Oficina Principal Torre Pacífico: Juan de Arona 830, San Isidro, Lima 27, Perú
Central de Información y Consultas: Conversa con Vera, nuestra asistente
virtual vía www.pacifico.com.pe o a través de nuestro whatsapp al 994 151 515
SOLICITUD DE ATENCIÓN MÉDICA SCTR
PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA (Campos Obligatorios)
Accidente de trabajo Enfermedad profesional Primera atención Continuación de tratamiento
Empresa RUC
Paciente
Apellido paterno Apellido materno Nombres DNI Fecha de nacimiento dd/mm/aa
Cargo o Puesto de Trabajo del Paciente Sexo Edad
Detalle del accidente o de la enfermedad profesional
En la labor habitual
Si( ) No( )
Lugar de ocurrencia Fuera de las instalaciones ( ) Dentro de las instalaciones ( ) Fecha de accidente dd/mm/aa Hora de accidente AM( ) PM( ) Horas extras ( )
Tipo de accidente Fuente o causa de la lesión
Golpes Quemaduras Sobre esfuerzo Calor Sustancia química Madera
Cortes Intoxicación Atropello Metales Eléctricos Herramienta manual
Caídas Atrapamientos Otro: Vidrio Escaleras Otros:
Partes del cuerpo afectadas Lesión o daño sufrido
Dedos Tronco Pie Amputación Contusión Luxación
Cabeza Brazo Ojos Quemaduras Laceración Pinchazo
Mano Pierna Otro: Raspadura Lesiones múltiples Electrocución
Marcar las partes Raspadura Otros:
el cuerpo afectadas Narrar cómo ocurrió el accidente
Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones
anteriores son verdaderas y, en tal sentido, el afiliado suscribe la presente declaración, la cual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo, de conformidad con el
artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes proporcionen a la compañía cualquier
información del acto médico relacionado a la atención, tales como historia clínica, certificado e informes, dispensándolos de la reserva de información. Sin perjuicio de lo
expuesto, el afiliado reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de información, por lo que estos podrán brindar a la aseguradora o a la
administradora del financiamiento toda la información relacionada con el acto médico del afiliado, siempre que fuese con fines de reembolso, pago de beneficios,
fiscalización y auditoría.
Firma y sello de la empresa
PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE (Campos Obligatorios)
Nombre del establecimiento de salud Nombre del médico tratante CMP Fecha de atención dd/mm/aa
Detalle del estado inicial que presenta el paciente Diagnóstico CIE10
Embarazo Si No Tiempo (semanas) 1.
2.
3.
4.
Quien firma y suscribe certifica la autenticidad de los datos del presente formulario en general y, especialmente, en los
Firma y sello de la empresa siguientes tópicos:veracidad del diagnóstico/correspondencia entre el diagnóstico y prescripción.
PARA SER LLENADO ÚNICAMENTE POR PACÍFICO (USO INTERNO)
Cubierto Si No Auditado En base En clínica
Motivo y/o causa
Copia paciente
Firma y sello
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Paciente
Apellido paterno Apellido materno Nombres DNI Fecha de nacimiento dd/mm/aa
Cargo o Puesto de Trabajo del Paciente Sexo Edad
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En la labor habitual
Si( ) No( )
Lugar de ocurrencia Fuera de las instalaciones ( ) Dentro de las instalaciones ( ) Fecha de accidente dd/mm/aa Hora de accidente AM( ) PM( ) Horas extras ( )
Tipo de accidente Fuente o causa de la lesión
Golpes Quemaduras Sobre esfuerzo Calor Sustancia química Madera
Cortes Intoxicación Atropello Metales Eléctricos Herramienta manual
Caídas Atrapamientos Otro: Vidrio Escaleras Otros:
Partes del cuerpo afectadas Lesión o daño sufrido
Dedos Tronco Pie Amputación Contusión Luxación
Cabeza Brazo Ojos Quemaduras Laceración Pinchazo
Mano Pierna Otro: Raspadura Lesiones múltiples Electrocución
Marcar las partes Raspadura Otros:
el cuerpo afectadas Narrar cómo ocurrió el accidente
Certificamos que el solicitante de la atención médica pertenece a nuestra empresa y tiene derecho a los beneficios contratados en nuestro plan de salud. Las declaraciones
anteriores son verdaderas y, en tal sentido, el afiliado suscribe la presente declaración, la cual tendrá el carácter de declaración jurada. Asimismo, de conformidad con el
artículo 25 inciso a) de la Ley General de Salud 26842, el afiliado presta su consentimiento para que las clínicas o médicos tratantes proporcionen a la compañía cualquier
información del acto médico relacionado a la atención, tales como historia clínica, certificado e informes, dispensándolos de la reserva de información. Sin perjuicio de lo
expuesto, el afiliado reconoce que las clínicas o médicos tratantes están exceptuados de la reserva de información, por lo que estos podrán brindar a la aseguradora o a la
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Embarazo Si No Tiempo (semanas) 1.
2.
3.
4.
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PARA SER LLENADO ÚNICAMENTE POR PACÍFICO (USO INTERNO)
Cubierto Si No Auditado En base En clínica
Motivo y/o causa
Copia clínica
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