INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 4-30-128/72
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOTAS MEDICAS
Y PRESCRIPCION
CAMA No. HOJA No.
FECHA Y HORA NOTAS
PLANTA DE REPRODUCCIONES GRAFI
320 001 2445 ANV.
CCIONES GRAFI
320 001 2445 ANV.
HOJA No.
NOTAS MEDICAS CAMA No. HOJA No.
FECHA Y HORA NOTAS
320 001 2445 ANV.
320 001 2445 ANV.
4-30-8/98
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SERGURIDAD SOCIAL Y AGREGADO MEDICO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
REFERENCIA - CONTRARREFERENCIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
REFERENCIA:
ORDINARIO URGENTE C.U.R.P.
ENVIO A LA ESPECIALIDAD DE:
DIAGNOSTICO(S) DE ENVIO:
UNIDAD A LA QUE SE ENVIA: DELEGACION:
UNIDAD QUE ENVIA: DELEGACION:
FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA DE PRIMERA VEZ:
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
RESUMEN CLINICO
MOTIVO DEL ENVIO: 7.- PROTECCION ANTICONCEPTIVA
1.- FALTA DE RESPUESTA FABORABLE AL TRATAMIENTO METODO ANTICONCEPTIVO
2.- PRESENCIA DE COMPLICACIONES
3.- REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES DE DIIAGNOSTICO
ESPECIALES
4.- RIESGO DE SECUELAS FIRMA DE ACEPTACION DEL PACIENTE
5.- COMPLEMENTACION DIAGNOSTICA 8.- OTRO(S) (ESPECIFIQUE)
6.- TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
INCAPACIDAD:
No. DE FOLIO POR DIAS RAMO DE SEGURO:
FECHA DE INICIO ENFERMEDAD GENERAL
DIA MES AÑO RIESGO DE TRABAJO
INICIAL SUBSECUENTE No. DE DIAS ACUMULADOS MATERNIDAD
MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
DRA SANCHEZ HERNANDEZ VIRIDIANA 97154112
.
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
320 001 8335 ANV
DEBE SER LLENADO POR EL ESPECIALISTA QUE DA EL ALTA (TEMPORAL O DEFINITIVA) DFPJA*M.I. ELY**
CONTRARREFERENCIA:
NOMBRE: DELEGACION
FECHA DE LA PRIMERA CONSULTA FECHA DE ALTA DEL SERVICIO
DIA MES AÑO DIA MES AÑO
DIAGNOSTICO(S) INICIAL(ES) DIAGNOSTICO(S) FINAL(ES)
TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS CODIGO SIE
RESMEN CLINICO
4.- Medicamentos
NOMBRE GENERICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACION REQUERIMIENTO MENSUAL
INCAPACIDAD
NO AMERITA INCAPACIDAD
DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE
REQUIERE DE NUEVA VALORACION SI NO CUANDO
ULTIMA INCAPACIDAD OTORGADA NUMERO DE DIAS QUE AMPARA
DIA MES AÑO
RAMA DEL SEGURO: MATERNIDAD:
ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL
MEDICO RESPONSABLE MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA
NOMBRE MATRICULA FIRMA NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA SCMV**M.I.*ELY**
320 001 8335 REV
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn Nombre
Para el Médico
Recibí Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
Vale al Archivo Clìnico por el (los) expediente (s) de IMSS FORMA 4-30-9
Número de Afiliaciòn Nombre
Para el Médico
Recibí Recibí
RECEPCIONISTA DE PISO AUXILIAR
Recibí
ENLACE DE ARCHIVO CLINICO
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
NOMBRE DEL MEDICO:
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
MEDICINA INTERNA FIRMA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
FORMA 4-105-2001
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NOMBRE DEL PACIENTE:
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
CEDULA DE AFILIACION:
SOLICITUD DE EXAMENES DE LABORATORIO
NOMBRE DEL MEDICO:
FECHA DE SOLICITUD PACIENTE EXTERNO CAMA NUMERO
NUM. DE MATRICULA:
HACER EXAMENES EL DIA SERVICIO SOLICITANTE
MEDICINA INTERNA FIRMA:
DIAGNOSTICO DE PRESUNCION
EXAMENES SOLICITADOS:
320 001 2593 01
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE
ORDINARIA URGENTE CURP
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION UMF 93
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
0 2020 No. CONSULTORIO 27 TURNO VESP
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE RUIZ MARTINEZ MARIA GUADALUPE
No. ESPERA
98169629
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES G R A C I A S
320 001 3369 01 01 ANV.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL MF-4-30-2/2000
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRAFICOS NOMBRE DEL PACIENTE
ORDINARIA URGENTE CURP
FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A Rx UNIDAD DE ADSCRIPCION UMF 093
HORA DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO
No. CONSULTORIO 27 TURNO VESP
0 2020
PROXIMA CONSULTA NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO
HORA DIA MES AÑO SE BUSCA AL PACIENTE EN
CAMA SALA DE
RUIZ MARTINEZ MARIA GUADALUPE
No. ESPERA
98169629
A LLENAR POR EL MEDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARA SI NO ESTA COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALE CON X ANOTAR DATOS CLINICOS Y Dx PRESUNCIONAL Y LA
EL ESTUDIO SOLICITADO REGION ANATOMICA INTERESADA
CRANEO
SENOS PARANASALES
ABDOMEN SIMPLE
ESOFAGO ESTOMAGO DUODENO
COLECISTOGRAFIA
COLON POR ENEMA
TORAX P.A.
UROGRAFIA EXCRETORA
COLUMNA VERTEBRAL
HUESOS
OTROS EXAMENES G R A C I A S
MF-4-30-2/2000
MF-4-30-2/2000
MF-4-30-53/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
NOMBRE DEL PÀCIENTE
ESTUDIO SOCIAL MEDICO PATERNO MATERNO NOMBRE(S)
CURP
UNIDAD DE ADSCRIPCION
No. CONSULTORIO TURNO
EDAD ( ) SEXO Masculino ( ) Femenino ( )
D
A ESTADO CIVIL OCUPACION
T
O DOMICILIO
S CALLE No. INTERIOR COLONIA C.P.
G
E
CIUDAD ESTADO TELEFONO
N
E
R MEDICO FAMILIAR
A NOMBRE MATRICULA
L
E FECHA DE REALIZACION DEL ESTUDIO
S
DIA MES AÑO
ESTUDIO SOLICITADO POR
OBJETIVO DEL ESTUDIO
D DATOS DEL PACIENTE
A
T
O
S
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
DATOS AUXILIARES
I
O
N
D
E
L
C
A
S DATOS ECONOMICOS
O
001 0985
D
A
T
CONDICIONES DEL HOGAR
O
S
D
E
E
X
P
L
O
R
A
C
I
O
N
D
E
L
C DATOS COMPLEMENTARIOS
A
S
O
DEL PACIENTE
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
O
S
O
C
I DE LA FAMILIA
A
L
M
E
D
I
C
O
PLAN DE TRATAMIENTO SOCIAL
P
L
A
N
D
E
T
R
A
ACCIONES REALIZADAS
T
A
M
I
E
N
T
O
S
O
C
I FECHA DE TERMINACION DEL ESTUDIO
A
DIA MES AÑO
L
TRABAJADORA SOCIAL
NOMBRE FIRMA MATRICULA
REVERSO 001 0985
