CASO CLINICO 01
CELULITIS EN MIEMBRO INFERIOR
DERECHO
TIPO DE SEGURO: SIS
PACIENTE DE MEDICINA: A.A.F.D
EDAD : 82 años
FECHA DE INGRESO : 14/05/17
HORA DE INGRESO : 20:26 PM
HOSPITAL : SANTA ROSA
CAMA : 13
Paciente de 82 años de edad, sexo masculino, que ingreso por emergencia al
hospital Santa Rosa el 14/05/17 a horas 20:26 pm quien hace casi con cuadro
clínico de más o menos 3 días evolución .caracterizado por presentar dolor y
aumento de volumen en miembro inferior derecho (M.I.D) acompañado de
ampollas además refiere automedicarse con antibióticos (A.T.B) .ademas
refiere que hace 1 año presento el mismo cuadro clínico en M.I.D.
EXAMEN FISICO:
PIEL: Tibia, con enrojecimiento desde pie hasta tercio distal de miembros
inferiores izquierdo (MMII. I), dolor, rubor, calor al tacto.
EXTREMIDADES: Se observa gran aumento de volumen, además de
coloración rojo- violáceo, piel brillante y caliente en pierna izquierda.
PRESIÓN 110/90
PULSO 60
TEMPERATURA 37 °c
PESO 70 kg
DIAGNOSTICO
Celulitis en miembro inferior derecho.
TRATAMIENTO (14/05/17) por la noche.
NaCl 0,9% x 1000ml como via.
Oxacilina 1gr c/24 horas E.V.
Ciprofloxacina 200mg c/12 horas E.V .
Ranitidina 50mg c/8 horas E.V.
Tramadol 100 mg C.A.D
Paciente pasa al servicio de medicina con síntomas y signos principales
edema, enrojecimiento, dolor, SAT. Y con diagnóstico de celulitis en miembro
inferior derecho, y además de presentar deposición liquida, sin moco de las
ampollas .
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito Normal
Sueño Normal
Orina Amarillo oscuro
Deposiciones Liquidas
VISITA MÉDICA
Lunes (15/05/17) hora 10:25 am
Paciente masculino de 82 años en su primer día de hospitalización (1DDH) con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en pierna derecha.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente lucido despierto refiere dolor intenso en M.I.D que le dificulta caminar.
M.I.D: con aumento de volumen, color, rubor y dolor en toda su extensión con
predominio en cara anterior donde todo está brillante .dorso de pie y 1/3inferior
de pierna con hiperpigmentacion marrón oscura ,ampolla rota en 1/3 inferior
de cara posterior de pierna .
Planta de pie con zonas descamativas y maceración interdigital .otra ampolla
pequeña en 1er dedo de pie derecho. Piel amorfa de en cara anterior.
Hiperqueratosis y onicolisis de uñas.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular (M.V) pasa bien en ambos hemitorax
(A.H.T), crepitante en 1/3 inferior de A.H.T, a predominio izquierdo.
Descartar: insuficiencia cardiaca congestiva (I.C.C).
TRATAMIENTO: hora de prescripción 10.30 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 1800cc
2. Vía salinizada
3. Oxacilina 1gr E.V. c/4h
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Ranitidina 50mg E.V. c/12h
6. Tramadol 100mg= 2cc
+ Pasar 30 gotas E. V. C/12h
Cloruro de sodio = 98 cc
7. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
8. C.F.V c/8h
9. Balance hídrico estricto B.H.E
10. Reposo
11. Se solicita Rx de tórax postero anterior .
12. Se solicita Hemograma completo
mañana ,glucosa ,colesterol ,TC,HDL,LDL,UREA ,creatinina, examen
completo de orina ,TGO,TCP,fosfatasa alcalina(F.A).
13. Se solicita electrocardiograma (E.K.G)
14. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
EVOLUCION: Estacionaria
Martes (16/05/17) hora 6:00 am
Paciente masculino de 82 años en su segundo día de hospitalización (2DDH)
con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en pierna derecha.
2. Tiña pedís
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Plaquetopenia.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente lucido orientado responde al interrogatorio refiere dolor de moderada
intensidad en M.I.D presentando dificultad para caminar o ir al baño.
Examen físico:
Piel: tibia al tacto, húmeda.
Ojo: conjuntivas ligeramente pálidas.
Boca: mucosa oral húmeda y rosada.
A. Respiratorio: mormullo vesicular, pasa bien en ambos cuerpos pulmonares
(A.C.P), crepitos en ambos hemitorax (A.H.T) con predominio en 1/3 inferior
de hemitorax izquierdo (H.T.I.)
A. Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares (R.C.R) regulares sin soplos.
Abdomen: globoso /blanda no doloroso a la palpación superficie ni
profundidad.
Extremidades: M.I.D con aumento de volumen, dolor a la palpación.
Pierna: dolor, calor, rubor, eritematoso, piel brillante poco arrugado, se visualiza
en 1/3 inferior de pierna hiperpigmentacion .ampollas rotas en 1/3inferior en
cara posterior de pierna. Planta descamativa de ambos pies ,1er dedo de pie
derecho de ampolla rota acompañada de piel arrugada.
TRATAMIENTO: hora de prescripción 10.05 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 1800cc
2. Via salinizada
3. Oxacilina 1gr E.V. c/4h
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Ranitidina 50mg E.V. c/12h
6. Tramadol 100mg= 2cc
+ Pasar 30 gotas E. V. C/12h
Cloruro de sodio = 98 cc
7. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
8. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
9. C.F.V c/8h
10. Balance hídrico estricto B.H.E
11. Reposo
12. Se solicita Hemograma completo mañana
EVOLUCION: Estacionaria
Miércoles (17/05/17) hora 6:00 am
Paciente masculino de 82 años en su tercer día de hospitalización (3DDH) con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en pierna derecha.
2. Tiña pedís
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente lucido despierto refiere dolor leve en M.I.D, pie, pierna .por lo demás
todo tranquilo pudo conciliar el sueño.
Examen físico:
Piel: tibia al tacto, húmeda.
Ojo: conjuntivas ligeramente pálidas, papilas isocoridas, fotoreactivas.
Boca: mucosa oral húmeda.
Cuello: cilíndrico sin adenopatías.
A. Respiratorio: mormullo vesicular conservado o pasa bien en A.C.P, crepitos
A.H.T, con predominio 1/3 inferior de H.T.I.
A. C. vascular: ruidos cardiacos regulares (R.C.R) regulares sin soplos .
Abdomen: globoso blando no doloroso a la palpación “profunda “en superficie
R.H.A, P.P.L.D (-), P.P.L.I (-).
Extremidades M.I.D .pierna con aumento de dolor a la palpación ,calor ,rubor
eritematoso ,piel brillosa , poco arrugada ,1/3 inferior de
pierna ,hiperpigmentacion ,ampollas rotas 1/3 inferior en cara posterior de
pierna .
Plantas de pies descamativas, 1er de dedo de pie con ampolla rota
acompañado de piel arrugada.
TRATAMIENTO: hora de prescripción 10.30 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 1800cc
2. Vía salinizada
3. Oxacilina 1gr E.V. c/4h
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Ranitidina 50mg c/12h E.V.
6. Tramadol 100mg= 2cc
+ Pasar 30 gotas E. V. C/12h
Cloruro de sodio = 98 cc
7. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
8. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
9. C.F.V y C.F.B c/8h
10. Balance hídrico estricto B.H.E
EVOLUCION: Estacionaria
Jueves (18/05/17) hora 6:00
Paciente masculino de 82 años en su cuarto día de hospitalización (4DDH) con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en pierna derecha.
2. Tiña pedís
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Plaquetopenia.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente lucido orientado responde al interrogatorio refiere dolor de moderada
intensidad en M.I.D presentando dificultad para caminar o ir al baño.
Examen físico:
Piel: tibia al tacto, húmeda.
Ojo: conjuntivas ligeramente pálidas.
Boca: mucosa oral húmeda y rosada.
A. Respiratorio: mormullo vesicular, pasa bien en ambos cuerpos pulmonares
(A.C.P), crepito en ambos hemitorax (A.H.T) con predominio en 1/3 inferior de
hemitorax izquierdo (H.T.I.)
A. Cardiovascular: ruidos cardiacos regulares (R.C.R) regulares sin soplos.
Abdomen: globoso /blanda no doloroso a la palpación superficie ni
profundidad.
Extremidades: M.I.D con aumento de volumen, dolor a la palpación.
Pierna: dolor, calor, rubor, eritematoso, piel brillante poco arrugado, se visualiza
en 1/3 inferior de pierna hiperpigmentacion .ampollas rotas en 1/3inferior en
cara posterior de pierna. Planta descamativa de ambos pies ,1er dedo de pie
derecho con ampolla rota acompañada de piel arrugada.
EVOLUCION: lento favorable
TRATAMIENTO: hora de prescripción 10.00 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 1800cc
2. Via salinizada
3. Oxacilina 1gr E.V. c/4h
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Ranitidina 50mg E.V. c/12h
6. Tramadol 100mg= 2cc
+ Pasar 30 gotas E. V. C/12h
Cloruro de sodio= 98 cc
7. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
8. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
9. C.F.V y C.F.B c/8h
10. Balance hídrico estricto B.H.E
Viernes (19/05/17) hora 7:00 am
Paciente masculino de 82 años en su quinto día de hospitalización (5DDH) con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en mimbro inferior derecho (M.I.D)
2. Tiña pedís
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Plaquetopenia.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente refiere leve dolor en M.I derecho tipo punzada por lo demás no
presenta quejas.
Se solicita examen: regular estado general (R.E.G), regular estado hídrico
(R.E.H), regular estado nutricional (R.E.N), lucido orientado en tiempo espacio
y persona (L.O.T.E.P)
Cabeza: homocefalo
Ojos: conjuntivas rosadas y húmedas.
Boca: mucosa oral húmeda.
Cuello: cilíndrico sin adenopatías (Aumento de tamaño de un ganglio linfático).
A. cardiovascular: ruido cardiaco rítmico (R.C.R.)
Abdomen: globoso, R.H.A (+), b/d no doloroso a la palpación.
Extremidades :asimétrico ,con aumento de volumen en M.I.D que abarca toda
la pierna donde piel aparenta estar seca ,con aumento de pigmentación de
color rojizo ,caliente ,turgente ,en rodilla calor y leve edema con ampolla de
contenido verde claro en cara anterior .
EVOLUCION: Favorable lento
TRATAMIENTO: hora de prescripción 8:25 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 1800cc
2. Via salinizada
3. Oxacilina 1gr E.V. c/4h
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Ranitidina 50mg E.V. c/12h
6. Tramadol 100mg= 2cc
+ Pasar 30 gotas E. V. C/12h
Cloruro de sodio = 98 cc
7. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
8. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
9. C.F.V y C.F.B c/8h
10. Balance hídrico estricto B.H.E
EVOLUCION: Favorable
Sábado (20/05/17) hora 6:00 am
Paciente masculino de 82 años en su sexto día de hospitalización (6DDH) con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en mimbro inferior derecho (M.I.D)
2. Tiña pedís
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Plaquetopenia.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente despierto responde al interrogatorio, refiere dolor leve en M.I derecho.
Además afirma no presentar deposiciones desde hace 4 días.
Examen físico:
Piel: tibia al tacto.
Ojos: conjuntivas ligeramente pálidas.
Boca: mucosa oral húmeda y rosada.
A. Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos cuerpos pulmonares
(A.C.P), simétricos de expansibilidad.
A. Cardiovascular: ruido cardiaco rítmico (R.C.R.) normo fonético8.
Abdomen: globoso blando no doloroso a la palpación puño percusión lado
derecho P.P.L.D (-), puño percusión lado izquierdo P.P.L.I (-), ruidos hídricos
aéreos R.H.A (+).
Extremidades :M.I.D con aumento de volumen dolor a la palpación fóvea (+)
en pierna más dolor ,calor ,rubor ,eritema ,piel brillante arrugada .se visualiza
en 1/3 inferior de pierna hiperpigmentacion de aspecto oscuro ,ampollas rotas
en 1/3 inferior cara posterior de pierna ,plantas descamativas de ambos
pies ,1er dedo de pie derecho con ampolla rota acompañada de piel arrugada.
TRATAMIENTO: hora de prescripción 10:25 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 2000cc
2. Via salinizada
3. Oxacilina 1gr c/4h E.V.
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Mupirocina al 2% ungüento aplicar 3 veces en zona afectada .
6. Clindamicina 600 mg c/8h E.V.
7. Ranitidina 50mg c/12h E.V.
8. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
9. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
10. C.F.V y C.F.B c/8h
11. Balance hídrico estricto B.H.E
12. Hesperidina – diosmina ,1 Tb c/8h V.O
EVOLUCION: Favorable lento
Domingo (21/05/17) hora 6:00 am
Paciente masculino de 82 años en su sétimo día de hospitalización (7DDH) con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en mimbro inferior derecho (M.I.D)
2. Tiña pedís
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Plaquetopenia.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente despierto refiere dolor leve en M.I derecho. Además afirma no
presentar deposiciones desde hace 5 días.
Examen físico:
Piel: tibia al tacto,humeda.
Ojos: conjuntivas ligeramente pálidas.
Boca: mucosa oral húmeda y rosada.
A. Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos cuerpos pulmonares
(A.C.P), simétricos de expansibilidad.
A. Cardiovascular: ruido cardiaco rítmico (R.C.R.) no soplos.
Abdomen: globoso no doloroso a la palpación superficie y profundo, puño
percusión lado derecho P.P.L.D (-), puño percusión lado izquierdo P.P.L.I (-),
ruidos hídricos aéreos R.H.A (+).
Extremidades :M.I.D con aumento de volumen dolor a la palpación fóvea (+)
en pierna más dolor ,calor ,rubor ,eritema ,piel brillante arrugada .se visualiza
en 1/3 inferior de pierna hiperpigmentacion de aspecto oscuro ,ampollas rotas
en 1/3 inferior cara posterior de pierna ,plantas descamativas de ambos pies .
TRATAMIENTO: hora de prescripción 10:25 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 2000cc
2. Via salinizada
3. Oxacilina 1gr c/4h E.V.
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Mupirocina al 2% ungüento aplicar 3 veces en zona afectada .
6. Clindamicina 600 mg c/8h E.V.
7. Ranitidina 50mg c/12h E.V.
8. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
9. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
10. Hesperidina – diosmina ,1 Tb c/8h V.O
11. C.F.V y C.F.B c/12h
12. Balance hídrico estricto B.H.E
EVOLUCION: lento favorable
Lunes (22/05/17) hora 6:00 am
Paciente masculino de 82 años en su octavo día de hospitalización (8DDH) con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en mimbro inferior derecho (M.I.D)
2. Tiña pedís
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Plaquetopenia.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente despierto orientado refiere dolor leve en M.I derecho. Además refiere
no presentar deposiciones desde hace 6 días.
Examen físico:
Piel: tibia al tacto,humeda.
Ojos: conjuntivas ligeramente pálidas.
Boca: mucosa oral húmeda y rosada.
A. Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos cuerpos pulmonares
(A.C.P), simétricos de expansibilidad.
A. Cardiovascular: ruido cardiaco rítmico (R.C.R.) sin soplos.
Abdomen: globoso no doloroso a la palpación superficie y profundo, puño
percusión lado derecho P.P.L.D (-), puño percusión lado izquierdo P.P.L.I (-),
ruidos hídricos aéreos R.H.A (+).
Extremidades :M.I.D ,pierna con aumento de volumen dolor a la palpación
fóvea (+) más dolor ,calor ,rubor ,eritema ,piel brillante ,ampollas rotas en 1/3
inferior cara posterior de pierna,piel arrugada,acompañada de
hiperpigmentacion de aspecto oscuro , plantas descamativas de ambos pies .
TRATAMIENTO: hora de prescripción 10:00 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 2000cc
2. Vía salinizada
3. Ceftazidima 1gr c/24h E.V.
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Mupirocina al 2% ungüento aplicar 3 veces en zona afectada .
6. Suspender Clindamicina 600 mg c/8h E.V.
7. Ranitidina 50mg c/12h E.V.
8. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
9. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
10. Hesperidina – diosmina ,1 Tb c/8h V.O
11. C.F.V y C.F.B c/12h
12. Balance hídrico estricto B.H.E
EVOLUCION: lento favorable
Martes (23/05/17) hora 6:00 am
Paciente masculino de 82 años en su noveno día de hospitalización (9DDH)
con
DIAGNOSTICO:
1. Celulitis en mimbro inferior derecho (M.I.D)
2. Tiña pedís
3. Insuficiencia cardiaca congestiva
4. Plaquetopenia.
NOTAS DE EVOLUCION:
Paciente despierto orientado refiere dolor leve en M.I derecho, continuo no
presentar deposiciones desde hace 7dias.por lo demás refiere estar tranquilo.
Examen físico:
Piel: tibia al tacto, húmeda.
Ojos: conjuntivas ligeramente pálidas.
Papilas: isocoricas foto reactivas.
Boca: mucosa oral húmeda y rosada.
A. Respiratorio: murmullo vesicular pasa bien en ambos cuerpos pulmonares
(A.C.P), simétricos de expansibilidad.
A. Cardiovascular: ruido cardiaco rítmico (R.C.R.) sin soplos.
Abdomen: globoso no doloroso a la palpación superficie y profundo, puño
percusión lado derecho P.P.L.D (-), puño percusión lado izquierdo P.P.L.I (-),
ruidos hídricos aéreos R.H.A (+).
Extremidades :M.I.D ,pierna con aumento de volumen dolor a la palpación
fóvea (+) más dolor ,calor ,rubor ,eritema ,piel brillante ,ampollas rotas en 1/3
inferior cara posterior de pierna, piel arrugada,hiperpigmentacion parte de
dorso.1er dedo de pie derecho ampolla rota, plantas descamativas de ambos
pies.
EVOLUCION: Favorable rapido
TRATAMIENTO: hora de prescripción 9:40 am
1. Dieta blanda + líquidos orales VT: 2000cc
2. Vía salinizada
3. Ceftazidima 1gr c/24h E.V.
4. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
5. Mupirocina al 2% ungüento aplicar 3 veces en zona afectada .
6. Ranitidina 50mg c/12h E.V.
7. Paracetamol 500 mg :1 Tb V.O. si Tº es mayor o igual a 38ºc
8. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
9. Hesperidina – diosmina ,1 Tb c/8h V.O
10. C.F.V y C.F.B c/12h
11. Balance hídrico estricto B.H.E
TRATAMIENTO DE ALTA MEDICA
1. Ceftazidima 1gr c/24h E.V.
2. Ciprofloxacina 200mg 2 ampollas c/12h E.V
3. Mupirocina al 2% ungüento aplicar 3 veces en zona afectada .
4. Ranitidina 50mg c/12h E.V.
5. Captopril 25mg :1 Tb V.O si P/A mayor o igual 160/100
6. Hesperidina – diosmina ,1 Tb c/8h V.O
7. Control en siete días .
