“DECENIO DE LA IGUALDAD DE OPORTUNIDADES PARA MUJERES Y HOMBRES”

“Año de la Lucha Contra la Corrupción y la impunidad”

INFORME Nº 16-2019-SIS/GA-GADJ

A : MC. MARCO IVÁN CÁRDENAS ROSAS

Gerente de la Gerencia del Asegurado

ASUNTO : Informe de Propuesta de Modificatoria de Contrato del Régimen de

Financiamiento Semicontributivo – SIS Independiente del Seguro Integral
de Salud

FECHA : San Miguel, 11 de marzo de 2019

Es grato dirigirme a usted para saludarlo cordialmente, y en atención al asunto de la referencia,

informarle lo siguiente:

I. ANTECEDENTES:

1.1 Mediante Resolución Jefatural N° 044-2016/SIS, se aprobó el Formato de Contrato del

Seguro de Salud del Régimen de Financiamiento Semicontributivo - SIS Independiente del
Seguro Integral de Salud.

1.2 A través de la Resolución Jefatural N° 144-2015/SIS se aprobó el valor del aporte

mensual que estará a cargo del asegurado al SIS independiente del Régimen de
Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud.

II. MARCO LEGAL:

2.1 Decreto Legislativo Nº 1163, que aprueba disposiciones para el fortalecimiento del
Seguro Integral de Salud.
2.2 Decreto Supremo N° 008-2010-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 29344, Ley
Marco de Aseguramiento Universal en Salud.
2.3 Decreto Supremo N° 011-2011-SA, que aprueba el Reglamento de Organización y
Funciones del Seguro Integral de Salud, modificado mediante Decreto Supremo N° 002-
2016-SA.
2.4 Decreto Supremo N° 020-2014-SA, que aprueba el TUO de la Ley N° 29344, Ley Marco
del Aseguramiento Universal en Salud.

III. ANÁLISIS:

Dentro del marco legal vigente del Seguro Integral de Salud, la Gerencia del Asegurado está
realizando propuestas de modificatoria del contrato de seguro de salud del régimen de
financiamiento semicontributivo – SIS independiente, siendo las siguientes propuestas de
forma y de fondo.

3.1 MODIFICATORIAS DE FORMA

 Las definiciones consignadas en la «cláusula segunda» deben ordenarse de modo

alfabético.
 Después de la coma («,») de cada término que se define en la «cláusula segunda» la
siguiente palabra debe comenzar con minúscula. Por tanto, se recomienda uniformizar
este aspecto.
 La estructura de las cláusulas debe ser la siguiente, por ejemplo:
Cláusula Primera
Numeral 1.1

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Literal a)

CLÁUSULA TERCERA: TABLA DE APORTES

3.1 Para el pago del aporte mensual al SIS Independiente, se aplicarán los valores
establecidos en la siguiente tabla, según corresponda:

TABLA DE APORTES
APORTE
AFILIACIÓN MENSUAL
AFILIACIÓN INDIVIDUAL
Titular S/. 39.00
Menor Dependiente S/. 39.00
Mayor a 60 años continuador S/. 44.00
Mayor a 60 años nuevo contrato S/. 58.00
AFILIACIÓN FAMILIAR
Titular y 1 dependiente S/. 78.00
Titular y 2 dependientes S/. 94.00
Titular y 3 dependientes o más S/. 115.00

PROPUESTA 1:

Cambiar la denominación VALOR DEL APORTE por TABLA DE APORTES, con el

propósito de uniformizar los valores tanto de la afiliación individual, así como los de la
afiliación familiar.

Asimismo, se está cambiando la denominación Derechohabientes por Dependientes,

siendo que este término es más adecuado para el seguro Independiente.

3.2 MODIFICATORIAS DE FONDO:

CLÁUSULA SEXTA: EXCLUSIONES

PROPUESTA 2:

Numeral 6.2.- Son exclusiones

Literal b. Atenciones con otra fuente de financiamiento (EJ: Accidentes de Tránsito

SOAT, estrategias y programas).

Modificar Numeral 6.2, Literal b

Atenciones con otra fuente de Financiamiento (Todo Accidente de Tránsito con o sin
SOAT, estrategias y programas, entre otras).

COMENTARIO:

El SIS sólo brindará cobertura cuando culmine la del SOAT, la del fondo de compensación
del mismo, y cuando el vehículo se da a la fuga y se desconoce los datos del conductor
que generó el accidente, excepto:
1. Cuando el vehículo tiene SOAT, y se da a la fuga; pero se conoce los datos del
propietario del vehículo que generó el accidente, en este caso la IPRESS deberá

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requerir al fondo compensatorio del SOAT quien asuma los gastos de las atenciones
brindadas, y

2. Cuando el vehículo no tiene SOAT, pero se conoce los datos del propietario del
vehículo que generó el accidente, en este caso la IPRESS deberá requerir al
propietario de dicho vehículo para que asuma los gastos de las atenciones brindadas.

CLÁUSULA OCTAVA: PERIODO DE CARENCIA

PROPUESTA 3:

Numeral 8.1. No se aplicará periodo de carencia para las atenciones de

emergencia de los diagnósticos comprendidos en el Plan de Cobertura, las intervenciones
y prestaciones preventivo-promocionales relacionadas a las condiciones de población
sana, traslados de emergencia y sepelio.

Modificar Numeral 8.1

No se aplicará período de carencia para las atenciones en condición de emergencia

Prioridad I, de los diagnósticos comprendidos en el Plan de Cobertura, las intervenciones
y prestaciones preventivo-promocionales relacionadas a las condiciones de población
sana y traslados en condición de emergencia Prioridad I.

COMENTARIO:

En el período de carencia solo se atenderán a los asegurados que se encuentren en

condición de emergencia Prioridad I, se adjunta al presente informe el listado respectivo.

Para el caso de sepelios se aplicará periodo de carencia de sesenta (60) días (plazo
establecido en la propuesta de modificatoria del contrato de seguro de salud) y una vez
superado dicho período recién se otorgará el beneficio de sepelio, esta propuesta busca
evitar que pacientes que se encuentren en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se
afilien al SIS Independiente con la finalidad de cobrar el beneficio de sepelio con el pago
de un solo aporte, siendo que estos la mayoría fallecen y terminan haciendo efectivo dicho
beneficio. Así como de aquellos ciudadanos que tienen una enfermedad terminal y se
afilian al SIS Independiente con el mismo fin descrito líneas arriba.

En el siguiente cuadro se puede observar el reporte de pago por sepelios con un (1)
importe pagado:

DATA DE PAGO DE SEPELIO CON EL PAGO DE UN (1) APORTE

PERIODOS 2016 - 2018
Total de Asegurados Monto Total Monto Pagado por
que Cobraron Sepelio de los Aportes Sepelio
657 32.128 654.831

Asimismo, el Decreto Supremo N° 007-2012-SA, en su artículo 2° ha dispuesto lo

siguiente:

“Artículo 2°: De la prestación económica de sepelio

Precísese que los Planes Complementarios al PEAS que ofrece el Seguro Integral de
Salud incluyen la prestación económica de sepelio a nivel nacional.”

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De acuerdo a la Directiva Administrativa N° 001-2016-SIS/GNF-V.01, aprobada mediante

resolución Jefatural N° 090-2016/SIS, que regula el reconocimiento de prestación
económica de sepelio para los asegurados de los regímenes de financiamiento subsidiado
y semicontributivo del Seguro Integral de Salud en su numeral 5.2.8 señala lo siguiente:

“Numeral 5.2.8.-
[…] en el régimen semicontributivo, la Prestación Económica de Sepelio se aplica según
los términos de los contratos individuales que suscriba el SIS con los afiliados.”

En ese sentido, queda claro que si se puede aplicar periodo de carencia a la prestación
económica de sepelio como lo indica la propuesta, sin contravenir lo dispuesto por el
Decreto Supremo N° 007-2012-SA.

PROPUESTA 4:

Numeral 8.3. Para todos los asegurados, se aplicará un período de carencia de treinta
(30) días calendario contados desde la fecha de inicio de la cobertura, con excepción de
las atenciones indicadas en los numerales 8.1 y 8.2.

Modificar Numeral 8.3

Para todos los asegurados, se aplicará un período de carencia de sesenta (60) días
calendario contados desde la fecha de inicio de la cobertura, con excepción de las
atenciones indicadas en los numerales 8.1 y 8.2.

COMENTARIO:

Esta modificación se realiza en el marco de lo dispuesto en el literal c) del artículo 11 del

Reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento en Salud, aprobado por Decreto Supremo
Nº 008-2010-SA, y su modificatoria, según la cual: «las IAFAS se obligan a contar con
mecanismos que preserven los derechos de sus asegurados, debiendo para ello: precisar
el plazo de carencia.

PROPUESTA 5:

Agregar Numeral 8.4 Y 8.5

8.4. El asegurado que se encuentre en período de carencia y que requiera atención en

condición de emergencia Prioridad I; será atendido, y una vez superada dicha condición
de emergencia, será el asegurado el que asumirá los costos posteriores de las
prestaciones de salud que se le brinde, el cual será certificado por el médico tratante de
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) siempre y cuando no supere
el período de carencia.

8.5 Para tener derecho de cobertura financiera del Seguro Integral de Salud, ante una
condición de emergencia Prioridad I, el ciudadano debe de estar afiliado al Seguro Integral
de Salud antes de la ocurrencia de cualquier evento de atención en salud.

COMENTARIO:

Esta propuesta busca dejar en claro que el asegurado que cuente con el «SIS
independiente» solo podrá atenderse en el periodo de carencia en condición de
emergencia Prioridad I y una vez superado dicho evento debe pagar por las prestaciones
de salud posteriores a dicha condición. Asimismo se indica que para poder acceder a las
prestaciones de salud por emergencia Prioridad I en el periodo de carencia debe de estar
afiliado al SIS antes de la ocurrencia de cualquier evento de salud.

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CLÁUSULA DÉCIMA: NO APLICACIÓN DEL PERÍODO DE CARENCIA

PROPUESTA 6:

Numeral 10.1. Los períodos de carencia no se aplicarán, en los siguientes casos:

[..]

Agregar literal d)

d) Por afiliación de pacientes con enfermedad crónica que les obliga a continuar con
tratamiento permanente, debidamente acreditada.

COMENTARIO:

Esta propuesta busca exonerar del período de carencia a aquellas personas que padecen
enfermedad crónica y entendiendo la complejidad que implica este tipo de enfermedades
cuya cronicidad requiere de un tratamiento médico permanente, a fin de contribuir con el
aseguramiento universal en salud se está realizando dicha propuesta.

El ciudadano debe acreditar el padecimiento de enfermedad crónica a través de un

informe médico visado por el médico auditor de la IPRESS, el cual corroboraría la
veracidad del Informe.

CLÁUSULA DÉCIMA PRIMERA: APORTES DE LOS ASEGURADOS

PROPUESTA 7:

Agregar Numeral 11.4

Si el titular de una afiliación individual cancela por adelantado cinco (5) o más
aportaciones mensuales, la aportación posterior “sexta aportación” se considerará
cancelada, y si el titular de una afiliación familiar cancela por adelantado cuatro (4) o más
aportaciones mensuales, la aportación posterior “quinta aportación” se considerará
cancelada.

Una vez canceladas las aportaciones adelantadas no habrá devolución de los aportes
cancelados.

COMENTARIO:

Esta propuesta busca lograr que el SIS cuente con mayor recaudación, debido a que los
asegurados al régimen semicontributivo del SIS («SIS independiente») podrán aportar por
adelantado las aportaciones a cambio de obtener un beneficio consistente en un mes de
cobertura sin pago, tratando de incentivar los pagos anticipados, más aún si se tiene data
que refleja que en la actualidad el 89% de los afiliados a este régimen solo paga el importe
de un mes.

PROPUESTA 8:

Agregar Numeral 11.5.

Para EL TITULAR y sus dependientes, menores de cinco (5) años afiliados al SIS
Independiente que cumplan con realizar el control de crecimiento y desarrollo del niño
sano, cumplan con el control de todas las vacunas y realicen los exámenes de descarte
de anemia ordenados por el personal médico; se considerará por cada año de

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cumplimiento de dichos indicadores, una aportación cancelada, considerándose como

pagado el aporte posterior al año de cumplimiento de dichos indicadores.

COMENTARIO:

La propuesta busca incentivar la participación activa de la familia, con la finalidad de

contribuir a lograr un desarrollo normal del niño menor de cinco (5) años, así como con la
disminución de la desnutrición infantil, siempre y cuando cumpla con los indicadores
señalados,

CLÁUSULA DÉCIMA SEGUNDA: INCUMPLIMIENTO DE PAGOS DE APORTES

PROPUESTA 9:

[…]
Numeral 12.4. La falta de pago de tres (3) aportes mensuales consecutivos dará lugar a la
resolución automática o de pleno derecho de EL CONTRATO, en aplicación de lo
establecido en el numeral 14.1 de EL CONTRATO. De corresponder, podrá afiliarse
nuevamente, sometiéndose a lo dispuesto en las Cláusulas Octava y Novena señaladas
en EL CONTRATO y demás condiciones.

Modificar Numeral 12.4

12.4 La falta de pago de seis (06) aportes mensuales consecutivos dará lugar a la
resolución automática o de pleno derecho de EL CONTRATO, en aplicación de lo
establecido en el numeral 14.1 de EL CONTRATO.

PROPUESTA 10:

Agregar Numeral 12.5

12.5. De corresponder, podrá afiliarse nuevamente siempre y cuando cumpla con el pago
de los aportes adeudados hasta antes de la resolución del contrato (no estará sujeto a
carencia), caso contrario se podrá afiliar sometiéndose a lo dispuesto en las cláusulas
Octava y Novena señaladas en el Contrato y demás condiciones.

Este numeral no aplica en el caso de que el incumplimiento del contrato se haya debido a
la afiliación al régimen de financiamiento contributivo (ESSALUD y otros), debidamente
acreditado.

COMENTARIO:

Esta propuesta busca generar deuda e incentivar al afiliado que ante la resolución del
contrato por falta de pago de seis (6) aportaciones consecutivas, en caso solicite una
nueva afiliación y realice el pago de la deuda generada antes de la resolución del contrato,
en su favor no se aplicará periodo de carencia, caso contrario de no pagar lo adeudado
podrá afiliarse sometiéndose al periodo de carencia y periodo de espera de acuerdo a las
cláusulas Octava y Novena respectivamente.

IV. CONCLUSIONES:

4.1 Las diferentes propuestas de modificatoria del contrato se han realizado en base a la
problemática advertida por la Gerencia del Asegurado.

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4.2 Las propuestas formuladas están orientadas a propiciar el cumplimiento de las cláusulas
contractuales por parte de los asegurados, así como el debido cuidado de los recursos
financieros del SIS.

4.3 Se busca evitar que solo ante una emergencia los ciudadanos se afilien al SIS
Independiente, sino lograr, que los asegurados creen cultura de aseguramiento a fin de
minimizar riesgos posteriores por falta de cobertura en salud.

Sin otro particular, me suscribo de usted.

Atentamente,

IGU

PROVEIDO Nº -2019-SIS/GA

San Miguel,

Visto el informe Nº 16-2019-SIS/GA-GADJ que antecede y que la Gerencia del Asegurado hace
suyo en todos sus extremos, derívese a la Gerencia de Negocios y Financiamiento (GNF), a la
Gerencia de Riesgo y Evaluación de las Prestaciones (GREP), a la Oficina General de Tecnología
de la Información (OGTI) y a la Oficina General de Planeamiento, Presupuesto y Desarrollo
Organizacional OGPPDO, para que emitan opinión respecto a la propuesta de modificatoria de
contrato del seguro de salud del régimen de financiamiento semicontributivo SIS independiente del
Seguro Integral de Salud.

MICR/IGU

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