Resumen reumatología.

1. Generalidades del sistema inmune.

Inmunidad innata. (Natural o no
específica). Respuesta rápida, corta
duración, células de vigilancia constante.

Inmunidad adquirida. (Especifica). Se

desarrolla a partir de adaptación del
individuo al medio ambiente.

Linfocitos B. se detectan desde semana

20 de gestación. Expresan moléculas CD
(cluster differentiation) que nos permiten
identificar el estadio de diferenciación
(fenotipo).

 CD34 expresado en células madre

 CD19 en todas células B

Linfocitos B1 y B2.

 Linfocitos B1. Fuente de anticuerpos

séricos conocidos como naturales
(IgM), ejemplo de anticuerpos
naturales son el factor reumatoide y
anticuerpos no fijadores de
complemento.
 Linfocitos B2 o naive. Linfocitos maduros de memoria. se
encuentran en la zona marginal de los nódulos linfáticos.

Inmunoglobulinas (Ig).

Cuando las células B se transforman a células plasmáticas secretan

Ig. Las Ig están
formadas por
cadenas
polipeptídicas
(pesadas y
ligeras).

 IgG. Ms abundante en suero

(80%). Existe de IgG 1-4. Función:
 Media opsonización de bacterias o antígenos de origen microbiano, activa vía clásica del
complemento y atraviesa barrera placentaria. Anticuerpo que se produce en la respuesta
inmune secundaria.
 IgM. 5-10% en suero. Estructura pentamérica. Esta unida a membrana de linfocitos B maduro.
Es la Ig producida a respuesta inicial de todos los Antígenos. Función: Unidad de
reconocimiento antigénico de linfocitos B, activan complemento, sobre todo en inmunidad
innata.
 IgA. 10-15% en suero. Monómero que se agrega en polímeros. Predomina en secreciones
externas y mucosas apareciendo como dímero estabilizado por pieza secretora. Función:
primera línea de defensa vs Salmonella, Vibrio cholerae, Neisseria gonorrheae, influenza,
poliomielitis.
 IgE. Mediador de reacciones de hipersensibilidad inmediata o tipo II. Producida a través de IL-4
sobre linfocitos B. muy baja concentración sérica. Se eleva en enfermedades alérgicas.
Función: principal mediador al unirse a los receptores Fc de IgE de alta afinidad (FceRI)
presentes en la membrana de basófilos y células cebadas, evento seguido por liberación de
histamina, factores quimiotácticos.
 IgD. También de baja concentración sérica. Después de IgM es la principal Ig expresada en
membrana de linfocitos B.

Linfocitos T (CD4 y CD8). Producidos en medula ósea, desarrollo y selección en el timo antes del
nacimiento (dura 4 semanas). Se han identificado 7 estadios en base a marcadores de superficie:
TCR, TCR α/ß, TCR γ/δ, CD4, CD8, CD44 y CD25. El 80% de timocitos DP expresan CD4 y CD8 y
niveles bajos de TCR α/ß. (aquí están listos para selección clonal). Finalmente tendrán fenotipo:
CD4+ TCR α/ß, o CD8+ TCR γ/δ. Se proponen 2 modelos de adquisición de fenotipo TH o fenotipo
CD8: modelo instructivo (reordenamiento del TCR) o estocástico (al azar del MHC define
fenotipos).

 Linfocitos CD4+ (helper – TH). Los subtipos TH1 y TH2 se desarrollan a partir de T CD4 virgen
madura, mismo que posterior a encuentro con antígeno produce IL-2. Las subpoblaciones se
pueden clasificar en base a su secreción de citocinas.
 TH1. La IL-12 producida por macrófagos, DC, NK y NKT son
quienes inducen TH1. El IFN-γ también promueve a TH1 al
aumentar la secreción de IL-12. productos microbianos,
componentes de virus y bacterias intracelulares estimulan
la IL-12
 TH2. inducido por la IL-4.

Existen 2 factores más, para el equilibrio entre subtipos TH1/TH2.

Dosis antígeno.

 Dosis bajas. Induce liberación de IL-12 respuesta TH1

 Dosis altas. Favorece el desarrollo de TH2.

Coestimulación. Proteínas relacionadas estructuralmente (B7-1 y B7-2), que activan a las células T
por interacción con el receptor CD28. El desarrollo de ambas respuestas TH1/TH2 dependen de la
coestimulación. Altos niveles de coestimulación promueven TH2.
 Los dos subtipos TH, producen citocinas que regulan la actividad y desarrollo de otras
citocinas.
 El IFN-γ producido por las TH1, amplifica el desarrollo de las mismas e inhibe a proliferación de
TH2
 IL-10 producida por TH2 bloquea TH1
 El linfocito TH presenta antígeno por MHC y secreta citocinas y dependiendo de estas
produce la diferenciación de TH1 o TH2.
 principal citocina efectora de TH1 es INF-Y. activa macrófagos y estimula producción de IgG. la
IL-12 y IFN-γ promueven la diferenciación de linfocitos T CD8 a células T citotóxicas activas.
 TH2. Cooperan con linfocitos B, estimulan producción de IgG e IgM. citocinas con efecto
antiinflamatorio de las TH2: IL-4 y IL-13 activan macrófagos, IL-10 suprime respuestas de
macrófagos, TGF-β es antiproliferativo e inhibe activación de leucocitos.

Presentación antigénica. Proceso por el cual proteínas endógenas y exógenas so presentadas a

células T a través de MHC. Se da a través de APC profesionales con capacidad de endocitar y
procesar antígenos proteicos.

 MHC 1. 2 cadenas polipeptídicas. Cadena α con 3 dominios. Α 1 y 2 se unen a péptido y α 3 a

membrana. ß-2microglobulina. Fijan de 8-11 aminoácidos. Presenta antígenos proteicos
intracelulares a T CD8.
 MHC 2. 2 cadenas. 1 α y 1 ß. Cada una con 2 dominios. Α 1 y ß 1 forman la hendidura de unión
al péptido. Capaces de expresar de 10-30 aminoácidos. Presenta antígenos proteicos
extracelulares a células T CD4.

Para la activación de células T se requieren 2 señales: 1) dada por el reconocimiento del péptido
antigénico específico por TCR. 2) proporcionado por moléculas coestimuladoras.

Células NK. Parte de la inmunidad innata. Actúan como primera línea de defensa en células
blanco. Realiza mecanismos de citotoxicidad. Expresan marcadores de superficie CD56 y CD16.

Tolerancia inmunológica.

 Tolerancia central. Se lleva a cabo por linfocitos T. tienen interacción con AOC del MHC y del
TCR para reconocer péptidos propios o extraños, migran a la periferia. La selección positiva o
negativa se basa en la fuerza de reconocimiento del linfocito T a través de su péptido TCR a
péptidos propios presentados por APC a través de moléculas MHC I o II. La activación de vía de
las cinasas MAPK en particular p38 y c-JNK son necesarias para inducir la apoptosis en la
selección negativa, a la vez que quizás otras moléculas de superficie como CD5 y CD43
también participen regulando esta selección negativa central.
 Tolerancia periférica.
1) Ignorancia central. Antígenos que se encuentran secuestrados de la circulación periférica
por alguna barrera anatomica.
2) Anergia. Se desarrolla cuando una célula autorreactiva reconoce antígeno propio o
autoantígeno y responde a una primera señal de reconocimiento. (pero no llega la 2da)
 3) Control homoestático. control mediado por CTLA4, expresado por células T activadas bajo
interacción de CD80 expresado en la membrana de las APC. Este mecanismo antagoniza la
activación de la molécula CD28 provocando falta de activación de linfocitos T y apoptosis.
4) Regulación. dada por la producción de algunas citosinas como Il10 y TGFβ por células T
reg.

Células T reguladoras CD4+ CD25+. Subpoblación de Cel T CD4 con densidad elevada CD25 (IL-
2Rα). Derivadas del timo, anérgicas a la estimulación del TCR, representan el 5-10% de CD totales.
Expresan CTLA-4 (CD125). Foxp3

Células TH17. Participan en respuesta inflamatoria y autoinmune. Participan en su diferenciación

de célula T virgen (IL-6, 1, 23 y TGF-ß), producen IL-17, IL-22 y TNF-α. (Antagonistas a Cel Treg). Las
TH17 pueden causar disrupción de la barrera hematoencefálica.

Sistema de complemento. 3 vías: clásica, alterna y lectinas. Función: quimiotaxis de

polimorfonucleares, inflamación, opsonización, fagocitosis y destrucción bacteriana por
numerosas enzimas.

Citocinas. Glucoproteínas solubles. Efectos: hematopoyesis, inflamación y regulación del

metabolismo celular. Estimulan el crecimiento y desarrollo de leucocitos inmaduros en medula
ósea referidos como Factores estimulantes. El conocimiento de IL tiene importancia en Tx con los
nuevos fármacos.

 IL-2. Proliferación de Linfocitos T en la fase G1 a la S del ciclo celular. Producida por Cel T CD4+
y menormente CD8+. Actúa como Factor de crecimiento autocrino y paracrino.
 IFN-Y. Producido por células T CD4+, CD8+ y células NK. En NK actúa como mediador de
inmunidad innata y contribuye al choque séptico. Función: activa fagocitos, aumenta
expresión MHC I, estimula células B para producir anticuerpos, activa neutrófilos, activa
citotoxicidad de NK, activan células del endotelio vascular.
 TNF-α. principal regulador de la inmunidad innata. Producida por fagocitos activados por LPS.
Participa en respuesta inmune específica, inflamación aguda y crónica.
 Il-4. Se asocia con IL-13R para activar STAT6. Función: cambio de isotipo de célula B para
producir IgE, factor de crecimiento y diferenciación de células T (polarizar T a TH2), estimula
expresión de moléculas de adhesión, factor de crecimiento para mastocitos.
 Il-10. Producida por macrófagos activados, linfocitos. Función: inhibe producción de citocinas
por macrófagos, disminuye expresión de MHC II, inhibe producción de citocinas por TH1,
aumenta la proliferación y diferenciación de células B a productoras de anticuerpos.

2. ESTRUCTURA FUNCIÓN DEL TEJIDO CONJUNTIVO

 TEJIDO CONJUNTIVO: sostiene,
protege y da estructura a otros
tejidos y órganos. Se le conoce
como conectivo. Tiene dos
componentes uno celular y otro
extracelular. Función: 1.-
mecánica, 2.- regeneración, 3.-
metabólica y 4.- defensa.
Existen otros tipos de tejidos
como:
1. Laxo. Es abundante, da
soporte y alineación celular.
2. Reticular. malla
tridimensional, relacionado
con leucos
3. Denso (rico en fibra colágena,
se encuentra en ligamento y
tendones)
4. Elástico.

 TEJIDO CARTILAGINOSO: constituido por matriz cartilaginosa, las células predominantes son
los condrocitos.
 TEJIDO ÓSEO: tejido duro y resistente, posee tres tipos de células osteocitos, osteobalastos y
osteoclastos.

CLASIFICACIÓN DE ARTICULACIONES

 Sinovial: o diartrosis, los huesos se articulan entre sí, hay movimiento libre. Ejemplo (poseen
membrana sinovial, se encuentra en articulaciones periféricas)
 Sínfisis: presenta disco fibrocartilaginoso. (unión entre 2 superficies de huesos)
 Anfiartrosis: los huesos adyacentes están separados por cartílago articular. Hay movimientos
pequeños. Un ejemplo es la sínfisis del pubis y discos intervertebrales. Articulación en ambos
lados de discos de fibrocartílago.
 Sinostosis: se forman puentes entre los huesos. Ejemplo anquilosis y articulación sacro iliaca.
Unión de 2 huesos.
 Sinartrosis: se encuentra localizadas en el cráneo. Articulación inmóvil
 Sincondrosis. Los extremos óseos están cubiertos por cartílago, no hay membrana sinovial.
 MEMBRANA SINOVIAL: tejido existente entre la capsula fibrosa y cavidad sinovial, llena de
líquido.
 Fibras nerviosas A: están mielinizadas, conducción rápida, inervan capsula articular,
propiocepcion.
 Fibras nerviosas C: desmielinizadas, conducción lenta, asociado a sensación dolorosa.

 TENDONES: concentran masa de musculo en una zona localizada de hueso. Forman

inserciones. Pueden distribuir la fuerza a diferentes huesos. Ejemplo tendón cuádriceps.
 LIGAMENTOS: proporcionan puentes, estabilizador entre huesos permiten un limitado
margen de movimiento. Posee colágeno III.
 BURSAS: facilitan el desplazamiento de un tejido a otro, posee una vaina tendinosa que facilita
el movimiento de su tendón. Son sacos cerrados recubiertos por células mesenquimales.
 MENISCOS: estructuras fibrocartilaginosas. Se encuentran bien inervados, vascularizado.
Poseen colágeno I. (representa el 60 a 70% del peso de menisco).
 CARTILAGO: tejido avascular, nutrición es por la vasculatura del hueso subcondrial ligamento
sinovial. El 70% es agua, representa el 90% del peso del cartílago. Tiene colágeno II.

 EPIDEMIOLOGÍA DE ENFERMEDADES REUMATICAS

 Más comunes en práctica clínica: dolor de espalda baja, enfermedad articular degenerativa,
reumatismo de tejidos blandos (fibromialgias, bursitis, tendinitis), gota artritis reumatoide.
 En personas de 65 años la causa de morbilidad es enfermedad articular degenerativa u
osteoartritis.
 En personas mayores de 70 años sufren de osteoartritis de rodilla.
 80% presentan limitación de mov.
 25% no puede realizar act cotidianas.
 La dra comenta que la principal consulta es dolor lumbar, dolor de rodillas, el típico px con
obesidad.

 ENFOQUE CLINICO
 La doctora dice que es gran relevancia la historia clínica.
 Las enf reumáticas tienen mayor prevalencia en mujeres.
 En padecimiento actual (caract del dolor, a qué hora se presenta. Rigidez matutina es
característica de enfermedad inflamatoria)
 Rubor, eritema o calor. Son debidos a vasodilatación y aumento del metabolismo. Por lo
general es infeccioso, gota.
 Rigidez: un ejemplo claro es AR.

 HALLAZGOS CARACT DE ENFERMEDADES REUMÁTICAS:

 Deformación: crecimiento óseos, diferente tipo y tamaños. Son indoloras causan

discapacidad.
 Ruidos articulares hay 3.- 1.- crepitación (crujidos, es indoloro y audibles; se presenta en mov
activo o pasivo), 2.- chasquidos (son ruidos de tono alto, no dolorosos, se producen por la
 presencia de cuerpos libres intraarticulares) y 3.- roces (frecuentes en esclerodermia, son
ruidos débiles y perceptibles al tacto).
 Choque de onda.- maniobra para determinar derrame articular.
 Hipermovilidad articular.- utiliza los criterios de BEIGHTON 1.- hiperextensión. 2.-
aposición pasiva. 3.- hiperextensión del codo >10°. 4.- hipertensión de la rodilla >10° y 5.-
flexión anterior del tronco.
 Fuerza muscular
 Clase funcional utiliza criterio de ACR (Steinbrocker). 1.- px capaz de realizar actividad. 2.- px
puede hacer actividades, pero tiene limitación a entrenamiento. 3.- px puede realizar
actividades, limitado a activ profesionales y entrenamiento. 4.- px tiene limitaciones de todas
las actividades.
 Impacto de enfermedad reumática. Puede ser laboral, familiar o económico. Utiliza la escala
HAQ-DI.

3. PRUEBAS DE LABORATORIO Y DE IMAGEN EN

ENFERMEDADES REUMATICAS

 ENFERMEDAD REUMATICA: grupo heterogéneo de trastornos que se deben a mecanismos

fisiopatológicos diversos afectan al sistema osteomuscular.
 Proceden a dolor muscular y articular. Tienen múltiples dx.

Las pruebas deben incluir presencia o ausencia de dolor a la palpación, atrofia periarticular,
eritema, inflamación, disminución del mov por trauma o cx.

Se basa en métodos de exploración en 4 pasos: 1.- inspección, 2.- palpación, 3.- ayuda dx medica y
4.- pruebas específicas.

 MARCADORES DE LA INFLAMACIÓN

 Proteínas de respuesta de fase aguda (IL6, TNF alfa e IL1)

 PCR. (alcanza concentraciones mayores que las IL) (más accesible)
 Proteína amiloide sérico, fibrinógeno y complemento.
 VSG. Sedimentación de glóbulos rojos. En proceso inflamatorio se alarga el tiempo.

 EVALUACIÓN DE LABORATORIO

 ARTRITIS: enfermedades que producen sx articulares en conjunto o que implican inflamación

para su dx se utiliza marcadores de inflamación (VSG y PCR). El dx diferencial incluye
anamnesis y exploración, Sx de rigidez matutina.
 FACTOR REUMATOIDE. Se une a IgG. El más abundante de estos Ac es FR IgM (fácil de medir
en análisis de aglutinación de eritrocitos). Ejemplos de enfermedades donde se presenta con
mayor frecuencia AR, Síndrome de Shögren, crioglobulinemia, enfermedad mixta de tejido
conectivo. Poco especifico
 AC FRENTE A PROTEINAS CITRULINADAS. Aparecen en inflamación, la citrulina actúa como Ac.
Se puede medir mediante ELISA. Marcadores para enfermedades autoinmunitarias. Es más
sensible.

 EVALUACIÓN DE LABORATORIO DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS SISTEMICAS

 AC ANTINUCLEARES. Característicos de enfermedad de tejido conectivo y LES. Estos Ac se

miden por inmunofluorescencia. Van dirigidos a ADN y ARN. El patrón del Ac no tiene importancia,
la detección del Ac específico es por ELISA. Significa que esta especifico a una región del núcleo,
anti ADN para LES, anti polimerasa.
 ANTI-SM Y ANTI-RNP: aparecen juntos en px con LES. *LIGAMIENTO
 ANTI-SM: aparecen solo en LES representan un marcador serológico.
 ANTI-RNP: en px con enfermedad de tejido conectivo mixta.
 ANTI-RO Y ANTI-LA: se unen a ARN, aparecen en enfermedades como enfermedad de tejido
conectivo, LES, AR, síndrome de Sjögren y síndrome de lupus neonatal.
 Ac FRENTE A FOSFOLIPIDOS: se asocia a trombosis in vivo se llaman anticoagulantes
lupudicos LAC. Se presenta en trombocitopenia, IAM, incluyen patologías de venas. Los más
específicos son ANTI BETAGLUCOPROTEINA Y ANTI CARDIOLIPINA
 COMPLEMENTO: proporciona información en enfermedades por depósitos de
inmunocomplejos que promueven inflamación y lesión tisular. Presente en LES, vasculitis y
glomerulonefritis. Se mide C3 y C4.
 AC ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS (ANCA): aparece en vasculitis necrosante o
glomerulonefritis rápidamente progresiva. Existen dos formas.
1.- PR3-ANCA: (c-ANCA) reacciona a proteinasa 3, tiñen el citoplasma. Presente en
granulomatosis con polivasculitis y enfermedad de vías respiratorias altas.
2.- MPO-ANCA (P-ANCA): reacciona con mieloperoxidasa, tiñe zona perinuclear.
Presente en polivasculitis microscópica y nefropatía rápidamente progresiva.

 CRIOGLOBULINAS: Ig séricas que precipitan con el frio y favorecen la patogenia de

enfermedades inflamatorias sistémicas por su depósito tisular. Es importante que la sangre
permanezca a 37°. Se clasifica en tres tipos:
1.- simple o tipo 1: consta de IG monoclonal, presente en macroglobulinemia de waldenströn,
mieloma múltiple o linfoma linfocitico crónico.
2.- mixtas o tipo 2: factor reumatoide IgM es monoclonal.
3.- mixtas o tipo 3: factor reumatoide es policlonal.
Estas dos últimas se presentan en vasculitis, purpura, debilidad, neuropatía, crioglobulinemia.

 PRUEBAS DE IMAGEN EN ENFERMEDADES REUMATICAS

 EVALUACIÓN RX: primera prueba dx para enfermedad reumática. Los criterios a evaluar son:
1.- pinzamiento del espacio articular, 2.- osteopenia. 3.- osteogenesis, 4.- inflamación o
calcificación, 5.- erosiones 6.- desalineación articular. La AR es erosiva hacia la periferia, LES
esno erosiva, en artrosis hay afección en interfalangicas distales, espondiolitis anquilosantes
se ve como bambú la columna.
 TAC: mapa bidimensional de atenuación tisular, evalúa hueso esponjoso, hueso cortical, fx,
osteogenesis, y artritis degenerativa. Útil para articulaciones difíciles de observar. Por ejemplo
en sacroilitis.
 ECOGRAFÍA: aprovecha la ventaja
del sonido, las imágenes proceden
de dispersores pequeños. Es difícil
usarlo en articulaciones, evalúa flujo
sanguíneo, sin radiación, es
económico, tolerable en casi todos
los px. Para dx como síndrome del
túnel del carpo. Evalúa superficies.
No se ve a profundidad. No
atraviesa el hueso. Es de elección en
tejido blando, se usa para rodilla, hombro.
 RESONANCIA MAGNETICA: abundancia natural de hidrogeno en sistemas biológicos. Tiene
dos tiempos T1 (relajación red espín, en tejidos sanos. Se usa en tendón, musculo, medula
ósea, hueso cortical fibrocartílago) y T2 (relajación adversa, en tejidos patológicos. Ejemplo
edema en tejido blando, infiltrado inflamatoria y neoplasia). EJEMPLO ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
 GAMMAGRAFIA: sustancias con radionúclidos emisores gamma. Se utilizan sustancias como
eritrocitos, radionúclidos. Se utiliza para dx diferentes canceres, infecciones por prótesis, AR,
vasculitis. No usar en px nefropatas.
4. Artrosis/Osteoartritis
Definición. Artropatía con clínica de dolor y deterioro funcional. Inflamación articular
local pero no sistémica. Forma más frecuente de artritis y principal indicación de
artroplastia. Antes se pensaba que se limitaba a degeneración cartilaginosa. • Ahora
definido como dolor progresivo de toda la articulación con remodelación del hueso
subcondral

Epidemiología. >60 años presentan signos radiológicos, 7-17% rodillas antes de 45 años,
6-8% en cadera >44años, 6.8% en mano >25 años. Prevalente en mujeres afroamericanas.
Factores de riesgo. Envejecimiento, Sexo femenino, menopausia, Obesidad, 3 veces más
riesgo de la Enf. Actividades con traumatismos repetidos y cargas excesivas
Patología y tejidos fundamentales en el proceso artrósico. Frecuentes cambios
generalizados en la articulación (cartílago, membrana sinovial, ligamentos, músculos). No
afecta órganos extraarticulares.

 Cartílago. Rasgo distintivo (deterioro progresivo), inician con edema en la matriz,

Continúa con rugosidad, agrietamiento y erosión de superficie. Condrocitos se activan
y degradan la matriz, luego proliferan y producen mediadores inflamatorios (IL-1alfa y
1beta, IL6, TNF-alfa, NO) que aceleran y estimulan la perdida de condrocitos y
componentes de MEC. Se genera círculo vicioso, por esto ya no se le dice

osteortrosis, y se le dice artritis porque hay algo proinflamatorio como la obesidad.

Generalmente se afecta la rodilla por las cargas mecánicas pero también se pueden
 afectar otras articulaciones. En artrosis existe inflamación pero no como en AR donde
el ataque va contra la membrana.
 Membrana Sinovial. Variable. Sinovitis leve (infiltración de macrófagos y linfocitos),
aumento de vascularización, hiperplasia del revestimiento sinovial y fibrosis, presente
en 75% de px.
 Meniscos y Ligamentos. Lesiones traumáticas y deportivas de meniscos y ligamentos
(factores de riesgo para Artrosis de nuevo desarrollo), Anomalías meniscales y
ligamentosas (incluso sin lesión), Presentes 80 y el 30% en RM. Sensibles a los
mismos mediadores inflamatorios y enzimáticos que promueven el deterioro del
cartílago. Alteración favorece: Lesiones degenerativas, Erosión acelerada del cartílago,
Inestabilidad articular y Síntomas mecánicos (bloqueo o seudobloqueo).
FACTORES PATÓGENOS (Biomecánica). Carga anómala de las articulaciones
(Degeneración articular estructural), Elevado riesgo que implica la desalineación de la
rodilla (Artrosis rotuliana), Regiones de carga de las articulaciones artrósicas soportan
más carga de la normal al caminar
Factores Metabólicos. Varias afecciones metabólicas (Alcaptonuria, Acromegalia,
Hemocromatosis, Síndrome metabólico) Predisponen → Artrosis prematura. Obesidad
aumenta cargas en articulaciones (mecánica) en las manos es no mecánica.
Factores Genéticos. Defectos monogénicos infrecuentes → Artrosis prematura o agresiva.
Defectos hereditarios en el gen del colágeno II ← Condrodisplasia. Polimorfismos
relacionados con dolor artrósico (PACE4 y TRPV1)
Envejecimiento. Cambios moleculares y celulares relacionados con la edad. Edad
avanzada (modificación de MEC y Acumulación de productos finales de glucación
avanzada y carboxilación. Estrés oxidativo, Condrocitos (Fenotipo secretor asociado a
senescencia)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Dolor (px presenta rigidez matutina >30 minutos, dolor
empeora con el uso de la articulación, crepitante es todo lo contrario del dolor
inflamatorio). Inestabilidad articular, disminución de la movilidad, bloqueo y crepitación
con el movimiento. Intensidad de los síntomas varía con el tiempo en Enfermedad
avanzada, el dolor se hace persistente y puede alterar el sueño
Patrones de afectación articular.

 Extremidades inferiores. Articulaciones de carga (rodillas y cadera). Artrosis de rodilla

daña cualquier de los 3 compartimientos (interno [deformidad varo piernas en 0],
externo [deformidad valgo X] y femororrotuliana [dolor al bajar escaleras]). Pie →
Primera articulación metatarsofalángica: Deformidad en juanete
 Columna Vertebral. Espondiloartrosis (articulaciones apofisarias y uncovertebrales
(articulaciones de Luschka) en las regiones lumbar y cervical). Compresión de la raíz
nerviosa por osteófitos (Dolor radicular irradiado).

 Extremidades superiores. Articulaciones Interfalángicas distales (nódulos de

Heberden) y proximales (nódulos de Bouchard) y la primera carpometacarpiana
(CMC). Nódulos óseos palpables de Heberden y Bouchard son osteofitos.
Generalmente la afectación es distal (interfalangica con nódulos de Heberden).
Diagnostico.
1) Exploración física. Superficies cartilaginosas
rugosas, crepitantes, osteofitos palpables
(nódulos de Heberden distales y Bouchard
proximales), eritema, dolor a la palpación.
2) Laboratorios. Sangre (En vejez pueden
haber títulos bajos de ANA y factores
reumatoides), liquido sinovial (Leucocitos menores de 2000células/mm3, con
predominio de PMN, fragmentos de cartílago o cristales de pirofosfato cálcico
dihidratado), biomarcadores (no son de utilidad). No se saca por laboratorio, hay que
estudiar cómo se encuentra el líquido sinovial en cada tipo de artritis. El dx es
radiológico.
3) Pruebas de imagen. Radiografía (principal estudio, Pinzamiento de espacio articular,
osteofitos y esclerosis del hueso subcondral), RM (defectos más específicos que la rx,
no se usa en clínica) USG (útil para osteofitos indetectables en Rx y lesiones de
cartílago, detecta sinovitis local)
Tratamiento. Mantener o recuperar función articular, alivio sintomático y evitar
progresión de la enfermedad.

Farmacoterapia.
1) Tópicos en caso de pocas articulaciones afectadas:
Capsaicina (indicada en artrosis rotuliana), AINE tópico
(AAS y diclofenaco)
2) Orales (si tópicos son insuficientes). Paracetamol cuando
se contraindica AINES (vejez, disfunción renal o
cardiopatía). Tramadol y opiacios (contraindicado en vejez
por riesgo de caída). Los AINES selectivos COX 2 como
celecoxib son los que más se usan junto a inhibidores de
bomba de protones.
 3) Tratamiento intraarticular. Corticoides intraarticulares (Aplicación limitada a 3-4
veces por año por riesgo de toxicidad en cartílago)
4) Tratamiento quirúrgico. Artroplastias con prótesis, reestablecen función y alivian el
dolor. Durabilidad de prótesis limitada 15 años, retrasarse en px jóvenes.
Pronostico

 Ausencia de síntomas
o No precisa intervención quirúrgica
 Enfermedad sintomática
o Rápidamente progresiva, requiere intervención temprana
 Factores predictivos
o Sexo femenino o Engrosamiento sinovial
o Obesidad o En cadera ,la forma de la
o Intensidad del dolor articulación y patología
o Desalineación articular(en menisca
varo o valgum)

 Prevención
o Evitar obesidad o reducirla
o Ejercicio físico que desgaste

5. Espondiloartropatías (EpA)
Síndromes ligados entre sí por las manifestaciones y génica (Espondilitis anquilosante,
Artritis reactiva, Artritis psoriásica y Artritis enteropática)
Tienen una fuerte predilección por columna, en articulaciones sacroiliacas y a formación
de hueso nuevo en las zonas de inflamación crónica, Predilección por zonas de inserción
tendinosa, inflamación ocular (uveítis anterior aguda) y Todos los subgrupos de EpA
muestran una asociación al alelo B27 del HLA de la clase I

Espondilitis anquilosante (EA)

Definición. Trastorno inflamatorio del esqueleto axial. Predominio
masculino.
Manifestaciones clínicas.

 Niños. patrón pauciarticular, articulaciones del tarso y con

síntomas vertebrales
 Adolescencia. prevalencia de sacroilitis radiográfica
 Pequeño número. sacroilitis y aligoartritis
 La afectación axial (sobre todo sacroiliaco) y asimétrica de las extremidades inferiores
facilita el dx diferencial para AR de inicio tardío. Lumbalgia que persiste más de 3
meses, se acompaña de rigidez matutina y mejora con el ejercicio
 Dolor (articulaciones de la región sacroiliaca), astenia, oligoartritis (1-4 articulaciones
en 6 meses) periférica asimétrica con predilección en MSPS, tendinitis recurrente. La
afección de cadera sugiere evolución de la espondilits anquilosante.
 Manifestaciones extraarticulares. Ojo (uveítis anterior aguda, deterioro de la agudeza
visual, fotofobia y dolor).
Diagnostico.

 Exploración física. Restricción del movimiento en columna, primeras fases con

espasmo de músculos paravertebrales, fases tardías anquilosis de las articulaciones
cigapofisiarias y puentes de sindesmofitos de los cuerpos vertebrales. Flexión anterior
restringida (vigilar por prueba de Schober). La EA es de afección predomínate axial y
lo más común es la sacroiliaca. Inflamación de la articulación sacroiliaca produce dolor
a la palpación de la línea articular mediante la maniobra FABERE o maniobra de
Gaenslen.
 Pruebas de laboratorio. inespecíficas. La VSG y la PCR suelen estar elevadas, pero las
cifras normales no excluyen un dolor de espalda inflamatorio. Puede observarse
anemia de enfermedad crónica
 Pruebas de imagen. Rx. Ap pelvis y
columna. columna revelan una forma
cuadrada de los cuerpos vertebrales de
esquinas brillantes (entesitis).
Observaciones clásicas son cambios
bilaterales en articulaciones sacroiliacas.
Característico son los sindesmofitos y
columna en forma de bambú.
Tratamiento. Aliviar dolor, rigidez y prevenir o
retrasar complicaciones y la deformidad de la columna. Tx es sintomático (AINES y
contraindicaciones para AINES se da colecoxib). AINES (naproxeno o indometacina). Si
tiene características periféricas se da metotrexato similar a AR. Casos graves con
corticoides intraarticulares.

Artritis reactiva (ARe)

Definición. Artritis séptica que aparece después de una infección extraarticular, sobre
todo en tubo digestivo o vía genitourinaria.

 Tubo digestivo: Salmonella typhimurium, Yersenia enterocolitica, Shigella flexneri y

Campylobacter jejuni.
 Vía genitourinaria: Chlamydia trachomatis.
Epidemiologia. Predominante en hombres y común Chlamydia.
Biopatología. Inicio: característico 1 - 3 semanas post-infección digestiva o
genitourinaria.
Diagnostico. Oligoartritis asimétrica (como todas las EpA). Entesitis (tendinitis
de Aquiles o fascitis plantar), Dactilitis (dedo en salchicha), resultado de
cambios inflamatorios que afectan la capsula articular, entesis, estructuras periarticulares
y hueso perióstico. Sacroilitis se puede ver en fase aguda, pero cambios radiológicos se
ven en px con evolución crónica.

 Sx de Reiter. Cuando ARe se acompaña de

manifestaciones extraarticulares como
uretritis, conjuntivitis y lesiones mucocutáneas
o Uretritis: se manifiesta con disuria o secreción y el exantema como una
balinitis circinada (vesículas o ulceras superficiales en glande). En mujeres es
menos diagnosticable.
o Manifestación cutánea clásica de ARe, es la queratodermia blenorrágica
(erupción papuloescamosa indolora en palmas y plantas)
 Cambios radiográficos de ARe en articulaciones periféricas, con signos tempranos.
Inflamación de tejidos blandos y osteopenia yuxtaarticular. Si se ven cambios en
articulaciones sacroiliacas, suele ser asimétricos (contrastando con patrón simétrico
de EA). Fase crónica puede haber sindesmofitos (se describen como voluminosos, no
marginales y asimétricos)
Tratamiento. Generalmente es autolimitada. Esteroides articulares.

ARTRITIS PSORIÁSICA (APs)

Epidemiología. Aparece 5-7% px con psoriasis. Edad de inicio 30-55 años.
Biopatología. La psoriasis se asocia a distintos HLA pero el dominante es HLA-Cw6.
Cuadro clínico. Artritis de articulaciones
interfalángicas distales, artritis destructiva
(mutilante), poliartritis simétrica (no se distingue de AR), oligoartritis asimétrica,
espondiloartritis. Inflamación y dolor.
Diagnostico. Rx (inflamación de tejidos blandos sobre todo en caso de dactilitis) erosiones
y periostitis. Lesión característica: lápiz en copa (en articulaciones interfalángicas
distales) o artritis mutilante. Erosión yuxtaarticular.
Tratamiento. Metrotexato y sulfasalazina es para artritis periférica o afecciones en piel.
golimumab subcutáneo (inhibe el avance de daño articular), Ustekinumab (anticuerpo
monoclonal frente a la interleucina 12 y 23), brodalumab (antagonista de IL17RA). Uso de
AINES para signos y síntomas.

 Fármacos modificadores de la enfermedad, como metotrexato, sulfasalacina o

leflunomida, en los pacientes con articulaciones inflamadas, daño estructural en
presencia de inflamación o manifestaciones extraarticulares.

ARTRITIS EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

(ENTEROPÁTICA)
Definición. Artritis asociadas a enfermedad de Crohn (EC) o la colitis ulcerosa (CU).
Fisiopatología. Se asocia a enfermedades intestinales, porque el proceso inflamatorio en
el intestino existe una disminución de la flora productora de homeostasis, por lo tanto
aumentan los antígenos de los MOOS y llegan a la circulación sistémica produciendo
inflamación.
Cuadro clínico. Se acompaña de exacerbaciones de
la enfermedad intestinal, curso agudo y asimétrico.
Generalmente se afectan rodillas y tobillos.
Síntomas típicos de lumbalgia crónica, Artritis
(asimétrica, articulaciones grandes),
Osteoartropatía hipertrófica, Espondilitis
Manifestaciones secundarias a esteroides en Enf
Inflamatoria Intestinal – Artralgia, mialgia y
osteoporosis.
Artritis periférica

 Tipo 1 - ≤5 articulaciones afectadas, curso

agudo, precede la aparición de cambios GI,
cede en 10 semanas. Síntomas extraintestinales
(eritema nodoso)
 Tipo 2 - >5 articulaciones afectadas, sin relación a estadio de enfermedad GI, curso
crónico (meses o años), sin síntomas extraintestinales (solo uveítis)
Diagnóstico.
 Criterios Diagnósticos.
o Diagnóstico de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn.
o Características de artritis periférica o artritis sacroilíaca y espondiloartritis (la
forma axial requiere la confirmación de cambios en pruebas de imagen).
 Radiografía: forma periférica sin erosiones, <10% erosiones en articulaciones
metacarpofalángicas o metatarsofalángicas.
 Examen del líquido sinovial: en forma periférica el líquido es de carácter inflamatorio.
 Pruebas de laboratorio: Aumento de reactantes de fase aguda (proteína C-reactiva),
Trombocitosis, Anemia crónica. (características de líquido sinovial por laboratorio)
Las manifestaciones extraentéricas, incluida la artritis, son más frecuentes en la
Enfermedad de Crohn que en la Colitis ulcerosa. Las manifestaciones osteomusculares
pueden preceder a cualquier síntoma o signo digestivo. Evaluación inicial - coprocultivos
completos y cuidadosos. En un 10-20 % de los pacientes la imagen en la radiografía y la
imagen clínica se asemejan a la espondilitis anquilosante.
Tratamiento. Evitar AINE porque
aumentan el riesgo de exacerbación
de cambios inflamatorios
intestinales. Control de dolor
(paracetamol o tramadol), afección
de articulaciones periféricas, no
afecta a cambios axiales
(sulfasalazina y metotrexato), Glucocorticoides (Intraarticulares: cuando son pocas
articulaciones afectadas. Vía sistémica: por corto tiempo, cuando ocurre afectación de
articulaciones periféricas con respuesta +). Fármacos anti-TNF (infliximab, adalimumab,
golimumab solo en la colitis ulcerosa)

Criterios de líquido articular.

6. Artritis reumatoide
Definición. Enfermedad crónica, sistémica, inflamatoria de etiología desconocida, afecta
articulaciones periféricas produciendo sinovitis inflamatoria con distribución simétrica,
provocando destrucción del cartílago, erosiones óseas y deformación de articulación.

Prevalencia. Se presenta entre 40-50 años mayormente en

mujeres.

Etiopatogenia. Se postula agente infeccioso como

desencadenante sobre individuo genéticamente
predispuesto. HLA-DR 4 es el primer factor genético para
desarrollo de AR. Existe deficiencia de IL-4 que favorece el
TNF. El TNF y la IL-1 favorecen neovascularización, reclutamiento de células proinflamatorias.
Existe activación de osteoclastos y producción de proteasas que producen el daño tisular y causa
de síntomas sistémicos.

Anatomía patológica. Aumento de células de revestimiento, inflamación perivascular por células

mononucleares. La sinovial aparece edematosa y sobresale de la cavidad articular con
proyecciones vellosas (pannus sinovial)

Pannus: tejido de granulación formado por fibroblastos, vasos y

mononucleares. Produce gran cantidad de enzimas de degradación que
daña los tejidos.

La célula infiltrante predominante es la T, sobre todo CD4 y se hallan junto

con macrófagos HLA-DR+ y células dendríticas. El nódulo reumatoide tiene
característica histológica: zona central necrótica, intermedia con
macrófagos en empalizada con antígenos DR y zona externa con tejido de
granulación.

Fisiopatología: citrulinación (conversión de residuo arginina a citrulina) de

los péptidos. La AR empieza en pulmón.

Manifestaciones clínicas.

 Poliartritis crónica sistémica

 Astenia, anorexia, sintomatología musculoesqueletica produciendo poliartritis sobre todo en
manos, muñecas, rodilla y pie.
 Afección articular. Simétrico, afecta a manos
(puede afectar cualquier articulación diartrosis o
sinovial), las más afectadas son
metacarpofalángicas y carpos. Cricoaritenoidea y
atloaxoidea. Si sospechamos hay afección de
interfalanges distales, primero pensamos en
Artritis psoriasica.
 clínica articular. Dolor e inflamación, rigidez
matutina prolongada. Tenosinovitis, bursitis, roturas
tendinosas y problemas musculares (debilidad y
atrofia) En la rodilla puede aparecer quiste de
Baker.
 Deformidades características. Desviación en ráfaga
cubital por luxación de articulaciones metacarpofalángicas. Flexión de la interfalángica distal
(dedo en martillo) primero se afecta la 2da, 3ra, 1ra y luego 4 y 5ta así se van afectando
como dato curioso. En el primer dedo hiperextensión de la
metacarpofalángica (deformidad en z)
 En pie. hundimiento del antepie, ensanchamiento del metatarso,
hallux valgus, subluxación plantar de la cabeza del metatarsiano,
dedos en martillo
 Signo de morton. Buscar inflamación en articulaciones. Es una compresión suave de bordes
de manos y pies, la compresión produce dolor.

Manifestaciones extraarticulares. Aparecen en px seropositivos (estado inmunitario

caracterizado por la presencia de un anticuerpo específico en la sangre) con enfermedad más
severa.

 nódulo reumatoideo: subcutáneo, más común, casi exclusivo del px seropositivo, superficie
extensora de brazos y codos, aparece en puntos de presión de pies y rodillas.
 enfermedad cardiopulmonar: pleuritis y sin efusión, nódulos intrapulmonares, fibrosis
intersticial difusa, aterosclerosis, pericarditis
 enfermedad ocular: queratoconjuntivitis, ojo seco (SICCA), epiescleritis y ulcera corneales
 síndrome de Sjogren: 10-15%, reducción de producción de lágrimas, saliva y secreciones
vaginales
 vasculitis reumatoide: inicia tras años de AR, afecta arterias pequeñas que medianas
 síndrome de felty: esplenomegalia, neutropenia, en veces presentan anemia, trombopenia,
fiebre, astenia, se presenta en px con niveles altos de FR, nódulos subcutáneos
 enfermedad neurológica: neuropatía periférica sensorial en extremidad inferior, síndrome del
túnel carpiano o tarsal, subluxación atlanto-axoidea

Diagnostico. Factor reumatoide y péptido acitrulinado. Líquido sinovial es característico de

inflamación, no hay necesidad de hacerlo a menos que queramos descartar otra cosa. Anemia
normocítica y normocrómica, VSG, PCR

 radiología: osteopenia yuxtaarticular (en banda), perdida de cartílago articular (pinzamiento

articular) y erosiones óseas.
 Criterios Dx de AR.

El DAS 18 es para revisar la afección articular,

muñeca, hombro, etc

Tratamiento. Busca control del dolor e

inflamación.

 terapia sintomática. AINE, Corticoides

 Fármacos modificadores de la enfermedad
(FAME). Agentes biológicos: anti-TNF (infliximab,
adalimumab, etanercept), anakinra, rituximab,
tocilizumab
 Cx: articulaciones gravemente lesionadas,
sinovectomía para mejora de síntomas

Artritis idiopática juvenil

 Inicio poliarticular (>5) en los primeros 6 meses.
Se han valorado infecciones extraarticulares por
patógenos como el virus de Epstein-Barr,
Parvovirus, Rubéola y también una cierta base hereditaria. Se clasifican en 8 grupos según la
evolución en los primeros 6 meses.
Px con forma sistémica o enfermedad de still
 Afecta a niños <5años
 Fiebre, rash maculopapular, artritis, linfadenopatias generalizadas, esplenomegalia y
hepatomegalia, manifestaciones pleuro pulmonares.
 El curso de la enfermedad puede ser en un único o varios brotes

Artritis idiopática juvenil oligoarticular: Predomina en niñas <6, afecta grandes articulaciones,
asimétrico, FR- y ANA+. Puede evolucionar a poliarticulares con peor pronóstico funcional, puede
desarrollarse uveítis crónica. Tx con corticoides y midriáticos tópicos

Siempre se deja modificador de la enfermedad, no solo paracetamol o cualquier tx sintomático.

La AR produce neumonía intersticial no especificada (vidrio despulido) e intersticial (en panal de
abejas).

7. LES
Definición LES. Enfermedad autoinmunitaria multisistémica, debida a lesión tisular mediada por el
sistema inmunitario que afecta piel, articulaciones, riñón, SNC, sistema cardiovascular, serosas,
sistema sanguíneo e inmunitario.

Epidemiologia. Mujeres 10:1, 15-44 años, más frecuente en negros e hispanos.

Fisiopatología. Multifactorial: genéticos, ambientales, alteración del funcionamiento del sistema

inmunitario.

 Genético. Genes que codifican vía del complemento, esto produce reducción de la eliminación
de células apoptóticas, lo que aumenta los autoantígenos disponibles. Alteraciones comunes:
TLR (aumenta producción de IFN-1) y HLA DR2 y DR3.
 Ambientales. Se atribuye participación de factores hormonales y defectos de cromosoma X,
VEB, rayos UV, tabaco, fármacos (procainamida e hidralazina).
 Inmunitarios. Alteración en la regulación de la apoptosis o la eliminación de restos
apoptósicos dan lugar a activación de sistema inmunitario y contribuye a la autoinmunidad.
 IFN-1. Es una característica en px con LES, la activación e genes que regulan IFN-1. Esto
produce: maduración de células dendríticas, cambio
de clase de Ig a isotipos de Ig maduros, inducción de
mediadores solubles que aumentan la diferenciación
de linfocitos B. todo esto produce una respuesta
humoral dirigida a autoantígenos.
 Autoanticuerpos. Se dirigen contra partículas
intracelulares con ácidos nucleicos y proteínas
ligadoras.
 Inmunocomplejos y complemento. El depósito y/o
formación de inmunocomplejos, activación del
complemento y la inflamación consiguiente, son los
mediadores de la lesión de tejidos y órganos. En LES
el mecanismo principal es la formación de inmunocomplejos, estos se precipitan y se
depositan produciendo reclutamiento de macrófagos, liberación de radicales libres, esto es
característica fisiopatológica de LES.
1) C3a. activación y liberación de mediadores inflamatorios.
2) C5a. reclutamiento y activación de neutrófilos y monocitos e induciendo inflamación.
3) Liberación de ROS y RNS.

Manifestaciones clínicas. (LES tiene un patrón de reactivación y remisión, la enfermedad está

activa durante periodos prolongados).

 Síntomas constitucionales: LES afecta casi todos los componentes del sistema inmunitario. Se
acompaña de síntomas constitucionales similares a los que se ven en infecciones microbianas:
cefalea, astenia, pérdida ponderal, fiebre, artralgias generalizadas, mialgias, linfadenopatías.
 Piel y mucosas. (88% de px). Además de las articulares, las mucocutáneas son las principales
manifestaciones de LES. Cuando es aguda es de forma NO CICATRIZAL y en forma crónica es
forma CICATRIZAL.
1) Exantema facial eritematoso (forma de mariposa, respetando pliegues nasolabiales). En
60% de px. Es el exantema clásico de LES. Se desencadena por exposición a sol.
2) Lesiones cutáneas discoides. Placas eritematosas con cicatriz central cubiertas por
escamas, aparecen en cuero cabelludo, cara, pabellones auriculares y se asocia con
alopecia (enfermedad activa)
3) Ulceras mucosas. Boca, paladar. Son típicas de LES.
 Sistema osteomuscular. (85% de px con LES).
1) Artralgias y artritis no erosiva. Es la manifestación más frecuente de LES. A diferencia de
AR en LES es una artritis NO EROSIVA. Las articulaciones interfalángicas proximales y
metacarpofalángicas de la mano son las que con mayor frecuencia son sintomáticas, junto
a las rodillas y las muñecas. En 10% de px aparece artropatía de Jaccoud (deformidad por
lesión de tejido periarticular).
 2) Osteoporosis. Por uso intenso de corticosteroides, también aparecen fracturas, u
osteonecrosis sobre todo en caderas.
 Renal. (74% de px). Es un mal indicador de pronóstico. La lesión renal se atribuye
generalmente al depósito de inmunocomplejos circulantes o a la formación local de estos
complejos en los glomérulos, y da lugar a la activación del complemento y al consiguiente
reclutamiento de células inflamatorias. Además de la inflamación glomerular, la necrosis y la
cicatrización, la lesión renal se caracteriza por lesiones vasculares, como la microangiopatía
trombótica y la vasculitis extraglomerular. La nefritis lúpica nos hace pensar con proteinuria
>3.5g/24 horas, la biopsia la realizamos en px con >500mg proteinuria. Cilindros hemáticos
nos habla de daño renal. La LES generalmente se presenta con Sx nefrótico. La afección renal
es lo que determina el pronóstico de px.
1) Enfermedad tubulointersticial. Con infiltración de intersticio por células mononucleares,
atrofia tubular y fibrosis intersticial.
2) Hipertensión. Puede ser una consecuencia de una afectación renal significativa.
3) Nefritis lúpica. patrón de afectación renal, depósito de inmunoglobulinas, depósito
mesangial, la proliferación de la célula mesangial y se asocia a una hematuria microscópica
y a una proteinuria leve
 Sistema cardiovascular. Manifestación cardiaca más frecuente es pericarditis (tomamos en
cuenta los criterios de Light con DHL sérico y liquido) principalmente se presenta exudado .
Existe pericarditis (serositis generalizada) y valvulopatías (nódulos estériles que producen
insuficiencia valvular).
 Sistema pulmonar. La pleuritis es la afección más frecuente en LES (30% de px), caracterizada
por dolor en respiración y derrames exudativos. También puede existir neumonitis,
neuropatía intersticial y complicaciones más severas como hemorragia alveolar con
hemoptisis en LES activa.
 Afección neuropsiquiátrica. Lo más frecuente es la disfunción cognitiva y convulsiones.
También se presenta cefalea y psicosis.
 Aparato digestivo. Poco frecuente. Vasculitis del tubo digestivo o mesenterio, peritonitis,
pancreatitis, hepatitis lupoide (presencia de ANA en px con hepatitis activa crónica).
 Linfadenopatías. 1/3 de los px presenta linfadenopatías difusas, ganglios no dolorosos, biopsia
con hiperplasia folicular. Estudios han determinado la frecuencia de neoplasias malignas en
pacientes con LES y han encontrado un aumento significativo de neoplasias malignas
sanguíneas, en particular linfoma no hodgkiniano.
 Sistema sanguíneo. anemia en el 50% de los px. Anticuerpos ANA en especial (anti-ADN y
anti-SM) se dirigen contra elementos celulares sanguíneos, puede asociarse a prueba de
Coombs + o a una hemolisis microangiopática. Se puede presentar como anemia crónica
(normocítica normocrómica, es la más frecuente) y también como anemia hemolítica
aunque esta forma es menos frecuente. La PTI puede presentarse secundaria a LES.
 Síndrome de anticuerpos antifosfolipídico. Se presenta en 1/3 de los px con LES. Anticuerpos
frente a fosfolípidos expuestos en membranas celulares (células apoptósicas)

Diagnostico. Se puede tener ANA negativos, pero si la biopsia renal se clasifica 3 o 4 (10pts) lo
clasificamos como LES. ANA es inespecífico. Los más específicos para LES son anti-ADN y anti-SM
(Smith).
Nuevos criterios para LES

Tratamiento. El metotrexato es de ayuda cuando existen afecciones articulares periféricas. La Ig

y la plasmaféresis se reservan en casos graves. El tx se clasifica en leve, moderado y severo. Las
formas leves como fatiga, mialgia, artralgias el tx de inducción son AINES, corticoides. En
mantenimiento se usa la hidroxocloroquina. En nefropatía lúpica estadio 5, se usa el
microfenolato con glucocorticoides.
8. vasculitis sistémicas.
Arteritis de Takayasu. (Grandes vasos)
Definición. Sx de arco aórtico, proceso inflamatorio crónico que afecta a la aorta y sus
principales ramas, produciendo síntomas isquémicos. Enfermedad sin pulso, se asocia a
trombosis. El 25% de mujeres afectadas tiene hipertensión secundaria.

Epidemiologia. ♀ <40 años, 8 veces más.

Manifestaciones clínicas.

 Fase inicial. Síntomas sistémicos que reflejan

inflamación (fiebre, malestar, astenia, dolor en
arteria afectada). Fase exudativa y reclutamiento
de células.
 Fase tardía (oclusiva). claudicación de miembros
superiores, alteraciones visuales, hipertensión y
deterioro de la función renal, insuficiencia aortica
e insuficiencia cardíaca congestiva. Fase
inflamatoria crónica, vasculitis de vasos grandes.
La patogénesis coincide con las manifestaciones
clínicas. La arteria más afectada es la subclavia.
Diagnostico.
 Exploración física. Ausencia de pulsos radiales, soplos en arterias afectadas.
 Laboratorio. Leucocitosis, anemia de trastornos crónicos y elevación de la VSG
(velocidad de sedimentación globular).
 Imagen. Dx era por arteriografía ahora se usa angiotac.
Presencia de claudicación, TA en brazos con diferencia de 10mmHg, soplo en subclavia.
Tratamiento. Corticoides en dosis altas e inmunosupresores (metotrexato). Se realizan
técnicas de Cx vascular.

Síndrome de Behcet.
Definición. Enfermedad crónica, multisistémica, recidivante. Presenta ulceras orales
dolorosas recurrentes (Dx).
Epidemiologia. Adultos jóvenes, en hombres es más agresiva.
Etiopatogenia. Desconocida. Hipótesis: predisposición genética y asociación a antígenos
HLA DR5 y B51.
Manifestaciones clínicas. Ulceras orales (3 o más en un año es indispensable para Dx),
curan en 2 semanas sin cicatriz), ulceras genitales (80%, similares a las orales pero si dejan
cicatriz). Además de esta la enfermedad de Crohn y herpes son las que producen ulceras
bucales. Cutáneos (foliculitis 80%, eritema nodoso 50%), ocular (uveítis posterior
bilateral). Sx de patergia (desarrollo de reacción inflamatoria (pústula) tras la
administración de suero salino intradérmico es propio y especifico de la enfermedad).
Diagnostico Behcet.

Tratamiento. Ulceras orales (corticoides tópicos, colchicina, pentoxifilina o corticoides

orales). Afección articular (AINE o corticoides a dosis bajas). Uveítis posterior (ciclosporina
o anti-TNF-α).
Arteritis de células gigantes.
Definición. Considerada uno de los Sx vasculíticos autoinmunes más prevalente. Afecta
arterias de mediano y grande calibre. Complicación más temida neuropatía óptica
isquémica anterior.
Etiopatogenia. Se caracteriza por inflamación granulomatosa con linfocitos, macrófagos.
Células gigantes (macrófagos fusionados) en la pared vascular. Se produce inflamación de
la pared arterial y rápida oclusión por hiperplasia concéntrica de la íntima produciendo
isquemia.
Manifestaciones clínicas. Cefalea bitemporal refractaria a analgésicos (75% de px), se
asocia a dolor en la masticación, claudicación deglutoria y dolor en lengua.
Diagnostico.
1) Exploración física. Palpación de arterias temporales,
subclavias y axilares. Medir TA bilateral para detectar
estenosis.
2) Laboratorio. VSG y PC. Vuelven a la normalidad en
tratamiento inicial con esteroides.
3) Imagen. Doppler (en arterias afectadas, signo de halo), RM
(util para escoger lugar adecuado para biopsia).
4) Biopsia de arteria temporal (BAT). Estándar de oro de
arteria temporal. Se ayuda por doppler o RM.
Tratamiento.
1) Corticosteroides. Prednisona y reducción de 1mg/mes. En síntomas oculares o
cerebrales se da corticoides IV (metilprednisolona por 5 días).
2) Inmunosupresores. En px que no responden a corticosteroides (metotrexato como
comedicacion de corticosteroides), azatioprina, leflunomida
3) Se debe considerar ahorradores de glucocorticoides (pednisolona + metotrexato).

Panarteritis nodosa (poliarteritis nodosa). Vasculitis de vasos medianos.

Manifestaciones clínicas. Se manifiesta por pie o mano caído de forma súbita y suele ser
unilateral. Se relaciona con virus hepatitis B.

 Lesiones cutáneas. >80% neuropatía vasculitica tipo mononeuritis múltiple.

 Manifestaciones digestivas. Angina intestinal, apendicitis o colecistitis.
 Manifestaciones renales. Hipertensión mediada por renina e infartos renales. Estas
manifestaciones son por los infartos renales.
 Lesiones cardiacas. IAM, ICC. Se respetan pulmones.
Diagnostico.
 Imagen. Arteriografía mesentérica que demuestra aneurismas en arterias de tamaño
mediano.
 Histológico. Necrosis fibrinoide. Lesiones segmentarias de la arteria dañada. No hay
inflamación granulomatosa.
 Biopsia de tejido o una arteriografía en la que se observen microaneurismas.
Tratamiento. 50% px logran remisión con dosis altas de glucocorticoides en monoterapia.
Otros px se indican ciclofosfamida. Si se asocia a VHB se da Lamivudina o etecavir.

Enfermedad de Kawasaki.
Definición. Síndrome ganglionar mucocutáneo, adenopatías. Afecta SOLO A NIÑOS
PEQUEÑOS. De evolución rápida parecida al shock toxico y escarlatina por superantígenos.
Características. Fiebre alta, adenopatía cervical, congestión conjuntival, eritema bucal,
prominencia de papilas linguales (lengua en fresa), exantema polimorfo en torso, eritema
palmar y plantar, descamación en punta de dedos.
Complicaciones cardiacas agudas. La importancia del tx rápido es evitar las
complicaciones. Panvasculitis en arterias coronarias, espasmo y estenosis del vaso.
Complicaciones directas (dilatación aneurisma y trombosis de arterias coronarias que
producen IAM).
Tratamiento. Ig + aspirina. Glucocorticoides se usan como fármaco de rescate en px
donde fracasa el tx inicial.

Enfermedad de Buerger. (Tromboangitis obliterante)

Definición. No siempre considerada una vasculitis primaria. Se correlaciona con el
consumo de tabaco. Afecta arterias y venas medianas distales (extremidades en tobillos y
muñecas).
Características. Oclusión trombótica que avanza de distal a proximal. Las oclusiones
producen neovascularización colateral en forma de sacacorchos, se produce perdida de
dedos y volumen de tejidos en extremidades, si persiste el hábito de fumar. Es rara la
lesión de órganos internos.
Tratamiento. Dejar cigarro. No existe Tx.

Vasculitis primaria del SNC

Definición. Enfermedad resultante de la inflamación y destrucción de vasos de la medula y
meninges. Se compromete arterias y venas medianas. Predominante en mujeres >50 años.
Fisiopatología. Se proponen agentes desencadenantes como varicela zoster. Reacción
inflamatoria por presencia de proteína ß-amiloide.
Histología.
 Vasculitis granulomatosa (más frecuente, inflamación mononuclear vasculocéntrica y
granulomatosa con células multinucleadas. Depósitos de ß4-amiloide)
 Vasculitis linfocítica. 28%, afecta niños
 Vasculitis necrosante. Menos frecuente. Necrosis transmural fibrinoide similar a la
poliarteritis nudosa, se asocia a hemorragia intracraneal
Cuadro clínico. Inespecífico de inicio. Cefalea, deterioro cognitivo, ataxis, CSCS, EVC
hemorrágico. Puede existir arteriografía negativa porque afecta a arterias pequeñas no
detectables.
Exámenes complementarios.

 LCR. Patológico en 90% de casos.

 Arteriografía. Es Dx en ausencia de biopsia o si esta es negativa.
 Angiotac. Menos invasiva
Diagnostico.

 Antecedentes o hallazgos clínicos de deficiencia neurológica

 Arteriografía cerebral con características clásicas de
vasculitis
 Ausencia de vasculitis sistémica o cualquier trastorno que
pudiera causar alteraciones en la arteriografía
diagnostico diferencial.
Tratamiento. Prednisona, si no responde ciclofosfamida.
Remisión (inmunosupresores como azatioprina, metotrexato,
mofetil micofenolato). Cuadro agudo (metilprednisolona +
ciclofosfamida). Cuadro neurológico (infliximab).

Vasculitis por IgA (purpura de Henoch-Schonlein)

Características. Depósitos IgA1 que afecta vasos pequeños y
piel, tracto GI, articulaciones, riñones. Es la forma de
vasculitis infantil más común.
Etiopatogenia. Se vincula a infecciones respiratorias por
estreptococo ß-hemolítico A, fármacos, alimentos,
inmunizaciones, picaduras. La IgA forma inmunocomplejos que se depositan en piel,
intestino y glomérulo. Produce respuesta inflamatoria local, generando vasculitis
leucocitoclástica con necrosis de vasos pequeños. Predisposición genética (HLA-DRB1),
disminución de glucosilacíon de la IgA1 formando complejos que activan vía alterna del
complemento, depósitos en mesangio renal.
Manifestaciones. Erupción purpúrica palpable en piernas, tronco, pies y brazos. Fiebre,
poliartralgia con dolor periarticular, hinchazón de tobillo, rodillas, cadera, muñecas y
codos.
1. Síntomas digestivos: dolor abdominal tipo cólico y a la palpación, y melena
2. Renales: peor pronóstico, hematuria aislada
3. Neurológicas: cefalea, cambios sutiles en el comportamiento, hipertensión,
hemorragia del SNC
4. Hematológicas: diátesis hemorrágica, trombocitosis, déficit de factor 8, vitamina k e
hipotrombinemia  coagulopatía
5. Pulmonares: neumonía intersticial, hemorragia pulmonar
Diagnostico.
  Dx clínico. Medición de PA y EGO
 Dato cardinal. purpura palpable en EI (criterio mayor)
y cualquier manifestación que lo integre
 Biopsia. Cuando las lesiones en piel no son factibles, se
realiza para demostrar depósitos de IgA
 Estudios radiológicos, inmunológicos y biopsia renal
Dx diferencial
Tratamiento. AINES, corticoides (dolor abdominal o
hemorragia intestinal o vasculitis en SNC, afección
testicular o hemorragia pulmonar).

Crioglobulinemias
Características. Crioglobulinas son anticuerpos que se
precipitan en el suero en presencia de frio y se solubilizan
con el recalentado. Se relaciona a VHC en 90%.

 Tipo 1: mononucleares, carecen de factor reumatoide, asociación a neoplasia malignas

hematopoyéticas y producen hiperviscosidad. Se puede encontrar en trastornos
linfoproliferativos.
 Tipo 2: presentan IgM monoclonal con actividad de factor reumatoide e IgG policlonal.
a) mixtas tipo II y III (anti-IgM y anti-IgG), presentan factor reumatoide.
b) IgM tipo II (monoclonal). Más frecuente.
c) IgM tipo III (policlonal). Vasculitis leucocitoclástica
Manifestaciones clínicas.
1. Tipo 1. asintomática, frecuente acrocianosis, fenómeno de raynaud, gangrena
secundaria a alteraciones microvasculares. Purpura, artralgias, astenia.
2. Cutáneas: purpura palpable en extremidades inferiores aparecen en las últimas horas
del día con bipedestación o sedestacion prolongadas, pigmentación reticulada y
vasculitis urticarial, ulceras en piernas y zonas maleolares
3. Reumáticas: artralgia, mialgia, xerostomía, xeroftalmia
4. Neurológicas: neuropatía sensitiva (dolor, parestesias y debilidad muscular)
5. Renales: glomerulonefritis membranoproliferativa tipo 1
Diagnostico. Se sospecha en px con crioglobulinas mixtas circulantes y valores bajos de C4
en suero de px con purpura.

Criterio Serológico Patológico Clínico

 Crioglobulinas mixtas; Vasculitis
Mayores Púrpura
cifras de C4 bajas leucocitoclástica

Hepatitis crónica,
Infiltrados clonales de glomerulonefritis
Fator reumatoide (+);
Menores linfocitos B (hígado o membranoproliferativa,
VHC (+) o VHB (+)
médula ósea) neuropatía periférica,
úlceras cutáneas

Diagnóstico definitivo
1. Crioglobulinas mixtas en suero (± cifras de C4 bajas)+ púrpura +
de crioglobulinemia
vasculitis leucocitoclástica
mixta

2. Crioglobulinas mixtas en suero (± cifras de C4 bajas)+dos criterios

clínicos menores+2 criterios serológicos/patológicos menores

Tratamiento.

 Asociado a VHC. Tx para eliminar virus. Interferón-α y ribavirina.

 Complicaciones graves con contraindicación para IFN-α y rivabirina. Corticoides
sistémicos, plasmaféresis o agentes inmunosupresores.
 Forma esencial o idiopática. ciclofosfamida y rituximab

Poliangitis microscópica
Características. Vasculitis necrosante no granulomatosa, con pocos o ningún deposito
inmunitario. Afecta vasos pequeños. Predilección por riñones y pulmones. La mayoría de
los casos se asocian a ANCA-MPO (P-ANCA). Reclutamiento y activación de neutrófilos en
los lechos vasculares afectados son los probables responsables de las manifestaciones de
la enfermedad.
Manifestaciones clínicas.

 síntomas sistémicos. Fiebre, pérdida de peso, mialgia y artralgia

 renales. 90% de los px. Hematuria, proteinuria y cilindros eritrocíticos.
 Cutáneos: 1/3 de los px tiene erupción purpúrica, infarto del lecho ungueal y
hemorragias en astilla
 Respiratoria: Hemorragia alveolar -> fibrosis pulmonar, rinitis, epistaxis y sinusitis,
hemoptisis
 Digestivo: Dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea y heces sanguinolentas
Diagnostico. Pruebas ANCA (P-ANCA), PCR y biopsia. Se sospecha en px con fiebre
inexplicable, pérdida de peso, artralgias, dolor abdominal, hemorragia alveolar

 Biopsia renal. Detecta glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria.

pauciinmunitaria con necrosis fibrinoide
 Rx de tórax. En busca de infiltrados
Tratamiento. Rituximab + glucocorticoides.

Granulomatosis con poliangeitis (enfermedad de Wegener)

Definición. Vasculitis sistémica de pequeño vaso, que afecta más frecuentemente el
tracto respiratorio alto y riñón. 90% son ANCA+. Histología con inflamación
granulomatosa y vasculitis. TAC estudio inicial. Cualquier edad, con pico 65-74 años
Etiopatogenia. Desencadenantes infecciosos, ambientales o farmacológicos, que en px
genéticamente predispuestos generan respuesta inflamatoria y producción de ANCA
contra proteínas-3 (C-ANCA) en 80% método de ELISA.
Manifestaciones clínicas. Vía aérea alta y renal.

 Afección de vía aérea alta común: descarga nasal, epistaxis, ulceras nasales,
perforación del septum nasal, lesiones granulomatosas o destrucción del cartílago
facial con deformación del puente nasal (nariz en silla de montar), inflamación
sinusal o parasinusal.
 OMC, estenosis glótica o subglótica.
 Vía aérea baja: disnea, tos, obstrucción bronquial.
 Pulmonar. (50-90%), nódulos, cavitaciones, infiltrados, pleuritis o derrame pleural y
hemorragia por capilaritis alveolar.
 Renal (40-100%) caracterizado por
glomerulonefritis necrotizante segmentaria con
formación de crecéntica pauci-inmune),
hematuria, proteinuria y falla renal.
 Cutáneo: vasculitis leucocitaria, purpura, infartos,
ulceras, nódulos
 Mucocutáneo: ulceras, granulomas orales
 Musculoesquelético: mialgias, artralgias, artritis
 Ocular: escleritis, epiescleritis, uveítis,
alteraciones retinales, trombosis retinal, masas
granulomatosas orbitales, ceguera.
 Urogenital: prostatitis, orquitis, epididimitis,
pseudotumores, estenosis, ulceraciones.
 En SNC existen manifestaciones centrales y periféricas: EVC, masas cerebrales, CSCS,
meningitis, parálisis de pares, neuropatía sensitiva o motora
Criterios diagnósticos.
Histología: conforma por 3 elementos:
inflamación, necrosis geográfica (formación de
granuloma) y vasculitis. Elementos de
inflamación
a) Crónica: linfocitos, C. plasmáticas e histiocitos
(conforman reacción granulomatosa asociada
a células gigantes multinucleadas)
b) aguda: neutrófilos, microabscesos y
eosinófilos.
En periferia se identifica hemorragia antigua y focos de bronquiolitis obliterante neumonía
organizada
Imagen. Predilección por sistema respiratorio 92% y 80% en riñones. TAC de elección
para caracterización de manifestaciones.
Tratamiento. Comprende fase de inducción de la remisión y fase de mantenimiento.
Fase de inducción.
a) Generalizada. Corticoides +
ciclofosfamida o Rituximab.
b) Localizada. Corticoides + metotrexato
o micofenolato mofetil.
Fase de mantenimiento. Corticoide + azatioprina o metotrexato.
Granulomatois eosinofilica con poliangitis (Churg-Strauss)
Definición. Forma de inflamación granulomatosa con abundantes Eosinófilos que afecta al
aparato respiratorio y a otros órganos. Se asocia a vasculitis necrosante de vasos de
tamaño pequeño a mediano. Elementos clave: asma y eosinofilia. Presente 15-70 años.
Cuadro clínico.

 Fase prodrómico: alergia (generalmente asma o rinitis alérgica), que puede durar de
meses a varios años
 Fase de infiltración tisular-eosinofílica: Eosinofilia periférica muy significativa e
infiltración tisular de neutrófilos en el pulmón, el aparato digestivo y otros tejidos.
 Fase vasculitica: la vasculitis necrosante sistémica afecta a diversos órganos
Diagnostico. Síntomas de vasculitis más 4 de los 6 rasgos: Asma, eosinofilia, neuropatía,
infiltrados pulmonares, anomalías de SPN y vasculitis eosinofílica.

 Laboratorio. Eosinofilia >10% y hasta 75% en recuento celular de sangre periférica

 Rx. Tórax con infiltrados, neumonitis.
 Biopsia. eosinofilia, vasculitis necrosante de vasos pequeños a medianos, y cierta
inflamación granulomatosa necrosante.
Tratamiento.
• Enfermedad leve – Prednisona.
• Signos de afectación neurológica, cardíaca, renal o digestiva - Ciclofosfamida y
glucocorticoide
• Las recidivas son precedidas de la reaparición de eosinofilia
• Alrededor del 50% de los casos de GEPV se asocian a ANCA, por lo general contra la
mieloperoxidasa, con >% sin tratamiento