Patientenvorstellung – Kenntnisprüfung – Vorschläge für die Versprachlichung

Name, Alter und Geschlecht Ich möchte Ihnen über die Patientin Frau……./den Patienten Herrn …….. berichten.
des Patienten/der Patientin
Ich habe Frau……./Herrn………gestern (Zeitangabe) auf der ………………Station (Angabe Station) im …………………Krankenhaus/in
der………………..Klinik (Angabe Ort) unter Aufsicht von …………..(Angabe Prüfer*in) kennengelernt.
Zeitpunkt, Grund und Frau/Herr ….......befindet sich seit …............auf der ………………..Station.
Umstände der Aufnahme
Sie/Er wurde von seinem Hausarzt/seine Hausärztin, Herr/Frau Dr………… mit …… /wegen……..(Leitsymptom) eingewiesen./
Sie/Er wurde mit dem RTW mit ………….(Leitsymptom)eingeliefert./
Sie/ Er stellte sich bei der Notaufnahme wegen………(Leitsymptom)vor.
Frau/Herr ….......verunfallte am ...../Frau/Herr ….......hatte einen Unfall (nähere Umstände erklären)/
Frau/Herr ….......erkrankte während der Arbeit/beim Sport/auf dem Weg nach…
Überleitung Ich führte eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung sowie ein kurzes Aufklärungsgespräch mit der Patientin/mit dem Patienten
durch und verfasste auf Grundlage der Befunde den hier vorliegenden Arztbrief.
Ich würde Ihnen jetzt gerne die wichtigsten Informationen berichten: Ihnen kurz die wichtigsten Parameter aus der Anamnese
schildern, dann die Resultate der körperlichen Untersuchung erörtern, sowie auf meine Verdachtsdiagnose und das weitere Prozedere
inklusive möglicher Therapien eingehen.
Anamnestische Aspekte Frau/Herr ….......klagte über …........
Symptome
Frau/Herr ….......berichtete über............
relevante Vorerkrankungen
relevante Familienanamnese Frau/Herr ….......gab an............
Ferner klagte Frau/Herr ….......über......
Darüber hinaus gab Frau/Herr ….......an, …...
Seit …....leidet Frau/Herr ….......an...............und wird mit …………..(Medikation) behandelt.
In der Familie der Patientin/des Patienten liegt väterlicherseits/mütterlicherseits ein/eine …..................vor.
Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung ergab Folgendes:
knapper klinischer
Der Patient/die Patientin befindet sich im verminderten/guten/altersentsprechendem AZ und
Untersuchungsbefund
Fokussierung auf relevante normalen/untergewichtigen/übergewichtigen EZ
pathologische Befunde
 Die Inspektion zeigte……..
Die Palpation ergab………
Die Perkussion…
Bei der Auskultation wurde ….............................festgestellt.
Verdachtsdiagnose Die Zusammenschau von Anamnese und körperlicher Untersuchung ergab den (dringenden) Verdacht auf….
Differenzialdiagnostisch kommen in Frage:…
Bisherige Diagnostik Die Laborwerte wiesen........................auf.
Die Blutwerte waren unauffällig.
Bei den Blutwerten waren ....................erhöht/auffällig/bemerkenswert.
Auf dem Röntgenbild/MRT/CT wurde ersichtlich, dass......
Reevaluation Damit erhärtet sich der Verdacht auf…
Damit kann …….ausgeschlossen werden.
Ggf. ergänzende Bekannte Vorerkrankungen sind:…….
Informationen aus der
Im Übrigen ist/wurde bei Frau/Herrn ….......vor kurzem/vor 2 Jahren ein/e …..... (OP) durchgeführt.
Vorgeschichte
Medikamente Am...............hatte sich Frau/Herr ….......einer …..........(OP/Behandlung) unterzogen.
Allergien/Unverträglichkeiten
Am..............erlitt Frau/Herr ….......eine/n …..............(Anfall/Unfall)
Genussmittel
Risikofaktoren/Soziales/ Die Patientin/der Patient nimmt regelmäßig..................
Psychosomatisch
Die Patientin/der Patient hat vor kurzem …............abgesetzt.
Nur relevante Informationen Die Patientin/der Patient leidet an einer …...................allergie/unverträglichkeit.
schildern!
Die Patientin/der Patient raucht …............Zigaretten pro Tag, was …....pack/year entspricht.
Die Patientin/der Patient konsumiert ….........Flaschen Bier/Gläser Wein pro ......, was zirka …..Einheiten Alkohol pro Woche entspricht.
Der Patient befand sich wegen eines …................entzugs von.......bis...... in stationärer Behandlung.
Die Patientin/der Patient lebt allein/lebt mit ihrer/seiner Familie/wird gesetzlich betreut.
Die Patientin/der Patient arbeitet als......../ist arbeitslos/ist.......von Beruf.
Die Patientin/der Patient klagte über Angstzustände.
Therapie Therapeutisch wurde die Patientin/der Patient mit……versorgt.
 Die Patientin/der Patient spricht bisher gut/nicht gut auf die Therapie an.
Der Zustand der Patientin/des Patienten hat sich gebessert/ist unverändert/hat sich verschlechtert
Folgende Komplikationen sind eingetreten:..
Im Verlauf sind neue Beschwerden aufgetreten:…
Weiteres Vorgehen Zur weiteren Abklärung würde ich...
Beurteilung der bisherigen
….................(Untersuchung) könnte weitere wichtige Hinweise liefern.
Ergebnisse Geplantes
Procedere Ich würde jetzt ein/eine...............veranlassen.
Weitere diagnostische
Ich würde jetzt ...............(Medikament/Therapie) verordnen.
Verfahren
Therapeutisch würde ich wie folgt vorgehen:…………………………………..
Eine Entlassung ist frühestens am ……………(Datum) möglich.
Eine Überweisung in eine Rehaklinik/Kurzzeitpflege etc. ist ratsam
Die Weiterbehandlung kann ambulant durch die hausärztliche Praxis erfolgen