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Forma ST 2 I Mss

Este documento es un dictamen médico por alta por riesgo de trabajo emitido por el Instituto Mexicano del Seguro Social. Proporciona detalles sobre un accidente de trabajo sufrido por Adrian Alberto Monzalvo Rodriguez el 4 de mayo de 2019 mientras laboraba para GDI Grupo Diamante Internacional, S.A. de C.V. El dictamen concluye que el trabajador no presenta incapacidades permanentes y fue dado de alta médica por el doctor Erika Valerio Navor el 4 de mayo de 2019.

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Adrian Rodriguez
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ST-2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIA


DIRECCION DE PRESTACIONES DICTAMEN POR ALTA POR RIESGO DE TRABAJO
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
ST-2
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE 2) NUMERO DE AFILIACION
MONZALVO RODRIGUEZ ADRIAN ALBERTO 3 7 0 9 8 7 0 7 4 3
3) CURP
M O R A 8 7 1 0 0 4H D F N D D 0 7
4) MATRICULA 5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE ASCRIPSION
99296487
DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL 7) REGISTRO PATRONAL
GDI GRUPO DIAMANTE INTERNACIONAL, S.A DE C.V. C501892610
DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO 9) FECHA DEL ACCIDENTEDIA MES AÑO
8) TIPO DE RIESGO O RECLAMACION DE LA 4/5/2019
ENFERMEDAD DE TRABA NO
ACCIDENTE DE X ACCIDENTE DE ENFERMEDAD DE
TRABAJO TRAYECTO TRABAJO 10) INICIO DE LABORES DIA MES AÑO
INCAPACIDAD PERMANENTESI NO X MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO 4/11/2019
TA EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS EN EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO DETERMINARA
LA FECHA DE INICIO DE LABORES. PREVIA VALORACION CORRESPONDIENTE
11) LUGAR DELEGACION UNIDAD MEDICA DIA MES AÑO FIRMA DEL MEDICO
SUROESTE D.F. 3 U MF 4 2 0 5 0 4 2019
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAM MATRICULA
ERIKA VALERIO NAVOR 99296487
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
ST-2

MES AÑO

MES AÑO

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