HOJA MÉDICA QUIRÚRGICA A
Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Fecha de ingreso:
Médico tratante: Servicio:
No. de habitación / Cubículo: Diagnóstico:
Alergias: No Sí Cuales: Fecha y hora:
Paciente: Particular Convenio Aseguradora:
NOTA PREQUIRÚRGICA
Fecha: Hora: Tipo de Cirugía: Programada Urgencia
Signos vitales
Peso Talla Temperatura FC TA FR Sat
ºC x min Mm Hg x min %
Diagnóstico(s) pre-operatorio(s)
Plan quirúrgico
Tipo de Intervención Quirúrgica
Riesgo Quirúrgico
Atención a factores de riesgo Tabaquismo Alcoholismo
Cuidados y Plan terapéutico pre-operatorio
Pronóstico
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LISTA DE VERIFICACIÓN DE SEGURIDAD QUIRÚRGICA
Entrada Tiempo Fuera Salida
Antes de inducción de anestesia Antes de la incisión cutánea o procedimiento Antes del cierre cutáneo o concluya el procedimiento
Participan: Paciente, enfermera, Participan: Enfermera, anestesiólogo, Participan: Enfermera, anestesiólogo,
anestesiólogo y cirujano. cirujano, ayudante y/o técnicos cirujano, y/o técnicos
1. Presencia de todo el equipo de salud Sí No 1. Todos los miembros del equipo cesan 1. La enfermera o técnico confirman
2. Identificación del paciente (nombre y fecha de actividades para el tiempo fuera Sí No verbalmente:
nacimiento) Sí No 2. Cirujano, anestesiólogo y enfermería a) Nombre del procedimiento realizado Sí No
3. Procedimiento a realizar y sitio quirúrgico Sí No confían verbalmente: b) Problemas con el procedimiento Sí No
4. Marcaje de sitio anatómico Sí No NA a) Nombre y fecha de nacimiento Sí No instrumental o equipo que necesitan ser
5. El procedimiento coincide con la b) Procedimiento Sí No corregidos
Nivel 1
programación, consentimiento, historia c) Sitio Quirúrgico Sí No
clínica, estudios de radiología e imagen. Sí No 3. Alergias conocidas Sí No
6. Consentimientos informados llenados y 4. Posición correcta del paciente
firmados Sí No
7. Alergias Sí No
8. Historia clínica, nota prequirúrgica y evaluación 5. El cirujano revisa 2. Muestras biológicas están correctamente
preanestésica completa y actualizada Sí No a) Pasos críticos o imprevistos. Sí No identificadas Sí No
9. Disponibilidad y revisión estudios de laboratorio b) Duración del procedimiento Sí No 3. El cirujano, anestesiólogo y enfermera
e imagen Sí No NA c) Pérdida de sangre prevista/ revisan los principales aspectos para la
10. Se revisa si hay dificultad en la vía aérea Sí No disponibilidad de productos sanguíneos Sí No recuperación y tratamiento del paciente Sí No
6. Enfermera confirma disponibilidad de
Nivel 2
¿Cualº(es)? materiales y / o equipos especiales Sí No
7. ¿Disponibilidad de imágenes diagnósticas
esenciales? Sí No NA
11. Disponibilidad de materiales, medicamentos, 8. Enfermera verifica si se administró profilaxis 5. Enfermera realiza en conteo inicial de gasas
equipos e instrumental solicitados por el médico Sí No antibiótica en los últimos 60 minutos Sí No y agujas Sí No
12. Administración de profilaxis antibiótica al menos 9. Enfermera realiza en conteo inicial de gasas Gasas
60 minutos antes de la incisión. Sí No NA y agujas Sí No Agujas
13. El paciente requiere profilaxis para prevenir Sí No Gasas 6. Sonda Foley colocada y etiquetada con fecha
trombosis venosa profunda Agujas y hora de instalación Sí No NA
7. Se suspendió la profilaxis antibiótica
Nivel 3
Medidas de comprensión 10. Enfermera confirma la correcta esterilidad Sí No NA
Medicamentos con indicadores Sí No 8. Se administró la profilaxis para la trombosis
NA 11. Anestesiólogo confirma si existe algún venosa profunda Sí No NA
14. El paciente requiere betabloqueadores Sí No problema específico o riesgo Sí No 9. Se especifica la puntuación de ASA al
Sí No NA ¿se administraron? terminar el procedimiento Sí No
Nivel 1: Áreas de procedimientos menores y hospitalizados (Colocación de tubos pleurales,
punción lumbar, catéter venoso central, parche hemático, etc)
Nivel 2: Procedimientos fuera de quirófano (Estudios de imagen con sedación, endoscopias,
Nombre completo del Médico cirujano Nombre completo y firma del Responsable del registro colonoscopia, hemodinamia, etc)
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Nivel 3: Procedimientos quirúrgicos.
HOJA MÉDICA QUIRÚRGICA B
Nombre del Paciente: Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: Fecha y hora:
Médico tratante:
NOTA POSTQUIRÚRGICA
Fecha: Hora: Tipo de Cirugía: Programada Urgencia
Signos vitales
Peso Talla Temperatura FC TA FR Sat
ºC x min Mm Hg x min %
Operación planeada
Operación realizada
Cirugía limpia Cirugía limpia-contaminada Cirugía contaminada
Diagnóstico post-operatorio
Reporte de Gasas y compresas completo No Sí ¿Cuáles?
Instrumental quirúrgico (conteo) No Sí ¿Cuáles?
Incidentes y accidentes No Sí ¿Cuáles?
Cuantificación de sangrado No Sí Cantidad aproximada
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios No Sí
¿Cuáles?
Nombre completo del médico cirujano Firma Cédula
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Descripción de la técnica quirúrgica (Texto libre o diagrama)
Cirujano Anestesiólogo
1er ayudante 2do Ayudante
Instrumentista Anestesiólogo
Circulante Cirujano
Estado post-quirúrgico inmediato
Pronóstico
Estudio histopatológico: No Sí ¿Cuáles? Pieza
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