diseño
de estrategias Son pocos los actores que puedan poner en duda que - a
de reforma sectorial futuro - lo que se requiere como requisito básico es
consensuar una Política de Estado en salud que supere una
gestión de gobierno y establezca consensos básicos para
alcanzar una mejor gestión. Eliminando las diferencias
entre ciudadanos según donde vivan, que tipo de cobertura
posean y cual resulte su disponibilidad a pagar.

110
Pero también es necesario lograr que todo ciudadano pueda disfrutar de idénticas
oportunidades y garantías asistenciales, y al mismo tiempo que se reduzca el peso del gasto
de bolsillo sobre los sectores más postergados, que son quienes mayores costos enfrentan
ante la enfermedad. Asimismo, que es preciso mejorar - bajo la forma de resultados
efectivos - determinados indicadores sanitarios que estén más alineados a los que logran
otros países vecinos de América Latina con un menor porcentaje de gasto total en salud.

Surge como evidente que en un sistema tan complejo como el argentino, y dada su multi
fragmentación y multi segmentación, con actores corporativos de significativo peso relativo
más un modelo federalizado de incumbencias sanitarias, aplicar reformas silenciosas
(ajustes) sobre su estructura y funcionamiento difícilmente logre un avance hacia un
esquema de integración efectiva. De hacerlo en forma forzada, la perpetuación de las
dificultades operativas quedará condicionada por los siguientes aspectos que se
enumerarán a continuación, y distan de estar mínimamente resueltos.

De esta forma, las debilidades objetivas del sistema de salud podrían enmarcarse en:

IMPORTANTE SEGMENTACIÓN Existen innumerable cantidad de instituciones

financiadoras y prestadoras, sin definida separación clara
de funciones entre financiamiento y provisión,
superpuestas y que permiten la “doble cobertura”, además
de resultar indiferentes entre sí. Constituye, más que un
“sistema de salud”, un conglomerado heterogéneo de
entidades que por tal razón brinda respuestas ineficientes e
inequitativas, sin lograr garantizar el derecho a la salud en
forma universal a las personas. Si no resulta posible lograr
una integración, al menos se debe intentar avanzar hacia
una uniformidad funcional de cobertura y accesibilidad
como dinámica central no negociable del sistema, ya que
cualquier segmentación de estas atenta contra la equidad.

DEBILIDADES DE RECTORÍA Teniendo en cuenta que las provincias cuentan con

Y GOBERNANZA autonomía respecto a las decisiones sanitarias en sus
jurisdicciones, el poder de decisión del Ministerio de Salud
de la Nación se ha venido acotando con el paso del tiempo.
Es muy difícil ejercer la rectoría sin el acompañamiento de

111
 recursos financieros que en parte compensen el esfuerzo
de las administraciones provinciales, así como resulta
complejo armonizar la gobernanza del sistema si no existen
objetivos claros respecto de lineamientos consensuados
sobre atención primaria o redes asistenciales.

SIGNIFICATIVA Es lo que establece serias diferencias en el acceso,

FRAGMENTACIÓN financiamiento y resultados según sectores de la población.
Desigualdades evitables e injustas que dependen de la
organización y funcionalidad de un sistema y conspiran
para la resolución de los problemas de equidad, efectividad
y calidad que son objetivos primarios. La fragmentación se
acompaña de la distorsión de la oferta, tanto geográfica
como tecnológica, e incorpora per se altos costos de
transacción. En el caso del subsector público,
tradicionalmente exhibe una falta de articulación entre las
diferentes jurisdicciones (nacional, provincial, municipal).
Y, en el caso de los subsectores de la seguridad social
(Obras Sociales) y el privado asegurador, en su composición
existe un amplio abanico de organizaciones heterogéneas
en cuanto a tipo de población que agrupan, cobertura que
brindan, recursos financieros por afiliado y modalidad de
operación bajo contrato.

INCREMENTO CONSTANTE Presenta dos problemas importantes. Por un lado es

DEL GASTO SANITARIO francamente inequitativo, al dejar en manos de la población
y de su capacidad de pago de bolsillo casi un 2,8% del PIB.
(aproximadamente el 33% del gasto total en salud) Por otro,
las condiciones derivadas de su asignación lo hacen
ineficiente, porque muchos países – al mismo nivel de gasto
– obtienen mejores resultados. Si el gasto directo o privado
fuera más adecuado (en la mayoría de los países de
desarrollados oscila entre el 8 y el 25% del total), y el gasto
público se incrementara proporcionalmente con una
asignación correcta y eficiente, seguramente se podrían
obtener mejoras significativas en la efectividad.

112
DISTORSIÓN DE LA OFERTA La oferta de servicios cumple con el postulado de la Inverse
Care Law de John Tudor Hart (es mayor donde menos se la
necesita y muy bajo donde más se lo requiere), con ausencia
de incentivos acordes al cumplimiento de objetivos y metas.
Esto lleva a una permanente pérdida de calidad en la
prestación de los servicios médicos.

PÉRDIDA DE CALIDAD Consecuencia de lo anterior, Introduce en forma ineficiente

ASISTENCIAL mayores costos e inequidades al sistema. Sus causas tienen
que ver con el deterioro de la calidad formativa del recurso
humano técnico y profesional, y la ausencia de incentivos
para completar la misma a través de residencias
profesionales, entre otras variables. Los costos agregados
surgen de complicaciones evitables, infección
intrahospitalaria, medicina defensiva con excesos
prestacionales, prescripciones no justificadas o
inconvenientes, así como tratamientos inefectivos de alto
costo y baja efectividad.

FALTA DE EVALUACIÓN Existe una sobre oferta tecnológica en las grandes ciudades
PLANIFICADA DE LA y una concomitante sub oferta en regiones más distantes.
INCORPORACIÓN DE La incorporación sin evaluación previa de medicamentos y
TECNOLOGÍA equipamiento diagnóstico y terapéutico de tipo innovador, a
veces disruptivo, no permite analizar con claridad su
efectividad bajo evidencia científicamente comprobable, lo
que requiere mayor rigidez regulatoria.

CAMBIOS DEL PERFIL DE Más exigente y demandante, especialmente en los

LA DEMANDA subgrupos de población más informada o con mayores
recursos, se agrega a los cambios del perfil epidemiológico
hacia enfermedades crónicas de larga evolución.

LENTAS MODIFICACIONES EN Ya se ha mencionado el desbalance entre la magnitud del

LOS RESULTADOS FINALES gasto en salud de Argentina (uno de los mayores de América
EN SALUD Latina) y los indicadores más usuales basados en tasas. Más
aún si se los compara con Chile, Uruguay o Brasil. Pero las
brechas también son significativas al interior del país entre

113
 provincias, llegando a importantes diferencias en algunos
casos, especialmente respecto de salud materno-infantil,
salud de la mujer, enfermedades oncológicas y otras
crónicas del adulto mayor que exigen seguimiento
longitudinal. Aun no se dispone del uso de indicadores
combinados que permitan vincular mortalidad con
morbilidad (discapacidad) o que puedan medir mejoras en
la calidad de vida (AVAD o AVAC).

Las condiciones particulares a través de las cuales se desarrolló el sistema de salud

argentino, el delicado y conflictivo equilibrio entre sus actores, y las condiciones políticas
que enmarcan su desempeño, condicionan – obviamente – el horizonte de reforma que al
presente aparece como impostergable. Por tal razón, y en el camino hacia una
transformación efectiva, es posible proponer un conjunto de iniciativas sub sectoriales que,
en el curso de un período que necesariamente excede el de una gestión de gobierno, puedan
ir convergiendo hacia un nuevo modelo técnicamente factible y políticamente viable.

3.2. El Programa Los fundamentos de un cambio de rumbo en el Sistema de

Nacional Integral de Salud de Argentina que apunte a garantizar integralmente
Salud (PRONIS) el derecho a la salud, sobre la base de la igualdad de
como instrumento oportunidades para todos los ciudadanos
independientemente de su cobertura, deben tener como eje
del Derecho a la Salud
vertebrador los principios y propósitos que edificaran las
a partir de la igualdad bases del futuro sistema. En un esquema fragmentado y
de oportunidades con desarticulado como el actual, intentar promover una
garantías explícitas reforma basada en un esquema unificado solo a partir de la
integración de recursos financieros resulta una opción
compleja, que ya registra antecedentes fuertemente
condicionantes.

Por tal motivo y como instrumento central para la

construcción de un camino efectivo hacia el derecho a la

114
salud, se plantea la creación de un Programa Nacional Integral de Salud (en adelante
PRONIS) que funcione como eje vertebrador del sistema para alcanzar dicho objetivo.
Además de suplir las complejidades originales y progresivas que transformaron en
inaplicable el Programa Medico Obligatorio (PMO) a partir de la diversidad prestacional que
este posee deberá - más allá de garantizar cobertura y accesibilidad - exponer las líneas de
cuidado de una serie de enfermedades y problemas particulares en salud. Acompañadas en
alguno de los casos de las respectivas Garantías Explicitas de cumplimiento en términos de
oportunidad de diagnóstico y tratamiento.

Ya hemos referido que la Protección Social en Salud es la garantía que la sociedad debe
otorgar por medio de sus instituciones públicas, cuasi públicas y privadas para que un
individuo - o grupo de individuos expresados como comunidad - pueda satisfacer sus
demandas de salud al obtener acceso equitativo a los servicios del sistema de salud
existentes en el país de manera adecuada y oportuna, sin que la capacidad de pago sea un
factor restrictivo.

Así, el concepto de equidad resulta estructural. Y la corrección de las desigualdades remite a

su importancia para las instancias decisorias respecto de garantizar explícitamente la
cobertura de ciertas patologías que, en función del tipo de acceso de los ciudadanos, marca
brechas en cuanto a su efectividad. Enfrentar problemas de accesibilidad según donde se
vive, con qué tipo de cobertura se cuenta o cuanto se dispone de recursos monetarios rompe
el marco de equidad e igualdad según el cual todos debieran tener las mismas posibilidades
de obtener los bienes y servicios de salud necesarios al momento de su demanda.

La protección social en salud toma de esta forma distancia respecto del

modelo asistencialista tradicional de la cobertura pública, para
considerarse parte de la construcción de una cobertura mixta
contributiva y no contributiva que garantice accesibilidad y reducción de
los riesgos.

Así, resulta un trascendental avance hacia la consolidación del derecho de la persona en

función de su condición de ciudadano. El gran desafío del sistema de salud argentino resulta
entonces como transitar desde lo público hacia el otorgamiento de las mismas garantías de
las que goza un ciudadano que dispone de cobertura del seguro social de salud tradicional,

115
 estableciendo tal pasaje en base a la figura que va desde un paciente “receptor de
beneficios” hacia un ciudadano “portador de derechos”.

Dado el contexto de fragmentación institucional del sistema, se observan tres dimensiones

que corresponderían normativamente a la protección social de la salud y debieran alcanzar
un punto de equilibrio:

la protección horizontal (segmentada en función de grupos de población

formalmente cubiertos por el Seguro Social de Salud o de manera no formal por el
Estado),

la protección vertical (establecida a partir bien del listado de prestaciones que hoy
tienen cobertura universal con acceso oportuno y confiable en caso del PMOE para
el Seguro Social de Salud, o de las que son provistas por el sector público de
servicios de salud en base a su accesibilidad, complejidad y tecnología disponible y
no encuadradas dentro del PMOE) y

la protección financiera (resultado de la cobertura monetaria proporcional por

pagos entre seguros y prestadores, o la transferencia presupuestaria tradicional a
la oferta pública asistencial para la provisión de servicios).

En la práctica, y como instrumento para romper la desigualdad de oportunidades propia de

un sistema de alta fragmentación y segmentación, el sector salud podría otorgar beneficios
- al menos de un conjunto de prestaciones - en base a líneas de cuidado establecidas de
forma explícita. Al mismo tiempo, considerar factores de aseguramiento de riesgos
específicos para toda la población, dando cobertura en base a un seguro público asimilado al
social tradicional. De esta forma, avanzar hacia la cobertura universal efectiva. El concepto
de protección social, en este caso, sería algo asimilable a un “ideal”, a partir del cual
debieran estar “todas las personas cubiertas para determinadas patologías de alto impacto
sanitario bajo idéntica oportunidad y con la mejor tecnología disponible”.

La implementación del PRONIS en base a Líneas de Cuidado con Garantías Explicitas (LICGE),
sin antecedentes en nuestro país, tiene el propósito de reducir tanto las barreras de acceso
al sistema de salud como toda inequidad en cuanto a prestación de los servicios
asistenciales. Se basa en considerar determinadas patologías elegibles que, en función de
su impacto sobre la morbimortalidad, inciden sobre la expectativa de vida de la población. De

116
esta forma, se procura brindarle garantía universal de derechos a la atención de salud.
Especialmente a la de mayor vulnerabilidad y sin cobertura aseguradora tradicional, en
términos de accesibilidad, oportunidad diagnostica y terapéutica y calidad de resultados. Al
tiempo de establecer incentivos basados en el cumplimiento de un tiempo prefijado para el
diagnóstico y tratamiento efectivo.

Establecer Garantías Explicitas (GE) implica contar con “un conjunto de prestaciones
exigibles como método útil para facilitar el aseguramiento, al exponer explícitamente los
beneficios que deben ser financiados” (CEPAL 2007). El menú de intervenciones con
Garantías Explicitas no configuran una propuesta rígida, sino que su dinámica tiene un punto
de partida inicial para establecer prioridades, las cuales se irán ampliando en forma
progresiva.

El PRONIS deberá tener en cuenta la condición de vulnerabilidad, como diferentes

posibilidades que tienen las personas de acceder a un bien determinado (medicamentos) o
servicios asistenciales (atención efectiva de su patología) en razón de su tipo de cobertura o
simplemente por quedar excluidas de dicho acceso.

La condición de vulnerabilidad, que se asimila a la de exclusión, pone

blanco sobre negro las dificultades de diferentes sectores sociales para
satisfacer sus necesidades.

En este sentido, establecer una serie de Líneas de Cuidado con Garantías Explicitas es un
camino posible para asegurar el acceso oportuno y equitativo a aquellas prestaciones de
salud destinadas a resolver patologías que, por su oportunidad, frecuencia o tipo de
complicaciones asociadas, resultan de alto impacto vital para las personas respecto de su
vinculación con el sistema de salud. Estadísticamente debe tenerse en cuenta un estudio de
Green que ha establecido solo para un 50% de quienes reporta síntomas la oportunidad de
realizar consultas médicas, de los cuales solo 2/3 lo hace efectivamente. De estos, un
porcentaje levemente superior al 50% visita a médicos del primer nivel de atención y el resto
lo hace directamente a especialistas. Un 8% requiere hospitalización y solo el 0,7% es
derivado a cuidados de Alta Complejidad. (Green, 2001).

La elaboración de las Líneas de Cuidado deberá basarse en los necesarios consensos que

117
 permitan asegurar eficacia y efectividad en el resultado final de la atención, a partir de un
conjunto de enfermedades priorizadas y sus respectivas garantías asociadas. Siempre
teniendo cuenta que “los objetivos sanitarios deben ser compatibles con los recursos
financieros disponibles, considerando además factores de sustentabilidad, eficiencia,
efectividad y equidad”. (BASYS/CEPAL, 2004).

El PRONIS tendrá que dar así respuesta a un listado de condiciones de

salud, a lo que sumara la definición de las mismas, los diagnósticos
involucrados y el tiempo necesario aceptable, la referencia del manejo
clínico, las prestaciones a financiar y las garantías de oportunidad y
calidad que se procuran ofrecer.

En su dinámica de favorecer cobertura y accesibilidad en igualdad de oportunidades, debe

orientarse a garantizar el proceso de aseguramiento universal en salud, a partir de la
identificación explícita de las condiciones e intervenciones que serán brindadas, y que
conformaran parte integrante del mismo a las que se adjuntaran las correspondientes
Garantías como instrumento de regulación sanitaria que establezca el carácter particular
con que deberán ser otorgadas las prestaciones:

Garantía de Oportunidad: Referida al tiempo máximo para que el usuario reciba las
prestaciones que establezca el Programa.

Garantía de Calidad: Referida a la mejor evidencia científica nacional e internacional de

manejo en la práctica clínica basada en guías y protocolos, así como a la mejor
estructura, procesos y recursos relacionados a la prestación y al prestador.

Con el fin de elaborar parámetros técnicos para ajustar las GE, y dentro del marco de los
recursos financieros disponibles, podrá establecerse un esquema de priorización de
problemas de salud para apoyar las decisiones de inclusión o exclusión de determinadas
patologías, así como orientar las decisiones sobre implementación de cuidados y su
financiamiento.

Este modelo de ponderación requiere la elaboración de una escala de puntaje que permita
definir con claridad la prioridad sanitaria, incluyendo dentro de la misma criterios

118
cuantitativos (número de casos, ajustados por la calidad del dato), cualitativos (prevalencia
de mortalidad, desigualdad de oportunidades y preferencia de los beneficiarios) y de
vulnerabilidad sanitaria (existencia o no de accesibilidad efectiva local o regional para la
intervención efectiva y resolución del problema).

En todos los casos, el PRONIS procurará describir las prestaciones y acciones consideradas
necesarias y efectivas dentro de un enfoque integral de salud, explicitando los tiempos
máximos de espera, la calidad requerida mediante procedimientos estandarizados basados
en evidencia, y un esquema de pago a los prestadores que incluya incentivos ex post dentro
del concepto de protección financiera basada en el resultado.

En el marco de las secuencias de cobertura, el PRONIS debiera contener cuatro componentes

prestacionales, a saber:

Salud Materno Infantil (Mujeres y niños hasta 12 años)

Salud del Adolescente y el Adulto joven (entre 12 y 30 años )

Salud del Adulto medio (entre 30 y 65 años)

Salud del Adulto mayor (más de 65 años)

En cada uno de los grupos etarios se deben garantizar las Líneas de Cuidado homogéneas
como prioridad sanitaria para cada necesidad o condición de salud más relevante, junto al
riesgo asociado.

No es lo mismo establecer un menú o diagrama

No se trata sólo de definir de prestaciones explícito, que lo ocurrido en su
qué se va a cubrir o qué momento con el PMO el cual luego se fue
prestaciones serán ampliando en el tiempo sin criterios de
brindadas, sino elección claros. De donde surgió una
fundamentalmente cuándo, fragmentación de los cuidados y las atenciones
cómo y bajo que condición que no se organizaron bajo la forma de enfoque
continuo, sino que solo trataron de proveer
de oportunidad y calidad se
prestaciones aisladas que posteriormente se
proveerán. duplican y otras no se concretan en forma
oportuna.

119
 Por ejemplo el tratamiento de una patología oncológica, que requiere definir e implantar un
algoritmo que establezca la oportunidad diagnóstica y terapéutica así como la cantidad,
calidad y periodicidad de los controles.

En función de la edad y el riesgo de salud de las personas, el PRONIS podrá contener tanto
consultas para evaluación del nivel de riesgo como pautas de diagnóstico y tratamiento
efectivo por Líneas de Cuidado.

Por ejemplo, el plan de servicios de salud del hombre adulto medio podría incluir entre otras,
una serie de Líneas de Cuidado con Garantías Explícitas que impliquen: detección de riesgo
de enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión, diabetes, renales crónicas),
detección de riesgos / diagnóstico / tratamiento de cáncer de pulmón, colorrectal y de
próstata en el hombre y génito - mamario en la mujer (en base a su incidencia y prevalencia),
diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardiovasculares y de EPOC, Hepatitis C y VIH,
además del acceso a las prestaciones de urgencia traumática que se establezcan dentro del
Programa y en el contexto de un proceso de revisión contínua.

Estas Líneas de Cuidado, con Garantías Explicitas elegidas, requerirán la incorporación de

Protocolos o Guías de Práctica Clínica (GPC) a fin de encuadrar las condiciones bajo las
cuales se normatiza y prioriza el proceso de su atención, desagregándolas por nivel de
atención. Asimismo, dichas Guías deberán llegar en forma adecuada a todo el personal de
salud cuya función es aplicarlas, así como - adecuadas en su formato - para conocimiento y
comprensión por parte de la población en general.

De esta forma tanto el Sector Público prestador como el privado (individualmente o en redes)
deberán asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios, con
un plazo máximo para la atención en base a un compromiso explícito de cada uno de los
servicios que integran la Red tanto horizontal como vertical por niveles de atención (en lo
posible acreditados).

Se establecerá el compromiso de asumir metas prestacionales según el nivel de

complejidad (un plazo fijado en días o meses según el tipo de cuidado), especialmente
respecto de los problemas priorizados más frecuentes, de lo más grave y aquello que
impacte más en la calidad de vida.

120
 3.3. El sector Hemos señalado que el subsector público estatal asienta
público provincial funcionalmente sobre una estructura federal sanitaria
y la protección conformada por las 23 Provincias más la Ciudad Autónoma
social en salud de Buenos Aires (CABA). Dado la responsabilidad y el peso
institucional del componente subnacional del país, y a partir
de la norma constitucional que establece que la salud no es
delegada al gobierno central, los gobiernos provinciales
cuentan con total autonomía en materia de políticas de
salud. De esta forma, cada una de las Cartas Magnas
provinciales - en algunos casos sumando infraestructura
municipal – otorga el mandato para establecer el
funcionamiento de su sistema de salud bajo la coordinación
de Ministerios y Secretarías de Salud de las diferentes
jurisdicciones que se integran al mismo. Esto lleva a que los
lineamentos políticos del nivel nacional en el campo
sanitario tengan solamente un valor indicativo.

Si se analizan las regulaciones adoptadas en la materia a lo largo del tiempo (Decreto

1269/1992 de Políticas Sustantivas de Salud y Decreto 455/2000 que lo deroga y crea el
Marco Estratégico Político para la Salud de los Argentinos) los gobiernos provinciales
conservan total autonomía en temas sanitarios, lo que lleva a que la conducción central
(Nacional) del sistema deba interactuar más por consenso y concertación que por peso real
de autoridad. De allí que la Rectoría y la gobernanza del sistema en su conjunto desde el
nivel nacional resulte una instancia ciertamente compleja. (Del Prete y Glanc, 2021).

Particularmente, el sistema público de salud posee cinco cuestiones centrales que

condicionan la posibilidad de su reformulación integral:

El ya mencionado rol constitucional otorgado a las provincias respecto de la

organización federal en cuanto a la conducción y financiamiento de sus subsistemas
locales, y la participación de los municipios con capacidad instalada propia en algunas
provincias. Esto complejiza la instalación de un ámbito efectivamente rector y gestor de
la gobernanza del sistema a nivel del país.

El peso significativo del financiamiento de la infraestructura asistencial publica en

121
 manos de los Ministerios provinciales de Salud y de las Secretarias de Salud
municipales. Ambas jurisdicciones a través de sus estructuras asistenciales (1.530
hospitales públicos y 9.0412 CAPS) ejecutan el 2,2 % del PIB. En términos relativos, el
1,8% corresponde a las Provincias (U$ 7.773,8 millones) y el 0,4% a los Municipios (U$
1.740 millones). No es una cifra menor, considerando que se trata del gasto público que
las provincias en su totalidad aplican para brindar cobertura efectiva a la población que
no tiene seguridad social en salud.

La presencia de las Obras Sociales provinciales, creadas por distintas Leyes desde el
año 1955 (la primera fue la OS de la provincia de San Juan) hasta completar 24, con un
denominador común que caracteriza a una gran parte de ellas, y es su origen durante
períodos de gobiernos de facto. Configuran un mapa sumamente heterogéneo, y actúan
de manera independiente entre sí de acuerdo a las características y desarrollo de cada
jurisdicción. Funcionan con autarquía administrativa y financiera acorde a los recursos
que le asignan sus leyes de creación, integrando la administración pública y dictando
sus propias normas jurídicas. Ejecutan entre todas un gasto que oscila en el 1% del PBI
(U$4.341 millones). Los afiliados- son empleados públicos (con sus grupos familiares) o
jubilados del Estado provincial, y en ciertas jurisdicciones también incluyen los
provenientes del ámbito municipal. Su afiliación es obligatoria, no estando alcanzadas
por la desregulación del sistema de OS, como tampoco adheridas a la Ley 23.661 ni
obligadas a cubrir el PMO.

Ciertos niveles de inequidad en la asignación de los recursos entre diferentes provincias

y municipios que participan en la atención sanitaria a la población sin cobertura,
situación que asume características particulares según determinadas jurisdicciones.
No se dispone de Fondos Provinciales de Salud que permitan afectar y consolidar
recursos específicos y recibir transferencias especificas desde la Nación.

Las particularidades de la estructura hospitalaria, caracterizada por diferentes

combinaciones de modelos de gestión: descentralizada (Decreto 939/2000), de
Autogestión (Decreto 578/93, tipo SAMIC (Ley 17.102/96 y burocrática de conducción
centralizada, que resisten una modernización integral y la separación financiación -
provisión a fin de permitir mayor autonomía de gestión.

122
 Tomando estos cinco elementos, surge la necesidad de plantear un
horizonte de reforma del sector público que los considere puntualmente
como ejes centrales sobre los cuales deben establecerse distintos
instrumentos de transformación, y conduzcan en forma progresiva a un
cambio sustantivo de un modelo de financiamiento, gestión y atención
cristalizado en el tiempo.

Una de las cuestiones centrales que hacen al funcionamiento de los sistemas estatales de
salud en el marco de una posible reforma integral del sistema surge de la necesidad de
mejorar la eficiencia y eficacia del gasto en relación a los resultados obtenidos. Más cuando
de ello depende lograr un impacto significativo sobre los sectores sociales más
desprotegidos. En este caso, ser eficientes resulta un acto de estricta justicia social.

Por tal motivo, cualquier rediseño de la gestión sanitaria lleva implícita la necesidad de
solucionar la particular asignación del gasto de gobierno nacional y de los sub nacionales, y
proporcionar un adecuado alineamiento entre la oferta (recursos físicos y humanos
disponibles) y la demanda, de forma tal de reorientar la gestión asistencial, a su vez
sostenida en la infraestructura sanitaria pública, Que a su vez posibilite otorgar mejor
calidad de resultados y bienestar a sus beneficiarios directos, la población sin cobertura.

Optimizar la dinámica de las intervenciones sanitarias en el ámbito público se configura cmo

un paso estratégico para incorporar mejoras no solo de la eficiencia, sino de la eficacia de las
mismas. Cuestiones principalmente vinculadas a la manera en que se financia, gestiona y
utiliza la infraestructura y los recursos humanos disponibles. Para avanzar en ese camino es
preciso analizar y delimitar ciertos factores institucionales que se vuelven decisivos a la
hora de un planteo de Reforma, vinculados esencialmente a cuestiones que tienen que ver
con combinar adecuadamente financiamiento centralizado con “gestión descentralizada”.

Por lo general, se considera que aplicar micro reformas sin un proyecto holístico de cambio
estructural del sistema sanitario produce a la vez micro eficiencias con inequidad sistémica.
Tal el caso de la descentralización de parte del sistema de salud en los municipios y su
empoderamiento por parte de ellos. Tras una etapa finalizada a mediados de los años
noventa basada en la transferencia tanto del componente ambulatorio como el hospitalario
sin los recursos económicos adecuados, se produjo en el tiempo a una suerte de división del

123
 trabajo sanitario entre ambas jurisdicciones, relativamente opaco en su accionar. Y
complejo respecto de poder lograr un modelo de organización y financiamiento integrado y
asociado estatal así como de conseguir diluir la alta fragmentación de lo público asistencial.

Particularmente en aquellas provincias donde el primer y parte del segundo nivel de

atención de la salud está en manos de la gestión municipal, la ausencia de rectoría
provincial ha cristalizado la desarticulación funcional y la confusión o solapamiento de roles
que no permiten obtener condiciones básicas para lograr una adecuada gobernanza
jurisdiccional del sistema.

Por este motivo, las Provincias como organismos rectores y

responsables primarias de la salud de la comunidad deben recuperar la
rectoría primaria del modelo sanitari,o así como reorganizar su
esquema de intervención a fin de homogeneizar la respuesta holística
del sistema de salud en términos de oportunidades, gastos y resultados
finales

En ese sentido, cada jurisdicción deberá proponer espacios de diálogo y debate para el
análisis de propuestas superadoras que modifiquen los paradigmas actuales de
organización y financiamiento de los diferentes niveles de su sistema de salud. Permitiendo
de esta forma establecer un sendero de cambios profundos y estratégicos, al tiempo de
procurar el logro de un objetivo común, que es evitar la presencia de desigualdades en la
oportunidad del diagnostico y tratamiento, especialmente respecto de los excluídos de la
cobertura tradicional de la seguridad social.

Para este fin, se propone en una primera etapa un modelo de organización - el Sistema
Estatal de Protección Social en Salud (en adelante SEPROSS) - en base al financiamiento no
contributivo - como estrategia que a partir del equivalente a un Seguro Público de Salud, y
equiparado al Seguro Social de Salud permita establecer de manera adecuada y definitiva
los futuros roles y funciones de cada uno de los actores intervinientes en este nivel (Nación,
Provincias y municipios).

Se trata de construir de esta forma el marco para una reforma sanitaria de lo público, que en

124
sus diversas etapas se asocie al resto de los cambios propuestos para el sistema de salud
nacional, en el marco de una extensión amplia e integral de la Protección Social en Salud.

El Sistema planteado se configura como un instrumento financiero y de gestión, a enmarcar

en el contexto de la expansión territorial de una efectiva Atención Primaria de la Salud y del
funcionamiento integrado de ésta con los Hospitales Públicos cualquiera sea su jurisdicción.
Procura superar viejas disputas y colocar el énfasis de su accionar en la promoción,
protección y recuperación de la salud de los individuos en forma integral e integrada, en el
contexto del grupo familiar y de manera continuada. Evitando de esta forma cualquier
posibilidad de empobrecimiento de sus integrantes en caso de gastos directos vinculados a
la enfermedad, y al mismo tiempo modernizando el modelo de gestión institucional de los
establecimientos asistenciales, otorgándoles mayor autonomía y procediendo a separar
parcialmente financiación de provisión.

Pretende asimismo transformarse en un instrumento que permita reorganizar el modelo de

práctica asistencial, a partir de reemplazar en forma progresiva el esquema tradicional
vinculado al acceso para el diagnóstico y cura de enfermedades - con el Hospital como eje -,
por una primera red de atención personalizada centrada en la familia, que actúe allí donde
esta vive y se reproduce y sea la puerta de ingreso a la complejidad creciente. Tal como lo
conceptualizara Ramón Carrillo, tomar a la familia en el contexto de su ambiente físico y
social como forma de posibilitar la comprensión amplia del proceso salud-enfermedad, de
sus determinantes sociales y la necesidad de intervenciones más eficientes y efectivas que
las simples prácticas curativas.

El SEPROSS no constituye solamente una intervención sanitaria vertical, sesgada y paralela

a las actividades habituales de los servicios de salud. Su objetivo es más amplio. Combinar la
dinámica de gestión horizontal y vertical y procurar reorganizar las actividades
asistenciales en red partir de un nuevo esquema de financiamiento a la demanda (seguro) de
tipo público no contributivo en base a los presupuestos habituales de los Ministerios de
Salud. Con un modelo de gestión que permita potenciar la APS participativa en función de una
población objetivo en un territorio definido. Y a la vez modelizar una gestión hospitalaria
moderna que mantenga el financiamiento fijo de la planta de personal pero reciba el pago
variable por las prestaciones efectuadas, cubriendo de esta forma los costos de los bienes y
servicios no personales en base a la canasta prestacional establecida para el resto del
sistema a través de la matriz de recursos disponible y de su producción efectiva.

De esta forma, la estrategia representada por el SEPROSS se va encuadrando en el contexto

125
 de los principios rectores que debieran guiar el accionar sanitario provincial en el mapa
nacional, con el Ministerio como regulador, los Hospitales como entes públicos eficientes
dotados de autonomía de gestión y los CAPS vinculados en red a ellos, delimitando un espacio
territorial a cargo de Equipos de Salud Comunitaria (en adelante ESCO), en base a los
siguientes principios rectores:

Universalización del acceso.

Integralidad horizontal y vertical del accionar sanitario.

Mayor grado de independencia hospitalaria (Entes públicos de gestión

descentralizada).

Reformulación horizontal territorial de la Atención Primaria (en el marco de un

nuevo esquema de financiamiento y gestión).

Participación comunitaria en la gestión de los entes públicos.

El SEPROSS tendrá su estructura de financiamiento a partir de la construcción de un Seguro

Público de Salud como instrumento de cobertura, más una estrategia operativa horizontal y
vertical de gestión en Red, basada en dos componentes:

Sistema Integrado de Equipos de Salud Comunitaria (en adelante SIESCO) de tipo

horizontal y establecido a partir de la estrategia de APS participativa en base a una
unidad mínima de salud compuesta por equipos multi profesionales interdisciplinarios
responsables por una determinada población a cargo (Familias), sobre la cual deben
desarrollarse un conjunto de acciones permanentes y longitudinales de promoción de la
salud, prevención, tratamiento y rehabilitación extra hospitalaria, que incluyan la
participación activa de la comunidad.

Sistema Integrado de Establecimientos de Salud (en adelante SIES) de tipo vertical y

conformado por los Hospitales provinciales y municipales en Red de complejidad
creciente, al que podrán sumarse gradualmente prestadores privados.

De esta forma, el objetivo general del SEPROSS en una primera instancia será mejorar las
condiciones de salud integral de las familias beneficiadas, es decir de la población sin
cobertura en su conjunto, que asume el carácter de demanda.

126
El Sistema Integrado de Equipos de Salud Comunitaria (SIESCO)
y la longitudinalidad del cuidado de la salud

Se configura a partir de una red territorial de Equipos de Salud Comunitaria (ESCO), que
desempeñan su actividad en función de los siguientes fundamentos de gestión:

1. Rol substitutivo: no se crean nuevas estructuras de servicios municipales, sino que

se busca sustituir las prácticas convencionales y rutinarias de asistencia de
intramuros dirigida a la persona que consulta, por una dinámica de gestión
sanitaria orientada tanto a la promoción y vigilancia de salud como a su atención
ambulatoria y en domicilio.

2. Jerarquía e integralidad funcional ambulatoria y domiciliaria: el SIESCO se

constituye en parte esencial del modelo de gestión desde el primer nivel de
atención básica. Por tanto es necesaria su vinculación al SIES como red de
servicios integrados de atención progresiva de la salud, garantizando de esta
forma la referencia y contra-referencia respecto de los niveles de complejidad
creciente del sistema en su conjunto, toda vez que sea necesario.

3. Foco territorial: cada Equipo tendrá asignado un territorio de actuación definido,

encargándose del catastro, nominalización efectiva y seguimiento longitudinal en
el tiempo del respectivo grupo poblacional a su cargo. La recomendación es que
cada Equipo sea responsable por 1.500 personas (o 300 familias) como máximo.
4. Actividad multiprofesional intersectorial: el Equipo estará compuesto como
mínimo por un médico generalista o médico de familia (el cual debiera dedicarse
exclusivamente al desarrollo del Programa preventivo – asistencial familiar), un
enfermero comunitario, una obstetra y Agentes Comunitarios de Salud.
5. La importancia del Agente Comunitario de Salud: constituye el sustrato
fundamental de la estrategia de salud de la familia. Conforma el puente entre las
familias y el sistema público integrado de salud. Su participación en esta
estrategia es una característica sumamente importante, debido a los potenciales
beneficios que acarrea el hecho de ser una persona perteneciente a la misma
comunidad de los beneficiarios.

Por todo lo anteriormente expuesto, cada Equipo deberá ser capaz de conocer la
realidad de las familias por las cuales es responsable e identificar las situaciones de

127
 riesgo a que está expuesto el grupo poblacional. Asimismo, elaborar con la
participación de la comunidad un plan local para resolver el peso de los determinantes
del proceso salud-enfermedad y desarrollar acciones educacionales e intersectoriales
a tal fin.

El Sistema Integrado de Establecimientos de Salud.

El cambio en el modelo de financiamiento provincial y la transformación
de la gestión de los efectores asistenciales públicos

La autoridad que rige el Estado monopoliza, junto con el cuidado del bien público en
todos los lugares y aspectos, las decisiones sobre financiamiento, poder de mando y
ejercicio de las funciones que caracterizan a la potestad pública. Uno de los principios
del cambio en el sistema estatal de salud a nivel de las provincias es el avance hacia
una descentralización hospitalaria efectiva.

A fin de avanzar en la potencial conformación de redes público - privadas a partir de un

Programa Nacional Integrado de Salud que brinde igualdad de oportunidades de
cobertura, acceso, diagnóstico oportuno y tratamiento efectivo a todos los ciudadanos,
es necesario volver a considerar la oportunidad de un replanteo en el modelo de gestión
tradicional de los efectores públicos asistenciales. Avanzar en forma progresiva hacia
el otorgamiento efectivo de una mayor autonomía en las decisiones sobre producción y
financiamiento de los efectores, sin que ello implique bajo ninguna circunstancia
perder la condición de efector público estatal sin fines de lucro y el control del mismo.

Seguramente resultara un proceso muy lento, con múltiples desafíos entre

desconfianzas y aumento de conflictos con los actores tradicionales, que generarán
marchas y contramarchas y complicarán el avance futuro. Pero no por ello debiera
dejar de intentarse en el marco de una reforma que se precie de integradora, sobre todo
a nivel de la red prestacional. ¿De que reforma si no estaríamos hablando?

Probablemente, alcanzar un modelo de organización para los diferentes

establecimientos asistenciales públicos que salga de lo tradicional supondrá un
enorme desafío. Pero no se duda respecto que un hospital público moderno y del Siglo
XXI no puede dejar de ser más efectivo, seguro y con alta calidad asistencial que un
establecimiento privado que debe prioritariamente controlar sus costos y mejorar

128
permanentemente su productividad. Más allá de la importancia que asuma cualquier
efector público sin fines de lucro, la necesidad de un cambio y de un plan de acción
concreto para su transformación integral resulta la asignatura pendiente del campo
estatal sanitario. Sin perder nunca de vista que pertenece al Estado y que en dicho
ámbito debe continuar su funcionamiento.

Para esto resulta estratégico - en un Sistema Integrado - que se

separe la financiación de la provisión, a partir de la creación de un
seguro público de salud como el que se ha procurado definir y que
acompañe al proceso de transformación hospitalaria hacia un
organismo público descentralizado, equiparable al modelo SAMIC.

El planteo del cambio del modelo de financiamiento del sistema se establece a punto de
partida de conformar en el ámbito del Sistema Estatal de Protección Social en Salud
(SEPROSS) un Fondo Provincial de Salud (en adelante FOPROS), que cada jurisdicción
procederá a establecer al efecto. Su matriz de recursos deberá quedar constituida en
una primera instancia por aportes no contributivos de origen fiscal (la parte del
presupuesto para salud sin el gasto en personal, más eventuales fondos asignados a la
coparticipación sub jurisdiccional de existir), de los seguros sociales o bien mixtos. A
esto podrán sumarse eventuales transferencias nacionales que se requieran para
compensar diferencias interprovinciales que permitan fomentar equidad en cuanto al
gasto en salud per cápita necesario para cubrir el Programa Nacional de Salud.

La cápita base de las provincias, en este caso, podrá tener un valor promedio inferior al
establecido para la cobertura de dicho programa a nivel nacional, al mantenerse sin
modificaciones el componente del gasto en personal, que se seguirá considerando como
gasto fijo por parte del Estado provincial.

A su vez, y a efectos de definir esquemas de financiación/compensación previsibles y

que los fondos lleguen efectivamente al ámbito de la salud, cada municipio que preste
servicios asistenciales deberá constituir su propio Fondo Municipal de Salud, al cual le
serán acreditados los recursos correspondientes a los respectivos componentes del
Sistema Integrado de Establecimientos de Salud y de los Equipos de Salud Comunitaria.

129
 Respecto del proceso de descentralización hospitalaria, requiere al menos dos niveles
de definición:

la transferencia efectiva y real de la responsabilidad desde el nivel central

hacia los niveles periféricos y

una correcta diferenciación entre delegación y desconcentración.

Por lo general, este proceso debe llevar incorporados los conceptos de delegación y
desconcentración. E incluso ambas pueden constituir etapas, considerándolos actos
políticos jurídicos y administrativos a través de los cuales se transfieren niveles de
decisiones, funciones, facultades, actividades y recursos desde el nivel central a un
ente de derecho público de otra jerarquía. La economía política del proceso de
descentralización adquiere importancia y su éxito dependerá de la capacidad de
generar los incentivos adecuados y administrar los conflictos que este tipo de procesos
genera.

Debe tenerse en cuenta que técnicamente, cuando la descentralización de

responsabilidades y competencias involucra la toma de decisiones de gastos, la
relación entre gestión y política de transferencia de recursos implica un previsible
impacto fiscal. En tal caso, la decisión final acerca de la magnitud de la
descentralización puede generar dos opciones de resultados:

1. Transferencia de responsabilidades sin transferencia de los recursos

correspondientes (desconcentración).

2. Transferencia de responsabilidades con transferencia de los recursos

correspondientes (descentralización).

Resultaría adecuado que para una efectiva descentralización hospitalaria púbica en

búsqueda de mayor autonomía de decisiones, se adopte la segunda opción, para lo cual
es preciso que el Ministerio fortalezca la capacidad institucional y de gestión de los
efectores asistenciales. Para esto debe dotarlos gradualmente de la suficiente
capacidad operativa que les permita ejercitar en forma práctica - con eficiencia y
efectividad - las nuevas funciones otorgadas. También es importante que el recurso
humano a cargo del ente descentralizado posea una “motivación transformadora”, es

130
decir liderazgo y capacidad de gestión que acompañen el cambio organizacional
dispuesto en busca de una mayor autonomía decisoria.

Una vez que los hospitales públicos comiencen gradualmente a recibir recursos por
pagos desde el financiador también público, es posible otorgar mayores márgenes de
flexibilidad para utilizar estos ingresos, lo que se convierte con el tiempo en un
incentivo para redirigir las actividades vinculadas a la descentralización. Hospitales
como el Garraham y El Cruce son una buena demostración de lo que puede lograrse
cuando su objetivo es de ser innovadores, dotados de incentivos y profesionalismo, que
otorguen valor agregado a su producción. Se trata de iniciar un proceso de avance hacia
mayor grado de independencia de gestión del hospital, lo que bajo ningún caso ni
circunstancia significa una desvinculación con el Ministerio de Salud ni otra finalidad
en su perfil prestacional. Por el contrario, supone solamente una flexibilización
operativa supervisada por el propio organismo rector, el Ministerio y los ámbitos de
control contable de la Provincia.

Es importante que este proceso descentralizador se acompañe de instrumentos de

participación comunitaria efectiva, no sólo ampliando el espacio de decisión sino que tal
participación genere - a través de los valores incorporados - un fortalecimiento
institucional que haga posible mejor control social. No obstante, debe tenerse presente
que las dificultades de incorporar procesos de participación en la conducción de
instituciones – como el caso de los hospitales – siempre resultan de más tiempo dada su
complejidad natural.

Otro de los ejes centrales de una primera etapa de reforma descentralizadora en el

ámbito público se plantea a partir de una hipótesis respecto del financiamiento futuro
de los hospitales de jurisdicción provincial o municipal. Teniendo siempre en cuenta que
la estrategia de separación entre financiación y provisión de servicios no debe ser
completa sino parcial, ya que los recursos humanos del sistema continuarán formando
parte de la planta permanente del Estado y financiados por éste, aunque bajo una nueva
Carrera Sanitaria Unificada.

En un esquema de compra unificada de servicios por parte de un asegurador/

financiador en una red pública o público – privada, los recursos ya no debería llegar en
forma completa como presupuesto fijo. Para tal fin, un nuevo esquema de
financiamiento hospitalario descentralizado podría disponer de dos flujos de
financiamiento:

131
 De tipo fijo, a punto de partida de los recursos del presupuesto otorgado, y
destinado al gasto en salarios del personal (lo que mantiene su vinculo con el
Estado provincial o municipal), y a los servicios esenciales.

De tipo variable, asociado a la productividad del efector y financiado por el

SEPROSS (Fondo Provincial), dentro del cual se incluirá lo correspondiente a
bienes de consumo, bienes de uso y servicios no personales, que permita
reembolsar los costos de producción de la actividad asistencial a partir de su
facturación el ente asegurador.

Esto obligaría al Hospital a incorporar centros de costo destinados a reconocer el nivel

de eficiencia técnica o económica con que se encuentra operando en su frontera de
posibilidades de producción, y efectuar las correcciones del caso de ser necesario.

Para alinear financiación con producción, el organismo regulador (Ministerio de Salud)

debiera establecer compromisos de gestión o contratos programa con cada prestador
público, como instrumento operativo clave (por lo general más de planificación y
compromiso de resultados que contractual). Y a la vez dejar explicitados los criterios de
política sanitaria a seguir, las responsabilidades del ente asistencial y los mecanismos
de asignación de recursos entre el financiador público y los servicios asistenciales
estatales. En el marco contractual también podrá quedar definido anualmente el plan
estratégico del establecimiento, el perfil de los servicios a proveer, el modelo de
asignación de recursos y los indicadores de desempeño (resultados) que luego serán
evaluados y se convertirán en las variables determinantes del control del flujo de
recursos.

Como resultado del proceso de modernización de la gestión planteada - donde el

Hospital requiere definir y establecer sus centros de costeo, y en el cual la eficiencia
debe ser un medio y no un fin, las unidades de servicio pueden volverse más productivas
y relativamente más dependientes de sus propios resultados. De esta forma se lograría
avanzar en una transición desde el modelo tradicional de hospital estatal público
“descentralizado” de los años ochenta a un nuevo perfil de establecimiento asistencial
público semiautónomo y de financiamiento mixto (por presupuesto para el componente
fijo y por pagos para el componente variable). No obstante, resultará necesario analizar
en profundidad si una modernización hospitalaria de estas características puede estar
o no al servicio de mejorar la ética pública en el campo sanitario.

132
 Llegado a este punto, corresponde dejar en claro que una reforma de lo estatal en salud
debe tener una dimensión macro sistémica completa - que compete al Ministerio de
Salud como regulador y al organismo asegurador público como financiador – y
acompañarse de un sistema de monitoreo y evaluación permanente que tenga como
objetivo ubicar la planificación del proceso alineada a las necesidades de la población
sin cobertura. Evitando de esta forma - si se enfoca solo en los hospitales - el riesgo de
generar un esquema de micro eficiencia de gestión con profundas macro ineficiencias y
macro inequidades.

El problema pasa entonces por tomar la decisión política y controlar estrechamente la

transición técnica de un modelo a otro, para que el proceso de desconcentración de
actividades no genere efectos indeseados. Y tener presente que no hacer nada también
es una decisión política, porque el riesgo de mantener cristalizada en su historia una
estructura dirigida a atender excluyentemente la demanda de los más pobres y de bajos
ingresos - que también tienen expectativas de cambio – se contrapone con una oferta
que no los satisface ni les otorga respuestas adecuadas. Y que también se va
empobreciendo a sí misma.

Las Obras Sociales Provinciales

Respecto del futuro de las Obras Sociales provinciales en el marco de la transformación del
sistema provincial de salud, es posible plantear tres alternativas en las cuales su
incorporación a la reforma del sistema pueda permitir organizar en forma más planificada
y ordenada la gestión de las prestaciones a la población con y sin cobertura:

En el escenario de una segunda etapa de reforma, si los marcos legales de las Obras
Sociales Provinciales lo permiten, plantear la incorporación de los recursos
contributivos de los empleados de la administración pública provincial y municipal al
Fondo Provincial de Salud, con la propia OS actuando como gerenciadora del modelo de
financiamiento integrado.
Transformarse en la matriz de gestión integral del SEPROSS y de la cobertura del
Programa Nacional Integrado de Salud, una vez incorporados los recursos contributivos
provenientes de los trabajadores estatales junto a los no contributivos al Fondo
Provincial de Salud.

133
 Mantener su identidad como asegurador de los trabajadores estatales del ámbito
provincial (incluyendo municipios en los casos que corresponda por legislación)
pudiendo ingresar como tal a integrarse a consorcios de Obras Sociales en el ámbito de
su jurisdicción.

La construcción de un Seguro Público integrado, con un modelo de organización a partir de

la separación del sistema de provisión de servicios, con financiamiento a la demanda
absorbiendo la cobertura de los sectores de menores recursos, promueve por una parte un
avance en el sentido de minimizar los problemas de equidad. Por otra, posibilita alcanzar
una mayor eficiencia y efectividad en el funcionamiento del sistema, a partir de integrar
criterios propios de Atención Gerenciada a nivel de la coordinación del sistema de servicios
de salud.

La posibilidad de conformación a futuro de un modelo de Seguro Público Integrado

(SIEPROSS) a nivel provincial, que consolide recursos contributivos y no contributivos y a su
vez gestione los contenidos del Programa Nacional Integrado de Salud, significa el
establecimiento de un mecanismo de optimización de la respuesta de las jurisdicciones
subnacionales frente a la desigualdad de oportunidades en materia de atención de la salud.
A su vez, permite consolidar beneficios que por su carácter de bienes públicos no son
financiados en forma individual. Explicitar el aseguramiento de la población que carece de
protección social en salud resuelve, al identificarla, la supresión de subsidios cruzados y
promueve la equidad en el acceso a los servicios.

Al mismo tiempo, el SIEPROSS debe procurar introducir mayor eficiencia operativa en el

sistema público de salud, a partir de la conformación de un nuevo mix de financiamiento que
cuente con mecanismos de regulación y estructuras de incentivos sobre la oferta
prestacional y minimice los costos transaccionales comunes a las estructuras fuertemente
centralizadas.

134
 3.4. El universo 3.4.1. Seguridad Social Nacional
de la Seguridad
Social En el camino hacia una reforma integral del sistema, es
posible considerar un conjunto de medidas de aplicación
plausible en un horizonte inmediato, direccionadas hacia el
objetivo de la transformación integral anteriormente
apuntado en el capitulo respectivo: la integración de la
seguridad social nacional en un sistema de cobertura y
provisión de servicios de salud basado en la igualdad de
derechos y la equidad en la respuesta a necesidades
sanitarias para el conjunto de la población,
independientemente de su posición relativa en la sociedad y
en el mercado de trabajo.

Sin embargo, es necesario considerar que al concentrar la seguridad social nacional un

universo de alrededor de 17.000.000 de beneficiarios que ya disponen de una obra social
como referencia y mecanismo para resolver sus necesidades de salud, no es posible pensar
en una reforma abrupta. La protección que los seguros sociales naturalmente otorgan ha
dependido de un componente fundamental, la vigencia de derechos, vinculados
fundamentalmente al trabajo. Lo que hay que empezar a preguntarse es cuál es la misión
central de la seguridad social y si no es cuestionable que cada fuente de financiamiento
constituya su propio monopolio, y de esa forma segregue ampliamente a los distintos grupos
de beneficiarios.

La demanda y cobertura efectiva de la población tributaria no resulta el único motivo para

plantear la reestructuración dinámica del sistema de salud. Existe un universo prestador
que surgió y creció a partir del nacimiento de la Seguridad Social como tal (Ley 18.610/70)
que les brinda tal cobertura y asistencia, al tiempo que constituye un sector numeroso e
importante de la economía. Pero su atomización y diversidad de pooles de riesgo y de
financiamiento muestran las desigualdades existentes entre los propios beneficiarios del
universo de la seguridad social nacional que deben tender a reducirse. En el sentido de una
línea de tiempo, cuyo tránsito es inexcusable, a partir de entender que un camino de reforma
es siempre de largo plazo, en el que van confluyendo actores, instituciones e intereses de
diversa procedencia.

De allí que la secuencia que se presenta a continuación deba ser tomada solo como un
sendero de aplicación progresiva, en la que cada una de las siete categorías enumeradas

135
 resultan necesariamente pasos relativos, en tanto sostengan una vinculación
multidireccional con las restantes. Y se constituya un proceso de avance de tipo gradual
hacia su integración final, punto donde la seguridad social nacional logre confluir con el
sector público y la propia seguridad social provincial en un modelo integrado de Protección
Social en Salud.

De allí que la secuencia que se presenta a continuación deba ser tomada solo como un
sendero de aplicación progresiva, en la que cada una de las siete categorías enumeradas
resultan necesariamente pasos relativos, en tanto sostengan una vinculación
multidireccional con las restantes. Y se constituya un proceso de avance de tipo gradual
hacia su integración final, punto donde la seguridad social nacional logre confluir con el
sector público y la propia seguridad social provincial en un modelo integrado de Protección
Social en Salud.

Dado el peso relativo de la seguridad social nacional en el modelo

argentino, la introducción de estas reformas constituiría un camino de
transformación en sí mismo. Por ese motivo, pueden ser contempladas
como un sendero subsectorial que optimizaría el modelo existente, en
caso de no contarse con la viabilidad política para una reforma integral
de todo el sistema. Sin embargo, incluso así planteadas constituyen una
reforma intra sub sectorial, en camino a la pretendida integración
estructural.

1. CORRECCIONES SOBRE LA FINANCIABILIDAD Y SUSTENTABILIDAD

Adecuación de escalas, montos e integración familiar del componente salud del
Monotributo, en base a un esquema porcentual. (A través de un procedimiento
legislativo).
Implementación de nuevo modelo asistencial para el Monotributista Social, concordante
con su alineación con la Economía Social y el espacio mutualista.3

3
Ver desarrollo en capítulo respectivo

136
 Incorporación de una nueva escala oficial de precios de referencia para medicamentos
en ambulatorio, fortalecimiento de la aplicación de la Ley de prescripción por DCI,
exclusión de cobertura de moléculas sin efectividad suficientemente demostrada o
establecimiento de contratos de riesgo con los laboratorios proveedores.

Definición de precios de referencia sobre prótesis y dispositivos médicos implantables.

Introducción de instrumentos de compra centralizada de medicamentos considerados

estratégicos en el ámbito de la seguridad social nacional y provincial (ver más adelante)

Obligación de un tributo porcentual al FSR sobre todo cobro adicional derivado de la

compra de planes complementarios a las EMP otorgados a beneficiarios del seguro
social por encima del aporte/contribución establecido por norma vigente.

Modificación o derogación del tope salarial para el cálculo de aportes y contribuciones.

2. OPTIMIZACIÓN DE LA GESTIÓN INTEGRAL DEL SUBSISTEMA

Creación y fortalecimiento de Consorcios de Gestión, integrados por OO.SS. con
capacidad de absorber otras instituciones de menor número de beneficiarios a partir de
un punto crítico a establecer, o bien en situación de alto riesgo financiero. El objetivo es
ajustar el número de Agencias aseguradoras, a fin de conformar pooles de riesgo y
financiamiento más amplios. Estos consorcios podrán sostener la identidad gremial
preexistente, y establecer nuevos puntos de partida financieros por cada uno de los que
se constituyan, dentro del marco de cobertura del nuevo Plan asistencial. Así planteada,
la estructuración de estos consorcios constituye un aspecto medular de la estrategia de
reforma, en la medida que permite en una primera instancia optimizar la gestión del
sistema, reducir costos transaccionales, alcanzar economías de escala, sustentar
financieramente al conjunto y ulteriormente constituirse en etapa de avance hacia la
integración del sistema sosteniendo la vigencia del componente de la seguridad social
como actor central del modelo.
Definición que para la primera etapa de la remodelización del sector de la seguridad
social nacional, toda entidad que haya adherido o lo haga a la Ley 23.660, según lo
establecido en su art. Primero, inciso “h”4, podrá formar parte como Agente del Seguro de
4
“Toda otra entidad creada o a crearse que, no encuadrándose en la enumeración precedente, tenga como fin lo establecido por la presente ley.”

137
 Salud de los mencionados consorcios per se, o bien integrándose otras con instituciones
ya incorporadas a la misma , hasta que la norma sea reemplazada por otro cuerpo legal.

Reformulación del régimen de subsidios del FSR a partir de optimizar herramientas

compensadoras en el nuevo sistema de consorcios, toda vez que mecanismos como el
SANO y SUMA en sus diferentes modalidades vayan perdiendo relevancia.

Modificación del procedimiento de Opción de Cambio. El Modelo que aquí se propone

supone la existencia de un Programa Nacional de Salud bajo financiamiento de tipo
uniforme para toda la población del país. Por tal motivo, quedan incluidas todas las
personas bajo cobertura de la Seguridad Social Nacional sin distinción de ningún tipo. En
tanto se presume alcanzarlo en un horizonte amplio de tiempo y que la conformación de
los Consorcios antecedería a la integración del sistema la Opción de Cambio, en una
primera etapa tal opción podría sostenerse a partir de dos enfoques:

A nivel Inter-consorcio (con límites máximos de aceptación de

beneficiarios) y temporalidad anual o bianual.

A nivel intra-consorcio: En la medida que las entidades resultantes deberán

ir acordando la integración de la red prestacional, caben dos posibilidades
contractuales:
a) la eventualidad de que la red inicial sea homogénea para todo el
Consorcio, y por lo tanto la opción de cambio resultare abstracta, o bien
b) que tal alternativa aparezca como adhesión a planes complementarios a
la cobertura proporcionada por el PRONIS a través de financiamiento
voluntario marginal, ofrecidos por prestadores propios o contratados o de
las instituciones privadas convenidas como prestadores. Ello implica que,
en calidad de tales, las organizaciones del sector privado que al presente
brindan servicios a la seguridad social nacional mantendrían su calidad de
prestadores a través de modalidades contractuales a definir por los
Consorcios, aunque normalizadas por la autoridad regulatoria.

Progresiva adhesión/incorporación de Institutos y Obras Sociales “especiales” al modelo

de consorcios.

3. CORRECCIONES AL MODELO DE ATENCIÓN

138
 Introducción de la figura del Médico de Familia en la Seguridad Social como requisito
referencial para el acceso al segundo nivel de consultas e internación, con adscripción
de todo el grupo familiar.
Planificación y desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud público - privadas
intra consorciales en primera instancia e inter consorciales en segunda.
Configuración por parte del Ministerio de Salud de estándares de acreditación y
desempeño obligatorios y comunes para los prestadores de todo el sistema.

Elaboración y puesta en marcha de mecanismos de incentivos al efectivo cumplimiento

de circuitos y procesos administrativos asistenciales.
Prescripción dentro de un Vademécum para la Seguridad Social, en camino a un
Vademécum Nacional ordenado por Denominación Común Internacional.

Creación de un Registro informatizado de prestaciones en salud y resultados.

Generación de mecanismos de incentivos en políticas de prevención y promoción de la

salud, con verificación efectiva de aplicación y resultados.

4. CORRECCIONES A LA CANASTA PRESTACIONAL VIGENTE

Eliminación de prestaciones de efectividad clínica no fehacientemente comprobada y
establecimiento de listados positivos de prestaciones y protocolos prioritarios sobre el
PMO.

Delimitación de adscripción del PMO a leyes específicas vigentes o a las que se

promulguen si no tienen financiamiento preestablecido y cierre de incorporación de
nuevas prestaciones como mínimo hasta que no se disponga de (la existencia de) un
mecanismo critico institucional de evaluación de impacto para ellas.

Redefinición de la Canasta de Medicamentos, con coberturas diferenciadas parciales o

totales según frecuencia de uso dentro de un listado positivo y negativo, sumando
auditoría de racionalidad prescriptiva.

Autorización para determinadas prácticas asistenciales de alto costo según

Certificación de Acreditación de Prestadores de gestión clínica.

139
 Extinción de la obligatoriedad de cobertura del PMO por parte de las OOSS una vez
implementado el Programa Nacional Integral de Salud en base a las normativas
establecidas.

Aplicación de la cápita asignada, ajustada por edad y riesgo, al financiamiento del

PRONIS por parte de la red de prestadores conformada intra o interconsorcio.

5. CORRECCIONES A LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

Consolidación de la información epidemiológica, asistencial y prestacional del
subsector, con creación de un registro de resultados en base al análisis centralizado de
la misma y fortalecimiento de iniciativas en curso en la perspectiva de obtener
información integrada.

Informatización plena de procesos centrales de administración y gestión del sistema.

Gestión de Interoperabilidad de Registros Electrónicos en Salud con capacidad de

almacenamiento y gestión de información agregada. Implementación de Historia Clínica
Electrónica interoperable con la de todo el sistema.

Promoción de uso de Apps de telemedicina en la vinculación con el componente

ambulatorio de la atención.

6. CORRECCIONES AL ABORDAJE DE LA LITIGIOSIDAD

Creación de instancias obligatorias de mediación comunes al conjunto del sistema como
requerimiento previo a la judicialización plena de las demandas.

Gestión mancomunada de amparos judiciales y registro único de amparos.

3.4.2. Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados

Al momento de efectuar la descripción y diagnóstico del INSSJP – PAMI – en el CAPÍTULO 1.5

140
se desarrollaron una serie de consideraciones que fundamentan la necesidad de su
transformación.

Sin dudas, el problema central surge de su compleja viabilidad como institución

aseguradora para una población excluyentemente de adultos mayores, que engloba un pool
creciente de alto riesgo siniestral y alto costo prestacional, a su vez bajo un esquema de
financiamiento contributivo que requiere de permanente asistencia por parte de recursos
fiscales.

De allí que su transformación deba implicar una futura integración plena al universo de la
seguridad social del que provienen sus beneficiarios genuinos. Sin embargo, como en el
caso de las Obras Sociales Nacionales, existen alternativas al alcance de la decisión política
para optimizar la gestión en un horizonte de corto plazo, posible de implementar en el actual
escenario, a saber:

Sin obviar su carácter jurídico autárquico de origen, el replanteo de su vinculación

estratégica con el Ministerio de Salud, estableciendo un marco de referencia político,
sanitario y normativo.
Reformulación de la canasta prestacional y eliminación de la prescripción inefectiva
y/o sin evidencia de beneficio terapéutico demostrado.
Revisión del modelo de gestión del alto costo, particularmente en lo que hace a
procuración de medicamentos, insumos y Dispositivos Médicos.
Desarrollo de compras conjuntas con otros grandes financiadores del sistema (IOMA,
M. Salud, Ministerios Provinciales, COSSPRA, etc.).
Informatización de la totalidad de los procesos de gestión clínica con
implementación de Registros Electrónicos en Salud e Historia Clínica Electrónica
interoperable con el conjunto del sistema y auditable.
Protocolización y evaluación de resultados de tratamiento de las patologías de Alto
Costo.
Acreditación/certificación de prestadores, particularmente de mediana y alta
complejidad.
Verificación de perfil de beneficiario y focalización del gasto social y de cobertura
100% en prescripción de medicamentos a aquellos que no cuenten con un asegurador
dentro del sistema privado de salud.

141
 En la medida que toda idea de reingreso de los pasivos al universo de la seguridad social
nacional supone una existencia temporal del PAMI durante el lapso que sea necesario para
que esta se haga efectiva, el Instituto permanecerá en funciones dando cobertura a sus
beneficiarios actuales. La razón del rediseño sobre el PAMI supone la natural
reincorporación plena de sus beneficiarios al ámbito integrado de la Seguridad Social
Nacional, en el supuesto de la conformación de un sistema de aseguramiento y provisión
integrado de servicios de salud basado en la igualdad de derechos y la equidad, en
respuesta a necesidades sanitarias para el conjunto de la población e independientemente
de su la posición relativa del beneficiario en el mercado de trabajo.

Por lo que del mismo modo que en el caso de las OO.SS.NN en camino hacia la reformulación
del modelo integrado, se postula aplicar las siguientes transformaciones de fondo, en un
horizonte de corto/mediano plazo:
Eliminación de la afiliación compulsiva del jubilado / pensionado al INSSJP
posibilitando la opción de libre permanencia - en caso de que así lo eligiera - en la
OO. SS de origen, con ejercicio pleno de los mismos derechos y obligaciones que el
beneficiario activo.
Establecimiento de un valor de cápita que como mínimo contemple el monto
actualmente asignado a cada beneficiario PAMI, más un porcentaje a determinar del
subsidio específico actualmente vigente (SUMA70).
Detracción del porcentaje correspondiente para la integración del FSR / Fondo de
Cobertura de Enfermedades de Alto Costo.
Definición acerca del mantenimiento o no de la posibilidad de doble cobertura
(PAMI/EMP).

No es ajeno a esta propuesta el hecho de que ante una informalidad laboral cercana al 50%
de la población económicamente activa, exista un número altamente significativo de
personas que llegará a la edad jubilatoria sin protección efectiva desde la Seguridad Social.
Bajo un supuesto de integración plena en igualdad de derechos, independientemente de la
condición laboral de la persona durante su vida activa, esta cobertura deberá ser
proporcionada por el dispositivo asistencial que el colectivo sector público / seguridad
social provincial despliegue.

Tampoco lo es la certeza que esta propuesta deba necesariamente afectar a las personas

142
que accedan al beneficio jubilatorio a partir de su entrada en vigencia, de modo que, como
fue comentado, por un plazo prolongado el INJSSP mantendrá, aunque de un modo
decremental su vigencia.

3.4.3. Otras Obras Sociales no sindicales

Dentro de este agrupamiento se encuadra un conjunto heterogéneo de instituciones que no

reconocen un ámbito asegurador común ni beneficios comparables. Tampoco se
referencian a una norma común, sino que cada una posee en particular su propia Ley de
creación y escala de aportes. Comprenden - entre otras - a las Obras Sociales de Poder
Judicial, Poder Legislativo, Policía Federal, Universitarias, Obras Sociales de colectivos
profesionales y Obras sociales de las FFAA. Estas últimas, originalmente no vinculadas
entre sí, han pasado a conformar un ámbito común integrado por los ex institutos de las
Fuerzas Armadas (Ejército Argentino, Armada Argentina y Fuerza Aérea Argentina,
Prefectura Naval Argentina y Gendarmería Nacional Argentina) enmarcadas en un
organismo común, la Obra Social de las Fuerzas Armadas (IOSFA - Decreto 637/13).

Brindan cobertura a un universo de alrededor de 1.300.000 beneficiarios (Torres, R., 2020)

pero desagregados en un conjunto amplio de entidades que funcionan bajo condiciones no
necesariamente similares entre si, por lo que efectuar una radiografía funcional requeriría
un estudio particular y pormenorizado de cada una de ellas.

Bajo el concepto de heterogeneidad, no les es posible formular otra hipótesis futura que la
de su posible incorporación al sistema, sosteniendo su continuidad a través de un modelo
posiblemente más cercano al de los seguros privados. Al tratarse de un conjunto de
entidades en su mayoría sin estructura prestacional propia y contratantes de servicios a
terceros, forman parte de un grupo específico que agrupado bajo un esquema similar al que
plantea la ley 26.682, tendrían la posibilidad de aumentar su número de beneficiarios en un
esquema de libre competencia con el segmento asegurador privado.

3.4.4. Cobertura de salud del trabajador no registrado y modelo de

aseguramiento. Sustitución, complementación y seguros parciales

Uno de los problemas más significativos a la hora de brindar cobertura a la población

económicamente activa lo conforma las características estructurales que ha ido adoptando

143
 el mercado de trabajo en la Argentina en las últimas décadas. Esto ha dado lugar a un
encuadre particularmente segmentado de tales coberturas en salud, en las que se
interrelaciona el segmento de los trabajadores informales que integran la denominada
“economía social” con organizaciones mutualistas que forman parte del modelo asegurador
sanitario. Dentro del amplio abanico que configura el ámbito cooperativista, los entes que
funcionan como cooperativas de trabajadores y a la vez resultan agentes de retención
alcanzadas por el Monotributo Social pueden implementar un sistema de prestaciones en
salud para el asociado y su grupo famiiar, mediante los contratos y/o adhesiones ya sea a
través de una obra social nacional que elijan dentro de las autorizadas por la SSS, o con
otras instituciones registradas como agentes del seguro de salud en el marco de la ley
23.661/88.

La modalidad de Monotributo Social es la de un régimen tributario que promueve la

inserción de emprendedoras y emprendedores en situación de vulnerabilidad que realizan
una única actividad económica por cuenta propia encontrándose fuera del mercado formal
laboral o trabajando en relación de dependencia con ingresos brutos inferiores a un haber
previsional mínimo o formando parte de una cooperativa de trabajo con un mínimo de 6
asociados. Permite registrar un emprendimiento, por ejemplo, y de esta forma emitir
facturas y realizar aportes para acceder a la jubilación en un futuro, además de otorgar la
posibilidad de tener cobertura de una obra social para la persona titular y su grupo familiar.
La persona que figura como titular puede a su vez afiliar al grupo familiar (cónyuge,
concubino y hijo/a soltero/a menor de 21 años), además de aquellos de hasta 25 años que
estén estudiando y acrediten esa información, o discapacitados sin límite de edad.

El inconveniente es que este régimen no constituye una instancia automática de

otorgamiento de cobertura efectiva en salud, sino que con frecuencia sus eventuales
beneficiarios deben enfrentar incontables barreras de acceso hasta lograr formalizarla. Y
una vez que la obtienen, quedan atrapados en una condición desventajosa toda vez que
dicha cobertura resulta diferenciada, limitada en cuanto a prestaciones e indebidamente
postergada, o bien resulta de baja calidad. Por lo tanto este sector, constituído por un
universo de aproximadamente 500.000 trabajadores, se encuentra en clara situación de
desventaja respecto de contar con oportunidades efectivas de cobertura, en relación al
resto de los trabajadores alcanzados por el seguro social tradicional.

Por tal motivo, hasta tanto no exista un modelo de aseguramiento que les de cabida y
garantía de ejercicio de su derecho ciudadano, es posible plantear la construcción de un
modelo alternativo, por medio del cual puedan recibir una cobertura que les proporcione

144
cuidados efectivos. En ese sentido, en el contexto de un proceso de reforma de la Seguridad
Social Nacional dentro del cual quedaría alcanzado el régimen de Monotributo tanto para
pequeños contribuyentes como para los trabajadores informales, podría incorporarse un
instrumento específicamente dirigido a esta última población donde Mutuales y
Cooperativas de Salud puedan establecer un modelo alternativo pero específico de
cobertura en base a la provisión y gestión de un seguro efectivo que reemplace al que hoy no
encuentran sencillo recibir.

Conviene tener en cuenta que tanto Mutuales como Cooperativas de salud le proporcionan al
Monotributista Social la posibilidad de contar con servicios asistenciales por vía de la
adhesión voluntaria. Esta cobertura puede ser de carácter sustitutivo en relación a la que se
otorga formalmente (obra social y PMO) o bien complementario o parcial en caso de que tal
cobertura no fuera completa.

Dado el perfil integrador de la propuesta de reforma que se plantea, el establecimiento de

un Seguro específico provisto por el Mutualismo en salud al Monotributista Social no
inhibiría ni omitiría la posibilidad de coexistencia de ambas coberturas, ya que como
asegurador integral de adhesión voluntaria, la Mutual mantendría su condición de tal y en
su carácter de prestador se integraría a una red asistencial. Esto permitiría ampliar el
universo de beneficiarios bajo cobertura aseguradora, toda vez que el mutualismo en salud,
en caso de funcionar como prestador podría integrarse a la red público-privada en
construcción. Y en caso de constituirse como asegurador, mantener el posicionamiento
asegurador actualmente vigente.

De avanzar hacia un esquema alternativo para el Monotributista Social, las Mutuales y

Cooperativas de Salud necesariamente deberán pasar a estar categorizadas como Agentes
del Seguro de Salud (Inciso “h”, artículo 1 Ley 23.661), o dentro del futuro régimen que
corresponda a estos.

Hipotéticamente, su funcionamiento asegurador podría enmarcarse a partir de los

siguientes componentes operativos: (Ver CUADRO 1)

Gestión de la nómina, en base a un Padrón de población incorporada, registro de Altas

Bajas y Modificaciones y progresiva incorporación de Registros Electrónicos en Salud
(Incluye Historia Clínica Electrónica o como mínimo Complejo Mínimo Básico de Datos,
aunque apunta a la informatización plena y el R.E.S como en el caso de la Seguridad
Social.)

145
 Organización y gestión del Primer Nivel de Atención a través de la conformación
progresiva de Equipos de Salud Comunitaria, integrados por médico/a, enfermero/a o
auxiliar y agente sanitario y con beneficiarios nominados asignados a su cuidado.
Supone la existencia de prestadores propios y/o contratados, tanto del sector
privado sin fines de lucro como del sector público en el Primer Nivel de Atención,
ambos bajo similar modalidad de pago.
Gestión de turnos para la atención médica a distancia, en relación al desarrollo de
capacidad de respuesta remota vía Apps u otras redes sociales, así como de eventual
solicitud de interconsulta con entidades de mayor complejidad.
Otorgamiento de medicamentos ambulatorios esenciales a los beneficiarios a partir
de la gestión de provisión y dispensación a través de los CAPS, en base a la
posibilidad de convenios específicos con Programas Nacionales (Remediar) y/o con
Ministerios de Salud provinciales y Secretarías de Salud municipales.
Gestión integral de la Red de Servicios, a través de convenios con instituciones
privadas u hospitales públicos sumados a la gestión operativa de la referencia/
contra referencia y la derivación, lo cual requiere para el sector público convenios
específicos con Municipios y Provincias, bajo modalidad de pago a través del
Nomenclador de Hospitales de Autogestión o el que lo sustituya.
Gestión de la Emergencia, a través de call centers de los sistemas públicos donde
éstos se hallen disponibles (SAME o 107), o desde entidades asistenciales públicas
convenidas, utilizando como instrumento de pago el mismo procedimiento del
apartado anterior.
Provisión directa a los beneficiarios de los medicamentos básicos que se incorporen
a la canasta prestacional según patologías más frecuentes, y no formen parte del
listado provisto por la Autoridad Sanitaria Nacional (Programa Remediar).
Implementación de un proyecto piloto de Fideicomiso intermutuales para cobertura
de Enfermedades de Alto Costo. (Ver CAPÍTULO 4).

Resulta importante destacar que este modelo descripto, en caso de su implementacón,

requerirá de los recursos fiscales complementarios que establezca el pertinente costeo de
cobertura. Esto resulta un salto cuantitativo respecto de los actuales recursos propios del
sistema, que se integran con un 50% de la cuota Monotributo aportada por el trabajador,
más un 50% restante proveniente de rentas generales.

146
CUADRO 1

ESQUEMA HIPOTÉTICO DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD PARA EL TRABAJADOR INFORMAL

Mutualismo y Salud y Monotributismo Social

Entidad Objetivo A cargo de A través de Requerimiento

Gestión sanitaria Equipos de Salud RR.HH. en

de población Comunitaria efectores propios
asignada a c/EBS (ESCO) y/o contratados
Financiamiento
directo a través
Solicitud de interconsulta
Gestión no y consulta médica Call center, de cápita actuarial
presencial Telemedicina y determinada por
con entidades de mayor
de la asistencia Consulta Remota el costo de
complejidad vía App
las prestaciones
Población asignada a EBS: Soporte informático incluídas
Gestión de aprox.500 flias bajo para salud digital hasta su integración
registro de ABM y en base a plataforma de al modelo
la nómina registros electrónicos en
salud (incluye HCE o CMBD) complejidad creciente

Gestión de la provisión,
Mutuales y Provisión de
el acopio y la Programa REMEDIAR
Convenio específico
medicamentos con Ministerio
Cooperativas ambulatorios
dispensación en los
centros asistenciales
y compra directa de Salud
de Salud Normativa: convenios con Hospitales
Gestión de HPGD/Privados Convenio específico
municipales y provinciales
la Red Operativa: gestión de la con Municipios
derivación (ambulatoria y prestadores
de Servicios privados
y Provincias
o por móvil)

Operación de triage Gestión de la Convenio específico

Gestión de
(claves) a través prestación de con SAME/107
la Emergencia de call center urgencia/emergencia o similar

Fondo Solidario para Fideicomiso entre Plan piloto de cobertura

Gestión del Financiamiento de instituciones mutualistas del AC en base a cápita
Alto Costo en Salud prestaciones no incluídas o cooperativas y bajo gestión de las
en canasta de servicios en salud entidades asociadas

Asignación de %
Administración,
Gestión Financiera de cápita con gasto
gestión y Estructura Propia
y Administrativa control de gestión
no mayor al 8% de los
recursos totales

DEFINICIONES:

ESCO: Equipo interdisciplinario de APS ambulatoria y domiciliaria integrado por

médico, enfermero, trabajador social y eventualmente psicólogo y odontólogo.
HPGD: Hospitales Públicos de Gestión Descentralizada.
Población beneficiaria: Personas cotizantes al Monotributo social.
Población asignada a cada ESCO: Estimativamente 500 familias bajo registro
nominalizado, con historia clínica familiar electrónica y seguimiento longitudinal.

147
 El nuevo modelo de cobertura para el Monotributo Social que queda
planteado expresa una innovación que requiere de un crecimiento
progresivo del peso de las mutuales desde las ciudades del interior a los
grandes centros urbanos y su involucramiento con el subsector público.
Supone ser parte del camino hacia un modelo integrado y una instancia
de coordinación entre las Mutuales, el INAES y las Provincias
participantes.

3.4.5. Sector asegurador privado

La propuesta de igualación de derechos y equidad en materia de oportunidades de

prevención, tratamiento y rehabilitación no guarda relación directa con la dinámica del
mercado de aseguramiento privado, que queda librado a la elección de los ciudadanos. Por
tal motivo, e independientemente del marco regulatorio que el Estado deberá garantizar
respecto de la vinculación aseguradores/clientes privados, el conjunto de propuestas o
iniciativas que se formulan como nuevo modelo de cobertura universal del sistema de salud
no supone una intervención directa respecto de la participación - dentro del modelo de
Protección Social – del sector asegurador privado.

En todos los sistemas que lo incluyen, aun los unificados, el sector privado constituye una
estrategia sustitutiva basada en un acuerdo entre dos partes – y en el cual el Estado
interviene en su regulación - bajo una condición donde contratado y contratante acuerdan
la provisión de un plan de cobertura asistencial (de diferentes características según su
costo) como contraprestación al pago de bolsillo de una determinada prima. De allí que, a
partir de su modalidad de proveedores de un seguro voluntario privado, la reforma integral
del Sistema que aquí se plantea no puede sino considerar a este sector asegurador como un
elemento complementario y marginal a la misma.

La posibilidad de inclusión del Subsistema de la Medicina Prepaga en un proceso de reforma

en salud argentina presenta algunas particularidades que deberán ser consideradas como
futuro tema de discusión dentro de sus abordajes específicos, a saber:

148
La posibilidad de reformular la Ley 26.682 de Medicina Prepaga, considerando los
intereses de la población de beneficiarios genuinos signatarios de un contrato bajo el
régimen vigente, que no admite - por derecho adquirido - modificaciones sin previo
acuerdo de partes.
La oferta de Planes Parciales, de común acuerdo entre contratante y contratado.
Posiblemente, el prerrequisito para este tipo de contrato parcial deba incluir a
mediano plazo el reconocimiento de la pertenencia original del beneficiario al nuevo
Sistema de Protección Social en construcción, a efectos de acceder solo a la
condición de complementariedad, y con la finalidad de desincentivar conductas
oportunistas de cualquiera de las partes intervinientes.
La oportunidad de integrar al sector asegurador privado a partir del aporte
correspondiente al Fondo de Cobertura de Enfermedades de Alto Costo que aquí se
propone.
La creación de un ámbito de diálogo y negociación permanente con los Ministerios de
Salud y Economía de la Nación que otorgue previsibilidad al procedimiento de
incrementos de primas y aranceles vinculados a las variaciones de costos.
La diferenciación entre su posición en el Sistema como asegurador o prestador. Esto
no afecta al natural posicionamiento del sector asegurador privado en su rol de
prestador asistencial de servicios a la seguridad social. En el modelo que se propone,
el avance hacia Redes Integradas de Servicios de Salud público - privadas intra o
inter consorciales contempla su participación en calidad de prestador, del mismo
modo en que lo viene haciendo desde la década de los 90.
Respecto del rol asegurador, a futuro podrá replantearse - respecto de la filosofía de
la reforma - la discusión sobre la congruencia y resultados de las alianzas
estratégicas nacidas al amparo del proceso de desregulación de los años 90 y su
relación con la conformación de los Consorcios y la equidad horizontal del sistema.
Estas alianzas no han contribuido a aportar mayor eficiencia y mucho menos equidad
al sistema, y por el contrario han afectado la solidaridad global del mismo y
privatizado el bien salud, generando mayor fragmentación.
También deberán analizarse los eventuales derechos adquiridos por parte de los
beneficiarios de la Seguridad Social que se vieron favorecidos por el proceso
desregulatorio e ingresaron por este mecanismo a la Medicina Prepaga.

149
 En principio, la integración de diferentes OO.SS en los Consorcios plantea la
posibilidad de confluencia de redes prestacionales preexistentes, y/o las ventajas o
perjuicios competitivos que pudieran surgir a partir de la presencia o no de las
mismas. Desde un terreno hipotético, sería posible tomar en la conformación de los
consorcios la calidad de las redes prestacionales como diferenciación de alguna/s
de ella/s.

3.4.6. Sector prestador privado

En la última década han sido frecuentes los reclamos del submercado prestador privado en
relación a las dificultades financieras que atraviesa. Confluyen aquí deficiencias
estructurales de larga data, ineficiencias secundarias a la fragmentación del sistema y la
acentuación de la puja por la distribución de los recursos del sistema. Pero el principal
desfinanciamiento del prestador privado reconoce, mas alla de estas causales, los atrasos
arancelarios crónicos enlazados con el peso de una economía inflacionaria. Por su parte, la
pandemia le ha sumado un factor distorsivo de significación resultado del desajuste entre
la capacidad instalada y la contracción de la demanda efectiva durante el período 2020 /21.
Como factor asociado, se agrega la problemática del componente financiador. Además del
hecho que su insumo más importante - el recurso humano – viene soportando un
prolongado proceso de recorte de honorarios que lo obliga al multiempleo, generando su
desaliento y reclamando una rejerarquización de ingresos acorde a su importancia
estratégica.

Independientemente que en el corto plazo se le haya concedido un alivio fiscal en base a la

extensión (en plazo a determinar) del Decreto 300 (reducción del 95% de las contribuciones
patronales) y el aporte de un subsidio estatal (REPRO II) más una relativa actualización de
aranceles por prácticas asociadas al COVID, la sustentabilidad operativa del sistema
prestador privado – en términos de prestación de servicios de calidad, oportunos, seguros y
homogéneos - requeriría al menos de las siguientes condiciones:

Incremento arancelario que corrija la diferencia efectiva entre la inflación de costos

del período enero 2019 – marzo 2022.
Condonación definitiva de las obligaciones tributarias que fueran extendidas por la
Emergencia Sanitaria, y finalización de su vigencia.

150
 Habilitación de aplicación del crédito fiscal IVA para el pago de obligaciones
tributarias, deduciendo el correlativo impacto decremental en los coseguros
compulsivos de los usuarios.
·Avance en la reformulación sectorial del impuesto a los ingresos brutos.

Como contrapartida, el sector debería comprometerse en avanzar respecto de la

acreditación y categorización de sus instalaciones y servicios, la incorporación de
incentivos basados en la adscripción a programas de mejora de la calidad y la aceptación
de modelos de pago en base a indicadores de resultados.

151
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 MARCO POLÍTICO
CAPÍTULO 4

E INSTITUCIONAL
PARA UN FONDO DE
COBERTURA DEL
ALTO COSTO
EN SALUD *

¿Existe hoy en Argentina espacio económico y de

organización para implementar un ámbito institucional
específico destinado al financiamiento y gestión del
denominado Alto Costo, integrado específicamente por
ciertos Medicamentos de Alto Precio (MAP) y Dispositivos
*
Corresponde a un consolidado del Médicos Implantables (DMI) que son fundamentales o al
libro Gestión del Alto Costo en Salud
en Argentina. Un dilema no resuelto. menos importantes en el tratamiento de determinadas
Glanc, M. y Del Prete, S. 2021.
FAMSA – ISALUD enfermedades? ¿Lo habrá a futuro?

154
Son preguntas difíciles de contestar, en un contexto donde aún falta definir una Política de
Estado en Salud. El desarrollo de cualquier nuevo organismo del Estado, más allá de su
mayor o menor complejidad operativa y del compromiso que abarque respecto del origen de
sus fondos - y aún de la complementación con las finanzas nacionales - precisa disponer de
una matriz de construcción institucional que trascienda la gestión de un solo gobierno. A la
vez, garantizar su implementación y funcionamiento – consenso mediante - asegurando
racionalidad y transparencia a partir de la participación de técnicos y académicos de
probada trayectoria, evitando el uso y eventual abuso de decisiones solamente políticas que
terminan generando mayor confusión y desconfianza sobre el rol del Estado.

En ese contexto de conceptualización de iniciativas sanitarias - y en base a la experiencia

internacional al respecto - es que aparece la posibilidad de plantear para el sistema de
salud argentino una matriz de estructura organizacional destinada a regular y financiar las
Enfermedades de Alto Costo. Y para ello es preciso disponer de definiciones concretas
respecto de su alcance, misión, visión, valores y objetivos, según se trate de un proyecto
destinado a alcanzar dimensión nacional o simplemente resulte un modelo de cobertura a
ser aplicado por un conjunto de organizaciones no estatales.

Al ser el Fondo de Cobertura una nueva estructura institucional destinada al ámbito de la

salud, que puede ser Estatal, para-estatal o definitivamente autárquico, corresponderá
definir si se trata de una política de gobierno, de un desarrollo institucional enmarcado en
una Reforma del sistema de salud que se consolide en el marco de una Política de Estado, o
simplemente resulte una construcción coyuntural destinada a resolver determinado
problema crítico de financiamiento. De allí la necesidad de considerar algunas cuestiones
centrales.

En primer lugar, que los proyectos destinados a la puesta en acción de determinadas

políticas de salud difícilmente concluyan con el periodo temporal para el que fue elegida
una gestión de gobierno. Y puede requerirse una segunda fase o período complementario
para el cual dicha gestión temporal no alcanza a completar su ejecución. Esto pone en duda
la continuidad de la misma, no en el sentido funcional sino en razón de la misión y visión que
se le quiso otorgar fundacionalmente.

De allí la premisa de establecer claramente un horizonte de largo plazo, que requiere la

participación de los múltiples y heterogéneos actores que conforman el campo de la salud.
Involucrados o a involucrarse a futuro. Y también consiste en fijar objetivos esenciales a
largo plazo, reconociendo el cambiante entorno que posee la atención de ciertas

155
 enfermedades, en el marco de innovaciones terapéuticas disruptivas cada vez más
frecuentes y de más alto precio.

En segundo lugar, por ser salud un ámbito donde lo técnico y lo económico se entrecruzan
fuertemente, proponer una visión de “Estado” y no de “Gobierno” permite por una parte
definir un nuevo y potente marco normativo para cualquier futuro organismo de gestión
gubernamental. Y por otra, si se trata de decisiones que involucran a ámbitos cuasi públicos
o privados (como Obras Sociales, Empresas de Medicina Prepaga o mutuales) para
garantizar accesibilidad y cobertura de financiamiento a sus beneficiarios, y establecer
regulaciones con la suficiente fortaleza para evitar inconvenientes a futuro. En esencia,
impedir la captura de la política regulatoria por parte de corporaciones o grupos de
presión/poder. Si bien esto puede afectar a cualquier área de gobierno, en el campo de la
salud adquiere particularidades específicas.

Es sabido que la protección financiera - cuando se desequilibra - pone en riesgo la

continuidad de tratamientos adecuados y esenciales para las personas si no se asegura la
propia sostenibilidad económica de los propios aseguradores o de los hogares, según la
dimensión y origen del gasto. En aquellos países que configuraron un modelo universal y
único de protección social en salud para las enfermedades catastróficas, el desafío de
acompañar el gasto que ocasionan se resuelve en base a evaluaciones económicas y
tecnológicas adecuadas y precisas y a la protocolización de tratamientos. Aspectos claves
para lograr que los pacientes tengan respuestas asistenciales homogéneas, en cuanto a
garantía de las prestaciones y calidad de las mismas.

El esquema de cobertura del Alto Costo generalmente está condicionado por el modelo
original de sistema sanitario que existe en cada país. Con esquemas fragmentados de
cobertura, es necesario desarrollar Fondos especiales de financiamiento que reconozcan la
necesidad de asociar en forma equilibrada diferentes fuentes de recursos. Sea que
provengan de la propia seguridad social, de recursos fiscales o de ambas mancomunadas, y
de acuerdo a la forma en que se estructuren permitirán facilitar la disponibilidad de un pool
de financiamiento de determinado volumen que asegure la cobertura del alto costo en
forma parcial o universal.

La alternativa clásica sería avanzar hacia un Seguro Nacional de Enfermedades de Alto

Costo o un Fondo universal o parcial mancomunado al estilo de Uruguay. En el caso de un
hipotético modelo para Argentina, la matriz de financiamiento precisaría recaer en todos
los aseguradores: cuasi públicos (sean nacionales o provinciales), entidades prepagas e

156
incluir recursos fiscales para quienes carecen de cobertura del seguro social. Y para una
mejor concreción de sus fines, un Fondo de estas características debiera disponer de
estrategias bien definidas para ajustar el control de las prescripciones y prácticas
efectuadas junto a la evaluación de resultados. Cuestión más sencilla si se puede llevar a
cabo sobre prestadores debidamente habilitados y acreditados para realizarlas.

Otra alternativa, mucho más ajustada en su dimensión, podría consistir en la conformación

de un Fondo similar de tipo fiduciario, al estilo del que poseen las ART. Solo constituido por
entidades privadas o cuasi publicas que se mancomunen a través del aporte de idéntico
porcentaje de sus ingresos totales, con destino a un esquema asociativo de administración
compartida.

En base a este análisis, surgen tres escenarios posibles de construcción de un instrumento

para la Gestión de Cobertura del Alto Costo:

Seguro de Salud para cobertura del Alto Costo

Destinado a brindar cobertura específica de las patologías de Alto Costo a toda la

población en forma universal. Por los criterios expuestos, su implementación
protegería del eventual impacto financiero por un gasto catastrófico al cien por ciento
de los ciudadanos. Resultaría de una asociación entre aportes provenientes de todos los
componentes del Seguro de Salud y del Estado. Debería además incorporar todas las
prestaciones contempladas por el Sistema Único de Reintegros de la Superintendencia
de Servicios de Salud (Resolución 1048/14 y subsiguientes), más toda aquella no incluida
aún en el mismo pero de cumplimiento obligatorio en Argentina por imperio de leyes que
las hubieran ingresado al Sistema de Salud. O disposiciones y jurisprudencia firme pre
existente, y también toda nueva prestación, molécula o DMI innovadora que garantice
seguridad, eficacia y costo/efectividad.

Fondo Nacional de Salud para Cobertura para el Alto Costo

Destinado a brindar cobertura especifica al Alto Costo a aquellos que poseen Seguros
Sociales de salud (nacionales o provinciales) además del FFAA, Universidades, PAMI y
seguros privados. Sería una suerte de integrador de cápitas uniformes provenientes del
aporte de trabajadores activos y pasivos y eventualmente asegurados privados. Por
definición, debería excluir todo componente incorporado al P.M.O. o ya cubierto por cada

157
 asegurador. Solo incluiría la provisión de todas las prestaciones contempladas por el
Sistema Único de Reintegros de la Superintendencia de Servicios de Salud (Resolución
1048/14 y subsiguientes) más todas aquellas de cumplimiento obligatorio por leyes que
las hubieran ingresado al Sistema de Salud o disposiciones / jurisprudencia firme pre
existente. Progresivamente podría incorporar nuevas prestaciones, moléculas o DMI
innovadora que garanticen seguridad, eficacia y costo/efectividad.

Fondo Fiduciario de Cobertura para el Alto Costo

Destinado a la cobertura especifica del Alto Costo para quienes poseen seguros en
entidades mutuales, cooperativas y eventualmente EMP. Puede también resultar una
alternativa de gestión para un grupo acotado de Obras Sociales Nacionales y/o
Provinciales como experiencia piloto. Se trata de un fondo de integración (fideicomiso)
inicialmente reducido, que puede ampliarse a futuro en el número de sus componentes
asociativos. Por su carácter y objetivos, no se trata excluyentemente de una cuenta
mancomunada, sino de un modelo de gestión del alto costo integrado por una serie de
entidades que adhieren voluntariamente al Fondo a través de un contrato de
suscripción. En su implementación y mecanismo de financiamiento debe garantizarse
la protección contra toda forma de gasto catastrófico a los pacientes y sus familias
cubiertas.

Este último Fondo, establecido entre las entidades asociadas, no funcionaría como
reintegro, sino que permitiría gestionar la adquisición y provisión de toda práctica o insumo
(MAP y DMI) requerido para cubrir el tratamiento de enfermedades o patologías de alto costo
en forma total. Estaría conformado por un determinado menú de prestaciones, equiparable
a las contempladas por el Sistema Único de Reintegros de la Superintendencia de Servicios
de Salud. Eventualmente, sumar las de cumplimiento obligatorio por imperio de leyes que
las hubieran ingresado al Sistema de Salud o por disposiciones / jurisprudencia firme pre
existente asi como MAP y DMI que a futuro puedan ser incorporadas en base a su seguridad,
eficacia y costo/efectividad.

Relacionado con el componente prestacional, corresponderá establecer si el Ente a crearse

financiará la provisión de MAP y DMI a todos los establecimientos asistenciales por igual o
bien - como ocurre en el Fondo Nacional de Recursos de Uruguay – dicho Fondo se vinculará
excluyentemente con un predeterminado número de instituciones acreditadas y calificadas
para tal fin. Son varias las cuestiones que permiten justificarlo. En primer lugar, la

158
necesidad de disponer de una masa crítica de casos de cada patología, que permita
establecer contractualmente las condiciones óptimas para su resolución. Especialmente el
seguimiento estricto de protocolos científicamente respaldados, que a su vez ajusten el
peso de la demanda inducida, la judicialización de los tratamientos y la variabilidad de la
práctica médica.

En segundo lugar, una definición clara de las patologías a cubrir en razón de criterios
sanitarios, a fin de garantizar explícitamente atención en tiempo y forma. Por último,
entender que tanto las prestaciones médicas como la provisión de medicamentos debieran
quedar bajo la capacidad de gestión de centros asistenciales de experiencia, a fin de lograr
una tasa de resultados lo más homogénea posible, auditable y controlable.

Cualquiera sea el modelo de financiamiento y gestión elegido, deberá optimizar

regionalmente la distribución de los insumos (dispositivos y medicamentos), de manera que
se garanticen los derechos a la accesibilidad y atención igualitaria y oportuna de patologías
de Alto Costo para todos los beneficiarios según sus necesidades. Del mismo modo, por su
carácter de comprador monopsónico, le correspondería ejercer un papel determinante en el
mecanismo de fijación de precios de determinados insumos, y por ende en la estabilización
de sus precios de mercado.

159
 5
EL MODELO
INTEGRADO
CAPÍT

CINCO
ULO
 EL MODELO
CAPÍTULO 5

INTEGRADO
Hasta aquí se ha efectuado el desarrollo puntual de reflexiones y propuestas
respecto de posibles acciones destinadas a generar mejoras en cada subsector del
sistema de salud en el corto y quizás preferentemente, en el mediano plazo.

Pero el objetivo central de este documento es indicar la necesidad de un cambio de

rumbo hacia un esquema de Reforma del sistema de salud más integrado y a la vez
equitativo, con mayor y más oportuna capacidad de respuesta. Es fundamental que
permita asociar mejor a sus componentes sectoriales y establezca nexos
funcionales permanentes. Básicamente, poder horizontalizar la dinámica del
sistema a partir de un único Plan de Cobertura, que ofrezca iguales oportunidades y
garantías explicitas a todos los ciudadanos independientemente de su tipo de
seguro y condición laboral, económica y social.

Ha sido ésta la principal preocupación para resolver el dilema que surge de la

característica más inequitativa del sistema de salud argentino, que pasa por la
dualidad de su mecanismo funcional que en tanto integra verticalmente, también
desagrega horizontalmente a los grupos sociales en subsistemas claramente
diferenciados en cuanto a beneficios otorgados en tiempo y forma.

162
 Analizar de un modo exhaustivo cada
Sin duda, el desarrollo de las elemento puntual planteado quedará para el
ideas hacia una hipotética momento en que se abra la discusión tanto de
configuración final - en un forma como de fondo de una futura Reforma.
horizonte impreciso aunque En este documento solo se ha propuesto una
temporalmente prolongado – suerte de matriz fundacional que permita
deberá atravesar varios impulsar un posible cambio de rumbo del
períodos de gobierno. Por tal actual sistema que navega a la deriva.
motivo, esta propuesta se
presenta como una Conocemos ampliamente y en trazos gruesos
contribución a la profunda sus falencias. Para procurar resolverlas, se
discusión que requiere trazar pretende aportar un conjunto de ideas –
los posibles lineamientos fuerza, que seguramente merecerán
estratégicos necesarios para observaciones, mejoras o bien rechazos. Todo
alumbrar un nuevo modelo de es posible, si los argentinos aprendemos a ir
Sistema de Salud. Que cerrando brechas y crispaciones y nos
necesariamente implica la dedicamos a un debate sincero, profundo y
búsqueda no solo de abierto, sin posturas dogmáticas que
consensos básicos, sino de bloqueen artificialmente cualquier marco de
acuerdos sectoriales, acuerdo. Una Reforma, en cualquier contexto,
no se impone. Se propone.
atenuación de conflictos de
interés y el definitivo
De allí que lo que se ha tratado de explicitar a
establecimiento de los
lo largo de este documento es que una
cimientos fundacionales para
reforma sectorial sólo pueda ser imaginada y
una Política de Estado en elaborada desde la participación de todos los
Salud, de la que Argentina actores, y del logro de un consenso social
históricamente carece. básico. Reconociendo que el nuevo mapa de
intereses de esta etapa del Siglo XXI - que
resulta de la compleja interacción entre los diferentes actores que han adquirido mayor
capacidad de presión dentro de la histórica puja distributiva - debe quedar equilibrado con
los propios intereses de la sociedad, en base a una confluencia virtuosa entre fundamentos
técnicos y fortaleza en las decisiones políticas.

Hay que analizar en profundidad el contexto, como hemos intentado dejar plasmado en la
primera parte. Que tiene que ver con la historia de encuentros y desencuentros que ha

163
 girado en torno al desarrollo del sistema de salud, y también sobre la sociedad toda. Para
entender claramente que – como sostiene la parábola bíblica – “un texto sin contexto
resulta solo un pretexto”.

Los contenidos que se exponen a continuación representan una propuesta, necesariamente

incompleta y de etapas sucesivas, que requerirá de instancias de profundo y sincero debate
respecto de los contenidos y esquemas de implementación, inmersos como estamos en el
marco de una perspectiva institucional futura de alta sensibilidad política. Pero la mejor
política nace del mejor debate.

La historia del Sistema de Salud argentino muestra que no es posible plantear un único
proyecto de reforma que surja de forma unilateral y hegemónica, sin el necesario marco de
acuerdo político en un terreno tan sensible como es la salud de los argentinos. Lo ideal sería
confluir en un inevitablemente incompleto abanico de opciones, de las cuales se extraigan
las mejores acciones acordes a las necesidades de la sociedad en su conjunto, y no aquellas
que terminen beneficiando solamente a grupos de interés.

En definitiva, la futura consolidación institucional de una reforma en salud solo podrá surgir
de un proceso histórico en el cual se ponga en juego la fortaleza relativa de los aportes que
provengan de diferentes organizaciones y actores que crean oportuno involucrarse en su
construcción. Esto implica imaginar secuencias previsibles de negociaciones y acuerdos. No
hay magia o frases y enunciados grandilocuentes que puedan superar la opinión abierta y
sincera y la construcción colectiva.

Por tales motivos, FAMSA ha procurado, a partir de este documento, delinear críticamente
un conjunto de trazos generales que configuren alternativas innovadoras destinadas a
alinear la necesaria convergencia que requiere una transformación de tipo estructural. Su
desarrollo ha sido resultado de recoger múltiples diagnósticos efectuados por diversos
ámbitos y personas ampliamente considerados en diferentes círculos académicos y/o
políticos del sector. Y de nutrirlo parcialmente con algunas de las mejores ideas fuerza
planteadas y ejecutadas por diferentes países de América Latina, en sus intentos de
avanzar hacia esquemas de reforma sanitaria más equitativos.

Comparar para razonar. Rescatar lo bueno, y aprender de los errores. En todos los casos,
reconociendo que como cualquier otra propuesta, siempre requerirá de un marco legal que
le otorgue la suficiente fortaleza institucional, pero también de la fortaleza técnica y
política necesaria como para no ser desvirtuada.

164
5.1. El núcleo de la propuesta

Lo que se propone básicamente es un esquema de confluencia posible de los componentes

básicos de un sistema de salud, sosteniendo los principios de financiamiento solidario y
provisión universal de servicios de salud. Un escenario donde en su modelo de gestión
confluyan sectores públicos y de la seguridad social provincial con la Seguridad Social
Nacional, la que sin perder su identidad se incorpore - a través de sus propios recursos y de
la gestión integrada de las organizaciones gremiales - como parte constitutiva de un
sistema destinado a la provisión de servicios de salud con igualdad de oportunidades para
todos los ciudadanos y bajo un esquema de financiamiento mixto a partir de recursos
contributivos y no contributivos.

Esta confluencia considera en forma excluyente los siguientes lineamientos:

Establecimiento de una Política de Estado en Salud cuyo horizonte excederá un

período de gestión del Ejecutivo Nacional.
Consenso y compromiso de continuidad respecto de los objetivos y tiempos de
implementación de una Reforma sectorial.
Conjunción virtuosa entre oportunidad política y viabilidad técnica como requisito
central de cualquier propuesta de Reforma.
Principio de equidad, expresado en la igualación de derechos para todos los
ciudadanos, independientemente de su condición laboral, social, capacidad
económica y carga de enfermedad. La inclusión social e igualdad de oportunidades
hace que la protección en salud deje de ser un privilegio u objeto de asistencia para
alcanzar la categoría de Derecho Social.
Avance hacia un Sistema Universal de Salud con cobertura y acceso efectivo en
cualquier punto del mismo, garantizado como derecho explícito por condición de
ciudadanía, con igualdad de oportunidades y calidad de resultados.
Solidaridad como corresponsabilidad social frente a los grupos más vulnerables
reduciendo su riesgo e incertidumbre.
Integración de fondos de cada subsector en particular, manteniendo continuidad de
su identidad y origen.

165
 Construcción de un Programa Nacional Integral de Salud cuyos componentes
garanticen la ampliación de cobertura e incluyan Líneas de Cuidado con Garantías
Explicitas.
Sustentabilidad financiera del sistema en su conjunto, en base a la asignación de una
cápita universal ajustada por edad y riesgo y suficiente, como condición básica para
cubrir el Programa Nacional y garantizar el derecho a la Salud a todos los
ciudadanos.

Reorganización del sistema en base al planteamiento de nuevas funciones, y no a la

resolución coyuntural de las problemáticas de cobertura según grupos sociales.
Superación de la polarización artificial entre los sectores público y privado de
prestación de servicios asistenciales, combinando lo mejor de cada uno.

Separación explícita entre financiamiento, aseguramiento, gestión y provisión de

servicios en el campo público estatal.

Participación social en todos los niveles de gestión, e involucramiento de los

principales actores sociales.

Generación de un ámbito técnico-político consensuado a nivel de la autoridad

sanitaria Nacional, con representación equilibrada y perfiles adecuados para
conducir el diseño, monitoreo y reformulación del proceso de Reforma y otorgarle
viabilidad política.

Sanción de un cuerpo normativo / jurídico que le de sustento al sistema.

Disponibilidad de los recursos fiscales necesarios y adicionales para darle

sustentabilidad al proceso de cambio en su Ley de creación.

5.2. Los ejes centrales de la propuesta de Reforma

El modelo que aquí se define como Integrado introduce - como principal innovación - la
separación entre financiamiento, gestión y provisión de servicios, en un entorno de
confluencia pero no de fusión de los subsectores que conforman el actual sistema de salud.

166
Sus pilares centrales surgen de cuatro Niveles de Políticas de Salud, a saber:

Macro gestión. Nivel Sistémico del marco de Cobertura y Accesibilidad

Establecimiento del Programa Nacional Integrado de Salud (PRONIS) único para toda la
población, como garantía de Derecho ciudadano a la igualdad de oportunidades de
acceso y atención (diagnóstico y tratamiento) basado en Líneas de Cuidado con
Garantías Explicitas y a la calidad de resultados, sobre la salud materno infantil, del
adolescente y adulto joven, del adulto medio y del adulto mayor.

Macro gestión. Nivel Sistémico del Financiamiento

Desarrollo en cada jurisdicción provincial de un Sistema Estatal de Protección Social en

Salud bajo la figura de un Seguro Público, inicialmente conformado por recursos
fiscales no contributivos, con la posibilidad ulterior de integrar los recursos
contributivos de las Obras Sociales Provinciales. Requiere la creación de un Fondo
Provincial de Salud que incluya los recursos coparticipables mas los eventualmente
transferidos por la jurisdicción nacional, que articule con el proceso de separación
entre financiamiento y gestión hospitalaria publica.

Creación de un Instituto Nacional del Seguro Social de Salud, en sustitución de la actual

Superintendencia de Servicios de Salud, a nivel del cual se centralizará la
administración del financiamiento contributivo procedente de los beneficiarios activos
y pasivos (a partir de la sanción del instrumento jurídico necesario) de la Seguridad
Social Nacional. Su función es consolidar los recursos procedentes de aportes y
contribuciones (AFIP) y administrarlos como cápita única destinada a financiar la
gestión de los Consorcios de Obras Sociales Nacionales.

Asignación individual per cápita a todos los beneficiarios, valorizada y ajustada, por
edad y por riesgo, para el financiamiento de los servicios contenidos en el PRONIS. Tanto
por parte del Sistema Provincial como del Instituto Nacional de Seguro Social de Salud.
El costo por persona se refiere a todos los habitantes del país cubiertos bien por la
seguridad social o por el sector público estatal.

Transformación del actual Fondo Solidario de Redistribución en un Fondo Nacional de

Cobertura de Enfermedades de Alto Costo, con integración de recursos a partir de un

167
 valor capitado único, comprendiendo inicialmente a la seguridad social e incluyendo la
posibilidad de ingresar posteriormente al subsector privado en forma obligatoria
(Particularmente EMP con y sin fines de lucro) y a los beneficiarios de los seguros
provinciales y población cubierta por el sector público.

Macro gestión. Nivel Sistémico institucional

Ministerio de Salud de la Nación como eje regulador y garante de la gobernanza del

nuevo sistema, dentro del marco federal que la Constitución Nacional prevé y a partir
del ejercicio efectivo de sus funciones, con el objetivo de promover la cohesión del
sistema y garantizar los derechos en salud para todos los ciudadanos en el ámbito
nacional.

Modulación del progreso de la reforma en el campo de la Seguridad Social en Salud por

parte del Ministerio Nacional, arbitrando en los conflictos y excluyendo lo que por
potestad corresponde a las jurisdicciones provinciales. Comprende también la
coordinación con los actuales organismos nacionales de salud hasta su supresión o
recambio (Superintendencia de Servicios de Salud, INSSJP/PAMI) y la jerarquización del
Consejo Federal de Salud como órgano permanente de coordinación, comunicación e
información acerca del avance del componente publico de la reforma.

Creación de un Instituto Nacional de Evaluación de Tecnologías, de carácter autónomo y

con autarquía financiera, que permita delimitar la oportunidad y transparencia de las
coberturas del Fondo Nacional de Alto Costo a través de dictámenes vinculantes con
base científica y racionalidad prescriptiva.

Desarrollo de un Observatorio de Salud Argentino,con conectividad integrada de las

jurisdicciones provinciales y la seguridad social a un reservorio nacional de datos.

Interacción entre el Ministerio de Salud de la Nación, el Ministerio de Ciencia y

Tecnología, el CONICET y el Consejo de Universidades públicas para crear vínculos
comunes y disponer de recursos financieros destinados a la investigación científica
aplicada, al desarrollo de innovación tecnológica y a la producción industrial en el
campo de la salud, a fin de promover mayor soberanía sanitaria del país en los nuevos
campos de la biotecnología, las plataformas de ARN y el equipamiento e insumos
asociados a la práctica asistencial.

168
Macrogestión – Nivel Programático de aseguramiento y cobertura

Conformación y consolidación de los Consorcios de Obras Sociales Nacionales,

reconociendo su rol clave en la garantía de solidaridad del sistema y protegiendo la
trayectoria y patrimonio de sus componentes como parte fundamental de la historia del
aseguramiento en el Sistema de Salud. EL objetivo de su construcción es revertir los
problemas derivados de la histórica atomización del modelo asegurador entre
múltiples agentes del sistema por rama de actividad, a partir de establecer un número
adecuado de consorcios que gestionen en forma eficiente, a la vez de actuar
eficazmente en la reducción de los costos de atención y en la mejora en la calidad de los
servicios contratados.

Permanencia en su Obra Social de origen de aquellos beneficiarios que hubieran

alcanzado la edad jubilatoria al momento de la Reforma, en la medida que acrediten 10
años de permanencia en el sistema ajustando el valor de la cápita por edad y riesgo.
Particularmente, este mecanismo implica un progresivo ajuste del número de
beneficiarios del INSSJP hasta su final extinción como asegurador de la población que
hoy lo integra.

Posibilidad de integración de las Instituciones de la Economía Social a los Consorcios de

gestión o eventual conformación de consorcios propios, a partir de su equiparación
normativa con la Seguridad Social Nacional.

Elaboración de los contenidos del Programa Nacional Integral de Salud (PRONIS) en

sustitución del PMO, que se instituirá como canasta universal de servicios de salud
integrando un conjunto de prestaciones con revisión dinámica y garantía explicita de
prioridades, las cuales deberán ser otorgadas a todos los beneficiarios por parte de las
instituciones acreditadas como prestadores del nuevo modelo.

Organización de Redes regionales de complejidad creciente público-público y público-

privadas que incluyan los tres niveles de atención, con criterios de acreditación pre
determinados por el Ministerio de Salud de la Nación.

Funcionamiento pleno de los Entes provinciales (SEPROSS) y de los Consorcios de Obras

Sociales como compradores de servicios a las redes de prestadores públicos
descentralizados y privados.

169
 Desarrollo progresivo de un Padrón nacional de beneficiarios a partir de datos
proveniente de instituciones / entidades pre existentes (Obra Social provincial, Reg.
Nacional de las Personas, Padrón del Programa Sumar) y de jurisdicciones provinciales.

Dentro del mercado privado de seguros, se mantendrá la cobertura actual de las

Empresas de Medicina Privada (EMP) - en tanto organizaciones oferentes de planes de
salud de tipo contractual o sustitutivo para con la población con disponibilidad a pagar.
Aquellas entidades que participan actualmente en calidad de prestadoras de la
Seguridad Social bajo diferentes modalidades de gestión / provisión de servicios
podrán mantener su individualidad operativa en calidad de tales, en base a modelos de
pago voluntario complementarios o suplementarios para la prestación de servicios a
quienes decidan optar por ellos. Se procurará que desarrollen modalidades
contractuales innovadoras a partir de incentivos a una cobertura equitativa. Su
regulación quedará bajo la órbita de una Agencia Nacional de Seguros Privados de
Salud a ser creada.

Meso gestión. Nivel organizacional del componente prestacional

Confluencia con base territorial jurisdiccional e interjurisdiccional de la red de

prestación de servicios de salud, que incluya progresivamente a todos los beneficiarios
del sistema. La asimetría de capacidad instalada entre las diferentes provincias, el
porcentaje de población a cubrir, el nivel de desarrollo del sector prestador privado, la
injerencia corporativa de éste y las cuestiones de competencia en materia de política
sanitaria obliga a tratar cada una de ellas como caso en particular y con un mapa
particular de obstáculos a tener en cuenta. Esto debe entenderse como un elemento
central al consenso federal, que requiere una implementación progresiva de menor a
mayor a lo largo del tiempo.

Reaseguro por parte de los prestadores que toda intervención vinculada al Programa
Nacional Integral de Salud (PRONIS) deberá acompañarse de medidas concretas que
garanticen niveles adecuados de eficiencia, efectividad y calidad. Las mismas serán
formuladas por la autoridad regulatorias y evaluadas en sus procesos, estructura y
resultados.

Prohibición de toda aplicación de instrumentos destinados a racionar artificialmente

Líneas de Cuidados con Garantías Explícitas por parte de los prestadores. Su función es
la de asegurar el contenido preciso de las mismas, definiendo prioridades y pudiendo

170
asignar recursos en un nivel agregado en la medida de lo posible bajo una condición de
costo/ efectividad.

Vinculación de las transferencias capitadas con incentivos relacionados a resultados,

impacto y desempeño en salud.

Avance hacia un Modelo de Atención ambulatoria basado en la APS, que ofrezca una
puerta de entrada universal al sistema y a la vez rompa con el paradigma del efector
hospitalario público o privado hegemónico en la atención.

Conformación de los Equipos de Salud Comunitaria con población a cargo, quienes

conformarán el Sistema Integrado en ambulatorio vinculado horizontalmente a las
Redes Integradas por niveles de complejidad creciente, con circuitos de referencia y
contra referencia así como corredores sanitarios vinculados.

Estructuración a los prestadores específicamente acreditados en Redes Regionales de

Alta Complejidad asistencial, pública y privada, receptora de la demanda de patologías
de Alto Costo. Estarán destinadas a la prestación de servicios de alta calidad y riesgo, en
términos igualitarios para todo el sistema. A futuro podrán quedar bajo regulación del
Fondo Nacional de Cobertura de Enfermedades de Alto Costo.

Incorporación de instrumentos de alineamiento entre financiamiento y gestión por

resultados (Contratos de Gestión) orientados al logro de objetivos delineados por la
Autoridad Sanitaria y monitoreados a través de indicadores compartidos por los Entes
provinciales y el Instituto Nacional de Seguro Social de Salud, así como fiscalizados por
las áreas contables correspondientes a cada ámbito.

Implementación de gestión por objetivos/resultados. (Obligatoriedad de un Plan

Operativo para la red que conforman los prestadores). Definicion de objetivos, etapas de
avance e indicadores para cada una. Medición del producto e incentivo a la
productividad.

Elaboración de un Vademécum Básico nacional.

Establecimiento de mecanismos de clearing interprovinciales e inter regionales para el

financiamiento de beneficiarios del sector público o de seguridad social atendidos fuera
de su jurisdicción habitual en base a la idea de universalización de cobertura.

171
 Introducción progresiva de tecnologías digitales para el nuevo modelo, con estándares
de interoperabilidad comunes a todo el sistema. Aplicación de Registros Electrónicos en
Salud (RES), Historia Clínica Electrónica y Telemedicina.

Impulso y fortalecimiento a instancias de mediación sobre conflictos de cobertura por

parte del futuro Instituto Nacional de Evaluación de Tecnologías (INET), a fin de reducir el
impacto de la judicialización del sistema.

Avance hacia la homologación progresiva de una Carrera Única Nacional del Personal
de Salud a nivel de las jurisdicciones provinciales y municipales procurando avanzar
hacia la dedicación exclusiva, y con incentivos a la radicación en zonas desfavorables
para los Equipos de Salud. Establecimiento de un arancel único de honorarios a nivel
nacional para el sector privado prestador, y eliminación progresiva del multiempleo.

Participación y representación ciudadana efectiva en los niveles de gestión del sistema.

Finalmente, al avanzar hacia una instancia superior de reforma que promueva la

integración esperada, los Entes provinciales aseguradores/financiadores y el Instituto
Nacional de Seguro Social de Salud podrán confluir en un ámbito de consolidación del
modelo de Protección Social en Salud esperado, a través de los siguientes procesos:

Universalización de la cobertura y aseguramiento, a partir de la integración de

fondos de Entes Provinciales y del Instituto Nacional del Seguro Social de Salud en
una instancia única que disponga de autarquía financiera y administrativa,
conformada por órganos de dirección / fiscalización / auditoría integrados por
representantes de las entidades confluyentes en la misma, que por lo tanto no
perderán identidad.
Fortalecimiento definitivo del pluralismo en la prestación de servicios superando la
heterogeneidad y división artificial de la atención entre los distintos grupos de la
población, una vez establecida la conformación de Redes Integrales público –
privadas de Servicios de Salud a nivel de cada jurisdicción subnacional, como
prestadores mancomunados del sistema.
Ampliación de los Consorcios de gestión integrando a la seguridad social provincial,
el sector público provincial y eventualmente municipal y la seguridad social
nacional, particularmente en jurisdicciones de mayor superficie / densidad
poblacional / complejidad.

172
 5.3. Esquematización del proceso de reforma y sus etapas

En base a los cuatro niveles de Políticas de Salud mencionados, los siguientes esquemas
permiten establecer una progresión de la Reforma que conduciría al Modelo Integrado - en
base a los ejes estratégicos planteados - a partir de los cuales será posible establecer el
debate respecto de las ideas - fuerza para un CAMBIO DE RUMBO en el Sistema de Salud.
FIGURA 5

PRIMERA ETAPA DE REFORMA

Financiamiento Financiamiento Financiamiento

Matriz de no contributivo contributivo Privado o de
Recursos provincial (aportes y bolsillo
y nacional contribuciones)

Agencia Fondo de Instituto

Separación Integración de fondos Nacional Cobertura del Nacional de
financiación de de la Seguridad de Seguros Alto Costo Evaluación de
provisión Social Nacional Privados en Salud Tecnologías
de Salud

Sector Público Instituto Nacional Seguros

Provincial del Seguro Social Privados
Financiamiento (Fondo Provincial en Salud (Ex SSS) con o sin Ministerio
de Salud) Trabajadores fines de lucro de Salud
formales Activos

Cápita Única para financiamiento de PRONIS

PAMI
Residual

Consorcios Empresas de
Sistema Integrados de la Medicina
Gestión Provincial Seguridad Prepaga Institutos
de Salud Social Mutuales
(SIPROS) Nacional de Salud

Programas
Programa Nacional Integral de Salud (PRONIS). (ExPMO modificado) Cobertura integral
de prevención, atención en base a cápita universal por beneficiario por ajuste de riesgo

Prestadores Públicos o
Prestación Prestadores públicos descentralizados con autonomía de gestión y prestadores Privados acreditados
privados con o sin fines de lucro estructurados en RISS en Alta Complejidad

Beneficiarios del PRONIS. 100% de la población

Fuente: Elaboración en base al desarrollo precedentemente expuesto.

173
FIGURA 6

SEGUNDA ETAPA DE REFORMA

Financiamiento Financiamiento Financiamiento

Matriz de no contributivo contributivo Privado o de
Recursos provincial (aportes y bolsillo
y nacional contribuciones)

Agencia Fondo de Instituto

Separación Integración de fondos Nacional Cobertura del Nacional de
financiación de de la Seguridad de Seguros Alto Costo Evaluación de
provisión Social Nacional Privados en Salud Tecnologías
de Salud

Sector Público Instituto Nacional Seguros

Provincial del Seguro Social Privados
Financiamiento (Fondo Provincial en Salud (Ex SSS) con o sin Ministerio
de Salud) Trabajadores fines de lucro de Salud
formales Activos

Cápita Única para financiamiento de PRONIS

PAMI
Residual

Consorcios Empresas de
Sistema Integrados de la Medicina
Gestión Provincial Integración Seguridad Prepaga Institutos
de Salud subsectorial
Social Mutuales
(SIPROS) Nacional de Salud

Programas
Programa Nacional Integral de Salud (PRONIS). (ExPMO modificado) Cobertura integral
de prevención, atención en base a cápita universal por beneficiario por ajuste de riesgo

Prestadores Públicos o
Prestación Prestadores públicos descentralizados con autonomía de gestión y prestadores Privados acreditados
privados con o sin fines de lucro estructurados en RISS en Alta Complejidad

Beneficiarios del PRONIS. 100% de la población

Fuente: Elaboración en base al desarrollo precedentemente expuesto.

174
FIGURA 7

TERCERA ETAPA DE REFORMA

EL MODELO INTEGRADO

Financiamiento Financiamiento Financiamiento

Matriz de no contributivo contributivo Privado o de
Recursos provincial (aportes y bolsillo
y nacional contribuciones)

Agencia Fondo de Instituto

Separación Integración de fondos Nacional Cobertura del Nacional de
financiación de de la Seguridad de Seguros Alto Costo Evaluación de
provisión Social Nacional Privados en Salud Tecnologías
de Salud

Sistema
Sector Públicode Protección Social
Instituto en Salud
Nacional Seguros
Provincial del Seguro Social Privados
Financiamiento (Fondo Provincial en Salud (Ex SSS) con o sin Ministerio
deModelo Trabajadores
Salud) mixto contributivo /formales fines de lucro de Salud
no contributivo
Activos
Gerenciamiento integrado con único valor de cápita
Cobertura universal de atención con Garantías
Explicitas
Cápita
Prestación Única para
articulada enfinanciamiento
Redes publicode- privadas
PRONIS
PAMI
Residual

Consorcios Empresas de
Sistema Integrados de la Medicina
Gestión Provincial Integración Seguridad Prepaga Institutos
de Salud subsectorial
Social Mutuales
(SIPROS) Nacional de Salud

Programas
Programa Nacional Integral de Salud (PRONIS). (ExPMO modificado) Cobertura integral
de prevención, atención en base a cápita universal por beneficiario por ajuste de riesgo

Prestadores Públicos o
Prestación Prestadores públicos descentralizados con autonomía de gestión y prestadores Privados acreditados
privados con o sin fines de lucro estructurados en RISS en Alta Complejidad

Beneficiarios del PRONIS. 100% de la población

Fuente: Elaboración en base al desarrollo precedentemente expuesto.

175
 6
REFLEXIONES DE CIERRE.
CLAROSCUROS RESPECTO DE
UNA REFORMA POSIBLE Y
CONTEXTO DE CIRCUNSTANCIAS
ECONÓMICAS, SOCIALES
Y POLÍTICAS
QUE LA CONDICIONAN.
CAPÍT
SEIS ULO
 REFLEXIONES
CAPÍTULO 6

DE CIERRE
CLAROSCUROS RESPECTO
DE UNA REFORMA POSIBLE Y
CONTEXTO DE CIRCUNSTANCIAS
ECONÓMICAS, SOCIALES Y
POLÍTICAS QUE LA CONDICIONAN

¿Porque se ha vuelto a hablar de una reforma en el sistema de

salud? ¿Solo porque hay un proyecto basado en generalidades. y
del cual se conoce poco en profundidad pero que ha generado
suficiente “ruido” político? Quizás haya logrado su objetivo, y no
está para nada mal ¿Ha tenido alguna repercusión social? No.
¿Alguna respuesta del lado de la economía? Ninguna. ¿Ha sido
causa la pandemia de la reinstalación de un tema que no figuraba
en ningún documento y ni siquiera en las plataformas electorales
de quienes se presentaron a competir en 2019? Tampoco parece
serlo, salvo que el paso del Covid-19 dejó traslucir la enorme
precariedad estructural de un sistema de atención en donde solo
sobresale como bandera su recurso humano, históricamente
relativizado en los salarios, pero no en los discursos. ¿Puede
plantearse un cambio profundo en la organización de un sistema
tan complejo como el de salud, cuando las múltiples grietas que
separan política, social y económicamente a la sociedad impiden
construir mínimos consensos acerca de QUÉ habría que hacer con
la salud, POR QUÉ hay que hacerlo, PARA QUÉ eventualmente llevar
una propuesta adelante y fundamentalmente CÓMO hay que
armarla? Quedan muchas dudas.

178
Se trata de cuatro preguntas básicas, que requieren mucha más elaboración que un simple
fatigar con la retórica del “derecho a la salud”. Podríamos agregar unas cuantas más.
¿Existe hoy “Salud para todos” como Derecho? O más bien sigue siendo una expresión de
deseos de la política, más que una sensación real para la gente. ¿Qué piensan realmente los
actores del sistema que habría que hacer con cada parte que les corresponde, que no sea
seguir inyectándole más dinero manteniendo el statu quo? ¿Hay que seguir defendiendo a
las Obras Sociales como una histórica y auténtica conquista social y mantener el derecho de
la corporación sindical – que fue quien logró ese cometido allá por los años 70 - y asignarle
su conducción ·per ogni tempore·? Quizás sí, toda vez que son quienes han podido brindar
mayor equilibrio y sostén al conjunto de intereses y relaciones sociales que representan
cuando se delimita el territorio de las decisiones sanitarias. Pero posiblemente debieran
hacerlo de otra forma, tal vez integrándolas a un modelo con mayor homogeneidad de
gestión, piso y techo de financiamiento y control de su funcionamiento y resultados.

Por otra parte. ¿Puede el sector estatal de la salud y sus jurisdicciones políticas seguir
sumido en su propia lógica federalizada de hospitales “pseudo-descentralizados” en la
teoría, pero controlados centralmente con mano de hierro, y a la vez disponer de una Obra
Social propia que privilegia las relaciones con el sector privado prestacional casi
exclusivamente y no puede asociarse estratégicamente con los efectores y los recursos
financieros del Ministerio de Salud? No sería este el momento de replantear la construcción
de Seguros Públicos, donde puedan enlazarse la base contributiva y no contributiva de las
provincias en un solo espacio de financiación y gestión, asociando un avance hacia mayor
autonomía de los hospitales públicos que - sin perder su carácter de empresa estatal -
puedan costear y eficientizar su producción y recibir el pago por ello, manteniendo el
componente fijo del gasto en personal bajo condición de empleo público.

Si logramos responder adecuadamente a estas preguntas, entonces después vendrán las

reflexiones técnicas y políticas. Ciertamente, el escenario es complejo. El Estado, al que
eufemísticamente se define como “fuerte”, no encuentra el rumbo adecuado para conducir
la crisis y plantear una Reforma, a pesar de disponer de recursos financieros, organizativos
y políticos suficientes para avanzar en un reordenamiento integral del sistema de tal
magnitud. Que incluso requiere enmarcar a los actores sectoriales.

En realidad, su poder se ha relativizado, y además carece de propuestas técnicas

suficientes. Más aun, hoy no le sería tarea sencilla encontrar los consensos políticos
necesarios como para efectuar una convocatoria amplia a discutir cualquier proyecto que
elabore, cuyos alcances ni siquiera conoce respecto de una posible instrumentación. Solo

179
 manifiesta expresiones de deseos. ¿No resultaría necesario que también estuviera
representada la voz de la ciudadanía, y se establezcan las reglas de juego mínimas para
diluir intereses sectoriales que luego resultan simples pujas interesadas por el control de lo
que va a estar en juego, que no es más ni menos que el destino del sistema de salud?

Por su parte, las Obras Sociales Nacionales continúan inmersas en su propia crisis de
financiamiento. Muchas al borde de la quiebra o al rojo en sus patrimonios. Y se aleja la
posibilidad de compensar tal desequilibrio a partir de incrementos salariales que son
licuados rápidamente por la inflación. Algo similar ocurre con las Obras Sociales
provinciales y el INSSJP, cuyas fuentes de financiamiento también demuestran
significativas dificultades de hacerlas sustentables. Menos aun se advierte que en el corto y
mediano plazo pueda producirse algún crecimiento económico de significación que lleve a
una reincorporación de trabajadores informales a la estructura productiva y de servicios
capaz de registrarlos, que tampoco depende solo de ello sino del propio nivel de su
capacidades necesarias para permitirles la contratación. Con lo cual se aleja la posibilidad
de aumentar la masa aportante, y con ello amortiguar la progresiva caída en la
recaudación.

Hoy el escenario sanitario, estuporoso frente al paso reciente de la pandemia, está en el

centro de la tormenta perfecta y sin brújula. Va, como la nave. Pero ya desconoce su rumbo.
Y peor aún, su destino. ¿Creen los actores que van en esa nave - realmente y con claridad -
que hay espacios para negociar y saber hasta dónde pueden llegar en ese juego entre
aceptación y negación de ceder propios intereses en función de un beneficio común?
Cualquier reforma necesita debate profundo. No solamente técnico, sino político y social.
Pero lo más importante, consensos básicos. De lo contrario, es imposible que pueda
construirse como Política de Estado. Y correrá el riesgo de sus parientes lejanos: los viejos
proyectos integradores que vieron la luz luego de un parto complejo y difícil, pero nacieron
con defectos de origen y murieron muy tempranamente.

Se podrá escribir y describir la mejor Reforma Sanitaria en los papeles, técnicamente

hablando. Pero ciertamente, si carece de espacio político su destino estará condicionado a
otro fracaso.

Resulta casi redundante sostener que sin un importante esfuerzo de todos los actores, el
alto grado de irracionalidad que hoy prevalece así como la profundidad de la puja
distributiva en que el sector está inmerso, seguirán dando por resultado una inadecuada
organización social de la medicina, desigualdad, ineficiencia, sobreprestación,

180
sobrefacturación, conflictos de interés y prácticas restrictivas diversas, que continuarán
atentando contra la equidad y la eficiencia del sistema. Y generando desigualdades e
inequidades.

Fortalecer no solo el rol rector sino principalmente el de regulador del sistema para con el
Estado nacional, que se han venido desdibujando en el tiempo, surge como un elemento
central para avanzar hacia un nuevo esquema de funcionamiento integrado del sector
salud, que busque definitivamente compatibilizar intereses y necesidades de la comunidad
con los de financiadores y prestadores. Algo central de la política pública a resolver en el
mediano y largo plazo. Pero para lo cual se necesitan más visiones compartidas que
búsquedas parciales de salvación. De lo contrario, seguiremos dando vueltas sobre las
mismas discusiones. ¿No es momento de CAMBIAR DE RUMBO?

El complejo sistema de salud argentino se enfrenta a una disyuntiva.

Potenciar sus virtudes apropiándose de su mejor historia y poner en
marcha un proyecto de políticas de Estado en salud de mediano a largo
plazo, o seguir aplicando un camino simplista de reformas coyunturales
de tipo cosmético y continuar hacia un destino de progresivo deterioro.
Quienes formamos parte del mismo conocemos esa encrucijada,
advertimos de su riesgo y creemos que es nuestra obligación - en mayor
o menor grado - intentar pasar de espectadores a protagonistas del
cambio.

181
 BIBLIOGRAFÍA
DE APOYO

1. ADECRA . Revista de Adecra+Cedim. Marzo 2021.

2. Arce, H. Evolución histórica del Sistema de Salud argentino a lo largo del Siglo XX. Tesis de
Doctorado. 2013.

3. Belmartino, S. Las politicas sanitarias en el Siglo XX: Legados históricos. Extraído de

http://historiapolitica.com/datos/biblioteca/belmartino3.pdf

4. Benetti, F.; Del Prete, S.; Glanc, M.; (2021). Covid 19Ñ An argentinian perspective. J Card
Surg.;36:1717: 1722.

5. Bertranou F, C. O. (2016). “Protección social universal en América Latina: desafíos, experiencias

y estrategias para enfrentar la informalidad de los mercados laborales”, Santiago de Chile :
CEPAL/OIT.

6. Biglieri, A. Comentarios al DNU 1991/2011 y al Decreto 1993/2011, reglamentario de la ley de

Medicina Prepaga: LA LEY2011-F, 1359.

7. Bertranou, F. C. (2019). “¿A mitad de camino entre Bismarck y Beveridge? La persistencia de los
dilemas en el sistema previsional argentino”, Buenos Aires: Oficina de la Organización
Internacional del Trabajo para el Cono Sur de América (Informe Técnico 9).

8. Castel, R. La inseguridad Social ¿Qué es estar protegido?. Ed. Manantial; 2004; Buenos Aires.

9. Cetrángolo, O. (2014). Financiamiento Fragmentado, Cobertura Desigual y Falta De Equidad En El

Sistema De Salud Argentino. Buenos Aires: Rev. Arg. de Economía Política.

10. CEPAL. (2018). Envejecimiento, personas mayores y Agenda 2030 para el desarrollo sostenible.
Sgo de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe.

11. Chiara, M. Conurbano y CABA. Mundos desiguales para la atención de la salud. Observatorio del
Conurbano Bonaerense. Universidad Nacional de General Sarmiento. 2018.

12. Del Prete, S.(2016) Sistemas de salud comparados. Entre Reformas y encrucijadas. Primera
Edición. Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social. Ciudad de México.

13. Del Prete, S.(2022) El sistema de Salud Argentino. Cronología de un rompecabezas. Extraible de
https://www.academia.edu/76334556.

183
 14. Del Prete, S., Glanc, M. (2021) Gestión del Alto Costo en Salud. Eds. FAMSA/ISALUD Buenos Aires.
Argentina.

15. Federación Argentina de Mutuales de Salud (FAMSA), en su Relevamiento Nacional de Mutuales

y Cooperativas de Salud: Relevar Salud17.

16. Glanc, M. et al. (2018). Panorama de los Sistemas de salud de Latinoamérica. Buenos Aires.
Isalud.

17. Grossman, M. (1972), On the concept of health capital and the demand for health, Journal of
Political Economy, 80 (2), The University Chicago Press, Chicago, pp. 223-255. Extraído de
https://www.jstor.org/stable/1830580

18. Harari, Y. (2018). 21 Lecciones par el Siglo XXI. Buenos Aires. Debate.

19. IDESA. (2020). ¿Cómo cambia la pobreza con la cuarentena? Buenos Aires.

20. INSSJP Informe de gestión 2019.

21. INSSJP Tercera Conferencia Regional Intergubernamental Sobre Envejecimiento en América

Latina y el Caribe San José de Costa Rica, 8 Al 11 de Mayo 2012.

22. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos - INDEC 24/06/21. Encuesta Permanente de Hogares.
Mercado de trabajo. Tasas e indicadores socioeconómicos.

23. Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus & Giroux.

24. Kolina, J. Estudio Económico # 17 Adecra – CEDIM 2020.

25. Ley Orgánica para Asociaciones Mutuales - Jus.gob.ar – Infoleg disponib. Extraído de
http://servicios.infoleg.gob.ar

26. Maceira, D. Dimensiones horizontal y vertical en el aseguramiento social en salud de América

Latina y el Caribe. CEDES. 2001.

27. Magonza,H. Sistema de salud: crónica de una muerte anunciada.

En https://uas.com.ar/sistema-de-salud-cronica-de-una-muerte-anunciada/_Toc105009275

28. Ministerio de Salud de la Nación. (10 de junio de 2021).

Extraído de https://www.argentina.gob.ar/salud

29. Modelos provinciales de salud. Mesa Debate. Centro de Estudios de Estado y Sociedad. 2004.
Extraído de: www.repositorio.cedes.org/bitstream/123456789/3886/1/SSPP200407.pdf

184
30. Observatorio de la Deuda Social Argentina. Mayo 2021.

31. Ortun, V; Estado y Mercado en Sanidad. Paper.

Extraído de
http://www.econ.upf.edu/~ortun/publicacions/paper15.pdf

32. Rosanvallon, P.; La nueva cuestión social. Ed. Manatial. Buenos Aires. 1995.

33. Superintendencia de Servicios de Salud. Argentina (2020). Sin rótulo.

34. Titmuss, Richard. Política Social. Editorial Ariel. Barcelona. 1981. 216 pp

35. Torres, R. Situación Actual del Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama en la Argentina.
Univ. Isalud 19/04/21.

36. Torres, R. (2020). Mitos y Realidades de las Obras Sociales. Buenos Aires. Eds. Isalud.

37. Van der Kooy, E., Pezzella, H., & al, e. (2020). Actualización de la estimación del gasto necesario
para garantizar la cobertura asistencial del PMO. Buenos Aires: Ediciones Prosanity / Islaud.

38. Williams A. Intergenerational equity: an exploration of the 'fair innings' argument. Health
Economics, John Wiley & Sons, Ltd., vol. 6(2), pages 117-132, 1997. March.

185
UNIVERSIDAD
ISALUD