ST-7
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL PARA USO EXCLUSIVO DE AFILIACION DEL IMSS
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA:
DOMICILIO DE LA EMPRESA:
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y CALIFICACION DE PROBABLETELEFONO:
RIESGO DE TRABAJO
REGISTRO PATRONAL:
PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
1) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 2) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S) 3) SE IDENTIFICA CON (IDENTIFICACION OFICIAL, ESPECIFICAR)
4) EDAD 5) SEXO 6) ESTADO CIVIL 7) DOMICILIO: CALLE NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
MF
8) CURP
9) POBLACION O ESTADO: 10) TELEFONO: 11) CODIGO POSTAL
12) UMF DE ADSCRIPCION 13) DELEGACION 14) FECHA DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO 15) FECHA DE LA CONSULTA
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
16) DESCRIPCION DETALLADA DE LA FORMA, LUGAR Y MECANISMO DEL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y EL TIEMPO DE EXPOSICION A LO
17) DESCRIPCION DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
18) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL
19) TRATAMIENTO(S)
20) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X) SOLO EN CASO DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO OTROS: DESCRIPCION
INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO
21) OTRAS CONDICIONES SI EXISTE EVIDENCIA DE QUE SE PROVOCO LAS LESIONES INTEN
HUBO RIÑA
SI NO EXISTE EVIDENCIA DE SIMULACION SI NO
22) ATENCION MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL
23) INCAPACIDAD INICIAL NUMERO DE FOLIO 24) AMERITA INCAPACIDADNO. DE DIAS 25) SE ENVIA PACIENTE AL SERVICIO DE:
DIA MES AÑO AUTORIZADOS
SI NO
26) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE 27) MATRICULA 28) FIRMA (MEDICO TRATANTE) 29) UNIDAD MEDICA Y DELEGACION
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIES
O.P. 143/07-01REPRODUCCIONES GRAFICAS/IMSS
TRABAJADOR (NOMBRE Y FIRMA) FAMILIAR O REPRESENTANTE (NOMBRE Y FIRMA) TESTIGO (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR O REPRESENTANTE:
DOMICILIO Y TELEFONO DEL TESTIGO:
320 001 9390 ANV. 2320-009-085
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE RIESGO DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) ACTIVIDAD O GIRO 2) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 3) REGISTRO PATRONAL 4) TELEFONO
5) CORREO ELECTRONICO 6) DOMICILIO: CALLE 7) NUMERO 8) COLONIA 9) CODIGO POSTAL
10) NOMBRE DEL TRABAJADOR 11) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
12) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD 13) ANTIGUEDAD EN LA OCUPACION 14) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE
15) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES:
16) MATRICULA IMSS 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS
18) FECHA EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO 19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE, EN CASO DE ENFERMEDADES DESCRIBIR LOS AGENTES CONTAMINANTES Y TIEMPO DE EXPO
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE O23)
ENFERMEDAD
FECHA Y HORA DE COMUNICACION DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD
DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 28) LUGAR Y FECHA
29) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 30) SELLO DEL PATRON O DE LA EMPRESA
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
31) DIAGNOSTICOS NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION O ENFERMEDAD
32) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION
33) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 34) MATRICULA IMSS 35) LUGAR Y FECHA 36) UNIDAD 37) DELEGACION
MEDICA
38) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 39) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE 40) SE ACEPTA COMO ENFERMEDAD DE 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
TRAYECTO TRABAJO
SI NO SI NO SI NO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A L NOTIFICACION, EN
CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE. A
RECIBI COPIA ST-7 FECHA:
FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL
320 001 9390 REV.
