Nombre
Teléfono:
Celular:
E-mail:
Dirección
: de
En caso
emergencia:
Servicio de salud:
Centro de salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta Familiar:
N.º Ficha Familiar:
¿Se controla paralelamente en
sistema de salud privado?
Nombre completo:
Nacionalidad:
Rut: Edad:
F. de nacimiento:
Teléfono: Celular:
Correo electrónico :
Ocupación:
Domicilio:
Escolaridad
Básica Completa Incompleta
Media Completa Incompleta
Superior Completa Incompleta
Antecedentes familiares de morbilidad
Diabetes Hipertensión arterial Hemofilia
Cáncer de mama Cáncer cervicouterino Otros cánceres
Otros:
Antecedentes familiares de morbilidad
Diabetes Tuberculosis pulmonar
Infertilidad Alteración del colesterol
Obesidad Hipotiroidismo
Hipertensión arterial Enfermedad Renal
Epilepsia Chagas
Trombofilia Alergias
Cáncer Problemas de salud mental
Enf. al corazón Antecedentes de ETS
Enf. Infecciosas Enf. bucales
(Ej. streptococo grupo B
Antecedentes de cirugías Infección urinaria
Otros (especifique):
Evaluaciones de salud vigente Fecha Resultados
Evaluación
Ultima de
Mamografía salud vigente Fecha Resultados
Ultimo PAP(Prueba de Papanicolau)
Ultimo EMP (Examen de medición preventiva
Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual
Sem. De Nº Factor caso positivo
Evaluación EPSA gestación
Riesgo
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1ª Evaluación (ingreso)
2ª Evaluación (Control)
* Numero en pauta de evaluación psicosocial abreviada
Escala de Edimburgo Fecha Puntaje Indicaciones
1ªEvaluacion embarazo
2ªEvaluacion embarazo
Medicamentos usados actualmente
Información de la mujer gestante
Trabaja Si No
Tipo de trabajo
Fecha descanso Prenatal
Relación S/pareja C/pareja
Ficha de Protección social Si No
Recibe asignación Familiar Si No
Información del Padre
Nombre Edad
Escolaridad
Trabaja Si No
Tipo de Trabajo
Antecedentes Mórbidos
Antecedentes de otras gestaciones
Nº de gestaciones Nº de Abortos esp.
Nº de Partos P. De termino P. Prematuro
P. Vaginal P. Cesárea
Inducción parto Uso Fórceps
Causa ultima cesárea
Edades gestacionales
Fecha ultimo Parto
Diabetes Si No Pre eclampsia Si No
Colestasia Si No RCIU Si No
Hijas e hijos anteriores
Nº de hijos e hijas
Nº nacidos vivos
Nº de hijos vivos actualmente
Nº de RN peso mayor 2.500g Nº de RN peso menor 4.000g
Embarazo actual
Aceptado Si No
Edad gestacional Dia Mes Año
Fecha de ultima regla (FUR)
FUR operacional
Edad gestacional por ECO
Fecha probable de parto (FPP)
Consumo de Sustancias
Tabaco Si No Nº cig/Dia
Alcohol Si No Tragos/semana
Marihuana Si No Frecuencia
Otras Drogas Si No Frecuencia
1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Exámenes Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado
Grupo RH
G
Aglutininas
E Urocultivo
N Hematocrito
E Hemoglobina
R PTGO
A Cultivo streptococo B
L TSH- T4
E Recuento de plaquetas
S Flujo Vaginal
Orina Completa
Otros
Fecha Resultad Fecha Resultad Fecha Resultad Fecha Resultad
CONTROL DE
GLICEMIA
o o o o
Tamizaje de enfermedades de Chagas (test de Elisa)
Fecha de solicitud Fecha de Resultado Fecha de confirmación
de examen recepción informe diagnostica
T.Cruzi
Positivo Negativo
Tamizaje Hepatitis
Fecha de solicitud Fecha B
de Resultado Fecha de confirmación
Antígeno de
superficie
de examen recepción informe diagnostica
Positivo Negativo
Tamizaje de Sífilis
VDRL 1 / RPR VDRL 2 / RPR VDRL 3 / RPR VDRL 3 / RPR
VDRL-RPR
T. Palidum
Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado
Tamizaje VIH Fecha Fecha Fecha
resultado
Ingreso control Si
No Orient./info Si No
prenatal
VIH
Semana 32-34 Orient./info
Preparto Orient./info
Ecografía
EG Cervicometria LCN EPF/ Perc.
Fecha EGxECO Placenta LA
doppler
Ecografía
Fecha Observaciones
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha Observaciones/Indicaciones
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Presión arterial
LCF
Altura uterina
Presentación
Ecografía
RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Presión arterial
LCF
Altura uterina
Presentación
Ecografía
RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Estado nutricional al inicio Incremento de peso total Incremento de peso
embarazo (kg) semanal
Enflaquecida 12 a 18 400 a 600gr.
Normal 10 A 13 330 A 420gr.
Sobrepeso 7 a 10 230 a 330gr.
Obesidad 6a7 200 a 230gr.
Semana de
Fecha Tema Lugar Acompañante Timbre
gestación
Centro de
salud
16 a 18
semanas
Centro de
salud
22 a 23
semanas
Centro de
salud
27 a 28
semanas
Centro de
salud
32 a 33
semanas
maternidad
34 a 36
semanas
Incremento Incremento Peso esperado
Peso Diagnostico
Fecha kg IMC Respecto al Total hasta para el Prx. Citación
nutricional
control ant. la fecha control.
Talla (mf) :
Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar
para mantener su salud y la de guagua en buen estado
Estado dentario:
Riesgo de
Caries Alto Medio Bajo
Evaluación de salud oral integral
Caries
Estado Periodontal:
Gingivitis Periodontitis
Otra patología bucal Si No ¿Cuál?
Consejería breve anti tabaco Si No
Derivación y/o interconsulta
(motivo y especialidad)
Indicaciones Tipo de cepillo Colutorio
Otras indicaciones
Profesional Fecha
Nº
Fecha Diagnostico Indicaciones Citación
Actividad
Dia de Hospitalización Diagnostico Tratamiento
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Información Hospitalización
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Fecha Causa Referido a Responsable Fecha de atención
Referencia internas y extremos
Fecha Edad gestacional Tipo de vacuna Lote
Vacunas
Fecha Objetivo de la visita Observaciones Profesional
Visitas domiciliaria integral
Fecha de Diagnostico Tipo de Cantidad de Fecha Próxima
entrega
Lote
nutricional Producto* producto (kg) entrega
Fecha de Diagnostico Tipo de Cantidad de Fecha Próxima
entrega
Lote
nutricional Producto* producto (kg) entrega
Embarazo Controlado Si No
Preparto
No
Trabajo de parto Espontaneo Inducido
tuvo
Pre parto acompañada Si No
Parto acompañada Si No
Fecha de parto Hora Tipo Único Múltiple
Edad gestacional
Sin atención
Atención Parto Medico Matrón(a)
profesional
Espontáneo Fórceps Cesárea
Presentación cefálica Presentación podálica
Nacimiento
Causa indicación de
cesárea
Episiotomía Si No Desgarro Si No
Revisión instrumental Si No Muerte intrauterina
Esterilización
Quirúrgica Si No
Analgesia
Epidural Raquídea General
Analgesia inhalatoria Local Ninguna
Métodos No ¿Cuáles?
Si No
farmacéuticos
Medicamentos
Ocitocina Antibióticos Otros
Otros
Portadora Estreptococo Si
No Tratadora Si No
Grupo B
Mujer Peso al Talla al
Sexo Hombre
nacer nacer
Recién nacido (a)
Contacto piel a piel en la sala de parto Si Tiempo No
¿Recibo lactancia materna dentro de la Si
No
primera hora de vida?
¿Tuvo alojamiento con la madre en la
Si No
maternidad?
Durante la estadía en la maternidad,
Si No
¿recibió lactancia materna exclusiva?
Egresa con la madre Si No
Hospitalizado(a) Si No Razón
Recibió vacuna BCG Si No Fecha
Recibió vacuna VH B Si No Fecha
Fecha de egreso Peso de egreso
Egreso del recién nacido (a)
Diagnóstico
Indicaciones
Examen de laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia Materna
Mixta Artificial
egreso exclusiva
Examen Fecha Resultado
Grupo RH
Examen del recién nacido (a)
RH Negativo: Recibió profilaxis Si No
VRDL periférico
PKU-TSH
VIH
Screenig auditivo
Oximetría de pulso
Otros
Fecha
Primer control recién nacido en APS
Edad
Peso
Diagnostico
nutricional
Lactancia materna Si No
exclusiva
Diagnostico RN
Indicaciones
Educación
Próximo Control
Fecha
Egreso de la madre de la maternidad
Diagnostico
Indicaciones
Examen de laboratorio
/ interconsulta
Inicio de método
Si No Cual
anticonceptivos
Se deriva a clínica
Si No
de lactancia APS
Fecha Control
Examen Físico
Presión Arterial T º axilar Pulso
Mamas
Control de madre APS
Extremidades
Examen Obstétrico
Involución uterina Loquios
Revisión genitales
externos
Revisión de cicatriz
de cesárea
Educación
Riesgo Psicosocial NO SI N º*
Próximo control
Derivación
Observaciones
Técnica de posición
Estado de pezones
lactancia materna
Observación de
Succión del RN
Técnica de acople
Estado de las
mamas
Entrega de libro descubriendo juntos
Enseña uso del portabebe Mei Tai
Otros
Enseña uso de cojín de lactancia
Derivación a clínica de lactancia
Fecha Método Observaciones Próximo control
Regulación de la fertilidad
