ESTABLECIMIENTO DE N° HISTORIA
NOMBRE APELLIDO SEXO EDAD
SALUD CLÍNICA
63 años, 6 meses, 6
PIEDADCITA TOMAS ALBERTO IBARRA MARTINEZ Hombre 0501031124
días
1. MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO DE CONSULTA MOTIVO DE CONSULTA (según acompañante)
CONTROL Y REVISION DE EXAMENES
2. ANTECEDENTES PERSONALES
TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN
OTROS NO REFIERE
3. ANTECEDENTES FAMILIARES
TIPO DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE DESCRIPCIÓN
OTROS NO REFIERE
4. ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE DE 63 AÑOS SIN APP DE IMPORTANCIA REFIERE MAREO Y CEFALEA DE 5 DIAS DE EVOLUCION, ACUDE CON EXAMENES PARTICULARES EN
DONDE REPORTA HJIPERTRIGLICERIDEMIA
5. REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
ÓRGANOS Y SISTEMAS EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
Órganos de los Sentidos Sin Patología
Respiratorio Sin Patología
Cardio Vascular Sin Patología
Digestivo Sin Patología
Genital Sin Patología
Urinario Sin Patología
Esquelético Sin Patología
Muscular Sin Patología
Nervioso Sin Patología
Endocrino Sin Patología
Hemo Linfático Sin Patología
Tegumentario (Piel y Faneras) Sin Patología
6. SIGNOS VITALES Y ANTROPOMÉTRICOS
MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Página 1 de 3
FECHA: 2021-11-28 15:59:28 PROFESIONAL: CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ ESPECIALIDAD: Medicina Rural
FC 60 Peso 48.4
FR 20 Pr. Med. 78
SAT 02 96 Pr. Diast. 64
I.M.C 20.41 Pr. Sist. 107
Talla/estatura 154 Temp. 36
7. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN/REGIÓN
EVIDENCIA PATOLÓGICA DESCRIPCIÓN
ANATÓMICA
-CABEZA: NORMOCEFALICO, CABELLO DE IMPLANTACION NORMAL -OJOS: PUPILAS
Cabeza Con Patología ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y ACOMODACION. -OIDOS: CONDUCTO AUDITIVO
EXTERNO PERMEABLE, MEMBRANA TIMPANICA INTACTA
-CUELLO: SIMETRICO, NO ADENOPATIAS, NO MASAS PALPABLES. -OROFARINGE: NO
Cuello Con Patología
CONGESTIVA, NO HIPEREMICA, AMIGDALAS NO ERITEMATOSAS
Pelvis/Ingle-Periné Con Patología GENITALES: NO VALORADO
Extremidades Superiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.
-ABDOMEN: SUAVE, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, RUIDOS HIDROAEREOS
Abdomen Con Patología
PRESENTES. .
-TORAX: SIMETRICO MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD CONSERVADA, NO RUIDOS
Tórax Con Patología
SOBREAÑADIDOS -CORAZON RUIDOS CARDIACOS R1-R2 RITMICO NO SOPLOS
Extremidades Inferiores Con Patología SIMETRICAS, MOVILES, PULSOS DISTALES PRESENTES.
RESULTADO DE EXAMENES
Laboratorio
Examen Fecha Resultado
QUIMICA 2021-11-24 COLESTEROL:345 TG:359 HDL:100 LDL:60
8. DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSTICOS CÓDIGO TIPO CONDICIÓN CRONOLOGÍA DESCRIPCIÓN
CONSULTA PARA INSTRUCCION Y VIGILANCIA DE LA
Z713 Prevención Subsecuente
DIETA
OTRAS TERAPIAS FISICAS Z501 Prevención Subsecuente
Definitivo Inicial Confirmado por
HIPERLIPIDEMIA MIXTA E782 Morbilidad Primera
Laboratorio
EXAMEN MEDICO GENERAL Z000 Prevención Subsecuente
MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Página 2 de 3
9. PLAN DE TRATAMIENTO
PRESCRIPCIONES
CANTIDAD DOSIS MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA
30 1 GENFIBROZILO SOLIDO ORAL 600 mg NR ORAL 1 vez por día
10. EVOLUCIÓN
PACIENTE DE 63 AÑOS SIN APP DE IMPORTANCIA REFIERE MAREO Y CEFALEA DE 5 DIAS DE EVOLUCION, ACUDE CON EXAMENES PARTICULARES EN
DONDE REPORTA HJIPERTRIGLICERIDEMIAPACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, HIDRATADO, AFEBRIL, GLASGOW
15/15 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AL MOMENTO, CON SIGNOS VITALES DENTRO DE LA NORMALIDAD. TEST DE VIOLENCIA NEGATIVO, SE ENVIA
Y SE EXPICA TRATAMIENTO MEDICO A DOMICILIO ACORDE A ENFERMDAD ACUTAL Y CONTINUAR CON TRATAMIENTO PARA DISMINUCION DE
PRESION ARTERIAL CON MEDIDAS DIETETICAS.
11. PRESCRIPCIONES
FECHA MEDICAMENTO VÍA ADMIN. FRECUENCIA DURACIÓN (DÍAS) MAÑANA MEDIO DIA TARDE NOCHE
2021-11-28 GENFIBROZILO SOLIDO ORAL 600 mg NR ORAL 1 vez por día 30 17:00
INSTRUCCIONES: TOMAR UNA DIARIA POR VIS ORAL CADA 30 DIAS
ADVERTENCIAS:
FECHA HORA ESPECIALIDAD NOMBRE DEL PROFESIONAL CÓDIGO FIRMA
2021-11-28 16:11 Medicina Rural CESAR MARCELO AULESTIA ENRIQUEZ 0503591257
MSP / HCU-form.002 / 2017 CONSULTA EXTERNA - ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
Página 3 de 3
