NOMBRE: VALENCIA AGUIRRE MONSERRAT GUADALUPE
NSS: 2515 95 6856 4 2F1996OR
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
EDAD: 25 AÑOS
NOTA DE PREALTA Y ALTA HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 71
SIGNOS TENSIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATURA GLUCEMIA ESCALA DE GLASGOW
VITALES ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA CAPILAR 15/15
117/74 73 LPM 20 RPM 36.6 °C
MMHG
FECHA Y FECHA DE INGRESO: 11 / 10 /2022 FECHA PROBABLE DE EGRESO: __ / 10/2022
HORA
__/10/22 DIAGNÓSTICO DE INGRESO: G1 EMBARAZO DE 40.3 SEMANAS DE GESTACION POR USG + TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA + RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS DE LARGA EVOUCION
DIAGNÓSTICO DE EGRESO: G1, C1 PUERPERIO QUIRÚRGICO INMEDIATO SECUNDARIO ARUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE LARGA
EVOLUCION + COLOCACIÓN DE IMPLANTE SUBDÉRMICO
MOTIVO DE EGRESO: MEJORIA CLINICA
RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 25 AÑOS, ACUDE A ESTA UNIDAD POR REFERIR CONTARCCIONDE TIP IRREGULAR QUE HAN AUMENTADO
ENINTENSIDAD Y EN DURACION ,PERCIBE ADECUADOS MOVIMIENTOS FETALES,ADEMAS DE DOLOR TIPO COLICO IRRADIADO A REGION LUMBAR, NO
EPIGASTRALGIA, NO HEPATALGIA, NO DATOS DE VASOESPASMO, O BAJO GASTO CARDIACO, SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA, FIEBRE O CONTACTO
CON PACIENTE POSITIVO A COVID EN LOS ULTIMOS 10 DIAS NEGADOS.
A LA EXPLORACION FISICA PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, ADECUADA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS, CARDIOPULMONAR SIN
COMPROMISO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE A EXPENSAS DE ÚTERO GESTANTE CON PRODUCTO UNICO VIVO, AFU 32 CM DEL PUBIS, CEFALICO,
LONGITUDINAL, FCF 158 LATIDOS POR MINUTO, RITMICO, CON ACTIVIDAD UTERINA PALPABLE, GENITALES EXTERNOS INTEGROS ACORDES A EDAD Y
SEXO, AL TV CERVIX POSTERIOR CON 4 CM DE DILATACION Y 50% DE ,AMNIOS INTEGRO, BORRAMIENTO, MIEMBROS PELVICOS SIN EDEMA, REFLEJOS
OSTEOTENDINOSOS NORMALES.
LABORATORIOS: 11/10/22 :
LEUCOS 9.0, NEUTROS: 79.59, LINFOS: 15.03, MONOS 4.39, HB: 12.6, HTO: 37.87, PLAQ: 173.1, TP: 10.10, TTP: 24.8, INR: 0.86,GLU: 108.99, UR 15.88,
CRET: 0.66.
PACIENTE PASA A AREA DE QUIROFANO PARA LA RESOLUCION DE SU EMBARAZO EL DÍA 12/10/2022 CON CESAREA DONDE A LAS 09:18 HRS, SE
OBTIENE PRODUCTO UNICO VIVO QUE LLORA Y RESPIRA , DEL SEXO MASCULINO, PESO DE 3700 GRS, TALLA 51 CM, APGAR 6/8, CAPURRO 38 SDG. SE
ALUMBRA PLACENTA APARENTEMENTE COMPLETA, LIQUIDO AMNIOTICO ANHIDRAMNIOS.PLACENTA NORMAL COMPLETA,CORDON UMBILICAL
NORMAL, CON CORDON UMBILICAL NORMAL,RELACION VENA ARTERIA , CAVIDAD HIPERTERMICA, SANGRADO: 450 CC, URESIS: 200 CC.
MPF: IMPLANTE SUBDÉRMICO
PASA PACIENTE A RECUPERACION DONDE SE COLOCA IMPLANTE SUBDÉRMICO CON SIGNOS VITALES ESTABLES, URESIS PRESENTE Y ESPONTANEA, SE
MANTIENE AFEBRIL, CONSCIENTE, ESTABLE NEUROLOGICAMENTE, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, POSTERIORMENTE PASA A PISO DE
GINECOOBSTETRICIA DONDE CONTINUA CON UNA EVOLUCION SATISFACTORIA.
ACTUALMENTE A LA EF: CONCSIENTE, NEUROLOGICO INTEGRO, CARDIORESPIRATORIO SIN COMPROMISO, ADECUADA COLORACION E HIDRATACION
DE PIEL Y TEGUMENTOS, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL NO EPIGASTRALGIA NO HEPATALGIA, INVOLUCIÓN
UTERINA POR DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL Y ADECUADO TONO, HERIDA INFRAUMBILICAL BIEN AFRONTADA SIN DATOS DE INFLAMACIÓN, NI
INFECIÓN, SIN SANGRADO, SIN DEHISCENCIA, AL TV VAGINAL ELASTICA EUTERMICA, LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS SIN COLECCIONES NI
SECRECIONES, MIEMBROS PÉLVISO CON ROTS NORMALES.
PACIENTE TOLERA LA VIA ORAL, LA DEAMBULACION, URESIS Y EVACUACIONES AL CORRIENTE, PACIENTE CON EVOLUCION SATISFACTORIA POR LO QUE
SE DECIDE SU EGRESO DEL SERVICIO Y SEGUIMIENTO EN SU UMF.
PROCEDIMIENTOS:
HOSPITALIZACIÓN
MANEJO A BASE DE SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS
CESAREA TIPO KERR
COLOCACIÓN DE IMPLANTE SUBDÉRMICO
PRONÓSTICO:
CONDICIONADO A EVOLUCIÓN NO EXENTA DE COMPLICACIONES
PLAN DE EGRESO:
CITA ABIERTA A URGENCIAS LAS 24 HRS EN CASO DE DATOS DE ALARMA
EGRESO A SU DOMICILIO
CITA EN SU UMF EN 10 DIAS PARA REVISION
TRASLADO EN AMBULANCIA SI ( ) NO ( X ) OXÍGENO DOMICILIARIO SI ( ) NO ( X )
INTERCONSULTA: SÍ ( X ) NO ( X ) CUÁL ESPECIALIDAD: MEDICINA FAMILIAR
CITA DE REVALORACIÓN: SÍ ( ) NO( X ) CUÁL ESPECIALIDAD: ACUDIR A UMF EN 10 DIAS PARA REVISION
RECETAS: SI ( X ) NO ( )
MEDICAMENTOS:
INDICACIONES HIGIÉNICO-DIETÉTICAS:
DIETA LIBRE DE GRASAS E IRRITANTES + ABUNDANTES LIQUIDOS
BAÑO Y DEAMBULACION
ASEO DE HERIDA QUIRÚRGICA
LAVADO DE MANOS, SANA DISTANCIA, HIGIENE RESPIRATORIA.
DATOS DE ALARMA:
DOLOR DE CABEZA CON ZUMBIDO DE OIDOS, VISION BORROSA, VER LUCECITAS, SANGRADO ABUNDANTE O CON MAL OLOR VIA VAGINAL, FIEBRE,
DOLOR ABDOMINAL, DOLOR EN HERIDA QUIRÍRGICA, , CALOR, SALIDA DE LÍQUIDO CON OLOR FÉTIDO, DEHISENCIA.
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE (RESPONSABLE):
NOTA DE CONFIRMACIÓN DE EGRESO:
SE CORROBORA CON RESUMEN CLINICO
FECHA DE EGRESO: / 10 / 2022 HORA DE EGRESO: HRS
MOTIVO DE EGRESO: DESTINO DE EGRESO:
MEJORIA DOMICILIO, ACUDIR A SU UMF
MOTIVO DIFERIMIENTO DE EGRESO: NINGUNO
SIGNOS VITALES :
T/A: FC: FR: T:
NOMBRE COMPLETO DEL MÉDICO:
