Arzneimittelmissbrauch

Leitfaden für die apothekerliche Praxis

H ER AUSG EG EB EN VO N D ER B U N D ESA POT H EK ER K A M M ER (BA K )
B ER L IN, M Ä R Z 2018
In dem vorliegenden Leitfaden wurde aus Gründen der Lesbarkeit überwiegend die m
­ ännliche
Form ­verwendet. Selbstverständlich sind jeweils beide Geschlechter gleichermaßen
­a ngesprochen.
Verzeichnis der Autoren
Dr. Matthias Ganso
Referent Pharmakovigilanz in der Geschäftsstelle der Arzneimittelkommission der D
­ eutschen
Apotheker (AMK), Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA – Bundesvereinigung ­Deutscher
Apothekerverbände e. V., der Bundesapothekerkammer (BAK) und des Deutschen
­A pothekerverbandes e. V. (DAV), Unter den Linden 19–23, 10117 Berlin.

Dr. Ralf Goebel

Leiter PharmaSat-Akademie, Wulfsheinstraße 5, 10585 Berlin;
ehemaliger Leiter der ­G eschäftsstelle der AMK.

Prof. Dr. Burkhard Hinz

Mitglied der AMK, Direktor des Instituts für Pharmakologie und Toxikologie,
­Universitätsmedizin Rostock, Schillingallee 70, 18057 Rostock.

Dr. André Said

Leiter der Geschäftsstelle der AMK, Geschäftsbereich Arzneimittel der ABDA,
der BAK und des DAV, Berlin.

Prof. Dr. Martin Schulz

Vorsitzender der AMK und Geschäftsführer Arzneimittel der ABDA,
der BAK und des DAV, Berlin.

Redaktionelle Bearbeitung

Margit Schmidt

3
 Inhaltsverzeichnis
Verzeichnis der Autoren.................................................................................................... 3

Vorwort............................................................................................................................... 6

1. Einleitung / Hintergrund............................................................................................. 8

2. Begriffserläuterungen (Missbrauch, ­A bhängigkeit,

Substanzgebrauchsstörung).................................................................................... 8

3. Wie erkennt man Missbrauch in der Apotheke?................................................... 11

4. Problematische Arzneimittelgruppen.....................................................................12

4.1 Benzodiazepine............................................................................................................12

4.1.1 Benzodiazepin-Analoga.................................................................................... 17

4.2 Opiate / Opioide............................................................................................................18

4.2.1 Dextromethorphan...........................................................................................19

4.2.2 Loperamid...................................................................................................... 20

4.3 Cannabis.................................................................................................................... 20

4.4 Nichtopioide Analgetika................................................................................................ 21

4.5 Hypnotika (Doxylamin, Diphenhydramin)........................................................................24

4.6 Stimulanzien.................................................................................................................25

4.6.1 Methylphenidat.................................................................................................25

4.6.2 Modafinil......................................................................................................... 26

4.6.3 Indirekte Sympathomimetika............................................................................ 27

4.7 Laxanzien................................................................................................................... 29

4.8 Diuretika....................................................................................................................... 31

4
4.9 Vasokonstriktoren (Rhinologika)....................................................................................32

4.9.1 Alpha-Sympathomimetika.................................................................................32

4.10 Pflanzliche Drogen...................................................................................................... 33

4.11 Alkohol in Arzneimitteln............................................................................................... 34

4.12 Medizinprodukte (flüchtige organische Lösungsmittel)..................................................

­­ 34

5. Was muss die Apothekerin / der Apotheker tun?.................................................. 35

6. Was kann die Apothekerin / der Apotheker noch tun?......................................... 36

7. Literatur..................................................................................................................... 37

8. Anlaufstellen und Informationsquellen.................................................................. 44

8.1 Adressen.................................................................................................................... 44

8.2 Bücher / Broschüren für Patienten und A

­ ngehörige....................................................... 46

8.3 Weiterführende Literatur............................................................................................... 47

8.4 Weitere Hilfen............................................................................................................... 47

5
 Vorwort
Arzneimittel sind Vertrauensgüter, die wegen ihres Einflusses auf physiologische Körper-
funktionen grundsätzlich missbräuchlich verwendet werden können. Über die Gesamtzahl
missbräuchlicher Anwendungen ist keine Aussage möglich, aber es werden in D
­ eutschland
nach Schätzungen etwa 1,9 Millionen Menschen als arzneimittelabhängig angesehen.
­Zudem ist von einer hohen Dunkelziffer Gefährdeter auszugehen. Wie bei Alkohol- oder
­D rogenabhängigkeit sowie anderen Suchterkrankungen werden komplexe psychische und
soziale Ursachen und Faktoren bei der Entwicklung einer Arzneimittelabhängigkeit diskutiert.
Darüber hinaus wird ein erleichterter Zugang (z. B. über das Internet) als beschleunigender
Faktor für unkontrollierten und nicht bestimmungsgemäßen Konsum – mit all den bekannten
gesundheitlichen und sozialen Folgen für den Betroffenen, deren Angehörige und unsere
Gesellschaft – angesehen.

Etwa 4 bis 5 % aller häufig verordneten sowie den in diesem Leitfaden beschriebenen
nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln wird ein besonderes Missbrauchs- oder
­A bhängigkeitspotenzial zugeschrieben. Ein Drittel der Medikamente mit Missbrauchs- oder
Abhängigkeitspotenzial, wie zum Beispiel Schlaf- und Beruhigungsmittel oder ­Schmerzmittel,
werden nicht zur akuten Behandlung von Erkrankungen, sondern zur Suchterhaltung und
Vermeidung von Entzugssymptomen angewendet. Da dieses Gefährdungspotenzial mit den
Folgen für den Betroffenen und seine Angehörigen in weiten Teilen unserer ­G esellschaft oft
nicht oder nicht hinreichend bekannt ist oder nicht ernst genommen wird, ist eine i­ndividuelle
Beratung und Aufklärung durch qualifiziertes pharmazeutisches Personal und eine enge
­interprofessionelle Zusammenarbeit der Heilberufe wichtiger denn je. Da täglich etwa
3,6 M
­ illionen Menschen öffentliche Apotheken aufsuchen, leisten die Apothekerinnen und
­A potheker vor Ort einen zentralen Beitrag bei der Suchtprävention und Bewältigung des
­Problems Arzneimittelmissbrauch. Die heilberufliche Verantwortung hat Vorrang vor den
­kommerziellen und kaufmännischen Interessen. Der vorliegende aktualisierte Leitfaden soll
Apothekerinnen und Apotheker sowie das gesamte pharmazeutische Personal in A
­ potheken
als kompetente Patienten- und Verbraucherschützer unterstützen und praktische Hilfen
zur Identifizierung und Vermeidung von schädlichem Arzneimittelgebrauch an die Hand
­geben. In ihm sind die wichtigsten Gruppen von Arzneimitteln mit bekanntem und relevanten
­Missbrauchs- bzw. Abhängigkeitspotenzial zusammengestellt.

Dieser Leitfaden erläutert wichtige Fachbegriffe und geht auf die bestehenden ­gesetzlichen
Bestimmungen und berufsrechtlichen Pflichten der Apotheker ein, die im Hinblick auf die
Problematik Arzneimittelmissbrauch bzw. -abhängigkeit beachtet ­werden müssen.
Empfehlungen im Umgang mit Suchtkranken oder Patienten mit einer Substanzgebrauchs­
störung sind prägnant zusammengefasst. Darüber hinaus finden Sie in diesem L
­ eitfaden

6
relevante Kontaktadressen von Institutionen und Einrichtungen sowie a
­ usgewählte
­Informationsquellen für Patienten und weiterführende Literaturangaben.

Die umfangreiche Aktualisierung dieses Leitfadens hat erneut die Arzneimittelkommission der
Deutschen Apotheker (AMK) übernommen. Allen Autoren und Mitarbeitern danke ich herzlich
für ihren kompetenten und unermüdlichen Einsatz.

Dr. Andreas Kiefer

Präsident der Bundesapothekerkammer (BAK)

7
 1. Einleitung / Hintergrund
Die Arzneimittelabhängigkeit gilt nach Tabaksucht als die zweithäufigste Form der Abhängigkeit
in Deutschland, noch vor Alkohol. Nach Schätzungen wird mit etwa 1,9 ­Millionen B
­ etroffenen
gerechnet. Von den knapp 104.000 verkehrsfähigen Arzneimitteln (12 / 2017) unterliegen
48 % der Verschreibungspflicht bzw. sind betäubungsmittelrezeptpflichtig. 19.482 apotheken­
pflichtige und 34.119 freiverkäufliche Arzneimittel dürfen ohne ärztliche V
­ erschreibung im
Rahmen der Selbstmedikation angewendet werden.

Schlaf- und Beruhigungsmittel sowie Schmerzmittel liegen in den nationalen Statistiken

als auch in Studien zu Arzneimittelmissbrauch und -abhängigkeit an der Spitze. Risiken
­gehen aber auch von anderen verschreibungspflichtigen Arzneimitteln wie ­A ntidepressiva,
­Neuroleptika oder Stimulanzien aus. Bei 4 bis 5 % aller verordneten Arzneimittel wird
von einem Abhängigkeitspotenzial ausgegangen. Zu den nicht verschreibungspflichtigen
­A rzneimitteln mit Missbrauchs- bzw. Abhängigkeitspotenzial zählen u. a. Abführmittel und
vasokonstriktorische Rhinologika.

Apothekern und Apotheken kommen auf zwei Ebenen eine wichtige Funktion zur Erkennung
und Verhinderung eines Arzneimittelmissbrauchs zu:

»» Bei der Abgabe verschreibungspflichtiger, d. h. ärztlich verordneter Arzneimittel, und

»» bei der Abgabe von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln.

Bei der Selbstmedikation mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln stellen Apotheken die einzige
Sicherungsfunktion dar.

2. Begriffserläuterungen (Missbrauch,
Abhängigkeit, Substanzgebrauchsstörung)
Die Übergänge zwischen nicht bestimmungsgemäßem Arzneimittelgebrauch, Neben­
wirkungen einschließlich Medikationsfehlern, sowie Missbrauch und Abhängigkeit k­ önnen
fließend sein. Dabei werden die einzelnen Begriffe nicht immer nach den gültigen
Definitionen verwendet.

Der Begriff „Arzneimittelrisiken“ ist im Sinne des Arzneimittelgesetzes sowie des ­Stufenplans
zu verstehen und umfasst alle Aspekte, die die Sicherheit und Unbedenklichkeit einer Arznei­
mitteltherapie beeinträchtigen können. Dazu zählen unerwünschte Wirkungen (auch bei nicht
bestimmungsgemäßem Gebrauch) z. B. durch: Medikationsfehler, Fehl- und M
­ issbrauch,
Gewöhnung und Abhängigkeit. Daraus resultieren Aufgaben und Pflichten e
­ ntsprechend der

8
Berufsordnungen und gesetzlichen Bestimmungen [Arzneimittelgesetz (AMG), Apotheken­
betriebsordnung (ApBetrO)] für Apotheker bzw. die Apotheke (siehe Kapitel 6).

Der Missbrauch oder schädliche Gebrauch eines Arzneimittels ist in der EG-Richtlinie über
Humanarzneimittel und der Guideline on Good Pharmacovigilance Practices (GVP) Modul VI
definiert als die

»» absichtliche

»» dauerhafte oder sporadische

»» übermäßige Verwendung von Arzneimitteln

»» mit körperlichen oder psychischen Schäden als Folge.

Die Begriffe Medikamentenabhängigkeit oder -sucht werden synonym ­verwendet, wenn

ein Krankheitsbild vorliegt, das durch die Anwendung von Arzneistoffen mit Abhängigkeits­
potenzial ausgelöst wird und mit einem zwanghaften Bedürfnis bzw. ­unwiderstehlichen Drang
nach dem Medikament sowie weiteren Zeichen und Symptome ­(„Abhängigkeitssyndrom“)
einhergeht. Ein Abhängigkeitssyndrom von psychotropen ­Stoffen liegt nach ICD-10
­(Internationale Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision) vor, wenn in einem Zeitraum von
zwölf Monaten drei oder mehr der folgenden Symptome aufgetreten sind:

»» starker Wunsch oder Zwang, den psychotropen Stoff zu konsumieren

»» verminderte Kontrolle im Umgang mit dem Stoff

»» körperliches Entzugssyndrom beim Absetzen des Stoffes

»» Toleranzentwicklung (Anmerkung: Eine Toleranzentwicklung (Dosissteigerung) ist k­ eine

zwingende Voraussetzung für eine Abhängigkeit, auch niedrige Dosierungen können
­bereits eine Abhängigkeit hervorrufen; gesicherte Grenzwerte gibt es nicht)

»» anhaltende Vernachlässigung sozialer und beruflicher Aktivitäten

»» fortgesetzter Gebrauch, obwohl dem Konsumenten klar ist, dass er sich damit schädigt.

Folgende Arzneimittelgruppen können sowohl missbräuchlich angewendet werden, als

auch zu einem Abhängigkeitssyndrom mit Entzugssymptomen führen: Opioid- / Opiat-haltige
Schmerzmittel, Narkosemittel, Benzodiazepine und Benzodiazepin-Analoga (Z-Substanzen),
Barbiturate und Amphetamine.

Der falsche Gebrauch (Übergebrauch) von nicht abhängigkeitserzeugenden Arzneistoffen

wie zum Beispiel Laxanzien, nicht verschreibungspflichtigen Analgetika oder ­A ntihistaminika,
Antidepressiva, (Pseudo-)Ephedrin und Analoga, Mitteln bei Schilddrüsen- und Wachstums-

9
 störungen, vasokonstriktorischen Nasentropfen und -sprays kann zu körperlichen Schäden
führen.

Missbrauch und Abhängigkeitssyndrom wurden in wissenschaftlichen Publikationen und

Klassifikationssystemen vergangener Jahre terminologisch voneinander abgegrenzt. Mit
der 5. Novellierung des Diagnostischen und statistischen Leitfadens psychischer S
­ törungen
der US-amerikanischen Psychiatriegesellschaft (DSM-5, www.dsm5.org), dem ­international
maßgeblichen medizinischen Klassifikationssystem psychischer Erkrankungen, w
­ urde die
Differenzierung in Missbrauch (Substance Abuse) und Abhängigkeit (Substance ­D ependence)
durch den neuen Oberbegriff Substanzgebrauchsstörung (Substance Use D
­ isorder)
ersetzt. Die Merkmale von Missbrauch und Abhängigkeit werden nunmehr in einem
­gemeinsamen Störungsbild unterschiedlicher Ausprägungsgrade zusammengefasst. Eine
­Substanzgebrauchsstörung liegt bei Auftreten von mindestens 2 der folgenden 11 Kriterien
innerhalb eines 12-Monatszeitraums vor:

1. Wiederholter Konsum, der zu einem Versagen bei der Erfüllung wichtiger

­Verpflichtungen in der Arbeit, in der Schule oder zu Hause führt

2. Wiederholter Konsum in Situationen, in denen es auf Grund des Konsums zu einer

­körperlichen Gefährdung kommen kann

3. Wiederholter Konsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder

­z wischenmenschlicher Probleme

4. Toleranzentwicklung, gekennzeichnet durch Dosissteigerung oder verminderte Wirkung

5. Entzugssymptome oder Substanzkonsum, um Entzugssymptome zu vermeiden

6. Kontrollverlust: Konsum länger oder in größerer Menge als geplant

7. Anhaltender Kontrollwunsch oder erfolglose Versuche der Kontrolle

8. Hoher Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von

der Wirkung des Konsums zu erholen

9. Aufgabe oder Reduzierung von Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums

10. Fortgesetzter Gebrauch, trotz Kenntnis körperlicher oder psychischer Probleme

11. Craving: starkes Verlangen oder Drang, die Substanz zu konsumieren.

Die Schwere der Symptomatik wird wie folgt spezifiziert (keine Gewichtung der Kriterien):

»» Vorliegen von zwei bis drei Kriterien: moderat

»» Vorliegen von vier oder mehr Kriterien: schwer.

10
3. Wie erkennt man Missbrauch
in der Apotheke?
Verdachtshinweise auf einen kritischen Arzneimittelgebrauch bzw. Missbrauch kann das
pharmazeutische Personal in den Apotheken unter anderem aus den folgenden Umständen
ziehen:

»» Häufigkeit der Nachfrage und der gewünschten Mengen / Packungsanzahl

»» Tricks der Medikamentenbeschaffung, zum Beispiel die Vorgabe, ein Rezept verloren zu
haben – vermeintliche „akute Notlage“; ggf. Drohgebärden oder Drohungen

»» Rezeptfälschungen

»» Hinweise auf Beschaffung aus mehreren (wohnortfernen) Apotheken

»» Verschreiben eines kritischen Arzneimittels auf Privatrezept oder durch verschiedene

(wohnortferne) Ärzte für denselben Patienten

»» Manipulation von Arzneimitteln, z. B. Beschwerden wegen angeblicher Minderbefüllung

oder Wirkungslosigkeit bei Opioid-haltigen Liquida (z. B. Tilidin oder Tramadol)

Anzeichen für den Verdacht auf Missbrauch bzw. Abhängigkeit können gegebenenfalls
aus der kundenbezogenen Abverkaufshistorie, der BtM-Dokumentation in Verbindung
mit einem offenen, verständnisvollen Ansprechen des Patienten erhärtet oder widerlegt
­werden. Dem Patienten sollte sachlich die Vermutung mitgeteilt werden, dass ein kritischer
­A rzneimittelkonsum vorliegen könnte bzw. vorliegt. Vorwürfe, Drohungen, Ironie sowie
­Moralisieren sollen dabei vermieden und so ein vertrauensvoller Dialog eingeleitet werden.
Vielmehr sollte in einem solchen Gespräch der Anlass der Arzneimittelanwendung, die Dauer
und die Art des Gebrauchs sowie die verwendeten Dosierungen ergründet werden. Hat der
Patient die Dosierung erhöhen müssen, um den gewünschten Effekt zu erreichen? Hat der
Patient das Arzneimittel schon einmal bewusst abgesetzt, und was ist dabei passiert?

Lassen die Patientenangaben auf einen Medikationsfehler, einen Missbrauch oder eine
­A bhängigkeit schließen, so sollen individuell und abhängig vom jeweiligen Arzneimittel
­geeignete Lösungsmöglichkeiten – unter Beachtung der gesetzlichen Bestimmungen und des
Datenschutzes – aufgezeigt werden.

Nicht immer wird der Apotheker einen Zugang zu dem betreffenden Menschen finden, selbst
wenn er mit sehr viel Fingerspitzengefühl vorgeht. Trotzdem sollte ein Informations- und
­Beratungsangebot unterbreitet werden.

11
 Die persönliche Ansprache gewinnt angesichts der zunehmenden Arzneimittelbeschaffung
über internetbasierte Bestellungs- und Vertriebswege eine besondere Bedeutung. Nicht
selten gehören Apothekenmitarbeiter zu den wenigen Fachkundigen außerhalb von sozialen
Netzwerken und Internetforen, die auf die Risiken und Folgen hinweisen und gleichzeitig ein
seriöses individuelles Gesprächs- und Hilfsangebot unterbreiten bzw. vermitteln können.

4. Problematische Arzneimittelgruppen
In diesem Leitfaden sind sowohl Arzneimittel aufgeführt, die ein Abhängigkeitspotenzial
­besitzen, als auch Arzneimittel, die missbräuchlich verwendet werden, aber kein (primäres)
Abhängigkeitspotenzial besitzen.

Arzneimittel mit Abhängigkeitspotenzial sind beispielsweise

»» Stark wirkende Schmerzmittel (Opioid-Analgetika / Opiate), siehe Kpt. 4.2

»» Dämpfende Mittel und Schlafmittel (Sedativa, Hypnotika), siehe Kpt. 4.1 und 4.5

»» Entspannungs- und Beruhigungsmittel (Tranquilizer / Anxiolytika), siehe Kpt. 4.1

»» Aufputschmittel (Stimulanzien, zentral erregende Mittel, wie z. B. Appetitzügler (­Anorektika)),

siehe Kpt.4.6

Arzneimittel, die missbraucht werden, aber nicht abhängig machen

sind u. a.

»» Abführmittel (Laxanzien), siehe Kpt. 4.7

»» Hormone (z. B. Schilddrüsen- oder Wachstumshormone)

»» Diuretika, siehe Kpt. 4.8

4.1 BENZODIAZEPINE
Benzodiazepine sind nach wie vor die am häufigsten verschriebenen Psychopharmaka. In
den letzten Jahren ist zwar ein Rückgang in der Verordnungshäufigkeit von B
­ enzodiazepinen
zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherer festzustellen, aber ein Vergleich der
­Verordnungen auf Privatrezepten lässt einen zunehmenden Trend erkennen, der neben rein
ökonomischen Aspekten auch eine „Ausweichstrategie“ bei Patienten mit bestehendem
­L angzeitkonsum bzw. Abhängigkeit vermuten lässt. Häufig verordnete Substanzen sind
­Lorazepam, Diazepam, Bromazepam, Alprazolam, Oxazepam, Lormetazepam, Temazepam
und Nitrazepam.

12
Die Unterscheidung der Substanzen nach Hypnotika und Sedativa bzw. Tranquilizer ist
­inkonsistent und entspringt vermutlich vermarktungsstrategischen Überlegungen. ­Prinzipiell
wirken die Benzodiazepine sedativ und hypnotisch, anxiolytisch, muskelrelaxierend s­ owie
antikonvulsiv. Für den Einsatz von Benzodiazepinen ist bei insgesamt ähnlichen ­Eigenschaften
die Wirkdauer der entscheidende Parameter. Indikationsgebiete sind unter anderem
­funktionelle Schlafstörungen, Angst- und Spannungszustände, ­Muskelverspannungen
­sowie p
­ sychosomatische Beschwerden. Die Benzodiazepine zeichnen sich durch eine
große ­therapeutische Breite aus. Dennoch birgt die Akut-Anwendung Gefahren durch
­Nebenwirkungen und Interaktionen (insbesondere bei älteren und multimorbiden Patienten)
und die Langzeitanwendung das Risiko der Entwicklung einer Abhängigkeit.

Bei den akuten Nebenwirkungen stehen Tagessedation (hangover), Müdigkeit, ­Benommenheit,

verminderte Aufmerksamkeit sowie verlängerte Reaktionszeit im Vordergrund. Die
­zentrale Muskelrelaxation führt zu Muskelschwäche mit Gangunsicherheit und damit zu
­Sturzgefahr. Dieses Risiko ist bei älteren Patienten besonders hoch durch die Gefahr
der W
­ irkstoffakkumulation infolge eines verzögerten Metabolismus und kann zudem zu
­Fehlinterpretationen im Sinne einer Demenz führen.

Bei chronischer Anwendung können zusätzlich unter anderem kognitive Leistungseinbußen,

verwaschene Sprache und neurologische Störungen auftreten. G
­ rößtes Risiko ist aber die
­Entwicklung einer Abhängigkeit. Benzodiazepine besitzen ein primäres ­A bhängigkeitspotenzial
und zählen zu den Substanzen, die bei einer M
­ edikamentenabhängigkeit an erster S
­ telle
­stehen. Benzodiazepine werden häufig über Monate und Jahre eingenommen, obwohl
­e mpfohlen wird, die Verordnungen auf den k­ urzzeitigen Gebrauch zu beschränken und den
Dauergebrauch zu vermeiden.

In besonderen Fällen kann jedoch eine längere Anwendung, zum Beispiel bei A
­ ngststörungen,
gerechtfertigt sein. Etwa 40 % aller Benzodiazepin-Verschreibungen münden in einer
­L angzeiteinnahme. Bei therapeutischen Dosierungen kann sich eine Abhängigkeit nach zwei
bis vier Monaten der Dauereinnahme entwickeln. Bei höherer Dosierung kann schon eine
vierwöchige Medikation reichen, um bei abruptem Absetzen zu einem E
­ ntzugssyndrom zu
führen. Ob es Unterschiede im Abhängigkeitspotenzial und im Entzugssyndrom ­z wischen
den ­verschiedenen Benzodiazepinen gibt, ist bis heute umstritten. So soll eine hohe
­Rezeptoraffinität der Benzodiazepine, wie zum Beispiel bei Flunitrazepam, mit einem h
­ öheren
Suchtpotenzial einhergehen. Aufgrund des schnellen Wirkeintritts wird Flunitrazepam
­insbesondere von Opiatabhängigen missbräuchlich verwendet.

Bundesweit geht man nach älteren Schätzungen von 1,1 bis 1,2 Millionen Benzodiazepin­
abhängigen aus; belastbare neuere Daten gibt es nicht. Besonders häufig sind alte
­Menschen betroffen, vor allem Frauen. Aus der Berliner Altersstudie geht ­hervor, dass von

13
 den über 70-Jährigen 24,6 % mit Psychopharmaka behandelt wurden, wobei mit einem
Anteil von 13,2 % über die Hälfte auf Benzodiazepin-Anxiolytika entfielen. Etwa 90 % der mit
­Benzodiazepinen Behandelten nahmen diese Arzneimittel als ­Dauermedikation ­(länger als
sechs Monate) und zu etwa 50 % täglich ein. Besonders hohe ­Prävalenzraten von Lang­
zeiteinnahmen finden sich bei institutionalisierten älteren Menschen: In einer r­ epräsentativen
Studie an nahezu 2.000 Bewohnerinnen und Bewohnern von Mannheimer Alten- und Alten-
pflegeheimen lag die Prävalenz des Benzodiazepingebrauchs (bezogen auf einen Z
­ eitraum
von vier Wochen) bei 15,6 %. Nahezu zwei Drittel nahmen diese Medikamente (bezogen auf
einen Zeitraum von sechs Monaten) täglich ein.

Bei einer Benzodiazepinabhängigkeit wird zwischen der primären Hochdosisabhängigkeit,

der am häufigsten anzutreffenden primären Niederdosisabhängigkeit und der sekundären
­Benzodiazepinabhängigkeit unterschieden:

Die primäre Hochdosisabhängigkeit (high-dose-dependence), die weitaus seltener als die

primäre Niedrigdosisabhängigkeit auftritt, ist durch deutliche Dosissteigerungen, ­allmähliche
Persönlichkeitsveränderungen und besonders schwere und quälende E
­ ntzugssymptome
beim Absetzen gekennzeichnet. Von einer Hochdosisabhängigkeit sind oftmals P
­ atienten mit
psychiatrischer Komorbidität und weiteren suchttypischen Verhaltensweisen wie Indikations-
erweiterung (Einnahme von Schlafmitteln auch tagsüber gegen Unruhe), F
­ ixierung auf das
Medikament, Heimlichkeit und Schamgefühlen betroffen. Auch innerhalb der D
­ rogenszene ist
Hochdosisabhängigkeit von Benzodiazepinen verbreitet.

Bei der primären Niedrigdosisabhängigkeit (low-dose-dependence) wird über einen l­angen

Zeitraum täglich eine geringe, im therapeutischen Bereich liegende Dosis eingenommen.
Bei dieser Form der Abhängigkeit kommt es nicht oder erst spät zu Dosissteigerungen. Ein
abruptes Absetzen führt aber auch bei einer Niedrigdosisabhängigkeit zu zum Teil ­schweren
Entzugssymptomen mit Unruhe, Angstattacken, Krampfanfällen, Schwindel, Schwäche
und ausgeprägten Schlafstörungen. Wichtig ist daher ein sehr langsames Absetzen nach
­chronischer Benzodiazepin-Einnahme.

Eine sekundäre Benzodiazepinabhängigkeit ist ebenfalls eine relativ häufige Abhängigkeits-

form, die sich im Zuge einer bereits bestehenden Abhängigkeit von anderen Substanzen
entwickelt hat. Sie ist vor allem zu beobachten bei Drogenkonsumenten, Polytoxikomanie,
vorbestehender Alkoholabhängigkeit, Patienten mit Persönlichkeitsstörungen, Angstkranken,
Patienten mit (schweren) körperlichen Krankheiten, chronischen Schlafstörungen oder auch
bei Angehörigen medizinischer Berufe.

Neuere klinische Erfahrungen des kritischen Benzodiazepin-Langzeitgebrauch ­beschreiben

ein 3-Phasen-Modell. Danach kommt es in der ersten Phase eines Dauergebrauchs von
­Benzodiazepinen zu einem allmählichen Wirkungsverlust und einer Umkehr der W
­ irkungen.

14
Betroffene schildern erste „relative Entzugserscheinungen“, welche durch eine meist
­unerkannte Unterdosierung entstehen. In der Folge steigern die betroffenen Patienten in
der zweiten Phase in geringem Ausmaß die Dosis. Es treten u. a. kognitive Defizite und
­affektive Gleichgültigkeit auf („Apathie-Syndrom“). In einer dritten Phase steigern Betroffene
deutlich die Dosierung und deutliche Merkmale einer Abhängigkeit (Kontrollverlust) sind zu
­beobachten.

Untersuchungen bei Patienten mit diagnostizierter Alkoholabhängigkeit weisen im a

­ mbulanten
Bereich vergleichsweise häufig Verordnungen von Benzodiazepinen aus, obwohl der Einsatz
bei dieser Patientengruppe sehr kontrovers diskutiert wird. Der klinischen Notwendigkeit einer
adäquaten Therapie der Angstsymptome und Schlafstörungen für die Erhaltung der A
­ bstinenz
und Verbesserung der Lebensqualität steht ein potenziell erhöhtes ­A bhängigkeitsrisiko bzw.
sogar ein möglicherweise erhöhtes Alkoholrückfallrisiko durch eine längere B
­ ehandlung mit
Benzodiazepinen bzw. -analoga gegenüber. Eine sorgfältige Suchtanamnese und Differenzial­
diagnostik, die in einer strengen Indikationsstellung bei Alkoholabhängigen m
­ ünden sollte,
sind daher angezeigt.

Auch nach Jahren befinden sich viele Langzeitkonsumenten noch im Stadium der Niedrig­
dosisabhängigkeit. Die Mehrzahl der alten Menschen, die dauerhaft Benzodiazepine ein­
nehmen, sind – zumeist ohne es zu wissen – von der Niedrigdosisabhängigkeit betroffen.
Trotz der weiten Verbreitung, wird diese Patientengruppe kaum wahrgenommen und findet im
Suchthilfesystem fast keine Beachtung.

Apotheker tragen bei der Abgabe von Benzodiazepinen eine besondere Verantwortung, weil
immer mehr Verordnungen nicht mehr zu Lasten der gesetzlichen K
­ rankenversicherung (GKV),
sondern auf Privatrezept erfolgen. Hier ist die Aufmerksamkeit von Apothekern ­besonders
­gefordert. Auch deshalb, weil Patienten, um entsprechende ärztliche ­Verordnungen zu
­bekommen, häufig aus Verschleierungsgründen Arztwechsel vornehmen. Dies kann in der
Apotheke beim Vorliegen der Medikationshistorie erkannt werden.

Bei der Abgabe in der Apotheke – insbesondere bei der Erstabgabe / -verordnung – sollten
die Patienten auf die zeitliche Beschränkung der Einnahme von Benzodiazepinen hingewiesen
werden. Auch sollten Patienten nochmals aufgeklärt werden, die Dosierung und die ärztlich
angeordnete Therapiedauer nicht zu überschreiten und die verordneten Medikamente nicht
an Dritte weiterzugeben.

Laut Arzneimittelrichtlinie (AM-RL) des Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) soll die

Anwendung vier Wochen nur in medizinisch begründeten und dokumentierten Einzelfällen
überschreiten (Ausnahme schwere psychiatrische Krankheiten).

15
 Auch auf die Verstärkung der unerwünschten Wirkungen von Benzodiazepinen durch
­A lkohol und andere zentral wirkende Arzneimittel sowie die Einschränkungen bei ­Teilnahme
am ­Straßenverkehr sollte hingewiesen werden. Die Gabe von Benzodiazepinen an
­A lkoholabhängige ist kontraindiziert.

Bei Auffälligkeiten jeglicher Art sollte eine Rücksprache mit dem verordnenden Arzt ­e rfolgen.
Aufgrund des Abhängigkeitspotenzials sollten Benzodiazepine nur kurzzeitig, bei klarer
­Indikation und in bestimmungsgemäßer Dosierung verordnet und angewendet werden.
Ein abruptes Absetzen nach Langzeitgebrauch sollte vermieden werden. Im Vergleich zu
­e iner schrittweisen Dosisreduktion ist das abrupte Absetzen mit einem höheren Risiko für
­Entzugssymptome und einer Rückfallgefahr verbunden.

In Verdachtsfällen einer Benzodiazepinabhängigkeit ist eine individuelle ärztliche ­A bklärung

und ggf. Behandlung mit Verlaufskontrollen unverzichtbar, um Entzugssymptome und
­Rückfallrisiken zu reduzieren.

Bezüglich der Grundsätze zur Verordnung und Abgabe von Benzodiazepinen verweisen wir
auf folgende Leitlinien und Empfehlungen:

»» „Leitlinie zur Medikamentenabhängigkeit“ der Deutschen Gesellschaft für S­ uchtforschung

und Suchttherapie (DG-Sucht) und der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psycho­
therapie und Nervenheilkunde

»» Handlungsempfehlung zur „Verordnung von Benzodiazepinen und deren A

­ naloga“
der Ärztekammer Hamburg, der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg und der
­A pothekerkammer Hamburg

»» Leitfaden für die ärztliche Praxis zum Thema Medikamentenabhängigkeit der

­Bundesärztekammer sowie die

»» Leitlinie der Bundesapothekerkammer „Information und Beratung des Patienten bei der
Abgabe von Arzneimitteln – Erst- und Wiederholungsverordnung“.

Der Entzug von Benzodiazepinen kann stationär oder ambulant erfolgen – je nach
­konsumierter Menge, Situation des Betroffenen und vorhandenen Hilfeangeboten vor Ort. In
Absprache mit dem behandelnden Arzt können Apotheker einen Entzug, der ­schrittweise
­e rfolgen sollte, mit fachlicher Kompetenz und motivierenden Gesprächen erfolgreich b
­ egleiten.
In Modellprojekten zum ambulanten Entzug Benzodiazepin-abhängiger Patienten wurden
Instrumente (z. B. Lippstädter Benzo-Check) und Methoden der Zusammenarbeit von Arzt
und Apotheker entwickelt und erfolgreich getestet. Die gegenwärtige Evidenzlage zeigt
­verschiedene Interventionsmöglichkeiten für einen Benzodiazepin-Entzug, auch bei Älteren.
Die s­ chrittweise Dosisreduktion flankiert von einer (multi-)professionellen Begleitung zählt

16
­dabei zu den ­e rfolgversprechendsten Ansätzen. Ein Zeitraum von zwei bis vier Monaten ist
dabei für eine ­ambulante Entzugsbehandlung (mindestens) zu veranschlagen. In Einzelfällen
kann die E
­ ntzugsbehandlung auch deutlich länger ausfallen.

4.1.1 BENZODIAZEPIN-ANALOGA

Zolpidem und Zopiclon (die so genannten Z-Substanzen / -Drugs) sind chemisch

­Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika, binden aber auch am GABA-A-Rezeptorkomplex. Sie
­besitzen vorwiegend kurze Eliminationshalbwertszeiten, weshalb sie primär als Einschlafmittel
eingesetzt werden. Die unerwünschten Wirkungen der Benzodiazepin-Analoga sind denen
der Benzodiazepine weitgehend vergleichbar; das Missbrauchsrisiko galt f­rüher als ­geringer.
Auch die WHO hat das Missbrauchsrisiko der Benzodiazepin-­A naloga dem der Benzo­
diazepine gleichgestellt. Es gelten somit die gleichen Maßstäbe. Wie für B
­ enzodiazepine
besteht bei ­Zolpidem und Zopiclon zwischenzeitlich auch das Problem der (längerfristigen)
Verordnung auf Privatrezepten für GKV-Versicherte.

Zu den Beschwerdebildern und Symptomen bei längerdauernder Einnahme von Benzo­

diazepinen und deren Analoga gehören Schlafstörungen, Überforderungs- / Überlastungs-
gefühle, Müdigkeit, Unruhe- und Erschöpfungszustände, ­Konzentrationsprobleme, Ängste,
Stimmungsschwankungen, Niedergeschlagenheit, Herzrasen, Schwindel, ­unspezifische
Magen-Darm-Störungen, diffuse Schmerzen ohne organische Ursache sowie unspezifische
vegetative Beschwerden.

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) hat nach der Veröffentlichung
der ersten Ausgabe dieses Leitfadens wiederholt auf das Missbrauchs- und Abhängigkeits-
potenzial von Benzodiazepin-Analoga hingewiesen und die Apotheken im Jahr 2013 über die
Reduktion der Zolpidem-Dosis durch die FDA in den USA auf 5 mg /d bei Frauen (längere
Halbwertzeiten als Männer) informiert. Nach Abschluss des europäischen Risikobewertungs-
verfahrens im Jahr 2014 ordnete das BfArM an, die Warnhinweise der ­Produktinformationen
Zolpidem-haltiger Arzneimittel zu beeinträchtigtem Reaktionsvermögen – besonders im
Zeitfenster von acht Stunden nach der Einnahme – deutlicher hervorzuheben. Seither wird in
den Fach- und Gebrauchsinformationen auch auf die Risiken einer gleichzeitigen Anwendung
von Zolpidem mit zentral dämpfenden Arzneimitteln sowie Alkohol hingewiesen, die auch am
Folgetag zu einer eingeschränkten Verkehrstüchtigkeit führen kann.

Patienten, die bei Arztkonsultationen gezielt auf Verordnungen von Benzodiazepinen oder
Z-Substanzen drängen und von anhaltenden Kopfschmerzen und Absetzproblemen ­berichten
oder die in Apotheken die Abgabe von Benzodiazepinen oder Z-Substanzen ohne gültige
­Verschreibung erreichen wollen, ist besondere Aufmerksamkeit entgegen zu bringen.

17
 4.2 OPIATE / OPIOIDE
Diese hochpotenten Arzneimittel sind bei starken Schmerzzuständen, die nicht anders zu
behandeln sind (z. B. Tumortherapie, Palliativmedizin), indiziert und sollten in diesen Fällen in
ausreichender Dosis angewendet werden. Die Gefahr einer missbräuchlichen Anwendung von
Opioid-Analgetika ist gering, wenn die Schmerztherapie überwacht und kontrolliert wird. Zur
Arzneimitteltherapiesicherheit mit diesen Hochrisikoarzneimitteln zählt auch die Vermeidung
von Fehlgebrauch und Überdosierung, die für Patienten lebensbedrohlich sein können.

Opioid- / Opiat-Fehlgebrauch (Prescription Opioid Misuse), Missbrauch, Nebenwirkungen,

­e inschließlich Medikationsfehler, gelten als Arzneimittelrisiken und sind der AMK unter
www.arzneimittelkommission.de als Verdachtsfall mitzuteilen.

Rückfragen beim verordnenden Arzt sollten dann erwogen werden, wenn in der Apotheke
eine missbräuchliche Verwendung, z. B. Weitergabe des Arzneimittels, vermutet wird oder
ein Arzneimittel- oder Alkoholabusus des betreffenden Patienten, auch in der Vorgeschichte,
bekannt ist. Mehrfachverordnungen durch verschiedene Ärzte sollten immer zur Rückfrage
führen.

Im Fokus der missbräuchlichen und illegalen Anwendung stehen besonders O

­ pioid-haltige
Tropfen-Präparate und Applikationen, die zentral schnell anfluten und außer der Beein­flussung
des Schmerzempfindens zu einer leichten Euphorie in Verbindung mit Gleichgültigkeits­
empfindungen führen.

Beschwerden über eine angebliche Minderbefüllung oder Wirkungslosigkeit bei Tropfen­

präparaten von Opioid-Analgetika, wie z. B. Tilidin oder Tramadol, wie sie der AMK ­immer
wieder gemeldet werden, weisen deutlich auf Missbrauch hin: Nachprüfungen durch die
AMK und das Zentrallaboratorium der Deutschen Apotheker (ZL) ergaben in solchen Fällen
fast ausnahmslos keine Hinweise auf Produktionsfehler. Die Befunde lassen sich aber durch
Manipulation der Arzneimittel erklären: Dabei wird ein Teil der A
­ rzneistofflösung ­e ntnommen,
gegebenenfalls durch Wasser ersetzt und anschließend in der Apotheke r­ eklamiert.

Alle derartigen Fälle sollen der AMK gemeldet werden. Eine Fotodokumentation des
­beanstandeten Präparates in der Apotheke und die Kontaktaufnahme mit der Geschäftsstelle
der AMK zum weiteren Umgang mit dem Präparat wird angeraten.

Es empfiehlt sich, die Personalien des Kunden und den verordnenden Arzt zu ­e rfragen,
um für eine Klärung des Falles Kontakt aufnehmen zu können. Zu einem angemessenen
und p
­ atientenorientierten Lösungsansatz gehört auch die Beachtung und K
­ ommunikation
der Rechtsvorschriften für die Apotheke sowie der Bestimmungen des Personen- und
­Datenschutzes. Die daraus resultierenden Konflikte stellen für die Apotheken eine b
­ esondere

18
­Herausforderung dar. In diesem Leitfaden können nicht alle vorkommenden Situationen
und g
­ eltenden Rechts­vorschriften beschrieben werden, daher verweisen wir auf die K
­ apitel
5 und 6 und f­achkompetente Einzelfall-Beratung durch die zuständigen Behörden und
­berufsständischen Organisationen.

4.2.1 DEXTROMETHORPHAN

Dextromethorphan ist ein Opioid-Derivat mit zentral antitussiver Wirkung. Es ist in Deutsch-
land verschreibungsfrei in mehreren Kombinationsarzneimitteln gegen ­grippale Infekte und
Monopräparaten gegen Reizhusten in verschiedenen ­Darreichungsformen e
­ nthalten.
Dextro­methorphan hat in therapeutischen Dosen (Einzeldosis bis 30 mg, Tagesmaximal­
dosis 120 mg) keine analgetischen oder atemdepressiven Effekte und nur ein geringes
­A bhängigkeitspotenzial. Bei mehrfacher Überdosierung allerdings wirkt ­Dextromethorphan
euphorisch und kann Rauscherlebnisse und psychotische Zustände mit Halluzinationen
sowie Blutdruckabfall, Tachykardie und eine lebensbedrohliche Atemdepression h
­ ervorrufen.
Auch bei gleichzeitiger Einnahme therapeutischer Dosen mit Arzneistoffen, die das
­A rzneistoff-metabolisierende Enzym Cytochrom P450 (CYP) 2D6 hemmen, wie z. B. ­Chinidin,
Fluoxetin, Cimetidin oder Ritonavir, sind Überdosierungssymptome beschrieben. Auf die
­Risiken der Überdosierung und potenzieller Interaktionen sollte das pharmazeutische Personal
in der Apotheke bei der Abgabe hinweisen.

Aus den USA ist ein umfangreicher Missbrauch vor allem bei Teenagern bekannt: ­Mindestens
fünf Jugendliche starben infolge einer Überdosierung. In Deutschland sind bislang w
­ enige
­Missbrauchsfälle bekannt geworden, jedoch ist in den letzten Jahren eine Tendenz
­zunehmender Meldungen von Missbrauchsfällen in Bezug auf Dextromethorphan-haltige
­A rzneimittel zu beobachten gewesen.

Die AMK hat daher eine erhöhte Aufmerksamkeit empfohlen, wenn D

­ extromethorphan-haltige
Arzneimittel wiederholt oder in ungewöhnlichen Mengen in der Apotheke (nicht selten im
Notdienst) verlangt werden. Sie sollen möglichst nicht an Jugendliche abgegeben werden;
stattdessen sollten rezeptfreie Alternativpräparate empfohlen werden.

Da in anderen EU-Ländern ebenfalls vermehrt Missbrauchsfälle auftraten, ­wurde im Jahr 2016

die Aufnahme eines Warnhinweises in die Produktinformationen ­aller Dextro­methor­phan-
haltiger Arzneimittel aufgenommen, wonach insbesondere bei J­ ugendlichen und jungen
­Erwachsenen sowie bei Patienten mit Arzneimittelmissbrauch oder Verwendung psychoaktiver
Substanzen in der Vorgeschichte Vorsicht geboten ist.

Da Dextromethorphan nicht verschreibungspflichtig ist, fällt ein eventueller Missbrauch in

den Apotheken zuerst auf. In diesem Zusammenhang sei noch einmal darauf ­hingewiesen,
dass das pharmazeutische Personal einem erkennbaren Arzneimittelmissbrauch von Dextro­

19
 methorphan-haltigen Arzneimitteln in geeigneter Weise entgegenzutreten hat und bei
­begründetem Verdacht auf Missbrauch die Abgabe verweigern muss. Apotheker werden
­gebeten, alle Verdachtsfälle der AMK zu melden.

4.2.2 LOPERAMID

Loperamid ist ein Agonist an Opioidrezeptoren, der nach oraler Einnahme in ­therapeutischen
Dosierungen praktisch nur im Gastrointestinaltrakt wirkt. In extrem hohen Dosen (bis zu
800 mg) oder in (missbräuchlicher) Kombination mit Cytochrom P450 (CYP) 3A4- oder
­P-Glykoprotein (Pgp)-Inhibitoren (z. B. Verapamil, Nifedipin, Chinin, Chinidin, Ciclosporin
oder Clarithromycin) können erhöhte Serumkonzentrationen entstehen und das sonst kaum
ZNS-gängige Loperamid die Blut-Hirn-Schranke verstärkt passieren. Missbräuchliche und
versehentliche Überdosierungen können zu z. T. lebensbedrohlichen H
­ erzrhythmusstörungen
führen. In den USA hat in den letzten Jahren der Missbrauch von Loperamid bei Opiat­
abhängigen zugenommen; Zahlen aus Deutschland sind nicht bekannt. In der Selbst­
medikation der akuten Diarrhö beträgt die Tageshöchstdosis 12 mg Loperamid-HCl und die
maximale Anwendungsdauer zwei Tage. Wünsche nach mehreren Packungen sollten kritisch
hinterfragt werden.

4.3 CANNABIS
Cannabiskonsum kann zu einem Abhängigkeitssyndrom führen, das auch Toleranz­
entwicklung und Entzugssymptome einschließt. In Deutschland geht man davon aus,
dass bei etwa 1 % der 18–64-Jährigen eine cannabisbezogene Störung (d. h. Cannabis­
missbrauch: 0,5 % und Cannabisabhängigkeit: 0,5 %) vorliegt. In Europa ist die Zahl der
­Personen, die erstmals eine Suchtbehandlung wegen c
­ annabisassoziierten ­Problemen
beginnen, von 43.000 im Jahr 2006 auf 76.000 im Jahr 2015 angestiegen. Cannabis­
konsumenten stellen inzwischen bei den erstmals wegen illegalen S
­ ubstanzkonsums
­behandelten Personen die größte Gruppe dar. Diese Entwicklung zeigt sich auch in
­Deutschland.

Epidemiologische Studien schätzen, dass etwa 9 % aller Personen, die jemals Cannabis
konsumiert haben, eine cannabisbezogene Störung entwickeln. Besondere Risikofaktoren
für die Entwicklung von cannabisbezogenen Störungen sind: Männliches Geschlecht, junges
Alter bei Erstkonsum, Häufigkeit des Konsums, Co-Konsum mit Tabak. Die Rolle von primären
psychischen Störungen als Risikofaktoren für eine Cannabisabhängigkeit ist nicht geklärt.

Vom Bundesministerium für Gesundheit wurde im November 2017 eine aktuelle und
­umfassende Analyse der Evidenz zum medizinischen Einsatz sowie zum Missbrauchs-
und Abhängigkeitspotenzial von Cannabis bzw. Cannabinoiden veröffentlicht.

20
Im Bereich der medizinischen Anwendung von pflanzlichen, synthetischen und teil­
synthetischen Cannabinoiden wurde ein Patientennutzen bei der Indikation „Übelkeit und
Erbrechen bzw. Appetitstimulation“ bei chemotherapeutisch behandelter Krebserkrankung
und HIV / AIDS gefunden. Bei „chronischen Schmerzen“ liegen Hinweise für eine leichte
Schmerzreduktion vor. Zum Einsatz bei „Spastizität bei Multipler Sklerose und Paraplegie“
liegen „subjektive“, jedoch keine ausreichend objektivierbaren Hinweise für eine Besserung
der Symptomatik vor. Inkonsistente Ergebnisse liegen für die therapeutische Anwendung von
Cannabis bei gastrointestinalen, neuro-inflammatorischen, neurologischen und psychischen
Erkrankungen vor.

Die aktuelle Studienlage zeigt, dass gastrointestinale und zentralnervöse ­Störungen

­(Schwindel und Sedierung) sowie psychotische Symptome und Störungen des
­muskuloskelettalen Systems als unerwünschte Wirkungen auftreten können. Zu
­Cannabis-bezogenen Störungen und dem Potenzial für eine Abhängigkeitsentwicklung
­bestehen derzeit weiterhin erhebliche Datenlücken.

Mit dem am 10. 03. 2017 in Kraft getretenen Gesetz zur Änderung b
­ etäubungsmittelrechtlicher
und anderer Vorschriften hat der Gesetzgeber die Möglichkeiten zur Verschreibung von
­Cannabis-haltigen Arzneimitteln zu Lasten der Krankenkassen und Abgabe in ­A potheken
­e rweitert. Apotheken tragen somit eine besondere Verantwortung hinsichtlich der V
­ ermeidung
von Arzneimittelrisiken durch eine missbräuchliche Anwendung Cannabis-haltiger ­A rzneimittel.
Verdachtsfälle von Nebenwirkungen, einschließlich Medikationsfehler wie auch von
­missbräuchlicher Anwendung verordneter Cannabis-haltiger Arzneimittel sollten der AMK
­unter Nutzung der UAW-Berichtsbögen gemeldet werden.

4.4 NICHTOPIOIDE ANALGETIKA

Bei übermäßiger bzw. langfristiger Einnahme von Kopfschmerzmedikamenten kann sich ein
sekundärer arzneimittelinduzierter Dauerkopfschmerz entwickeln. Außerdem besteht bei
Dauergebrauch von nichtopioiden Analgetika die Gefahr von Nieren- und Leberschädigungen
sowie von Magen- und Darmblutungen.

Der arzneimittelinduzierte Kopfschmerz wird in der aktuellen Internationalen Kopfschmerz-­

Klassifikation als Kopfschmerz umschrieben, der auf den Übergebrauch von Schmerz­mitteln
bei primären Kopfschmerzen zurückzuführen ist. Es handelt sich dabei meist um einen
diffusen, dumpf-drückenden oder auch pulsierenden Dauerkopfschmerz, der morgens beim
Erwachen bereits vorhanden ist und den ganzen Tag anhält. Der Schmerz nimmt bei körper-
licher Belastung zu. Vegetative Begleiterscheinungen wie Übelkeit und E
­ rbrechen finden sich
seltener und geringer ausgeprägt als bei Migräne.

21
 An einem schmerzmittelbedingten Dauerkopfschmerz leiden in Deutschland nach
­Schätzungen mehr als 100.000 Menschen. In spezialisierten Kliniken sind dies 5 bis 10 %
aller Patienten mit Kopfschmerzen. Frauen sind gegenüber Männern im V
­ erhältnis 5:1 über­
repräsentiert. Bei diesen Patienten können sich zusätzlich zur regelmäßigen ­Einnahme
von Analgetika und Migränemitteln auch andere Komplikationen wie Magenulzera, Gefäß­
komplikationen und maligne Tumoren des Urogenitaltraktes entwickeln. Viele Patienten haben
depressive Symptome, die sich häufig nach Absetzen der Medikamente bessern.

Beim arzneimittelinduzierten Kopfschmerz kommt es wahrscheinlich durch die ­regelmäßige

Einnahme von Analgetika oder Migränemitteln zu einer Schwellenerniedrigung in den
Schmerzleitungssystemen des Hirnstammes oder zu einer Hochregulierung von an der
Schmerzentstehung beteiligten Rezeptoren im Hirnstamm. Die häufige oder tägliche
­Einnahme kann bei Kopfschmerzpatienten schon nach vier Wochen, häufig aber erst nach
Jahren zum arzneimittelinduzierten Dauerkopfschmerz führen.

Zusätzlich zu diesem Dauerkopfschmerz können bei Patienten mit Migräne ­weiterhin

­Migräneattacken auftreten. Gefährdet sind Patienten, die zum Beispiel bei Migräne,
­Spannungskopfschmerzen oder posttraumatischen Kopfschmerzen täglich bis fast täglich
Ergotamin, Triptane oder Analgetika / nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einnehmen.
­G efährdet sind aber auch Patienten mit frühzeitiger Symptomentwicklung in der Kindheit
und entsprechend häufiger Arzneimitteleinnahme bereits im Kindesalter. Meist sollen w
­ eitere
­Kopfschmerzattacken oder Arbeitsausfälle durch die regelmäßige Einnahme ­verhindert
­werden. Im weiteren Verlauf wird der Missbrauch durch Auftreten von „Rebound“- oder
­Entzugskopfschmerzen aufrechterhalten.

Potenziell können alle Kopfschmerz- und Migränemittel, unabhängig davon, ob es sich

um Mono- oder Kombinationspräparate handelt, bei Übergebrauch Dauerkopfschmerzen
­auslösen. Insbesondere Kombinationsanalgetika stehen immer wieder in der Diskussion,
eher zu einem Fehlgebrauch zu führen. Besondere Aufmerksamkeit haben K
­ ombinationen
mit ­psychotropen Wirkstoffen (z. B. Coffein, Codein) auf sich gezogen. Wichtiger als die
­Zusammensetzung der Präparate ist allerdings die Häufigkeit ihrer Einnahme und ihre
­Dosierung, also ihr bestimmungsgemäßer Gebrauch.

Die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft empfiehlt, alle Kopfschmerz- und

­Migränepräparate zur Vermeidung der Entwicklung medikamenteninduzierter ­Kopfschmerzen
nicht länger als drei Tage hintereinander und nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat
­a nzuwenden. Triptane sollten nicht häufiger als zweimal pro 24 Stunden, dreimal pro Attacke
(in der Selbstmedikation maximal zwei Einzeldosen pro Attacke) und an nicht mehr als zehn
Tagen pro Monat eingenommen werden.

22
Im Erkennen eines arzneimittelinduzierten Kopfschmerzes und in der Beratung dieser
Patientengruppe liegt eine besonders wichtige Aufgabe der Apotheker. An einen Ergotamin-,
Triptan- oder Analgetika-Kopfschmerz muss gedacht werden bei:

»» Mehr als 20 Kopfschmerztagen im Monat

»» Täglichen Kopfschmerzen von mehr als 10 Stunden

»» Regelmäßiger Einnahme von Analgetika / NSAR oder Ergotamin oder Triptanen

»» Einnahme in Kombination mit Codein, anderen Opioiden, Coffein, Antihistaminika

»» Zunahme der Stärke und Frequenz der Kopfschmerzen bei Entzug

»» Fehlendem Zusammenhang zwischen ursprünglichen Kopfschmerzen

(z. B. ­Spannungskopfschmerzen, Migräne) und derzeitigem Kopfschmerzsyndrom.

Besteht der Verdacht auf einen Schmerzmittelmissbrauch bzw. medikamenteninduzierten

Kopfschmerz, sollten die Patienten über den Zusammenhang zwischen Kopfschmerzen
und Einnahme der Präparate aufgeklärt werden. Die alleinige Weigerung, das ­gewünschte
­Präparat dem Patienten auszuhändigen, ist in der Regel nicht zielführend. Auch eine
­Umstellung auf andere Medikamente ist bei Vorliegen eines medikamenteninduzierten
­Kopfschmerzes e
­ rfahrungsgemäß erfolglos. Daher ist dringend ein Arztbesuch anzuraten, um
gegebenenfalls einen ambulanten oder stationären Entzug einzuleiten.

Im Beratungsgespräch kann der Betroffene zudem mit dem Hinweis auf fehlende ­A lternativen
zum Entzug motiviert werden. In der Regel wird ein Entzug in neurologischen oder schmerz­
therapeutischen Einrichtungen durchgeführt, bei entsprechenden Voraussetzungen kann
auch ein ambulanter Therapieversuch bei einem Spezialisten durchgeführt werden. Ein
­stationärer Entzug ist u. a. erforderlich bei Abhängigkeit von Kombinationspräparaten mit
­suchtförderndem Potenzial, langjährigem Verlauf (> 5 Jahre) und mehrfach ­e rfolglosem
­ambulantem oder eigenständigen Entzug. Etwa 70 % der Patienten sind nach dem Arznei­
mittelentzug frei von Dauerkopfschmerzen oder leiden nur noch unter gelegentlichen
­Migräneattacken.

Ein weiterer Aspekt ist der weit verbreitete Analgetika- / NSAR-Konsum im Spitzen- und
Freizeitsport (z. B. bei (Halb-)Marathonläufern und anderen Langzeit- / Ausdauerbelastungen).
Eine NSAR-Einnahme erfüllt zwar nicht die Legaldefinition des Dopings, ­G esundheitsschäden
durch den missbräuchlichen Analgetika- / NSAR-Konsum (darunter gastrointestinale
­Blutungen, Nierenschäden) sind allerdings zu erwarten.

23
 4.5 HYPNOTIKA (DOXYLAMIN, DIPHENHYDRAMIN)
Die H1-Antihistaminika Diphenhydramin bzw. Dimenhydrinat und Doxylamin stehen u. a. in
­rezeptfreien Schlafmitteln für die Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen zur V
­ erfügung.
Allerdings greifen sie in den Schlafrhythmus ein, wodurch der Schlaf weniger erholsam
wird. Häufige unerwünschte Wirkungen sind anticholinerge Effekte wie Sehstörungen,
­Miktionsstörungen und Mundtrockenheit. Hangover-Symptome wie Tagesmüdigkeit sind nicht
selten.

Nach längerfristiger täglicher Anwendung können durch plötzliches Absetzen der Therapie
Schlafstörungen wieder verstärkt auftreten. Daher soll nach höchstens zweiwöchiger täglicher
Einnahme die Dosis schrittweise reduziert werden.

Trotz ihrer subjektiv unangenehmen Nebeneffekte werden die Antihistaminika bisweilen

­missbräuchlich zur Dauerbehandlung verwendet. Das Risiko einer Gewöhnung steigt mit der
Dosis und der Dauer der Behandlung und ist bei Patienten mit Alkohol-, Arzneimittel- oder
Drogenabhängigkeit in der Anamnese erhöht. Vereinzelt wurde auch ein Missbrauch von
Diphenhydramin bzw. Dimenhydrinat mit Steigerungen der Tagesdosis bis zu ­mehreren
Gramm zur Erzielung eines „High“-Gefühls berichtet. Eine Toleranzentwicklung gegen die
­Sedierung und psychomotorische Beeinträchtigung wurde bereits nach drei- bis viertägiger
­T herapie mit 2-mal täglich 50 mg Diphenhydramin per os festgestellt. Dies ist für Doxylamin
nicht untersucht, aber ebenfalls zu erwarten. Daher sollte ein Auslassversuch nach zwei
oder drei Tagen mit dem Patienten vereinbart werden. Die ­A nwendungsdauer in der Selbst­
medikation sollte maximal zwei Wochen betragen.

Bei Dauergebrauch oder Missbrauch (in höheren Dosierungen) sollen diese sedierenden
­A ntihistaminika über längere Zeit „ausgeschlichen“ werden. Die Dauer des Ausschleichens
hängt auch von der Dauer des Missbrauchs ab und soll in der Regel eine bis wenige ­Wochen
betragen. Der Patient nimmt für einige Tage oder Wochen eine halbierte Dosis ein. Hat sich
sein Zustand stabilisiert, reduziert er diese Dosis nochmals um die Hälfte für etwa die ­gleiche
­Zeitdauer bis das Antihistaminikum ganz abgesetzt wird. Unterstützend dazu kann dem
­Patienten z. B. ein pflanzliches Präparat empfohlen werden.

Nach dem Absetzen hoher Dosen von Diphenhydramin oder Dimenhydrinat zu Rausch­
zwecken tritt in der Regel ein Entzugssyndrom mit Erbrechen, Bauchschmerzen, Diarrhö und
Schwäche auf, das eine Entwöhnung unter ärztlicher Aufsicht ratsam erscheinen lässt.

Die wichtigen Grundsätze der Schlafhygiene, deren Einhaltung vor allem bei nichtorganisch
bedingten Schlafstörungen zum Erfolg führt, werden hier nicht angesprochen und können an
anderer Stelle nachgelesen werden. Leidet der Patient weiterhin unter Schlafstörungen, sollte
er sich an seinen Arzt wenden.

24
Bei der Abgabe dieser nichtverschreibungspflichtigen Arzneimittel ist die Apotheke oft
die einzige oder letzte Kontrolle, um eine missbräuchliche Anwendung zu erkennen und
zu v­ erhindern. Die AMK nimmt derartige Verdachtsfälle, die Apotheken bekannt werden,
­e ntgegen und informiert die Beteiligten des Pharmakovigilanzsystems.

4.6 STIMULANZIEN
4.6.1 METHYLPHENIDAT

Das Amphetamin-artig wirkende Psychostimulans Methylphenidat wird beim Aufmerksam­

keitsdefizit- / Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) bei Kindern und Jugendlichen sowie bei
­Erwachsenen (Tageshöchstdosis bis 80 mg) eingesetzt. Auf Grund der stimulierenden
­W irkung kann Methylphenidat missbräuchlich verwendet werden.

Über den Anteil der missbräuchlichen Verwendung dieses Arzneimittels in Bezug auf
die verordnete Gesamtmenge liegen keine validen Daten vor. Die Zahl der publizierten
­Missbrauchsfälle ist – gemessen an der jahrzehntelangen Anwendung dieser Substanz – als
gering einzustufen.

Eine euphorisierende, Amphetamin-ähnliche Wirkung von Methylphenidat ist umso aus­

geprägter, je höher die zentrale Anflutungsgeschwindigkeit ist. Dies lässt sich praktisch nur
durch eine intranasale oder intravenöse Anwendung erzielen.

Das an sich vorhandene Suchtpotenzial von Stimulanzien kommt bei bestimmungsgemäßer

peroraler Anwendung bei diagnostizierten ADHS-Betroffenen nicht zum Tragen. Literaturdaten
weisen sogar darauf hin, dass mit Stimulanzien behandelte ADHS-Kinder seltener und später
zum Drogenkonsum neigen. Methylphenidat ist als Betäubungsmittel eingestuft.

Abhängigkeiten im engeren Sinne mit Toleranzentwicklung, Craving, ­Beschaffungskriminalität

und Entzugserscheinungen nach Abklingen der Wirkung sind für Methylphenidat nicht
­beschrieben.

Methylphenidat wird zudem zur Steigerung der Konzentrations- und Gedächtnisleistung

(„pharmakologisches Neuroenhancement“) diskutiert und meist unkontrolliert konsumiert.
Schüler, Studierende und Berufstätige, die permanent an ihrer Leistungs- / Belastungs-
grenze operieren und bei denen Fehler schwerwiegende Konsequenzen haben, wurden als
­Konsumenten bzw. Risikogruppe beschrieben. Vor diesem Hintergrund wird auf das Projekt
„JuHdo – Junge Menschen und ihr Umgang mit ethischen, rechtlichen und sozialen Fragen
der Leistungssteigerung durch Hirndoping“ verwiesen, das methodische und praktische Hilfen
anbietet.

25
 Kontrollierte Studien, die eine sichere und anhaltende hirnleistungssteigernde Wirkung
­dieser Verbindungen bei Gesunden belegen, fehlen. Hingegen sind die N
­ ebenwirkungen
und gesundheitlichen Folgen (Fehl- und Überschätzungen, A
­ bhängigkeitssyndrom,
­Persönlichkeitsveränderungen, „Übertünchen“ von Körperwarnsignalen bis zum
­Zusammenbruch) des schädlichen Dauerkonsums hinlänglich beschrieben.

4.6.2 MODAFINIL

Das Psychoanaleptikum Modafinil ist nach Abschluss eines Stufenplanverfahrens zum

01.06.2011 auf die Anwendung bei Erwachsenen mit exzessiver Schläfrigkeit, die mit Narko-
lepsie mit oder ohne Kataplexie einhergeht, beschränkt. Neben zusätzlichen v­ erpflichtenden
Risikoinformationen in den Fach-und Gebrauchsinformationen wird die A
­ nwendung bei
Kindern und Jugendlichen sowie in der Schwangerschaft und Stillzeit nicht empfohlen. Die
Langzeitwirkung von Modafinil (> neun Wochen) wurde nicht untersucht, w
­ eshalb eine Modafi-
nil-Behandlung für einen längeren Zeitraum bei jedem Patienten regelmäßig überprüft
werden soll.

In therapeutischen Dosen (200–400 mg / d) steigert Modafinil die Vigilanz und die m

­ otorische
Aktivität. Der genaue Wirkungsmechanismus ist nicht bekannt. Es aktiviert, anders als die
Amphetamine, selektiv die Gebiete des Hypothalamus, die den Wachzyklus regulieren. Auf
Grund der aktivierenden Wirkung wird es zum Zweck des Wachbleibens missbräuchlich
­e ingesetzt, worüber vor allem Berichte aus den USA vorliegen.

Den erhofften aber nicht sicher nachgewiesenen Wirkungen gesteigerter g

­ eistiger Leistungs­
fähigkeit („pharmakologisches Neuroenhancement“, „Hirndoping“) ­stehen s­ chlechtere
­Leistungen bei Entscheidungsaufgaben sowie Überschätzung der Leistungs­fähigkeit, bei
guter Ausgangslage sogar eine verminderte Leistungsfähigkeit unter Modafinil gegenüber.

Modafinil soll nicht euphorisierend wirken; es eignet sich wegen seiner schlechten L
­ öslichkeit
nicht zur Injektion und wegen seiner Temperatur-Empfindlichkeit nicht zum Rauchen. Bei
­A bsetzen sind bislang keine Rebound-Phänomene aufgetreten. Eine Abhängigkeit ­wurde
­bisher nicht beobachtet und gilt als unwahrscheinlich. Daher ist Modafinil seit dem 1. März
2008 nicht mehr als Betäubungsmittel eingestuft. Auf Anzeichen für einen möglichen
­Missbrauch ist aber weiterhin zu achten und bei Verdacht diesen der AMK zu melden.

26
4.6.3 INDIREKTE SYMPATHOMIMETIKA

Die zentral wirkenden indirekten Sympathomimetika Amfepramon, Ephedrin, Norpseudo­

ephedrin (Cathin) und Phenylpropanolamin werden als Appetitzügler und bei
­Erkältungskrankheiten eingesetzt. Die Substanzen sind liquorgängig und haben zentral
­e rregende sowie appetithemmende Effekte. Sie wirken im Zentralnervensystem, indem sie
aus extragranulären Speichern adrenerger Neuronen im Gehirn Noradrenalin und
Dopamin freisetzen.

Die zentral stimulierende Wirkung äußert sich unter anderem in einer Steigerung der
­Konzentrationsfähigkeit, Leistungs- und Entscheidungsbereitschaft, psychophysischer
­A ktivität, Appetitreduktion sowie in der Unterdrückung von Müdigkeit und körperlicher
­A bgeschlagenheit. Es kann auch zu störenden und quälenden Erregungszuständen,
­gesteigerter Reizbarkeit, Konzentrations- und Schlafstörungen bis zu psychotischen Bildern
mit halluzinatorischen Verkennungen kommen.

Vor allem der nicht bestimmungsgemäße Gebrauch kann zu Missbrauch und der E
­ ntwicklung
einer physischen Abhängigkeit führen. Dabei können bei Anwendung in höheren Dosen
und über längere Zeit psychische Störungen (halluzinatorische Erlebnisse und Psychosen)
­auftreten.

In der Apotheke sind Amfepramon, Cathin und Phenylpropanolamin in Form verschreibungs-

pflichtiger Appetitzügler erhältlich, die nicht zu Lasten der GKV verordnet werden können.
Ephedrin, Phenylpropanolamin und Pseudoephedrin sind in verschiedenen OTC-Präparaten
gegen grippale Infekte enthalten. Indirekte Sympathomimetika als längerfristig angewendete
Appetitzügler haben Risiken wie einen lebensbedrohlichen Lungenhochdruck und bestimmte
Herzklappenveränderungen. Der Nutzen bei der Behandlung des ernährungsbedingten Über-
gewichts ist mehr als begrenzt.

Als Appetitzügler sind die aufgeführten Substanzen nur für eine kurze, d. h. maximal vier- bis
sechswöchige Behandlung zugelassen und damit für die notwendigerweise längerfristige
Adipositas-Therapie ohne Bedeutung. Da keine Sicherheitsgrundlage für eine l­ängerfristige
Therapie existiert, ist der Einsatz dieser Wirkstoffe in der Adipositas-Therapie als sehr
­k ritisch anzusehen. In Leitlinien zur Adipositas-Behandlung finden sie auch deshalb keine
­Berücksichtigung.

Cathin (Norpseudoephedrin, Pseudonorephedrin, β-Hydroxyamphetamin) ist ein Alkaloid.

Die Substanz steht auf der Dopingliste und ist seit 1985 wegen potenzieller N
­ ebenwirkungen
­e inschließlich Missbrauchspotenzial verschreibungspflichtig. Im Handel befindet sich
ein rezeptpflichtiges Cathin-Präparat zur Unterstützung der Gewichtsreduktion bei
­e rnährungsbedingtem Übergewicht im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzeptes.

27
 Auch Amfepramon steht auf der Dopingliste 2017. Im 30. Report des W
­ HO-Expertenkomitees
zur Drogenabhängigkeit wird Amfepramon unter den kritischen Substanzen aufgeführt. Der
Report kommt zu dem Schluss, dass eine Abhängigkeit von Amfepramon auftreten kann, zur
Inzidenz allerdings kaum Daten verfügbar sind. Die seltenen Meldungen zu u
­ nerwünschten
Arzneimittelwirkungen lassen allerdings vermuten, dass das Abhängigkeitspotenzial von
­A mfepramon eher gering ist. Mit dem Wirkstoff Amfepramon sind derzeit drei Präparate auf
dem deutschen Markt.

Phenylpropanolamin (Norephedrin) weist neben indirekt sympathomimetischen Eigen­

schaften eine direkte sympathomimetische Wirkkomponente auf. In Kombination mit ­a nderen
Arzneistoffen wird Phenylpropanolamin in OTC-Präparaten bei Erkältungskrankheiten wie
auch als Appetitzügler angeboten. Untersuchungen zum Abhängigkeitspotenzial zeigen,
dass Phenylpropanolamin in therapeutischen Dosierungen keinen euphorisierenden und
­stimulierenden Effekt aufweist.

Ephedrin, das wie Methylephedrin und Pseudoephedrin auch auf der Dopingliste steht,
ist das Hauptalkaloid der Ephedra-Pflanze. Ephedra-Arten und Zubereitungen aus
­Ephedra-Arten zur oralen Anwendung unterstehen seit 2006 der Verschreibungspflicht. Die
Drogen ­werden aber auf Grund ihres Gehaltes an Ephedrin und anderen, zentral erregend
wirkenden A
­ lkaloiden zunehmend missbräuchlich verwendet.

Auch Ephedrin unterliegt zur oralen Anwendung als Einzelsubstanz, in Kombination mit
Coffein oder in anderen Zubereitungen mit einer Einzeldosis von mehr als 10 mg ­Ephedrin
berechnet als Base, aufgrund des Missbrauchspotenzials, der Verschreibungspflicht. Dem
­indirekten Sympathomimetikum Ephedrin hat das BfArM wegen seiner u
­ nerwünschten
­zentralnervösen und kardialen Wirkungen ein negatives Nutzen-Risiko-Verhältnis
­bescheinigt. Da es die Blut-Hirn-Schranke überwindet, besteht Abhängigkeitspotenzial. Als
­S ympathomimetikum und Broncholytikum ist der Arzneistoff negativ monographiert.

Pseudoephedrin-haltige Arzneimittel wurden in den letzten Jahren in Deutschland und

in a
­ nderen Ländern in größeren Mengen erworben, um den daraus z­ urückgewonnenen
­A rzneistoff für die illegale Herstellung von Amphetamin-Derivaten zu verwenden. Als Risiko­
abwehrmaßnahme wurde zum 01.05.2011 die Verschreibungspflicht für ­Pseudoephedrin
in P
­ ackungen mit mehr als 720 mg Wirkstoff eingeführt. Der unkontrollierte Bezug großer
­Mengen nichtverschreibungspflichtiger Pseudoephedrin-haltiger Packungen über das Internet
stellt jedoch nach wie vor ein ungelöstes Problem sowohl für die illegale Drogenherstellung als
auch für die Verhinderung der missbräuchlichen Anwendung dar.

28
4.7 LAXANZIEN
Laxanzien als Mittel zur Förderung und Erleichterung der Darmentleerung gehören zu
den häufig verwendeten Arzneimitteln. Alle Laxanzien sind nicht v­ erschreibungspflichtig,
sind aber nur zur Behandlung von Erkrankungen im Zusammenhang mit T
­ umorleiden,
­Megacolon, Divertikulose, Divertikulitis, Mukoviszidose, neurogener Darmlähmung, vor
­diagnostischen Eingriffen, bei phosphatbindender Medikation bei chronischer Nieren­
insuffizienz, O
­ piat- / ­O pioidtherapie und in der Terminalphase auf ärztliche Verordnung
­GKV-erstattungs­fähig.

Die Mehrzahl der abgegebenen Präparate wird im Rahmen der Selbstmedikation a

­ ngewendet.
Weder aus den vorliegenden Umsatzzahlen noch aus ­pharmakoepidemiologischen
­Erhebungen der Krankenversicherer lassen sich derzeit zuverlässige Daten über e
­ inen
­missbräuchlichen Gebrauch von Laxanzien in Deutschland ableiten. Frauen nehmen
häufiger Laxanzien; insbesondere bei Frauen ab dem 40. Lebensjahr ist ein höherer
­L axanziengebrauch zu beobachten.

Von einem Laxanzienabusus ist grundsätzlich ein chronisch-therapeutischer Abführmittel­

gebrauch zu unterscheiden. Missbrauch oder Überdosierung von Laxanzien kann aufgrund
der resultierenden chronischen Diarrhö festgestellt werden.

Hinsichtlich der Beratung in der Apotheke ist zwischen einem bewussten Laxanzien­
missbrauch und einem Fehlgebrauch von Abführmitteln zu differenzieren. Ein ­Fehlgebrauch
mit Abführmitteln basiert überwiegend auf mangelhaftem Patientenwissen über die
­Physiologie der Darmfunktion (obsolete Entgiftungstheorien, „Blutreinigung“, „­Darmpflege“),
über die individuelle Varianzbreite der normalen Stuhltätigkeit (Anm.: Als „normal“ wird
eine Stuhlfrequenz von zweimal täglich bis dreimal wöchentlich angesehen) und über den
­bestimmungsgemäßen, d. h. kurzzeitigen Gebrauch von Abführmitteln. Patienten sollte durch
eine individuelle Beratung die Problematik des Dauergebrauchs und die Möglichkeiten der
Umstellung von Lebens- und Essgewohnheiten verdeutlicht werden. Die Einnahme nur jeden
zweiten Tag ist häufig empfehlenswert.

Ein Laxanzienmissbrauch liegt vor, wenn Personen, die nicht an einer behandlungs­
bedürftigen Obstipation leiden, Abführmittel vorsätzlich zur Gewichtsreduktion einnehmen
oder bei b
­ estehender Indikation Laxanzien überdosiert anwenden. Weiterhin ist Laxanzien-
missbrauch häufig bei Personen mit Essstörungen festzustellen, die sich beispielsweise als
Anorexia n
­ ervosa oder Bulimie manifestieren.

Laxanzienmissbrauch zur Gewichtsreduktion ist häufiger bei (jüngeren) Frauen zu ­beobachten.

Mit der Einnahme von Laxanzien sind allerdings Wasser- und Elektrolytverluste (ohne
­Reduktion von Körperfett) verbunden, die nicht zu einer nachhaltigen ­G ewichtsreduktion

29
 führen. Nicht selten werden zur Steigerung des erwünschten Effektes auf das Körpergewicht
Laxanzien mit Saluretika missbräuchlich kombiniert.

Bei einem heimlichen Laxanzienmissbrauch können extreme Überdosierungen (bis zum

100fachen der üblichen Tagesdosierung) festgestellt werden. Der Personenkreis mit
­absichtlichem Missbrauch bevorzugt im allgemeinen Darreichungsformen wie kleine Tabletten
oder Tropfen, die diskret in großen Mengen eingenommen werden können. Diese Patienten
erweisen sich vielfach als beratungsresistent.

Die unerwünschten Wirkungen der gebräuchlichen Laxanzien (Anthrachinon-haltige

­P flanzenextrakte, Natriumpicosulfat oder Bisacodyl) resultieren fast ausnahmslos aus Über­
dosierungen oder Dauergebrauch. Als Folge können Flüssigkeits- und Elektrolytverluste
(insbesondere Kalium) auftreten, die ihrerseits zu einer Verstärkung der Darmträgheit f­ühren,
wodurch ein erneuter Gebrauch von Laxanzien, meist in höherer Dosis, provoziert wird
­(Circulus vitiosus).

Ein Teufelskreis kann sich etablieren, wenn die Nahrungsaufnahme stark eingeschränkt wird
oder Nahrung und Flüssigkeit über ein Induzieren von Erbrechen wieder entzogen wird. In
­solchen Fällen können schwere Hypokaliämien, sekundärer Hyperaldosteronismus sowie
lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen und Nierenversagen auftreten.

Bei der Einnahme salinischer Laxanzien (Natriumsulfat, Magnesiumsulfat) können Blut-

druckabfälle, Muskelschwäche bis hin zu Reflexausfällen auftreten, wohingegen bei
­Q uellungslaxanzien das Risiko eines Darmverschlusses besteht.

Derzeit kann nur in der wohnortnahen Apotheke anhand einer kundenbezogenen Abverkaufs­
historie ein nahezu vollständiges Bild über aktuelle Verordnungen von Fachärzten und
Hausarzt sowie über die Selbstmedikation (mit Laxanzien) erstellt werden. Anhand der dort
elektronisch gespeicherten Daten zum Arzneimittelgebrauch sowie den Angaben aus dem
Patientengespräch können Indizien für Medikationsfehler und Missbrauch gewonnen werden.
Der Wunsch nach sehr großen Packungsgrößen (N3 / ≥ 100 Stück) kann und sollte Anlass für
Nachfragen sein (dies gilt auch für andere Arzneimittel, wie z. B. 50 / 100 Stück Analgetika).

Darüber hinaus können Arzneimittelnebenwirkungen und Erkrankungen als potenzielle

­Ursachen für eine Obstipation, die zur Nachfrage nach Abführmitteln geführt haben könnten,
verifiziert und in einem Beratungsgespräch thematisiert werden.

Trotz aufklärender Beratungsgespräche wollen und können Patienten mit Laxanzien-Dauer-

gebrauch ihre Lebens- und Essgewohnheiten häufig nicht nachhaltig ändern. Eine derartige
Umstellung erfordert viel Zeit und eine fachkundige Begleitung. Daher sollte den Betroffenen
eine Laxanzienentwöhnung unter fachkompetenter Langzeitbetreuung empfohlen werden.

30
4.8 DIURETIKA
Diuretika steigern den Harnfluss und sind bei arterieller Hypertonie sowie zur Aus­
schwemmung von Ödemen kardialer, hepatischer oder renaler Genese angezeigt. D
­ iuretika
­lösen keine zentral-psychischen Wirkungen aus, sie können jedoch ­missbräuchlich als so
­genannte „Entwässerungsmittel“ zur Gewichtsreduktion und zur Beseitigung von ­kosmetisch
­unerwünschten Wassereinlagerungen im Gewebe verwendet werden.

Da mit der Erhöhung des Harnvolumens eine vermehrte Elektrolytausscheidung v­ erbunden

ist, können bei hohen Dosen von Thiazid-Diuretika und besonders bei den stark wirkenden
Schleifendiuretika schwere Dehydratationen und Elektrolytstörungen (z. B. ­Hypokaliämie,
Hypomagnesiämie) bis hin zum akuten Nierenversagen und lebensgefährlichen Herz­
rhythmusstörungen auftreten.

Zu den Personengruppen, bei denen ein missbräuchlicher Diuretikakonsum h

­ äufiger
­beobachtet wurde, gehören insbesondere Frauen (jüngere Frauen ohne ­Ödemneigung
zur Gewichtsreduktion bzw. Frauen mit zyklusbedingter oder postmenopausal ­verstärkter
­Ödembildung zur Entwässerung) sowie Sportler. Diuretika können aufgrund e
­ iner dosis­
abhängigen Steigerung des Harnflusses zur schnellen Gewichtsreduktion vor ­Wettkämpfen
(1 bis 3 kg) und zur beschleunigten Ausscheidung bzw. zur Maskierung von ­Dopingmitteln
missbräuchlich verwendet werden. In der Bodybuilder-Szene werden m
­ itunter zusätzlich
­D iuretika konsumiert, um die Anabolika-induzierten Wassereinlagerungen zu k­ ompensieren
und um die Muskulatur „besser darzustellen“. Aus diesen Gründen s­ tehen alle Diuretika seit
vielen Jahren auf der Liste der verbotenen Wirkstoffe und Methoden ­(Dopingliste).

Die chemisch definierten Diuretika unterliegen ausnahmslos der Verschreibungspflicht, im

Unterschied zu den „pflanzlichen Entwässerungsmitteln“ (z. B. Wacholderbeeren, Schachtel-
halmkraut, Riesengoldrutenkraut, Birkenblätter). Phytopharmaka mit ­harntreibender Wirkung
haben in der Volksmedizin und Erfahrungsheilkunde eine lange Tradition und werden auch in
der Gegenwart als schnelle und natürliche Mittel zur „Entschlackung und E
­ ntwässerung sowie
zur Blutreinigung“ beworben.

Obwohl der diuretische Effekt in Blasen- und Nierentees auf eine Wasserdiurese ­begrenzt
ist, kann es bei nicht bestimmungsgemäßem Gebrauch sehr großer Mengen von p
­ flanzlichen
Diuretika und gleichzeitigen einseitigen Diäten zu Störungen der Flüssigkeits- und Elektrolyt­
homöostase kommen.

Dem fraglichen therapeutischen Nutzen von Wacholderbeeren und deren Zubereitungen steht
bei hohen Dosen bzw. zu häufigem Gebrauch das Risiko von Nierenreizungen mit Hämaturie
gegenüber.

31
 4.9 VASOKONSTRIKTOREN (RHINOLOGIKA)

4.9.1 ALPHA-SYMPATHOMIMETIKA

Die α-Sympathomimetika bilden die größte therapeutische Gruppe unter den Rhinologika. In
Form von Nasentropfen, Nasensprays oder Nasengelen spielen sie besonders in der Selbst-
medikation eine wichtige Rolle. Am häufigsten werden die Imidazolinderivate Xylometazolin,
Oxymetazolin sowie Tramazolin und Naphazolin angewendet.

Nasensprays bzw. Nasentropfen mit direkt wirkenden Sympathomimetika bewirken durch

­Stimulation von α-Rezeptoren in der Nasenschleimhaut eine Vasokonstriktion und damit ein
Abschwellen der Nasenschleimhaut sowie einer Sekretionshemmung. Die R
­ esorption ist in der
Regel gering, so dass akute systemische Wirkungen durch Stimulation des ­S ympathikus eher
selten sind und nur bei sehr hohen Dosen auftreten. Allerdings kommt es bei den S
­ ubstanzen
relativ schnell zur Ausbildung eines Rebound-Phänomens mit ­verstärkter Schleimhaut­
schwellung, was eine wiederholte Anwendung der Arzneistoffe notwendig ­machen kann. Der
genaue Wirkungsmechanismus ist noch unklar. Um den Circulus vitiosus nicht zu stabilisieren,
sollte die Anwendung von α-Sympathomimetika auf maximal sieben Tage begrenzt sein; die
Arzneimittelbehörde der USA (Food and Drug Administration, FDA) nennt als Therapiedauer
sogar nur drei Tage.

Bei Langzeitgebrauch abschwellender Nasentropfen kann sich eine Rhinitis m

­ edica-­mentosa
(früher „Privinismus“) ausbilden. Eine Tachyphylaxie mit nachlassender dekongestiver W
­ irkung
der Imidazolinderivate und eine persistierende nasale Obstruktion können sich e
­ ntwickeln.
Dies führt zu einer Verkürzung der Applikationsintervalle und damit einer E
­ rhöhung der Dosis,
um eine ausreichende Abschwellung der Nasenschleimhaut zu erzielen.

Der Dauergebrauch von α-Sympathomimetika hat außerdem eine Schädigung der Nasen­
schleimhaut (besonders des Flimmerepithels) zur Folge und kann die physiologischen
Funktionen der Nasenschleimhaut erheblich einschränken. Die Symptome können durch
­Benzalkoniumchlorid, das manchen Nasalia als Konservierungsmittel zugesetzt ist, v­ erstärkt
werden. Die Rhinitis medicamentosa kann weiterhin zur Entwicklung von chronischer S
­ inusitis,
Otitis media, Nasenpolypen oder atrophischer Rhinitis prädisponieren.

Eine Rhinitis medicamentosa tritt bei Männern und Frauen gleichermaßen auf, wobei vor allem
Erwachsene jungen bis mittleren Alters betroffen sind.

Untersuchungen an Patienten mit kongestiven Beschwerden in allergologischen Arztpraxen

bezifferten die Prävalenz der Rhinitis medicamentosa auf 6 bis 9 %. Beobachtungsstudien
zur Häufigkeiten der Symptomatik „verstopfte Nase“ und zum Gebrauch ­vasokonstriktorischer
Rhinologika lassen einen verbreiteten Übergebrauch vermuten. Prospektive k­ ontrollierte

32
­Untersuchungen zu Häufigkeit, Risikopopulationen und Konzepten der Vermeidung von
­Medikationsfehlern und Missbrauch dieser Arzneimittelgruppe fehlen bislang.

Ist es zu einer Rhinitis medicamentosa gekommen, sollten die abschwellenden Nasalia

sofort abgesetzt und eine topische Therapie mit Glucocorticoiden eingeleitet werden. In
­Deutschland stehen die Arzneistoffe Budesonid, Fluticasonpropionat und Mometason für
die nasale Applikation zur Verfügung. Allerdings sind sie nicht zur Behandlung der Rhinitis
­medicamentosa zugelassen.

Der Nutzen einer langsamen Dosisreduktion der abschwellenden Nasalia mit der Empfehlung,
das Arzneimittel jeweils nur in einem Nasenloch anzuwenden („Einloch-Methode“), ist nicht in
randomisierten Studien untersucht.

Bei Verdacht auf Übergebrauch oder Missbrauch von vasokonstriktorischen Nasalia ist
daher ein individueller Beratungsansatz zu empfehlen. Sie sollten in der geringst wirksamen
­Konzentration eingesetzt und der Patient zur optimalen Applikation beraten werden. Ggf. sind
Einzeldosisapplikationen empfehlenswert.

4.10 PFLANZLICHE DROGEN

Obwohl Drogen für Rauschzwecke meist illegal oder über die sogenannten Headshops bzw.
das Internet beschafft werden, kommen auch Nachfragen in Apotheken vor. Dies ist bekannt
für Ephedrakraut und Salvia divinorum (Aztekensalbei), aber für weitere pflanzliche Drogen
nicht auszuschließen.

Der Gebrauch von Ephedrakraut in Form von Teeaufgüssen als „Herbal Ecstasy“ wird
auf ­v ielen Internet-Seiten propagiert. Die Droge enthält das psychotrope, a
­ mphetaminartig
­wirkende Alkaloid Ephedrin (siehe 4.6.3). Unerwünschte Wirkungen sind Unruhe, Schlaf­
störungen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Miktionsstörungen, Herzrhythmusstörungen, zum Teil
starker Blutdruckanstieg sowie die Entwicklung einer Abhängigkeit. In den USA wurden
­etliche Todesfälle mit der exzessiven Einnahme von Ephedrakraut in Verbindung gebracht.

Als Stammpflanzen gelten Ephedra sinica STAPF (Ma Huang), Ephedra shennungiana TANG
sowie andere Ephedra-Arten. Wegen des zunehmenden Missbrauchs wurden Ephedra-­A rten
2006 in Deutschland der Verschreibungspflicht unterstellt. Im Juni 2007 gab das BfArM
bekannt, dass Ephedra-Arten auch der Überwachung nach dem Grundstoffüberwachungs-
gesetz unterliegen, weil die Droge in großem Umfang für die illegale Amphetamin-­Herstellung
eingesetzt wurde. Für die Apotheke kommt höchstens noch die Abgabe auf ärztliche
­Verordnung in Betracht.

Salvia divinorum (Azteken- oder Zaubersalbei, mexikanischer Salbei) enthält die D

­ iterpene
Salvinorin A und B. Salvinorin A ist ein starkes Halluzinogen, das seine Wirkung bereits in

33
 Dosen von 200–500 Mikrogramm entfaltet. Es kann schwere Psychosen hervorrufen. Zu
Missbrauchszwecken wird die Droge geraucht oder gekaut. Auch hier geht aus dem Internet
hervor, dass die Droge in einschlägigen Kreisen verbreitet ist. Seit dem 01.03.2008 ist Salvia
divinorum ein nicht verkehrsfähiges Betäubungsmittel.

4.11 ALKOHOL IN ARZNEIMITTELN

Aufgrund ihres – teilweise notwendigen – Alkoholgehalts können bestimmte f­reiverkäufliche
aber auch apothekenpflichtige bzw. verschreibungspflichtige Arzneimittel (Tropfen, Saft)
zu missbräuchlichen Zwecken angewendet werden. Insbesondere die Einnahme großer
­A lkoholmengen sowie die Kombination von Alkohol mit psychotropen Substanzen sind in
jedem Fall zu vermeiden. Besondere Aufmerksamkeit ist daher geboten bei Präparate­
wünschen nach alkoholhaltigen Arzneimitteln in der Selbstmedikation sowie bei der
­A rzneimittelversorgung von Kindern und Jugendlichen, Patienten mit ­Lebererkrankungen
und anderen chronischen Stoffwechselerkrankungen (z. B. Menschen mit Diabetes), Alkohol­
kranken sowie von Patienten mit Alkoholabusus in der Vorgeschichte. Auf die mögliche
­Einschränkung der Verkehrstauglichkeit und die Gefährdung der Arzneimittel­therapiesicherheit
durch nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch von alkoholhaltigen Arzneimitteln sollte in der
Apotheke hingewiesen werden.

Vor dem Hintergrund des Alkoholgehaltes von Arzneimitteln können sich in der Apotheke
auch Gesprächssituationen ergeben, die sehr direkt eine Alkoholabhängigkeit oder einen
problematischen Alkoholkonsum thematisieren. In dieser Situation sollte die heilberufliche
Verantwortung von Apotheken dahingehend wahrgenommen werden, auf den individuellen
Informationsbedarf einzugehen und auf die speziellen (wohnortnahen) Beratungsangebote für
Menschen mit Alkoholproblemen und für ihre Angehörigen hinzuweisen. Hinweise zu Anlauf-
stellen und weiterführende Informationen dazu finden sich am Ende dieses Leitfadens.

4.12 MEDIZINPRODUKTE (FLÜCHTIGE ORGANISCHE

LÖSUNGSMITTEL)
Auch freiverkäufliche Medizinprodukte werden manchmal missbräuchlich angewendet.
­A pothekenüblich, aber auch bei Discountern oder im Internet erhältlich, sind Eis- oder
­Kältesprays, die flüchtige Lösungsmittel wie Butan, Isobutan, Propan oder auch chlorierte
Verbindungen wie Chlorethan (Chlorethyl, Ethylchlorid) enthalten. Sie rufen eine Verdunstungs-
kälte hervor, die der lokalen Kälteanästhesie bei Verstauchungen, Prellungen und Zerrungen
dient. Solche Produkte werden vor allem von Heranwachsenden zum Schnüffeln verwendet:
Sie inhalieren die Dämpfe der organischen Lösungsmittel, um eine berauschende Wirkung
zu erzielen. Eis- bzw. Kältesprays sollen daher nicht an Kinder und Jugendliche abgegeben
werden.

34
5. Was muss die Apothekerin /
der Apotheker tun?
In Paragraph 17 Absatz 8 der ApBetrO ist verankert, dass das pharmazeutische P
­ ersonal
einem erkennbaren Arzneimittelmissbrauch in geeigneter Weise entgegentreten muss. „Bei
begründetem Verdacht auf Missbrauch ist die Abgabe zu verweigern.“ Wie ein ­Missbrauch
zu erkennen ist, wurde im vorangegangenen Abschnitt ausgeführt. Begründet ist der
­Missbrauchsverdacht, wenn bei sorgsamer Abwägung aller Umstände zu befürchten ist,
dass das verlangte oder verschriebene Arzneimittel nicht bestimmungsgemäß, sondern
mit ­gesundheitsgefährdenden Folgen angewandt wird. Was jedoch ist unter „geeigneten
­Maßnahmen“ zu verstehen?

Ein wichtiger Schritt ist die Information der Beteiligten. Bei verschreibungspflichtigen Arznei-
mitteln ist es sinnvoll, dass sich die Apotheke – nach einer Rücksprache mit dem ­Patienten –
mit dem verschreibenden Arzt in Verbindung setzt. Bei einem Missbrauch von nicht
­verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ist eine Beratung des Patienten erforderlich. Diese
Beratung ist in Zusammenhang mit Paragraph 20 Absatz 1 der ApBetrO zu sehen, der eine
­Information des Patienten im Hinblick auf die Arzneimittelsicherheit fordert. Dem Patienten
sollten die Risiken des schädlichen Gebrauchs und die in Frage kommenden m
­ edikamentösen
und nichtmedikamentösen Alternativen dargelegt werden.

Führt die Beratung und Information nicht zum Erfolg, muss die Abgabe des Arzneimittels
­verweigert werden. Ein Kontrahierungszwang besteht in diesen Fällen also nicht.

Des Weiteren hat die Apotheke aber auch Pflichten bei der Dokumentation von Missbrauchs-
fällen: Nach Paragraph 21 ApBetrO hat der Apothekenleiter organisatorisch sicherzustellen,
dass das Personal der Apotheke ihn oder einen von ihm beauftragten Apotheker über einen
festgestellten Arzneimittelmissbrauch unverzüglich informiert. Es muss geprüft werden, ob
daraufhin Maßnahmen erforderlich sind.

Bei einem Verdacht für eine missbräuchliche Verwendung kommt zudem eine a
­ nonymisierte
Meldung an die AMK in Betracht. Hierzu sollte der UAW-Berichtsbogen der AMK ­verwendet
und vorzugsweise online übermittelt werden. In Zweifelsfällen wird eine direkte Kontakt­
aufnahme der Apotheke mit der AMK empfohlen:

E-Mail: [email protected]
Telefon: 030 40004-552
Fax: 030 40004-553

35
 Die AMK prüft die Meldung und gibt sie gegebenenfalls an die zuständige Behörde weiter, in
der Regel das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, Bonn). Auf diese
Weise geht die Information nicht verloren und kann dazu beitragen, dass ein Abhängigkeits-
oder ­Missbrauchsrisiko eines Arzneimittels frühzeitig erkannt wird.

6. Was kann die Apothekerin /

der Apotheker noch tun?
Die erste Anlaufstelle für Menschen mit Missbrauchsproblemen ist in der Regel der nieder­
gelassene Arzt. Daher ist es das Nächstliegende, einem solchen Patienten zu ­e mpfehlen, sich
an einen Arzt seines Vertrauens zu wenden. Darüber hinaus gibt es z­ ahlreiche Beratungs-
stellen, die Menschen mit Substanzgebrauchsstörungen als Anlaufstellen genannt werden
können (siehe Anhang). Selbsthilfegruppen, die oft auch nah am ­Wohnort des ­A bhängigen
anzutreffen sind, können ebenfalls beachtliche Unterstützung leisten. S
­ olche Gruppen
sind über die Homepage der Nationalen Kontakt- und Informationsstelle zur A
­ nregung und
­Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS, www.nakos.de, siehe Anhang) zu finden.
­D iese Organisation bietet auch Hilfe bei der Neugründung von Selbsthilfegruppen.

Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen arbeiten häufig mit Ärzten zusammen, die Erfahrung
in der Suchtbehandlung haben. Die Apotheken sollten sich daher über die betreffenden
Anlauf­stellen und Ärzte in ihrer Nähe informieren und ihre Patienten mit Missbrauchs­
problemen rasch mit den für sie besonders geeigneten Adressen versorgen.

Denjenigen Patienten, die sich zunächst in Ruhe informieren möchten, kann einer der im
­A nhang genannten Patientenratgeber empfohlen werden.

36
7. Literatur
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 8. Anlaufstellen und Informationsquellen
8.1 ADRESSEN

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) Blaues Kreuz in Deutschland e. V.

Westerwall 4 Bundeszentrale
59065 Hamm Schubertstraße 41
Tel.: 02381 9015-0 42289 Wuppertal
Fax: 02381 9015-30 Tel.: 0202 62003-0
E-Mail: [email protected] Fax: 0202 62003-81
Web: www.dhs.de E-Mail: [email protected]
Web: www.blaues-kreuz.de
Fachverband Sucht e. V.
Walramstraße 3 Blaues Kreuz in der Evangelischen Kirche
­B undesverband e. V.
53175 Bonn
Julius-Vogel-Straße 44
Tel.: 0228 261555
44149 Dortmund
Fax: 0228 215885
Tel.: 0231 58641-32
E-Mail: [email protected]
Fax: 0231 58641-33
Web: www.sucht.de
E-Mail: [email protected]
Web: www.blaues-kreuz.org
Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und
Suchttherapie e. V. (DG Sucht)
Postfach 1453 Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
(BZgA)
59004 Hamm
Maarweg 149–161
Tel.: 02381 4179-98
50825 Köln
E-Mail: [email protected]
Tel.: 0221 8992-0
Web: www.dg-sucht.de
Fax: 0221 8992-300
E-Mail: [email protected]
Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe
(buss) Web: www.bzga.de
Wilhelmshöher Allee 273 BZgA-Infotelefon zur Suchtvorbeugung:
34131 Kassel Tel.: 0221 8920 31
Tel.: 0561 779351 Bundesweite Sucht- und Drogen-Hotline (24 Stunden):
Fax: 0561 102883 Tel.: 01805 3130 31 (kostenpflichtig)
E-Mail: [email protected] Web: www.sucht-und-drogen-hotline.de
Web: www.suchthilfe.de

44
 Freundeskreise für Suchtkrankenhilfe – NAKOS Nationale Kontakt- und I­ nformationsstelle
­B undesverband e. V. zur Anregung und Unterstützung von
Untere Königsstraße 86 ­S elbsthilfegruppen

34117 Kassel Otto-Suhr-Allee 115

Tel.: 0561 780413 10585 Berlin
Fax: 0561 711282 Tel.: 030 31018960
E-Mail: [email protected] Fax: 030 31018970
Web: www.freundeskreise-sucht.de/freundeskreise/ E-Mail: [email protected]
Web: www.nakos.de
Guttempler in Deutschland
Adenauerallee 45 KEINE MACHT DEN DROGEN – Gemeinnütziger
Förderverein e. V.
20097 Hamburg
Agnesstraße 34
Tel.: 040 28407699-0
80798 München
Fax: 040 28407699-99
Tel.: 089 856399-61
E-Mail: [email protected]
Fax: 089 856399-67
Web: www.guttempler.de
E-Mail: [email protected]
Web: www.kmdd.de
Kreuzbund e. V. – Bundesgeschäftsstelle
Münsterstraße 25
59065 Hamm
Tel.: 02381 67272-0
Fax: 02381 67272-33
E-Mail: [email protected]
Web: www.kreuzbund.de

45
 8.2 BÜCHER / BROSCHÜREN FÜR PATIENTEN UND
ANGEHÖRIGE
Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. (Hrsg.). Suchtprobleme im Alter, Informationen und
Praxishilfen. 8. Auflage. Hamm, 2016.

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. (Hrsg.). „Immer mit der Ruhe …“ Nutzen und
­Risiken von Schlaf- und Beruhigungsmitteln. Hamm, 2013.

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. (Hrsg.). Gemeinsam mehr erreichen! Frauen,

­Medikamente, Selbsthilfe – Ein Handbuch. Hamm, 2013.

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. und Barmer GEK (Hrsg.). Informationen und Hilfen
für ältere Menschen – Medikamente sicher und sinnvoll gebrauchen. Hamm, 2010.

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. (Hrsg.). Medikamentenabhängigkeit.

­Suchtmedizinische Reihe Band 5. Hamm, 2015.

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. und Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung

(BZgA) (Hrsg.). MEDIKAMENTE Basisinformationen. 10. Auflage. Hamm, 2017.

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. und BKK Bundesverband (Hrsg.). Schlaf- und
Beruhigungsmittel am Arbeitsplatz – Informationen und Hilfen für betriebliche Multiplikatoren.
Hamm, 2007.

Elsesser K, Sartory G. Ratgeber Medikamentenabhängigkeit – Informationen für Betroffene

und Angehörige. Hogrefe, Göttingen 2005.

Schneider R. Die Suchtfibel. 19. Auflage. Schneider Verlag, Hohengehren 2017.

46
8.3 WEITERFÜHRENDE LITERATUR
Bachmann M, El-Akhras A. Lust auf Abstinenz. Ein Therapiemanual bei Alkohol-, Drogen- und
­Medikamentenabhängigkeit. Springer, Berlin 2014.

Fahrmbacher-Lutz C. (Hrsg.). Suchtberatung in der Apotheke. Wissenschaftliche

­Verlagsgesellschaft, Stuttgart 2004.

Pallenbach E, Ditzel P. Drogen und Sucht. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft,

Stuttgart 2003.

Pallenbach E. Die stille Sucht: Missbrauch und Abhängigkeit bei Arzneimitteln.

­W issenschaftliche V
­ erlagsgesellschaft, Stuttgart 2009.

Soyka M. Medikamentenabhängigkeit: Entstehungsbedingungen – Klinik – Therapie.

­Schattauer Verlag, Stuttgart 2015.

Soyka M, Batra A, Heinz A et al. (Hrsg.). Suchtmedizin. Urban & Fischer / Elsevier.
­Voraussichtliches Erscheinungsdatum 06 / 2018.

8.4 WEITERE HILFEN

Holzbach R. Lippstädter Benzo-Check (LBC)
www.lwl-kurzlink.de/sd9 oder www.lwl.org/klinik_warstein_bilder/global/flyer-shop/10079.pdf

Institut für Zukunftsstudien und Technologiebewertung gemeinnützige GmbH (IZT).

­JuHdo – Junge Menschen und ihr Umgang mit ethischen, rechtlichen und sozialen Fragen der
­Leistungssteigerung durch Hirndoping.
www.izt.de/fileadmin/publikationen/IZT_Text_1-2016_JuHdo.pdf

Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e. V. (DHS) (Hrsg.). Die Sucht und ihre Stoffe – Eine
­Informationsreihe über die gebräuchlichen Suchtstoffe (PDF-Faltblattserie) unter www.dhs.de
www.dhs.de/informationsmaterial/bestellung.html (Auswahl):

»» Benzodiazepine (Beruhigungs-und Schlafmittel)

»» Cannabis

»» Schmerzmittel

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Herausgeber
Bundesapothekerkammer
Unter den Linden 19 – 23
10117 Berlin