HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD

NOTA DE INGRESO A TRAUMATOLOGIA URGENCIAS

NOMBRE: RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

AFILIACION: 949171114552F1967ORD
FECHA: 14/08/2018
HORA: 07:00

FICHA DE IDENTIFICACION
PACIENTE: Masculino
EDAD: 56 años
ORIGINARIO: Ciudad de Mexico
RESIDENTE: Estado de Mexico
ESTADO CIVIL: Casado.
RELIGION : Catolico
OCUPACION: Empleado en Ventas de Plastico.
ESCOLARIDAD: Preparatoria trunca.
DOMINANCIA: Diestro
INTERROGATORIO: Directo Confiable.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES :
Interrogado y Negado.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS :
habita en casa habitacion de tipo urbana con todos los servicios, sin hacinamiento,
alimentacion regular en cantidad y calidad, habitos higienicos regulares, zoonosis negativa.
tabaquismo negado, alcoholismo social sin llegar a la embriaguez, toxicomanias negadas.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Cronicos degenerativos: interrogado y negado
Traumaticos/quirurgicos: Antecedente de lesion de tibia izquierda hace 20 años manejado con
aseo y yeso aparentemente sin complicaciones (no recuerda bien)
Alergias: ******negados ******
Transfusiones: interrogado y negado

NOTA DE REVISION

PACIENTE FEMENINO DE 51 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIA DE LA CIUDAD DE MEXICO Y RESIDENTE DEL ESTADO DE
MEXICO, JUBILADA, AMA DE CASA, PRIMARIA. DIABETES MELLITUS DE 12 AÑOS DE EVOLUCION EN MANEJO CON
HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EN ABRIL DEL 2018 AL CAER DE APROXIMADAMENTE 70 CMS, AL ESTAR SOBRE UNA
CUBETA, REFIERE CONTUSION DIRECTA SOBRE REGION GLUTEA LO QUE ORIGINA DOLOR LUMBAR DE INICIO PROGRESIVO,
HASTA ALCANZAR INTENSIDAD DE 8/10, CON IRRADIACION A MIEMBROS PELVICOS, QUE SE ACOMPAÑA DE PARESIAS Y
PARESTESIAS, POR PRESENCIA DE MARCHA CLAUDICANTE, ES ENVIADA A ESTA UMAE PARA SU TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
CONCIENTE, ORIENTADO,
RIESGO QUIRURGICO ASA PUPOILAS
II GOLDMANISOCORICAS,
III REACTIVAS, SIN DEFICIT CENTRAL O PERIFERICO PATRA NERVIOS
CRANEALES, SIN DATOS DE IRRITACION MENINGEA, CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO, MECANICA VENTILATORIA
PENDIENTE RESONANCIA
CONSERVADA MAGNETICA
EN AMPLITUD PARA AMPLEXION Y AMPLEXACION.

MIEMBROS TORACICOS 5/5 DISTAL 5/5 PROXIMAL, PROPIOCEPCION CONSERVADA, REFLEJOS PRESENTES Y NORMALES,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE ASIGNOLOGICO, MIEMBROS PELVICO FUERZA MUSCULAR 3/5, REFLEJOS 1/2 PROXIMAL
GABINETE:
AP Y LATERAL DE TOBILLO DERECHO EN LA QUE SE APRECIA SOLUCION DE CONTINUIDAD A NIVEL DE
MALEOLO PERONEO, OBLICUO, SIMPLE, MAS SOLUCION DE CONTINUIDAD A NIVEL DE MALEOLO MEDIAL,
TRAZO SIMPLE, TRANSVERSO, DESPLAZADO HACIA DISTAL, MAS SOLUCION DE CONTINUIDAD EN MALEOLO
POSTERIOR, CON TRAZO SIMPLE, EN ESCOPLO.
ANGULOS: TALO CRURAL: CLARO MEDIAL: VALGO DEL PERONE:

FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

PLAN: INGRESA A CUBICULOS, SE INICIA MANEJO ANALGESICO, PROTECTOR DE MUCOSA GASTRICA, SE

SOLICITAN LABORATORIALES, ANTITROMBOTICA, FLICTENOLISIS, VENDAJE DE ROBERT JONES, FERULA
MUSLOPODALICA. SE INGRESA Y SE PROPONE PARA:

1er manejo quirurgico

Aseo quirurgico + Desbridacion + Bajo Principio Biomecanico de Sosten con Fijacion Externa
con colocacion de Fijadores Externos a Rodilla Izquierda (Puenteados Femur-Tibia Izquierda).
Aseo quirurgico + Desbridacion + bajo principio biomecanico de Sosten con Fijacion externa
con colocacion de fijadores externos en marco triangular a tobillo izquierdo.
** Vol. 48. Núm. 2. Marzo 2004, rev esp cir ortop traumatol 2004;48:145-56, fracturas del astrágalo, talar
fractures, f. Laderoa, v. Concejero, servicio de traumatologia y cirugia ortopedica. Hospital fremap. Majadahonda.
Madrid.

BUENO PARA LA VIDA Y MALO PARA LA FUNCION POR INVOLUCRAR DESTRUCCION VERTEBRAL.

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

CX DE COLUMNA MAT 10797572
 HOSPITAL DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
LOMAS VERDES
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
NOTA DE INDICACIONES TRAUMATOLOGIA
URGENCIAS

RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

949171114552F1967ORD
14/08/2018
07:00

1.DIETA:

AYUNO

2.SOLUCIONES:
SOLUCION SALINA 0.9% 1000 cc PARA 24 HRS

3.MEDICAMENTOS:
1.Omeprazol 40 mg iv c/ 24 hrs
2.Ketorolaco 30 mg iv c / 8 hrs en caso de eva mas de 8
3.Paracetamol 1 g vo c/8 hrs
4. ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HRS.
5. amikacina 500mg IV CADA 12 hrs (0)
6. Cefalotina 1gr IV cada 8 hrs (0)

4.MEDIDAS GENERALES:
SVT Y CGE
VIGILAR ESTADO NEUROVASCULAR DISTAL DE MIEMBROS PELVICOS
PERFIL BASICO, EKG, MI.

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

CX DE COLUMNA MAT 10797572
RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
949171114552F1967ORD
14/08/2018
07:00

BH COMPLETA, QUIMICA SANGUINEA,

FAVOR DE TOMAR
TIEMPOS DE COAGULACION MAS INR Y TIPO
SANGUINEO
DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO
CX DE COLUMNA MAT 10797572

RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

949171114552F1967ORD
14/08/2018
07:00

FAVOR DE TOMAR EKG

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO
CX DE COLUMNA MAT 10797572

RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

949171114552F1967ORD
14/08/2018
07:00

FAVOR DE REALIZAR VALORACION POR MEDICINA INTERNA

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO
CX DE COLUMNA MAT 10797572
 NOTA DE EVOLUCIÓN

UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD NOMBRE: RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

“LOMAS VERDES”
SERVICIO: COLUMNA AFILIACIÓN: 949171114552F1967ORD 5F1949PE
FECHA: 14/08/2018 HORA: 07:00 SEXO: FEMENINO EDAD: 51 AÑOS

EVOLUCIÓN Y ACTUALIZACIÓN DEL CUADRO CLÍNICO

(INCLUIDO TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y OTRAS
ADICCIONES)

NOTA DE REVISION

PACIENTE FEMENINO DE 51 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIA DE LA CIUDAD DE MEXICO Y RESIDENTE DEL

ESTADO DE MEXICO, JUBILADA, AMA DE CASA, PRIMARIA. DIABETES MELLITUS DE 12 AÑOS DE
EVOLUCION EN MANEJO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EN ABRIL DEL 2018 AL CAER DE APROXIMADAMENTE 70 CMS, AL

ESTAR SOBRE UNA CUBETA, REFIERE CONTUSION DIRECTA SOBRE REGION GLUTEA LO QUE ORIGINA DOLOR
LUMBAR DE INICIO PROGRESIVO, HASTA ALCANZAR INTENSIDAD DE 8/10, CON IRRADIACION A MIEMBROS
PELVICOS, QUE SE ACOMPAÑA DE PARESIAS Y PARESTESIAS, POR PRESENCIA DE MARCHA CLAUDICANTE,
ES ENVIADA A ESTA UMAE PARA SU TRATAMIENTO ESPECIALIZADO

RIESGO QUIRURGICO ASA II GOLDMAN III

PENDIENTE RESONANCIA MAGNETICA

 EXPLORACION FISICA
SIGNOS VITALES
TEMP: 36.5 PULSO 70 T.A 120/70 F.C 70 FR. 18
PESO TALLA

CONCIENTE, ORIENTADO, PUPOILAS ISOCORICAS, REACTIVAS, SIN DEFICIT CENTRAL O PERIFERICO PATRA
NERVIOS CRANEALES, SIN DATOS DE IRRITACION MENINGEA, CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO,
MECANICA VENTILATORIA CONSERVADA EN AMPLITUD PARA AMPLEXION Y AMPLEXACION.

MIEMBROS TORACICOS 5/5 DISTAL 5/5 PROXIMAL, PROPIOCEPCION CONSERVADA, REFLEJOS PRESENTES Y
NORMALES, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE ASIGNOLOGICO, MIEMBROS PELVICO FUERZA MUSCULAR 3/5,
REFLEJOS 1/2 PROXIMAL
RESULTADOS DE LABORATORIO Y GABINETE PREVIOS Y ACTUALES SI NO
HB 15.6 UREA

HTO: 44.7 CREATININA 0.77

PLT 328 TP 14.4
GPO TTP 31
GLUCOSA 86
ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS

DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS

FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

TRATAMIENTO E INDICACIONES MÉDICAS, EN EL CASO DE MEDICAMENTOS, SEÑALANDO COMO MÍNIMO DOSIS, VÍA Y PERIODICIDAD

PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HRS (PRN)

OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HRS
KETOROLACO 30 MG IV EN CASO DE EVA MAYOR A 8

PRONÓSTICO

BUENO PARA LA VIDA Y MALO PARA LA FUNCION POR INVOLUCRAR DESTRUCCION VERTEBRAL.

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORA

DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO CX DE COLUMNA MAT 10797572

 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGUIRDAD Y SOLIRADIDAD SOCIAL

HOJA DE INDICACIONES

NOMBRE RIVS SALDIVAR MARIA ELENA 949171114552F1967ORD

NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 5F1949PE
FECHA  14/08/2018 No. DE CAMA 409
HORA 07:00 No. DE HOJA
SERVICIO COLUMNA

DIETA
NORMAL

SOLUCIONES
FISIOLOGICA 1000 CC PARA 24 HR CON AVUNDANTE INGESTA DE LIQUIDOS

MEDICAMENTOS
PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HRS (PRN)
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HRS
KETOROLACO 30 MG IV EN CASO DE EVA MAYOR A 8

EL PACIENTE TOMA O SE APLICA ALGUNO DE LOS PRODUCTOS QUE A CONTINUACION SE ENLISTAN
MEDICAMENTO DE PRESCRIPSION PREVIA SI NO GASTROINTESTINALES (ANTIDEARREICOS,REFLUJO,COSTIPACION,ETC.) si no
PASTILLAS PARA DORMIR  MULTIVITAMINICOS,HIERBASO TIZANAS
INHALADORES O SPRAY MEDICAMENTO TOPICOS(CREMAS,UNGUENTOS,LOCIONES,PARCHES, ETC.)
PASTILLAS SUBBLINGUALES MEDICAMENTOS INSERTADOS(GOTAS,SUPOSITORIOS,PESARIOS,ETC.
ANTICOCEPTIVOS ORALES MEDICAMENTOS INYECTADOS
ANALGESICOS  ingestion de drogas sociales(alcohol,tabaco,otras)
MEDICAMENTOS POR RECOMENDACIÓN otros
OTROS
¿ALERGIAS A ALGUNOS FARMACOS O SUSTANCIAS?
FARMACOS TIPO DE REACCION
 MEDICAMENTOS IDENTIFICADOS EN LA ADMISION DEL PACIENTE MEDICO

mantiene el modo de 
VIA DE ADMINISTRACION

nombre completo de 
cancela prescripcion
dosis via  frecuencia
mismofarmaco
TIEMPO DE INICIO

quien valida  la 
MEDICAMENTO

nuevo farmaco
INDICADO POR

continua 

modificacion
FRECUENCIA
NUMERO

uso
DOSIS
SI NO SI NO

ESTUDIOS SOLICITADOS
LABORATORIOS DE CONTROL

OTRAS INDICACIONES
CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERIA
SIGNOS VITALES POR TURNO
CUIDADOS Y VIGILANCIA DE ESTADO NEUROVASCULAR DISTAL.

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO QUE ELABORA

DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

NOMBRE  COMPLETO,MARICULA Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO

CX DE COLUMNA MAT 10797572
 NOTA DE EGRESO
NOMBRE: RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 949171114552F1967ORD
5F1949PE
FECHA DE INGRESO 20/06/18
FECHA DE EGRESO 14/08/2018
 MOTIVO DE EGRESO:
MEJORIA, MANEJO AMBULATORIO

 DIAGNOSTICOS FINALES
FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

 RESUMEN DE LA EVOLUCION Y ESTADO ACTUAL:

NOTA DE REVISION
PACIENTE FEMENINO DE 51 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIA DE LA CIUDAD DE MEXICO Y RESIDENTE DEL
ESTADO DE MEXICO, JUBILADA, AMA DE CASA, PRIMARIA. DIABETES MELLITUS DE 12 AÑOS DE
EVOLUCION EN MANEJO CON HIPOGLUCEMIANTES ORALES.
INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EN ABRIL DEL 2018 AL CAER DE APROXIMADAMENTE 70 CMS, AL
ESTAR SOBRE UNA CUBETA, REFIERE CONTUSION DIRECTA SOBRE REGION GLUTEA LO QUE ORIGINA DOLOR
LUMBAR DE INICIO PROGRESIVO, HASTA ALCANZAR INTENSIDAD DE 8/10, CON IRRADIACION A MIEMBROS
PELVICOS, QUE SE ACOMPAÑA DE PARESIAS Y PARESTESIAS, POR PRESENCIA DE MARCHA CLAUDICANTE,
ES ENVIADA A ESTA UMAE PARA SU TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
RIESGO QUIRURGICO ASA II GOLDMAN III
PENDIENTE RESONANCIA MAGNETICA
 MANEJO DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA:
PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HRS (PRN)
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HRS
KETOROLACO 30 MG IV EN CASO DE EVA MAYOR A 8

 PROBLEMAS CLINICOS PENDIENTES

RETIRO DE PUNTOS
VALORAR INSTRUMENTACION PAA ESTABILIZACION CONTRALATERAL
REHABILITACION
CONSOLIDACION OSEA
TRATAMIENTO PARA PADECIMIENTO DE BASE
CONTINUAR PROTOCOLO DE ESTUDIO Y MANEJO DE PATOLOGIA DE BASE
  PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO
ALTA A DOMICILIO EN AMBULANCIA
DIETA NORMAL.
CITA EN LA CONSULTA EXTERNA DE CIRUGIA DE COLUMNA CON RESULTADO DE GAMMAGRAFIA Y BIOPSIA
SEGUIMIENTO EN SU UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR Y EN CMN SXXI
MEDICAMENTOS EN RECETA
ASEO DIARIO DE HERIDA QUIRURGICA

 RECOMENDACIONES PARA LA VIGILANCIA AMBULATORIA:

CITA ABIERTA A URGENCIAS EN CASO DE DOLOR INTESO, LIMITACION PARA LA MOVILIZACION DE MIEMBROS EXUDADO, SANGRADO.

 ATENCIONA FACTORES DE RIESGO:

TABAQUISMO TOXICOMANIAS

ALCOHOLISMO OTROS

 PRONOSTICO:
BUENO PARA LA VIDA Y MALO PARA LA FUNCION POR INVOLUCRAR DESTRUCCION VERTEBRAL.

 EN CASO DE DEFUNCIÓN MENCIONAR LAS CAUSA DE LA MUERTE ACORDE A LA INFORMACIÓN

CONTENIDA EN EL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN Y EN SU CASO, SI SE SOLICITÓ Y SE LLEVÓ A CABO
ESTUDIO DE NECROPSIA HOSPITALARIA
NO APLICA

 NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE:

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO
CX DE COLUMNA MAT 10797572
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS

HOJA DE ALTA HOSPITALARIA
IDENTIFICACION
NOMBRE: FECHA DE INGRESO: 20/06/18
RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
No. DE AFILIACION Y AGREGADO: FECHA Y HORA DE EGRESO: 14/08/2018 14:00
949171114552F1967ORD
5F1949PE
ESPECIALIDAD O SERVICIO AL EGRESO: NUMERO DE CAMA: 409
COLUMNA

MOTIVO DE EGRESO:
CURACION ABANDONO VOLUNTARIO

DEFUNCION MEJORIA TRANSITORIO

ENVIO A:
CONSULTA DE ESPECIALIDAD DEL MISMO HOSPITAL MEDICINA FAMILIAR

OTRO HOSPITAL DEL IMSS OTRA INSTITUCION

DIAGNOSTICO: CODIFICACION
ESION LITICA DE T5T6 EN ESTUDIO
DE INGRESO: ABSECESO EXTRAPLEURAL DERECHO RESUELTO QUIRURGICAMENTE / FISTULA LOBULO PULMONAR DERECHO RESUELTO

DE EGRESO: FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

Dx PRINCIPAL: ESION LITICA DE T5T6 EN ESTUDIO

1er Dx. SECUNDARIO ABSCESO EXTRAPLEURAL DERECHO RESUELTO QUIRURGICAMENTE
2do Dx. SECUNDARIO
1er. COMPLICACION INTRA:
2da. COMPLICACION INTRA:

EGRESO POR DEFUNCION: CODIFICACION
1er Dx.:
2do. Dx:

SIN AUTOPSIA CON AUTOPSIA

PROGRAMA EN EL QUE SE ATENDIO EL PACIENTE:
PUERPERIO BAJO RIESGO CIRUGIA AMBULATORIA NINGUNO DE ESTOS

METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR
PASTILLAS S/R PASTILLAS C/R DIU S/R DIU C/R O.T.B. S/R

O.T.B. C/R INYECTABLE S/R INYECTABLE S/R VASECTOMIA ✔ NINGUNO

RAMA DE SEGURO
RIESGO DE TRABAJO RIESGO DE TRABAJO
CONFIRMADO PROBABLE INVALIDEZ

NUMERO DE RECETAS: 1

MEDICO RESPONSABLE DEL ALTA:

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO CX DE COLUMNA MAT

10797572
NOMBRE MATRICULA FIRMA
ALTA ‐1 / 98
 HTO LOMAS VERDES

NOTA PREQUIRURGICA

SERVICIO COLUMNA
NOMBRE RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
AFILIACION 949171114552F1967ORD
CAMA 409
FECHA DE SOLICITUD 14/08/2018
FECHA SOLICITADA 20/9/17
DIAGNOSTICO PREQUIRURGICO
FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

CIRUGIA PROYECTADA
1er manejo quirurgico
Aseo quirurgico + Desbridacion + Bajo Principio Biomecanico de Sosten
con Fijacion Externa con colocacion de Fijadores Externos a Rodilla
Izquierda (Puenteados Femur-Tibia Izquierda).

LEUCOS 7.7 HEMOGLOBINA 15.6 HEMATOCRITO 44.7 PLT 328

GLUCOSA 86 UREA CREATININA 0.77 TP 14.4

NOTA DE REVISION

PACIENTE FEMENINO DE 51 AÑOS DE EDAD, ORIGINARIA DE LA CIUDAD DE MEXICO Y RESIDENTE DEL ESTADO DE
MEXICO, JUBILADA, AMA DE CASA, PRIMARIA. DIABETES MELLITUS DE 12 AÑOS DE EVOLUCION EN MANEJO CON
HIPOGLUCEMIANTES ORALES.

INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EN ABRIL DEL 2018 AL CAER DE APROXIMADAMENTE 70 CMS, AL ESTAR SOBRE UNA
CUBETA, REFIERE CONTUSION DIRECTA SOBRE REGION GLUTEA LO QUE ORIGINA DOLOR LUMBAR DE INICIO PROGRESIVO,
HASTA ALCANZAR INTENSIDAD DE 8/10, CON IRRADIACION A MIEMBROS PELVICOS, QUE SE ACOMPAÑA DE PARESIAS Y
PARESTESIAS, POR PRESENCIA DE MARCHA CLAUDICANTE, ES ENVIADA A ESTA UMAE PARA SU TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO
CONCIENTE, ORIENTADO, PUPOILAS ISOCORICAS, REACTIVAS, SIN DEFICIT CENTRAL O PERIFERICO PATRA NERVIOS
RIESGO QUIRURGICO ASA II GOLDMAN III
CRANEALES, SIN DATOS DE IRRITACION MENINGEA, CARDIORRESPIRATORIO SIN COMPROMISO, MECANICA VENTILATORIA
CONSERVADA
PENDIENTE EN AMPLITUD
RESONANCIA PARA AMPLEXION Y AMPLEXACION.
MAGNETICA

MIEMBROS TORACICOS 5/5 DISTAL 5/5 PROXIMAL, PROPIOCEPCION CONSERVADA, REFLEJOS PRESENTES Y NORMALES,
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE ASIGNOLOGICO, MIEMBROS PELVICO FUERZA MUSCULAR 3/5, REFLEJOS 1/2 PROXIMAL

PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, MALO PARA LA FUNCION E INTEGRIDAD

DE PIERNA DERECHA
MATERIAL:SET BASICO DE CIRUGUIA, SET DE CLAVO UTN, CLAVO UTN DE TODAS LAS MEDIDAS,
TORNILLERIA 4.5-6.5, PERFORADOR, SET DE ISQUEMIA, INTENSIFICADOR DE IMAGENES, MESA
RADIOLUCIDA, SUTURAS, SOLUCIONES.

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO CX DE COLUMNA MAT

10797572
JEFE DE SERVICIO:

DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

 MATERIAL:SET BASICO DE CIRUGUIA, SET DE CLAVO UTN, CLAVO UTN DE TODAS LAS MEDIDAS,
TORNILLERIA 4.5-6.5, PERFORADOR, SET DE ISQUEMIA, INTENSIFICADOR DE IMAGENES, MESA
RADIOLUCIDA, SUTURAS, SOLUCIONES.

RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

949171114552F1967ORD

LEUCOS 7.7
HEMOGLOBINA 15.6
COLUMNA HEMATOCRITO 44.7
409
PLT 328
GLUCOSA 86
14/08/2018 07:00
20/9/17 UREA
CREATININA 0.77
TP 14.4

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO

MBTO CX DE COLUMNA MAT
RIVS10797572
SALDIVAR MARIA ELENA

FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

1er manejo quirurgico

Aseo quirurgico + Desbridacion + Bajo Principio Biomecanico de Sosten con Fijacion Externa
con colocacion de Fijadores Externos a Rodilla Izquierda (Puenteados Femur-Tibia
Izquierda).

JEFE DE SERVICIO:

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO

MBTO CX DE COLUMNA MAT
10797572
                                                                                                        DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS 
                                                                                                        UNIDAD DE ATENCION MÉDICA 
                                                                                                        COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
                                                                                                        UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD  
                                                                                                        HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA  LOMAS VERDES                                    
                                                                                                        DIVISION DE ORTOPEDIA 
 
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA  
PROCEDIMIENTOS MEDICO – QUIRURGICOS 
 
EL  PRESENTE  INSTRUMENTO  TIENE  POR  OBJETO  FORMALIZAR  Y  HACER  CONSTAR  EL  CONSENTIMIENTO  INFORMADO 
PARA  LA  ATENCION  MEDICA,  ENTRE  EL  PACIENTE  O  USUARIO,  FAMILIAR  O  TUTOR,  O  REPRESENTANTE  LEGAL,  Y  LA 
UNIDAD  MEDICA  DE  ALTA  ESPECIALIDAD  HOSPÍTAL  DE  TRAUMATLOGIA  Y  ORTOPEDIA  “LOMAS  VERDES”  POR  LA 
PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD ENCONMENDADOS A ESTA INSTITUCION, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTICULOS 22 
DE  LA  LEY  GENERAL  DE  SALUD;  29,80  Y  83  DEL  REGLAMENTO  DE  LA  LEY  GENERAL  DE  SALUD  EN  MATERIA  DE 
PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA, A LOS PUNTOS 4.2 Y 10.1.1  DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA NOM 
004‐SSA3‐2012 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACION EL DIA 15 DE OCTUBRE 
DE 2012, Y A LOS PUNTOS 8.1 Y 8.2 DE LA NORMA OFICIAL MEXICANA  NOM 006 SSA3 2011 PARA LA PRACTICA DE LA 
ANESTESIOLOGIA PUBLICADA EN EL DIARIO OFICIAL DE LA FEDERACION EL DIA 23 DE MARZO DE 2012. 
RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
Yo_____________________________________________________________ (paciente o usuario, o en su caso familiar, 
tutor  o  representante  legal)  RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
__________________________________________________  Con 
949171114552F1967ORD y/o  identificación  oficial___________________________________,  en  pleno 
NSS______________________________ 
uso de mis facultades y en el ejercicio de mi capacidad legal, DECLARO lo siguiente: 

1.‐  Expreso  mi  libre  voluntad  para  ingresar  a  la  Unidad  Médica  de  Alta  Especialidad  Hospital  de  Traumatología  y 
Ortopedia  “Lomas  Verdes”,  para  el  efecto  de  recibir  la  atención  medica  requerida  sometiéndome  con  ese  objeto  al 
cumplimiento de la normatividad establecida en la ley del Seguro Social y sus reglamentos. 

2.‐ El personal médico me ha proporcionado la información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue 
realizada en forma amplia, precisa y suficiente, en lenguaje CLARO Y SENCILLO, informándome sobre posibles riesgos, 
complicaciones  y  secuelas  como  pueden  ser  reacciones  alérgicas,  lesiones  vasculares,  lesiones  neurológicas,  procesos 
infecciosos, eventos tromboembolicos, más los específicos de mi padecimiento relacionados en el inciso E. 

A) DIAGNOSTICO(S) 
 
  FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA
 
 
B) TRATAMIENTO(S) 
 
  1er manejo quirurgico
 
Aseo quirurgico + Desbridacion + Bajo Principio Biomecanico de
  Sosten con Fijacion Externa con colocacion de Fijadores Externos
C) RIESGO BENEFICIO 
El médico me ha informado que mediante este procedimiento se pretende dar el tratamiento más eficaz a mi 
enfermedad, ya que el tratamiento conservador conduce a secuelas incapacitantes. 
 
D) PRONOSTICO 
 
  PRONOSTICO: BUENO PARA LA VIDA, MALO PARA LA FUNCION E INTEGRIDAD
  DE PIERNA DERECHA
 
E) POSIBLES COMPLICACIONES, RIESGOS Y SECUELAS ESPECÍFICAS: 
 
  ALERGIA, ANAFILAXIA, FALLO TERAPEÚTICO, RIGIDEZ ARTICULAR,
  MUERTE, INFECCIÓN, DEHISCENCIA DE HERIDA QUIRÚRGICA,
CICATRIZACIÓN HIPERTRÓFICA, PSEUDOARTROSIS, NO UNIÓN, DAÑO
 
NEUROVASCULAR INADVERTIDO
F) ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO 
En  su  caso  y  en  este  momento  consideramos  que  no  existe  una  alternativa  eficaz  de  tratamiento  para  la 
enfermedad motivo del ingreso. 
                                                                                                        DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS 
                                                                                                        UNIDAD DE ATENCION MÉDICA 
                                                                                                        COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD 
                                                                                                        UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD  
                                                                                                        HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA  LOMAS VERDES                                    
                                                                                                        DIVISION DE ORTOPEDIA 
 
G) TIPO DE ANESTESIA Y POSIBLES COMPLICACIONES 
GENERAL VS REGIONAL
__________________________________________________________________________________________ 
El  procedimiento  requiere  anestesia  de  cuyos  riesgos  seré  informado  por  el  anestesiólogo,  y  es  posible  que 
durante o después de la intervención sea necesaria la utilización de sangre y/o hemoderivados. 
 
3.‐  Además  de  los  procedimientos  médicos  quirúrgicos,  anestésicos  e  intervenciones  que  en  mi  caso  pudieran  ser 
necesarios, así como las opciones disponibles en este hospital para ofrecerme la mejor alternativa para la restitución de 
mi salud. 
4.‐ Que el objetivo fundamental es el tratar de mejorar mi salud física y mental, evitando al máximo los posibles riesgos 
y complicaciones derivadas de las intervenciones o procedimientos realizados. 
5.‐  En  algunos  casos  a  pesar  de  las  precauciones  y  cuidados  al  realizarse  los  procedimientos  medico  quirúrgicos, 
anestésicos e intervenciones, se pueden presentar complicaciones, haciéndose hincapié que estas pueden derivarse de 
las condiciones previas de mi organismo y de la complejidad y severidad del padecimiento, enfermedad y/o estado que 
presento,  así  como  de  posibles  alergias  a  medicamentos,  materiales  de  sutura  u  otros  elementos  utilizados  en  la 
atención, o por las interacciones propias de los medicamentos empleados, desconocidas hasta el momento. 
6.‐  Se  me  ha  garantizado  la  salvaguarda  de  mi  intimidad,  privacidad,  que  no  será  divulgada  o  publicada  información 
alguna derivado del estudio de mi padecimiento, salvo con mi consentimiento expreso por escrito. 
7.‐ que se me ha permitido externar todas las dudas que me han surgido, derivadas de la información recibida, por lo 
que  manifiesto  estar  enteramente  satisfecho(a),  y  he  comprendido  cabalmente  los  alcances,  los  riesgos,  beneficios  y 
alternativas de la posible solución a mi padecimiento, enfermedad y estado actual. 
8.‐  ante  la  información  proporcionada  en  forma  completa  sobre  el  diagnóstico,  tratamiento  y  pronostico 
correspondiente a mi padecimiento, enfermedad o estado actual, mediante el presente expreso mi CONSENTIMIENTO 
LIBRE, ESPONTANEO Y SIN PRESION alguna, para que se realicen los procedimientos requeridos para el restablecimiento 
de mi salud en este hospital. Asimismo ACEPTO Y AUTORIZO se me atiendan las contingencias y emergencias derivadas 
de  la  atención  medica  que  pudieran  presentarse,  teniendo  el  suscrito  en  cualquier  momento  la  libertad  de  REVOCAR 
ESTE  CONSENTIMIENTO  y  de  rehusar  el  tratamiento  y/o  solicitar  una  alta  voluntaria  por  así  convenir  a  mis  intereses, 
liberando al tomar esta determinación, de cualquier obligación médico‐legal al personal de este hospital. 
9.‐  Que  nombro  a  (familiar,  tutor  o  representante  legal)  ________________________________________________ 
como  mi  representante  para  la  toma  de  decisiones  en  relación  a  mi  padecimiento,  enfermedad  o  estado  actual  que 
sobre mi persona puedan requerirse si por alguna circunstancia me veo incapacitado al respecto, sea de modo temporal 
o permanente. 
10.‐ Para que el caso de que el paciente o usuario este imposibilitado para suscribir este documento, el familiar, tutor o 
representante  legal,  manifiesta  haber  sido  informado  de  todos  y  cada  uno  de  los  puntos  anteriores,  los  cuales  hace 
suyos a nombre del paciente o usuario, ACEPTANDOLOS en todos los términos para los efectos legales correspondientes 
al estampar su firma. 
14/08/2018
 
Naucalpan de Juárez, Estado de México a ____ de ______________ de 20____ 
 
 
RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
_____________________________________________ 
Nombre y firma del paciente, usuario, familiar, tutor o 
Representante legal 
 
DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO
____________________________________                                                    _____________________________________                                               
MBTO CX DE COLUMNA MAT
                Nombre, firma del Medico                                                                             Nombre, firma del Medico Anestesiólogo 
10797572
Cedula Profesional: ____________________                                                 Cedula Profesional: _____________________ 
Matricula: ___________________________                                                  Matricula: ____________________________ 
 
 
DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO
____________________________________                                                    ____________________________________ 
            Nombre y firma del testigo                                                                                    Nombre y firma del testigo 
 
Nota: este documento no debe contener abreviaturas, enmendaduras o tachaduras 
 RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

949171114552F1967ORD

14/08/2018

07:00

INDICACIONES DE INTERNAMIENTO

DIETA NORMAL, AYUNO DESPUES DE LAS 22:00 HRS

SVPT Y CGE

SOL FISIOLOGICA 1000CC PARA 24 HRS

RANITIDNA 5O MG IV CADA 12 HRS

KETOROLACO 30 MG IV CADA 8 HRS

CEFOTAXIMA 1 GR IV UNA HORA ANTES DE BAJAR A QUIROFANO

REPORTAR EVENTUALIDADES GRACIAS

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

CX DE COLUMNA MAT 10797572
 ORDEN DE INTERNAMIENTO

RIVS SALDIVAR MARIA ELENA

949171114552F1967ORD

14/08/2018

07:00

CIRUGIA PROYECTADA:

1er manejo quirurgico

Aseo quirurgico + Desbridacion + Bajo Principio Biomecanico de Sosten

con Fijacion Externa con colocacion de Fijadores Externos a Rodilla
Izquierda (Puenteados Femur-Tibia Izquierda).
DX PREQUIRURGICO:

FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

FECHA DE INTERNAMIENTO: 14/08/2018

FECHA DE CIRUGIA: 20/9/17

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

CX DE COLUMNA MAT 10797572

JEFE DE SERVICIO:
 DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA LOMAS VERDES
DIVISION DE ORTOPEDIA
                    
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION 
RIVS SALDIVAR MARIA ELENA 949171114552F1967ORD
YO _______________________________________  CON N.S.S. ________________________________ 
                                            Nombre del paciente 
DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO CX DE COLUMNA
MAT 10797572
Reconozco que la el/la Dr. (a) ____________________________________________________________ 

Ha proporcionado información amplia, clara y precisa sobre el (los) motivo(s) de mi hospitalización 
FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA
1.‐ _________________________________________________________________________________ 

2.‐_________________________________________________________________________________ 

3.‐_________________________________________________________________________________ 
Nombre de (los) motivo(s) (diagnósticos) 

Sobre  el  porqué  y  para  que  está  indicado  el  que  me  hospitalice;  los  beneficios  esperados  después  de  mi 
hospitalización, así como los  riesgos y las complicaciones  más frecuentes que pueden presentarse  propios 
de mi condición actual de salud: __________________________________________________________ 
ALERGIA, ANAFILAXIA, FALLO TERAPEÚTICO, RIGIDEZ ARTICULAR, MUERTE, INFECCIÓN, DEHISCENCIA
DE HERIDA QUIRÚRGICA, CICATRIZACIÓN HIPERTRÓFICA, PSEUDOARTROSIS, NO UNIÓN, DAÑO
El Doctor me informó de la existencia de otros procedimientos alternativos al que me está proponiendo y de 
NEUROVASCULAR INADVERTIDO
que  este  es  el  más  indicado  para  mi  caso;  además  me  explicó,  que  durante  o  después  del(os) 
procedimiento(s) puedo requerir la utilización del algún componente sanguíneo. Reconozco que me informo 
sobre los efectos y consecuencias esperados si no acepto el tratamiento propuesto y declaró que en todo 
momento existió su disposición para aclarar mis dudas o ampliar información. 

Se  me  informo  de  la  participación  en  el  proceso  de  atención  de  mi  enfermedad  de  personal  Médico  en 
periodo de formación de especialidad Médica y quirúrgica. 

Fui  informado(a)  que  tengo  derecho  a  cambiar  mi  decisión  en  cualquier  momento  y  manifestarla  previo 
al(los) procedimiento(s). 

Con el fin de facilitar mi recuperación, me comprometo a acudir a revisión médica cuando se me indique; o 
en el caso de presentar alguna molestia o duda. 

Acorde  a  lo  anterior,  declaró  lo  siguiente:  es  mi  decisión  libre,  consciente  e  informada  aceptar  mi 
hospitalización  por  el(os) motivo(s)  arriba  mencionado(s) y  los  procedimientos complementarios  que sean 
necesarios  durante  la  misma  a  juicio  del  equipo  médico  con  el  fin  de  restablecer  mi  salud  o  mejorar  mi 
estado  actual,  el  cual  se  efectuará  en  la  UMAE  HOSPITAL  DE  TRAUMATOLOGIA  Y  ORTOPEDIA  “LOMAS 
VERDES”. 
14/08/2018
Naucalpan de Juárez, Estado de México a ____ de ______________ de 20____ 
   
   
JEFE DE SERVICIO:   DR ENRIQUE SALCEDO   OVIEDO
_______________________________________  MBTO CX DE COLUMNA MAT
_______________________________________ 
Nombre y firma Medico Jefe de Servicio  10797572
Nombre y firma Médico tratante 
Cedula Profesional: ____________________  Cedula Profesional: ____________________ 
Matricula:____________________________ Matricula:____________________________ 
   
   
RIVS SALDIVAR MARIA ELENA    
_______________________________________  _______________________________________ 
Nombre y firma del paciente  Nombre y firma familiar o persona legalmente              
responsable 
 
 NOTA POSTOPERATORIA
NOMBRE: RIVS SALDIVAR MARIA ELENA
NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL: 949171114552F1967ORD 5F1949PE
FECHA DE ELABORACIÓN DE LA
NOTA 14/08/2018
FECHA DE LA CIRUGÍA 20/9/17

 DIAGNÓSTICO PREOPERATORIO
FRACTURA DE CUERPO VERTEBRAL DE T12 NO RECIENTE + CIFOSIS POSTRAUMATICA

 OPERACIÓN PLANEADA
1er manejo quirurgico

Aseo quirurgico + Desbridacion + Bajo Principio Biomecanico de Sosten con

Fijacion Externa con colocacion de Fijadores Externos a Rodilla Izquierda
 OPERACIÓN REALIZADA

 DIAGNÓSTICO POSTOPERATORIO

 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA

  HALLAZGOS TRANSOPERATORIOS
LOS MENCIONADOS EN LA NOTA

 REPORTE DEL CONTEO DE GASAS, COMPRESAS Y DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

COMPLETA

 INCIDENTES Y ACCIDENTES
NINGUNO

 CUANTIFICACIÓN DE SANGRADO, SI LO HUBO O EN SU CASO TRANSFUSIONES

 ESTUDIOS DE SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TRANSOPERATORIOS

RADIOGRAFIA DE CONTROL TRANSOPERATORIO

 CIRUJANO(S), AYUDANTE(S), INSTRUMENTISTA(S), ANESTESIÓLOGO Y CIRCULANTE

DR. RUIZ SERNA HANS R2TYO DR.MANUEL CASAS LOPEZ MB 9180745
INSTRUMENTISTA EN TURNO
ANESTESIOLOGO EN TURNO
CIRCULANTE EN TURNO

 ESTADO POST-QUIRÚRGICO INMEDIATO

PACIENTE CONSCIENTE Y EN BUEN ESTADO GENERAL

 PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO INMEDIATO

PARACETAMOL 1 GR VO CADA 8 HRS (PRN)
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HRS
ENOXAPARINA 40MG SC CADA 24 HRS
KETOROLACO 30 MG IV EN CASO DE EVA MAYOR A 8

 PRONÓSTICO
BUENO PARA LA VIDA Y MALO PARA LA FUNCION POR INVOLUCRAR DESTRUCCION VERTEBRAL.

 ENVÍO DE PIEZAS O BIOPSIAS QUIRÚRGICAS PARA EXAMEN MACROSCÓPICO E HISTOPATOLÓGICO

NINGUNO

 OTROS HALLAZGOS DE IMPORTANCIA PARA EL PACIENTE , RELACIONADOS CON EL QUEHACER MÉDICO

NINGUNO

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ LA NOTA

DRA MARIBEL JUAREZ R4TYO

NOMBRE COMPLETO, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE DE LA CIRUGÍA

DR ENRIQUE SALCEDO OVIEDO MBTO CX DE COLUMNA MAT 10797572