Fecha de ingreso: 24/11/2019 fecha egreso: 27/11/2019
INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Tipo de servicio: urgencias servicio: urgencias fecha y hora de ingreso: 24/11/2019 10:50
CLASIFICACION DE LA ATENCION
Fecha: 24/11/2019 10:57- sede clínica Palermo – ubicación: CONSULTORIO URGE TRIAGE 01 triage- ginecoobstetricia
SIGNOS VITALES
Presión arterial (mmhg): 165/85 presión arterial media (PAM)(mmhg) 95
Frecuencia cardiaca:(FC)(LAT/MIN) :50 Frecuencia Respiratoria:(FR)(RESPI/MIN):09
Saturación de oxigeno: 71% fracción inspirada de oxigeno (%):11
Escala del dolor: 8 estado de conciencia: alerta
Peso (kg):70 Talla (cm):160 Superficie corporal (m2):1.76 índice de masa corporal (kg/m2):27.3
CLASIFICACION DEL TRIAGE
Clasificación del triage: TRIAGE I
Requirió apoyo médico: si ingres atención inicial: si
Ubicación: CONSULTORIO 2 UNIDAD QUIRURGICA MATERNA servicio: URGENCIAS
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO: feto aprox 5 semanas sin ritmo cardiaco
Firmado por: DIANA CAROLINA OJEDA SILVA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, CC 1052388922 reg. 105238892
INFORMACION DE LA ATENCION INICIAL
Motivo de consulta y enfermedad actual
Dolor abdominal, vaginal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 23 años quien ingresa por cuadro clínico de 6 días con dolor abdominal, evolución consistente de irritación
vaginal, manifiesta que estaba en su casa y el dolor ya no era soportable, asiste a urgencias de la clínica Palermo para ser
atendida ( trae prueba de embarazo positiva ) ingresa en silla de ruedas
REVISION POR SISTEMA
Abdominal: parte baja
EXAMEN FISICO
Cabeza
-Cabeza: Normal, Norma céfalo, escaleras anictericas.isocoricas., normoreactivas, conjuntivas normocromicas, mucosa
oral húmeda.
Cuello
-Cuello: Normal, cuello móvil, no masas
Tórax
-Tórax: Normal, Tórax simétrico, normoexpansible, Ruidos cardiacos rítmicos no soplos, murmullo vesicular presente en
ambos campos pulmonares, sin agregados, no signos de dificultad respiratoria
Abdomen
-Abdomen: inflamado, duro, masas, megallas, signo de irritación peritoneal.
Extremidades
-Extremidades: extremidad vaginal (inflamada) dolor a nivel vaginal y abdominal
Neurológico
-Neurológico: neurológico alerta
SIGNOS VITALES
PA Sistólica (mmhg) 165, PA Diastólica (mmhg) 50, presión arterial media (PAM9 (mmhg):95, Frecuencia cardiaca (FC)
(Lat/min):50, Frecuencia Respiratoria (FR)(RESP/MIN):09,peso(kg):70, Talla ](cm): 160, índice de masa corporal
(Kg/m2):27.3 superficie corporal (m2):1.76
DIAGNOSTICO AL INGRESO
Diagnostico principal
S929 - DOLOR ABDOMINAL
Conducta
Ss// val. Ginecoobstetricia
Responsable
Firmado por: DIANA CAROLINA OJEDA SILVA, GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA, CC 1052388922 reg. 105238892
RESUMEN DE LA ATENCION DEL PACIENTE, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Resumen general de la estancia del paciente
Fecha 24/11/2019
Evolución médica: ginecoobstetricia
Análisis: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR ECOGRAFIA
Plan de manejo: SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR MEDICAMENTO INTRAVENOSO
Justificación para que el paciente continúe hospitalizado: SE ABRE FOLIO PARA ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Fecha: 25/11/2019
Evolución medica – GINECOOBSTETRICIA
Análisis: se realiza ecografía, se evidencia feto sin (R/C)
Plan de manejo: antibiótico intravenoso
Toma ecografía: feto sin(R/C)
Justificación para que el paciente continúe hospitalizado: condición clínica del paciente
Fecha: 26/11/2019
Evolución medica – GINECOOBSTETRICIA
Análisis: interrupción embarazo por medio de medicamento intravenoso
Plan de manejo: antibiótico intravenoso, líquidos
Justificación para que el paciente continúe hospitalizado: Reposo y evolución
Fecha 27/11/2019
Evolución medica – GINECOOBSTETRICIA
Análisis: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Plan de manejo: medicamento intravenoso
Justificación para que el medicamento continúe hospitalizado: condición del paciente
Fecha 27/11/2019
Evolución medica – GINECOOBSTETRICIA
Análisis: se realiza ecografía transvaginal, no se ve residuos, miomas o complicaciones
Plan de manejo: salida
Justificación para que el medicamento continúe hospitalizado: SALIDA
CONTROL AMBULATORIO
CODIGO DESCIPCION DEL DIAGNOSTICO TIPO ESTADO
S929 DOLOR ABDOMINAL, FETO SIN(R/C) PRIN. CONFIRMADO
Especialidades interconsultantes: GINECOOBSTETRICIA
Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Médico Quirúrgico
INFORMACION DEL EGRESO
Causa del egreso: ALTA HOSPITALARIO
Condiciones generales de la salida: MEDICAMENTO
CITA CONTROL EN TRES SEMANAS
Plan de manejo
SALIDA
MEDICAMENTOS AMBULATORIOS:
-paracetamol 500mg comprimidos: 5000 MILIGRAMO, ORAL CADA 12 HORAS, por PARA 10 DIAS
-Naproxeno 250mg tableta: 250 MILIGRAMO, ORAL, CADA 8 HORAS, por PARA 5 DIAS
ORDENES AMBULATORIAS
- Cita por ginecología en tres semanas
