Polyneuropathie (PNP)

häufigste peripher Nervensystem-Erkrankung wegen systemische Ursache (toxisch, infektiös, metabolisch, genetisch,
Inflammatorisch) Schädigung mehrere peripher Nerven (anfangs sensorisch, im Verlauf motorisch u. autonome), Meistens distal betont
(Meistens zuerst an untere Extremität, Längenabhängige PNP), langsam progrediente symmetrische Symptome (Sensibilitätsausfälle, Schlaffe
atrophische Parese, autonome Funktionsstörungen)
30–50% der PNP ist diabetisch PNP, 30 % der Diabetiker u. mind. 20% der ch. alkoholkranke haben PNP.
Häufigste PNP-Ursache in Tropisch Regionen: Malnutrition (Mangelernährung) u. Lepra

PNP: systemisch Schädigung mehrere peripher Nerven, Polyneuritis (Polyneuritiden): PNP mit entzündlich Genese
Polyneuroradikulopathie: systemisch Schädigung peripher Nerven mit Schwerpunkt auf Nervenwurzel
Polyneuroradikulitis = Polyradikuloneuritis: Polyneuroradikulopathie mit entzündlich Genese (GBS, Borreliose)
Monoradikulopathie: Schädigung o. Reizung 1 Nervenwurzel (mechanisch bedingt: BSV) z.B: C7-Radikulopathie
Polyradikulopathie: Schädigung mehrere Nervenwurzel (entzündlich bedingt), aber peripher Nerven nicht direkt betroffen
Plexusneuritis: Nervenplexus-Entzündung (Amplexusneuritis= Neuralgische Schulteramyotrophie)
Mononeuropathie: Ausfälle im Versorgungsgebiet einzel Nerv (zB: diabetisch Mononeuropathie mit peripher FP., Engpasssyndrom (CTS , Meralgia paraesthetica))
Mononeuritis multiplex: Mononeuropathia multiplex mit entzündlich Genese
Schwerpunktneuropathie: Mononeuropathia multiplex + PNP (z.B: diabetisch (Abducensparese u. distal-symmetrische PNP))
Mononeuropathia multiplex (PNP vom Multiplex-Typ): Erkrankung mehrere (≥2) nicht benachtbat Nerven (z.B. ASR re -, ASR li. +): RA, SLE,
Panarteriitis nodosa, Churg-Strauss Syndrom
Demyelinisierend PNP: deutlich ↓ NLG bis zu Leitungsblock, pathologische F-Welle evtl. fehlend, verlängert DML, normal o. nur gering ↓Amplitude, SNAP-
Konfiguration: Aufgesplittert Reizantwort (temporal Dispersion). Axonal PNP: normal o. nur gering verzögert NLG bei vermindert Amplitude

Ätiologie
-Metabolisch:
DM (Diabetisch PNP), Urämie (Urämisch PNP), Mangelernährung (Vit-B12-Mangel, Anorexie), Resorptionsstörung mit Vit-B12-Mangel bei
(Intrinsic-Faktor-Mangel i.R. perniziöse Anämie i.R. atrophisch Immungastritis, Zöliakie = glutenbedingt Enteropathie), Hypothyreose (selten
Hyperthyreose), Akromegalie u. Schwangerschaft (Bindegewebshyperplasie Nervenkompressionssyndrom: CTS)

-Toxisch:
Alkohol-PNP, Medikamente: Chemotherapie= Zytostatika (Cyclophosphamid), Antibiotika (Metronidazol, Isoniazid (gegen TB., Prophylaxe: Vit. B6)),
Antiarrhythmika (Amiodaron), antiretroviral Medikamente: (HIV-Therapie), Schwermetalle (Quecksilber, Blei, Arsen, Thallium), PNP nach
Bestrahlung (radiogen PNP)

-Hereditär:
Hereditäre motorisch-sensible Neuropathie (HMSN), HSAN, HMN, Amyloidose (AL-Amyloidose bei M. Myelom, AA-A bei ch. Entz. Erkrankung
(Vaskulitis, RA, Kollagenose, TB), AF-A familiär Form wie TTR-Typ: CTS, Herzinsuffizienz, Gewichtsverlust, B: Tafamidis® (Vyndaquel) 20mg/d),
PNP mit zusätzlich neurologische Symptome: Friedreich-Ataxie, Ataxia teleangiectatica im Kindesalter (Louis-Bar-Syndrom),
akut intermittierend Porphyrie: AD-Erbliche Hämstoffwechsel-Störung, Erkrankungsgipfel im 3. Lebensjahrzehnt. (Abdominal: Schmerzen, Obstipation,
Ü&E, rot dunkel Urin (wenige Tage nach Abdominal Sympt PNP wie GBS + ZNS-Symptome (fokal u/o generalisiert KA, Verwirrtheit, Gesichtsfelddefekt,
Depression, Halluzination, Vigilanzminderung) + Hypertonie, Tachykardie), Auslöser: Gabapentin, Propofol, Neuroleptika, Benzodiazepine, Antikonvulsiva,
Alkohol, Infektion, Schwangerschaft. Dx: Urin (kühl und dunkel sammeln): ↑ δ-ALA. TTT: Hämin→ Hemmung ALA-Synthese. Glukose hochdosiert 300–500
g/d i. v./24 h (→ Hemmung gesteigert ALA-Synthese-Aktivität) bei ZNS-Symptome + PNP immer an Porphyrie denken!

-Inflammatorisch (Autoimmun):
GBS, CIDP, Critical-Illness-PNP/Myopathie, Vaskulitis mit Vasa nervorum-Beteiligung (Panarteriitis nodosa, Granulomatose mit Polyangiitis:
cANCA), SLE (Chloroquin als TTT toxisch Genese PNP), Sjögren-Syndrom, RA, allergisch eosinophile Granulomatose (Churg-Strauss Syndrom)

-Infektiös:
Bakteriell (Neuroborrelios {asymmetrisch axonal PNP, Typisch Hirnnerven-Radikulitis: meist FP}, Diphtherie, Lepra)
Viral (HSV (Elsberg-Syndrom: Polyradikulitis sakrale Nervenwurzel: Dysästhesie Sakralbereich u. Blasenstörung), VZV, CMV, HIV)

-Paraproteinämisch, paraneoplastisch:
Paraproteinämie (funktionslos Immunglobuline) PNP bei monoklonal Gammopathie (M. Waldenström: NHL, Multiples Myelom (Plasmozytom), MGUS, AL-Amyloidose)
Paraneoplastisch PNP: kleinzellig Lungenkarzinom (SCLC) Denny-Brown-Syndrom (subakut sensorisch PNP =Ganglionitis), Meningeosis
neoplastica, Mammakarzinom, Ovarialkarzinom

-Idiopathisch
kryptogen Neuropathie o. Neuropathie unklar Ätiologie

*DM (Multifaktoriell) direkte Nerven-Stoffwechselstörung (Sorbitolakkumulation im Nerv Myo-inositoldepletion, Myo-inositol ist Bestandteil für
Nervenfunktion) u. Nervenschädigung durch diabetisch Mikroangiopathie der Vasa nervorum mit Nerv-Ischämie. typischerweise zuerst
demyelinisierend PNP, im Verlauf axonal
Diabetisch-PNP Formen: °Symmetrisch sensorisch o. sensomotorisch Neuropathie 70%
°Asymmetrisch Neuropathie 20% (Hirnnervenausfälle:3>6>7, Schwerpunktneuropathie, diabetisch Radikulopathie(L5-Syndrom), diab. Amyotrophie:
(=lumbosakral Plexusneuritis) Lumbal u. einseitig Oberschenkel schmerzen dann Parese u. Atrophie (N. femoralis versorgt Muskeln), meist kein sensorisch Ausfälle, B: BZ-
optimieren + KG, spontan Verbesserung über Monate möglich)
*Alkohol u. Metabolit Acetaldehyd haben direkt toxisch Effekt auf Axone, Alkohol verursacht auch Mangelernährung (B-Vitamine 1,6,12),
kritisch Tagesgrenzwert zu PNP-Entstehung: 60 g rein Alkohol > 10 J. (für allgemein Schaden: ♂ 24g, ⧬12g). K: Sensibilitätsstörung (insb. Lagesinn).
Pat. Trinkt Alkohol weiter progredient symmetrisch distal Neuropathie. Bei Alkoholkarenz besteht gut Rückbildungsfähigkeit, Substitution mit Thiamin.
Trias: Okulomotorik-Störung, Ataxie, Desorientiertheit/Vigilanzminderung Neurologisch Notfall V.a. Wernicke-Enzephalopathie (Vit.-B1-Mangel bei ch. Alkoholismus)

Symptome
■ Beginn: langsam progredient symmetrisch distal Beinbetont (handschuh- u. strumpfförmig; längenabhängig PNP)
Ausnahme:
°proximal betont: diabetisch Amyotrophie. °akut Beginn: GBS, CIP, Toxisch, Metronidazol °Symmetrisch Polyneuroradikulopathie: GBS, CIDP.
°Asymmetrisch Verteilungsmuster: Vaskulitis, Kollagenose, DM (diabetisch Amyotrophie, Schwerpunktneuropathie), Neuroborreliose.
°Rasch progredient PNP + neuropathische Schmerzen + autonome Dysfunktion: Vaskulitis, Amyloidose, paraneoplastisch
°Langsam progredient PNP + Früh motorisch Beteiligung (Fußdeformität) + Muskelatrophie + Familienanamnese: Hereditäre Neuropathie

■ Sensorisch (afferente) Symptome = Sensibilitätsstörung: distal symmetrisch Missempfindung u. Schmerzen

°Schmerzempfinden u. Burning-Feet: Brennend neuropathische Schmerzen (oft nachts, Zunahme bei Berührung o. Temperaturschwankung)
mit Hitzegefühl. Nicht belastungsabhängig. LANSS-Scale; Score >=12 steht für neuropathisch Schmerzursache u. Abgrenzung nozizeptiv Schmerzen
°Schmerzwahrnehmung: Hypalgesie (Cave: schmerzlos Herzinfarkt, schmerzlos Fußulcus), Analgesie (Verletzung unerkannt Wundkomplikation)
°Temperaturwahrnehmung: Thermhypästhesie, Thermanästhesie
°grob Druck- u. Berührungsempfinden: Fußsohle-Parästhesie (Kribbeln = Ameisenlaufen u./o. Nadelstiche), Hypästhesie (Taubheitsgefühl),
Anästhesie, Hyperästhesie, Dysästhesie, Hyperalgesie, Allodynie
°Tiefensensibilität (Epikritische Sensibilität = Vibration + Propriozeption (Bewegungssinn u. Lagesinn) + taktile Diskrimination von Druck (2 Punkte-
Diskrimination) + fein Berührungsempfindung (Stereognosie, Zahlenerkennen):
Herabgesetzt o. ausgefallen (Vibrationsempfinden: Pallhypästhesie, Pallanästhesie; Bewegungssinn u. Lagesinn (herabgesetzt Lageempfinden
der Zehen), Berührungsempfindung (Astereognosie), taktile Diskriminationsfähigkeit), sensorisch Ataxie mit Stand- u. Gangataxie insb. im Dunkeln u.
uneben Grund, +ve Romberg
°Reflexminderung: Hyporeflexie, Areflexie (insb. ASR) zuerst durch Störung afferent Reflexschenkel, später durch Parese.
Plussymptome: Schmerz, Parästhesie, Dysästhesie, Hyperalgesie. Minussymptome: Taubheitsgefühl, einschlafend Füße
Small-Fiber-PNP Schmerzwahrnehmung u. Schmerzwahrnehmung. Large-Fiber-PNP Tiefensensibilität

■ Später Motorische (efferente) Symptome: (LMNL-Sympt., kein UMNL)

°distal schlaffe (Hypotonie) Parese (oft Fußheberschwäche)
°Muskuläre Denervierungszeichen: Muskelatrophie: zuerst distal (Fuß-/Handmuskel, insb. M. extensor digitorum), Faszikulation, Muskelkrämpfe
°Sensorisch afferent Gangstörung unsicher breitbeinig Gang mit Fuß-Stampfen (wie auf Watte Gehen), Symptome Verchlechterung bei
Augenschluss, +ve Romberg: Schwanken

■ Vegetative Symptome:
°Orth. Dysregulation, Blasenkontrolle-Störung, Erektile Dysfunktion
°Trophische Störungen an Haut: Gewebe-Ernährungsstörung durch Schädigung vegetative Nerven trocken, schuppig, livid verfärbt,
Neuropathisch Ulkus

Diabetisch PNP (bei 30% alle Diabetiker): Vibrationsempfindung-, Temperaturwahrnehmung-Störung, Hyporeflexie (ASR) gehen weitere
Symptome häufig voraus.
Zusätzlich Vegetative Symptome bei DM:
Autonom-viszeral (Gastroparese {B: MCP o. Domperidon}, postprandial insb. nächtlich Diarrhöe {B: Erythromycin o. Loperamid}, Blasenatonie
(sonografisch Restharnbestimmung nach Miktion)/ Osteoarthropathie (destruktiv Gelenkerkrankung) / Ruhetachykardie, Pupillenstörung, vermindert
Hypoglykämiewahrnehmung

--Rein motorisch PNP ist meist hereditär o. autoimmun−entzündlich bedingt (MMN). Vorwiegend motorisch: CIP
--urämisch PNP: Dialysepat. K: Wadenkrämpfe u. brennende Füße-Schmerzen (burning feet).
--Paraneoplastisch PNP: Gangunsicherheit, Schmerzen, Parästhesie: vorausgehen Karzinom-Diagnose um Monate.
--PNP sind häufigste neurologische Komplikation der Paraproteinämie (Myelom, monoklonal Gammopathie unbestimmt Signifikanz (MGUS),
Kryoglobulinämie). Verminderung Vasa nervorum-Durchblutung durch Kryoglobuline-Ablagerung  Nerv-Ischämie.
Multiples Myelom u. MGUS AL-Amyloidose (Ablagerung leicht kette der AK in Organe Fehlfunktion bis zu Organversagen).
Dx: Bestimmung Kryoglobulin im körperwarm Blut, nicht gekühlt da Kryoglobuline sonst ausfallen}) MGUS Anämie, Niereninuffizienz, Hyperkalzämie
--Small-Fiber-PNP: PNP klein unmyelinisiert distal Nervenfaser (C-Faser) in Haut u/o Organe (autonome Faser). Ursache wie PNP (DM), K: brennend
neuropathisch Schmerzen in Füße u. Hände, Reduziert Temperaturempfinden, Vegetative Symptome, normal ENG, Indikation für Hautbiopsie

Diagnose:
Klinisch Dx. u. wird unterstützt durch Elektrophysiologie (demyelinisierend o. axonal Schädigung).
□Anamnese
°Beginn u. Dynamik:
Seit wann? Schleichend o. akut Beginn? Nach Infektion? Fluktuation der Beschwerden (schubweise)?
°Symptome-Beschreibung:
neuropathische Schmerzen? welche Charakter, Intensität, Lokalisation? Gehen in Dunkel noch möglich (ohne visuelle Kompensation)?
Schwierigkeiten beim Treppensteigen o. Aufstehen aus Hocke (diabetisch Amyotrophie)? Feinmotorik-Einschränkung? unbemerkte
Bagatelltrauma insb. Füße? Rez. Stürze (wegen sensorisch afferent Gangstörung Ataxie mehr als Parese)?
°Expositionsanamnese: Ch. Alkoholkonsum? neurotoxisch Medikamente (Chemotherapie)?
°Familienanamnese: Familienmitglieder mit Gehbehinderung, Fußdeformität, Muskelhypotrophie (z.B. schlanke/dünne Wade), bekannt PNP?
°Medizinische Vorgeschichte:
Internistisch Vorerkrankung: DM, Autoimmunerkrankung, Kollagenose, Infektion. Onkologisch Vorerkrankung: paraneoplastisch Syndrom o.
Chemotherapie. Neurologisch Vorerkrankung: sportlich Fähigkeit im Kindesalter hereditäre PNP

□Klinische Untersuchung
*Sensibilität:
°symmetrisch Ausfall? Besteht anatomisch Bezug zu einzeln peripher Nerv o. Dermatom (Abgrenzung kompressiv Radikulopathie (BSV o. LWS-
Degeneration) o. Reithosenanästhesie in Cauda equina)?
°Untersuchung im Seitenvergleich: Schmerz-, Temperaturempfinden, Oberflächensensibilität (Berührungsempfinden, Spitz-Stumpf-Diskriminierung),
Tiefensensibilität, Vibrationsempfinden (Pallhypästhesie), MER
*Motorik: Muskel- (trophik, tonus, kraft). symmetrische schlaffe Parese?
*Stand- u. Gangprüfung: sensorisch Ataxie durch peripher sensorisch Nerven-Läsion Stand- u. Gangataxie. DM ataktisch Gangstörung =
Pseudotabes diabetica (= Tiefensensibilitätsstörung) °Standprüfung: Romberg-Stehversuch, Unterberger-Tretversuch.
°Systematische Ganguntersuchung: Beurteilung von Schrittlänge u. Schrittform: breitbasige Gang? Kleinschrittig Gang? Gleichgewicht:
ungerichtet Schwanken/Abweichen von Ideallinie? Spezifische peripher-paretisch Gangbild (Steppergang bei Fuß- u. Zehenheber-Parese)

□Neurophysiologische Diagnostik:
*Elektroneurografie (ENG): beurteilt Funktion groß myelinisiert Nerven (nicht klein distal unmyelinisiert sensorisch u. vegetative Fasern)
Demyelinisierend Schädigung sind besser therapierbar u. potenziell reversibel.
Elektrische Stim. mot. O. sen. Nerv mit Messung Reizantworte
Untersuchung (immer im Seitenvergleich: wenn Unterschiede >50%: auffällig., Neurographie: sensible u. motorische Nerven)

■ Sensible Neurographie der Beine: N. suralis u. N. peronaeus superficialis. Motorische Neurog.: N. peronaeus (M. extensor digitorum
brevis) u. N. tibialis (M. abductor hallucis).

■ Sensible Neurographie der Arme: N. medianus u. N. ulnaris. Motorische Neurographie: N. medianus (M. abductor pollicis brevis) u.
N. ulnaris (M. abductor digiti minimi). Falls vom M. APB kein ableitbar Antwortpotenzial bei Reizung N. medianus andere Muskel: M. FPL o. Pronator Quadr.
Diese Nerven sind i.d.R. früh betroffen u. leicht zugänglich.
■ Parameter mot. Neurographie:
Distal-motorische Latenz (dmL, Latenzverlängerung = Nerv benötigt mehr Zeit, um Impulse an betroffene Muskel überzuleiten. N. medianus: Handgelenk-Thenar (6,5cm),
N. ulnaris: Handgelenk-Hypothenar (7cm), N. peronaeus: lateral der M. tibialis ant-Sehne-M. extensor digitorum brevis (7,5cm), N. tibialis dorsal Malleolus medialis-M. abductor hallucis
(10cm)), Mot. Nervenleitgeschwindigkeit (mNLG), Amplitude der Muskelsummenaktionspotenziale (MSAP), F-Welle-Latenz u. Persistenz
(Auslösbarkeit: z.B: 8/10): je nach Nerv 60-100%. fehlend MSAP kein F-Welle
■ Parameter sensible Neurographie: Sensible Nervenleitgeschwindigkeiten (sNLG), Amplitude sensible Nervenaktionspotentiale (SNAP)

Normwerte mot. u. sensible Neurografie:

°N. medianus: DML 4,2(ms)2, mot. NLG 48(m/s)3, sen. NLG 44(m/s)3 (Finger-Handgelenk), mot.Am > 5 , sen. Amp > 6,9mv. F-W-Latenz 31(ms)2 (Handgelenk), F-W-Geschwindigkeit: 56
°N. ulnaris: DML 3,4, mot.NLG 49 (Unterarm), sen. NLG 44 (Finger-Handgelenk), mot.Amp> 4, sen. Amp> 5,8. F-W-Latenz 32 (Handgelenk), F-W-Geschwindigkeit: 55 (m/s)3
°N. tibialis: DML 6,2, mot.NLG 41, mot.Amp > 5 mV. F-Wellen-Latenz: je nach Körpergröße: 175 cm: 56,9, F-W-Geschwindigkeit: 44
°N. peroneus: DML 5,6, mot.NLG 40, mot.Amp > 4. sen.Amp > 5 µV. F-Wellen-Latenz: je nach Körpergröße: 175 cm: 58,0, F-W-Geschwindigkeit: 43
°N. suralis: sen. NLG 40 (antidrom: gegen normale Verlaufsrichtung mot. Nerven = Reiz proximal, Ableitung distal) sen. Amp > 10 µv

--Ursachen MAP (Minderung Amplitude des motorischen Antwortpotenzials):

°technisch Fehler (submaximal Reizung)
°Axonverlust
°Leitungsblock (Leitungsblock = bei Nervenstimulation sind Amplitude proximal Stimulation < 50% distal Stimulation) {zB. proximal Leitungsblock N. tibialis
re.: proximale Amplitude 1,4, distal Amplitude 3 (> 50 % reduziert)}. Bei komplett LB: bei Stim. Prox. Läsionsstelle  kein Antwort wird ausgelöst
°neuromuskulär Übertragungsstörung (Dekrement in MG)
°Phasenauslöschung durch Chronodispersion (führt im Gegensatz zum Leitungsblock zu keine Functio laesa = Funktionsstörung), Chronodispersion: zeitlich
Differenz zwischen kürzest u. längst F-Latenz

-- Reine NLG-Verlangsamung hat kein klinisch Korrelat (Ausnahme NLG<10). Sofern Parese o. sensorisch Ausfälle auftreten, muss zusätzlich
Leitungsblöcke o. axonal Schädigung vorliegen. Sicher kriterium für demyelin. Läsion ist NLG< 30 m/s.
--Inching-Technik: Reizung ein Nerv über mehrere Stelle entlang sein Verlauf mit festgelegt Distanzen zwischen Reizelektrode-Positionen
--Leitungsblock Ursachen: akut Nervenkompressionssyndrom (N. ulnaris (SUS), N. medianus (CTS), N. radialis, N. peroneus), GBS, CIDP, MMN, HNPP

--F-Welle: repräsentiert motorisch Spätantwort, nach repetitiv supramaximal Reizung peripher mot. Nerv. Beurteilt NLG im proximal Nerv-
Abschnitt (bei V.a. Wurzelläsion o. Plexusläsion), im Gegensatz zu konventionell NLG: F-Welle beurteilt gesamte Nerv-Länge deswegen F-Welle- Messung kann
früh Schädigung an peripher Nerv registrieren (wenn NLG noch normal). Normwerte: < 31 ms an Arme (N. medianus), < 54 ms an Beine (N. tibialis). Reizzahl
soll min. 10
Indikation: Demyelinisierend PNP insb. bei V.a. GBS/CIDP, V.a. proximal Leitungsblock (Persistenz vermindert) (GBS, MMN, Nerven-Druckschädigung bei Thoracic
outlet syndrom, Plexusläsion). Pathologisch Befunde: °Reduziert F-wellen Persistenz (Potenziale-Häufigkeit): PNP, Plexusläsion, prox. Leitungsblock
°Zunahme F-Wellen-Latenz o. Verzögerung F-Welle-NLG: GBS u. PNP
°Zunahme der Amplitude: spastische Parese, ALS, SMA, Postpolio, Tetanus.
Beispiel: ENG−Befund : {deutlich Amplitudenreduktion der N. peronaeus u. N. suralis H. a. axonal Schädigung + mäßiggradig NLG Verlangsamung H. a.
demyelinisierend Schädigung mot. u. sen. Nerve an untere Extremitäten} axonal−demyelinisierend PNP. (diabetisch u. alkoholisch Neuropathie}
Bei normal N. Suralis kein PNP

Schädigungsart Elektroneurographie (ENG) Elektromyographie (EMG)

*Reduziert Amplitude (MSAP u. SNAP) *Akut Schaden n. 2-3 W. (Denervierungszeichen vor Reinnervation-
Axonal *evtl. leicht reduziert NLG (maximal 30%)
Beginn): PSA (Fibrillationen, positiv scharfe Wellen, Faszikulationspotenziale)
*Ch. Schaden > 8W Reinnervationszeichen, ch. neurogene Umbau Zeichen:
bei alkoholtoxisch, asymmetrisch *F-Wellen-Latenz leicht verzögert o. normal, F- --Verlängert Potentialdauer motorische Einheiten
diabetisch PNP, HMSN Typ II, Persistenz reduziert --Erhöht Potentialamplitude, Phasenzahl (Polyphasie ab >3)
vaskulitisch PNP --Rekrutierung: Interferenzmuster: Gelichtet Aktivitätsmuster bei maximal
Willküranspannung u. hohe Entladungsrate (>20/s) der motorische Einheit.

*Reduziert (Verlangsamung) NLG Meist unauffällige Befund

Demyelinisierend (Leitungsverzögerung) bis zu Leitungsblöcke, evtl.
fehlend F-Wellen
■PNP: HSMN 1 u. 3, GBS, CIDP, MMN, *Fast unverändert Amplitude MSAP.
symmetrische diab. PNP (teilweise), PNP
aufgesplittert, reduziert Amplitude SNAP
bei Gammopathie (teilweise) *Verlängerung DML (Zwischen Reiz- u. Ableitort)
■ch. Nervenkompression: CTS u. SUS

*Evoziert Potenziale (SEP, Magnetstimulation): Nachweis proximal periph sensorisch Nerven Läsion (zB. GBS) u/o zusätzlich zentral Läsion. SEP
sensitiver bei NLG-Bestimmung als ENG, da gesamt peripher Nerv u. proximal Nervenabschnitt werden untersucht (4-Etagen-Ableitung:
Kniekehle, Lumbal, Zervikal, Kortikal)

*EMG: Registrierung Muskel-elektrisch Aktivität mit konzentrisch Nadelelektrode aus M. tibialis anterior (u/o M. abductor digiti minimi, M.
extensor digitorum communis, M. extensor digitorum brevis)
Indikation bei PNP: Bei klinisch motorische Defizite (neurogene Muskelschädigung: motorische Nervenschaden führt zu sekundäre Muskelschaden?) o. bei
auffällige mot. Neurografie ohne klinisch mot. Defizite
Suche nach Denervierungszeichen (pathologisch Spontanaktivität in ruhende Muskel), Beurteilung Amplitude u. Phasenzahl der Potenziale
motorische Einheit (PmE) bei halbmaximal Willküranspannung, Interferenzmuster-Beurteilung

*Neurovegetative Diagnostik:
°orthostatisch Hypotonie durch Schellong-Test: Messung RR nach 4 Min. Liegen und über 3 Min. nach Aufstehen
Abfall systolisch-RR um mindestens 20mmHg o. Abfall diastolisch RR um mindestens 10
°Respiratorisch Herzfrequenzvariabilität bei tief Atmen: fehlt bei parasympathisch Denervierung

□Ätiologisch Abklärung
*Labordiagnostik: Großes BB, Nüchtern-BZ, HbA1c, OGTT, Leberwerte (ALT, AST), Nierenwerte (Harnstoff, Kreatinin, GFR), Vit-B12-Spiegel
(↓Holo-TC, ↑MMA =Methylmalonsäure), Folsäure, TSH, BSG, CRP, ANCA (Autoimmunerkrankung), Elektrolyte (Na, K, Ca), CK (bei hereditäre Neuropathie
leicht erhöht), HIV- HCV-, Borrelien-Serologie, Immunelektrophorese mit Immunfixation in Serum u. Urin: monoklonal Gammopathie, Bence-
Jones-Proteinurie im Urin (Multiples Myelom)

*Liquordiagnostik:
Voraussetzung für LP: Ausreichend Gerinnungsfunktion u. Ausschluss Hirndruckzeichen (Bildgebung o. klinisch)
°(Lymphozytär) Pleozytose: Entzündlich ZNS-Erkrankungen (viral: EBV CMV VZV HSV, atypisch-Bakterien, Autoimmun: MS)
°Erhöht Proteinkonzentration: Mild Erhöhung (> 500 mg/L): unspezifisch Befund. Zytoalbuminär Dissoziation: GBS, CIDP
°Erhöht Glucosekonzentration: schlecht eingestellt DM
°Maligne Zellen: Meningeosis neoplastica (meist Meningeosis carcinomatosa)

*Molekulargenetische Diagnostik: Bei V.a. hereditäre PNP

*Nerven-Muskel-Biopsie: N. suralis im Knöchelbereich (Beispiel: Nachweis von De− u. Remyelinisierungsvorgänge CIDP.
Myelinscheide-Reduktion u. Abbauprodukte Panarteriitis nodosa. Deutlich Reduktion großkalibrig Nervenfasern alkoholisch PNP)

Panarteriitis nodosa: Vaskulitis mittelgroß Arterien (Gefäßwand-Nekrose mit Infiltration neutrophile Granulozyten Gefäß-Einengung mit
Thrombosierung Infarkt betroffen Gewebe (u. PNP wegen Vasa nervorum-Beteiligung mit Nerv-Ischämie) O. Mikroaneurysma-Bildung Ruptur u. Blutung),
Assoziation zu HBV, HCV, HIV.
K: peripher Nervensystem: Mononeuropathia multiplex (zB: re. Fußheberparese u. Li. Fallhand). Muskel (Myositis),Haut: Erythema, Livedo
reticularis. Niereninsuffizienz, gastrointestinal Ischamie, retinal Blutung. B-symptomatik
Dx: erhoht BSG, mikrozytär und hypochrom Anämie (wie bei ch. Erkrankung), Biopsie befallen Organe (Haut, N. suralis, Muskel, Niere, Testis)
PNP unklare Genese erweitert Diagnostik
Bei V.a. AMAN: Anti-GAD 1-AK.
Bei V.a. Intoxikation: 24-St-Urin
Bei V.a. Sarkoidose: Angiotensin Converting Enzyme (ACE) im Serum u. CT-Thorax
Bei V.a. Vaskulitis: Vaskulitisparameter, Nerv-Muskel-Biopsie
Bei V.a. SKS: LWS-CT
Bei V.a. Vit.mangel: Vit. B1, B6, B12, E, Folsäurespiegel, gastroenterologisch Diagnostik
Bei V.a. Paraneoplasie o. Paraproteinämie: Anti-Hu-AK, Anti-MAG- AK, Thorax u. Abdomen-CT, Rö- Schädel/Wirbelsäule/Femur.
Knochenmarkpunktion, Nerv-, Nieren-, Schleimhautbiopsie.
Therapie
*Grunderkrankung-Behandlung (gut Diabeteseinstellung, Meiden von Noxen: Alkohol, neurotoxisch Medikamente), Sport (Walking 0,5-1h 3x/W.)
*α-Liponsäure (Thioctacid 600mg/d, zunächst iv. (KI über 30 min.) über 2 W. (Schmerzen-Verbesserung innerhalb paar Tage), dann 600mg/d p. o.) Regeneration
geschädigt Nerven (verbessert Nerven-Blutfluss) Ind: diab. PNP (vermeiden zeitgleich Alkohol trinken)
*Bei nächtlich Wadenkrämpfe: Chininsulfat 200mg (Limptar®) 1–2 Tbl. vor Schlafengehen

*Neuropathisch Brennschmerzen:
– (Un-)Wirksamkeit ein Wirkstoff soll erst nach 2-4 W. beurteilen (kein Bedarfsmedikament), Völlig Schmerzfreiheit i.d.R nicht erreichen, realistisch Ziel ist
Schmerzreduktion 50% mit tolerable Schmerzniveau
– Auslassversuch (Absetzen) wirksam Schmerztherapie (zB: Lyrica) soll frühestens nach mehrere Monate (anhaltend u. ausreichend) Befundstabilität, mit Optimierung
Grunderkrankung (z.B. gut BZ-Einstellung bei diabetisch PNP)
– medikamentös Therapie hilft lediglich symptomatisch bei Reizsymptome (Schmerz, Dysästhesie, Hyperalgesie).
– Pregabalin & Gabapentin: vermindert Erregbarkeit (Hyperexzitationszustand) der Neurone im ZNS, blockieren Kalziumkanäle im Gehirn ↓ Freisetzung von
erregend Transmitter (Glutamat, Substanz P, CGRP). Deswegen 3 Indikationen: Antiepileptika als Zusatztherapie bei fokale Anfälle, Neuropathische Schmerzen
(peripher u. zentral), Angststörung (Anxiolytika)
°1. Wahl: Gabapentin (Neurontin®) 900–2700mg/d, Pregabalin (Lyrica®) 150–450mg/d, Carbamazepin 600– 1200mg/d, Amitriptylin (trizyklisch Antidepressiva) 50–
100mg/d nachts, Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer: Duloxetin (60mg/d) u. Venlafaxin (37,5 mg, Dosiserhöhung n. 1 W. 37,5 mg bis max 225mg /d)
°2. Wahl: Topisch bei lokalisiert Schmerzen: Lidocain-Pflaster: über 12 h auf betroffen Areal kleben, danach mind. 12 h Pause.
Capsaicin-Pflaster/-Creme: vasodilatatorisch u. Durchblutungsfördernd. topisch Anwendung von Capsaicin-Creme (0,75%) bis 4x/d auf schmerzhaft Areale. sind
oft nicht toleriert, wegen initial Brennen u. Jucken (gilt für postherpetisch Neuralgie)
°3. Wahl: Eskalation mit Opioid–Analgetika: Tramadol 100–400mg, Oxycodon: 20–60mg. NW: Abhängigkeit.
Nicht-Opioid-Analgetika (NSAR, Metamizol, Paracetamol) sind nicht empfohlen wegen kein Wirksamkeit.
--Auch physikalisch Therapie (TENS = Reizstromtherapie, Massage), Entspannung (Meditation)

Differenzialdiagnose:
■Vaskulär Störung: Diabetisch Fußsyndrome:
*Neuropathisch diabetisch Fuß: Häufigste Form des diabetisch Fuß, Warm u. trocken Haut, Schmerzlose neuropathisch Ulkus (insb. an
Fußballe (vordere Fußsohle) u. Ferse), nächtlich Schmerzen, D: ↓Sensibilität-, Vibrations-, Schmerz-, Temperaturempfinden, Fußpulse tastbar
*Ischämisch Fuß bei pAVK: kalt, blass Fuß, Fußpulse nicht tastbar, Belastungs- später Ruheschmerz (Schmerzhafte Ulkus), Dx: Duplex

Symptome nach Fontaine:

Stadium 1: Beschwerdefreiheit (ASS100 mg Prophylaxe, Beendigung Risikofaktoren)
Stadium 2: (claudicatio intermittens= Schaufensterkrankheit): A Beschwerdefrei Gehstrecke > 200m / B Beschwerdefrei Gehstrecke < 200m
(Gehtraining, falls konservativ Maßnahmen nicht erfolgreich Revaskularisation (Katheter-Angioplastie o. OP.))
Stadium 3: Ruheschmerz. (Revaskularisation: bei kurzstreckig Stenose durch PTA, bei längerstreckig Stenose: Laser-Angioplastie, bei Stenose im große
Gefäße (A. iliaca, A. femoralis) TEA o. Bypass-OP)
Stadium 4: Trophische Störungen (Nekrose, Ulkus, Gangrän) (Revaskularisation, bei Infektion: Antibiotika, Amputation als Ultima Ratio)
--Bei ca. ⅓ der Pat. mit diabetisch Fußsyndrom: kombiniert Form aus ischämisch u. neuropathisch Fuß!

■Radikulär Kompression: motorisch u/o sensorisch Defizite im Kennmuskel, Wurzel-Dermatom. kein längenabhängig Symptome wie bei PNP
■Rückenmarkserkrankungen mit Störung 1 o. mehrere Bahnsysteme:
°Funikuläre Myelose: Vit.-B12-Mangel: Spinal Demyelinisierung (Pyramiden-, Hinterstränge spastisch Paraparese + Spinale Ataxie) + PNP (distal symmet.
Parästhesie) + Megaloblastär hyperchrome Anämie (ggf. Panzytopenie) + Gastrointestinal-Symptome (Magenschmerzen, Diarrhoe)
°Tabes dorsalis: Spätstadium Neurosyphilis, Hinterstränge-Demyelinisierung spinal Ataxie + lanzenstichartig Schmerzen im N. ischiadicus + Erblindung
■Restless-Legs-Syndrom: nächtlich Parästhesie mit Bewegungsdrang, kein Hypästhesie u. kein motorischen Defizite

Guillain-Barré-Syndrom (=AIDP, akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuroradikulopathie)

Akut (erreicht Symptommaximum innerhalb von Tagen bis 4 W., nach spätestens 4 W. kein Symptomprogredienz) inflammatorisch demyelinisierend
Polyneuroradikulopathie, überwiegend motorisch u. meist symmetrisch in 70% der Fälle.
Variante: gemischt (20 %), rein axonal Formen (10 %)
Epidemiologie: Kann in jede Alter auftreten, v.a. ♂ 50-60 J., Inzidenz: 1-2/100.000 /J.

Ätiologie: ist nicht eindeutig geklärt = idiopathisch.

Da in 2/3 der Fälle mit Vorangegangene (ca. 2 W.) akute Infektion (meistenes bronchial- o. gastrointestinal-Infektion), deshalb vermutet
postinfektiös Autoimmunreaktion Auto-AK gegen (Myelin u. Schwann-Zellen (segmental Demyelinisierung) u./o. Axonmembran, peripher Nerven
(Polyneuritis), Vorder- u. Hinterwurzeln (Polyradikulitis) meistens gegen motorisch nerven, sensorisch u. Autonom neven kann beteiligt sein)
Gesichert auslösend Erreger: Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, H. influenzae, HSV, CMV, HIV, EBV (infektiös mononukleose), Zika-Virus.
Pathologisch: segmental Demyelinisierung, bei schwer Verlauf sekundär axonal Degeneration
Nicht längenabhängig PNP o. Polyradikuloneuropathie (proximal u. distal Befall, evtl. Rumpf- u. Hirnnervenbeteiligung) durch entzündlich Schädigung der Schwann-
Zelle o. Myelinscheiden. zB. Ch. (CIDP) o. akut (GBS)

Variante der AIDP:

▶ akut motorisch axonal Neuropathie (AMAN): Anti-GM1 u. Anti-GD1 ▶ akut motorisch-sensible axonal Neuropathie (AMSAN)
▶ Miller-Fisher-Syndrom (MFS): Ophthalmoplegie ▶ akut Pandysautonomie

Symptome: häufigste Ursache für akut generalisiert Lähmung, Symptommaximum 2-4 W nach Symptom-Beginn (Symp. Fortschreiten > 4 W
denk an CIDP), danach meist Rückbildung der Symptome

Typisch Beginn (Klassisch GBS): Peripher symmetrisch Akrodistal Parästhesie an Füße u. Hände (kein Sensibilitätsausfälle), Schmerzen im
Rücken u./o. beide Beine
Atypisch Beginn: Proximal Armparese, Genital Sensibilitätsstörung, Hirnnervenausfälle: Miller-Fisher-S., Peripher FP, Dysphagie
Im Verlauf:
*Aufsteigend distal (anfangs meist beinbetont) symmetrisch schlaffe Parese (innerhalb Stunde (selten) bis Tage), im Verlauf: proximal u.
obere Extremität Beteiligung
*MER: Verlust o. stark Verminderung (cave: MER in erste Tage können noch normal)
*Hirnnervenausfälle: N. facialis (häufig bilateral = Diplegia facialis), N. glossopharyngeus u. N. vagus: Dysphagie Aspirationsgefahr
*Autonome Störungen (80% der Fälle, Dysautonomie): gestört Steuerung sympathisch u. parasympathisch Aktivität, z.B:
Sympathikus↑ (Anregung): Tachykardie, Hypertonie, Extrasystole, Vasokonstriktion, vermehrt Schwitzen
Sympathikus↓(Hemmung): Bradykardie, Hypotonie
Parasympathikus↑: Bradykardie, AV-Block 3. Grades, schlimmste Fall: Herzstillstand u. Herztod
Parasympathikus↓: Tachykardie, Harnverhalt, Obstipation bis zu Ileus
*Atemmuskulatur-Beteiligung möglich (Landry-Paralyse: Rasch aufsteigend Lähmung alle Extremitäten, Rumpf- u. Atemmuskulatur)
, Beatmung erforderlich wenn Vitalkapazität <20 mL/kg o. paO2 <70 o. paCO2 >45

Eher gegen GBS sprechend Befunde: Fieber, Deutlich Parese-Asymmetrie, sensible Querschnittniveau, persistierend
Blasen-/Mastdarmstörung, Liquor-Pleozytose >50/μl.

Diagnose:
*LP:
°1. Erkrankungswoche: Liquor-Gesamteiweiß kann in 50% der Fälle normal Kontrollpunktion im Verlauf
°Ab 2. bis 3. W.: Zytoalbuminäre Dissoziation: stark Eiweißerhöhung (bis 1-10g/l, wegen Schrankenstörung der Blut-Hirn-Schranke mit
Proteinübertritt an Nervenwurzeln) + fehlend Pleozytose: ZZ (normal o. <10–50 /μL), normal Glukose u. Laktat.
Cave: wiederholt LP. innerhalb einige Tage können verursachen erhöht ZZ, da jede Punktion kann ZZ-Erhöhung verursachen

*Blutuntersuchung: Standardparameter + AK-Suche + DD.-Ausschluss {AK-Bestimmung meistens verzichtbar, bei schwierig DD. im Einzelfall sinnvoll}
°AK-Suche: AK gegen Ganglioside: Anti-GM1, Anti-GD1 (bei axonal Formen des GBS u. Campylobacter-Infekt),
Anti-GT1a u. GM1b (bei GBS mit bulbäre Symptome), Anti-GQ1b (bei Miller-Fisher-Syndrom, Bickerstaff-Enzephalitis), GD1b (bei sensorisch-
ataktisch GBS-Variante), AK gegen myelinassoziiert Glykoprotein (MAG) bei monoklonal IgM-Gammopathie
°AK gegen mögliche auslösende Erreger: Campylobacter-, Mykoplasma-Serologie
°DD.Ausschluss: Sarkoidose (ACE), Borrelien-AK, Syphilis (Lues-AK, TPHA, FTA-ABS-Test)

*ENG: Cave: in erste Tage Neurografie kann noch normal

°Demyelinisierung-Zeichen: Verlängerung DML u. F-Wellen-Latenz, mot. NLG-Verlangsamung (15–30 m/s), proximal Leitungsblöcke (=
Radikulitis = bei Nervenstimulation sind Amplitude der proximal Stimulation < 50% der distal Stimulation)
°Axonal Schädigung-Zeichen: Deutlich Amplitudenminderung, Ggf. NLG-Verlangsamung max. 30%, Ausfall (fehlend) F-Welle (schlecht Px.), DD. AMAN

Inkomplette Leitungsblock, gelichtete Interferenzmuster EMG komp. LB.

F-Wellen-Latenz: oben normal, unten Latenzverlängerung

*EMG: Denervierungszeichen 2–3 W. nach Erkrankungsbeginn (PSA, Fibrillations-,

Faszikulationspotenziale) (=sekundär axonal Schädigung, schlecht Px)

*MRT-LWS: zA. Myelitis, evtl. KM-Enhancement der Cauda equina/Vorderwurzel

*Neurovegetativ Diagnostik: Herzfrequenzvariabilität-Einschränkung wegen autonome Störung (physiologisch bei tief Inspiration ↑ HF, bei
forciert Exspiration ↓HF o. Valsalva−Manöver (Pressen lassen) ↓HF). Diese HF-Variabilität eingeschränkt bei GBS), Orthostasereaktion durch Schellontest.

*EKG: Rhythmusstörung, AV-Block.

*Lungenfunktionsuntersuchung: Vitalkapazität-Messung z. A. beginnende Landry-Paralyse. (Normwerte: 20-25ml x Körpergröße cm = 3-6 L)

Allgemeine Therapie:
Bei gesichert AIDP-Diagnose mit nur geringgradig Parese: Betreuung auf Normalstation ausreichend ( aber mit Gewährleistung sofort
intensivmedizinisch Versorgung).
Bei Symptome-Progression: regelmäßig VK-Kontrolle bei Spirometrie, EKG: HF-Variabilität.
Überwachung auf Intensivstation (Bei V.a. Landry-Paralyse, Ateminsuffizienz, begleitend Infektion, kardiovaskulär autonom Dysregulation)
Beatmung bei Ateminsuffizienz (wenn VK < 25% Normalwert wegen muskulär Erschöpfung. Aspirationsgefahr)
Pneumonieprophylaxe (regelmäßig Abhusten, Thorax-Vibrationsmassage), Dekubitus- (häufig Umlagern), Thromboseprophylaxe, Bei Dysphagie:
Ernährung über Magensonde (Aspirationsprophylaxe) o. PEG.
Schmerzen: NSAR, PCM, Opioide; gegen neuropathisch Schmerzen: Gabapentin
Cave: Bei bronchial Absaugen kann Vagusstimulation Reflexbradykardie o. sogar Asystolie
Therapie autonome Störungen:
°Hypertonie: Clonidin, Nifedipin (Adalat) 10mg sublingual °Tachykardie: Propanolol (Dociton) 40mg. °Blasenkatheter
°Persistierend Bradykardie (<35/min): Ipratropiumbromid (Atrovent; Atropin-Derivat) iv. 3x/T; bei AV-Block 2/3. Grades: passagere Schrittmacher
Immunmodulation: iv. Immunglobuline (IVIG), Plasmapherese (PE)/alternativ Immunadsorption. Ziel: signifikant Verkürzung Erholungszeit
IVIG u. PE sind gleich wirksam deswegen kein Kombination, Steroid ist nicht wirksam. Bei junge Pat mit sehr rasch Krankheitsverlauf u. drohend
Ateminsuffizienz o. Dysphagie: Plasmapherese bevorzugen

°Iv. Immunglobulin (Privigen) ist 1. Wahl (wenig kreislaufbelastend u. NW als PE, ivig kann bei Infektion geben) (0,4 g/kg/d für 5 T, KI: IgA-
Mangel→ anaphylaktisch Reaktion), Zunächst langsam Infusionsgeschwindigkeit (Unverträglichkeitsreaktion).
NW: allergisch Reaktion, KS, thorakal Engegefühl = Dyspnö, Tachykardie, Hypotonie, Fieber, Flush (akut Hautrötung), Erhöht Thromboembolie-Risiko.
Andere Ind. Für IVIG: CIDP, MMN, Off-Label (MS, ADEM, MG, LEMS, Polymyositis)

°Alternativ: Plasmapherese (Apherese) (5-7 Sitzungen alle 2–3 T), NW: art Zugang (Infektion), Gerinnungsst., Allergie, Sepsis, opportunistische Infektion,
Tod. KI: Pneumonie. Andere Ind. Für PE: ADEM, MG, NMO, 2. Wahl bei Therapierefraktäre Schubsymptomae nach Glucocorticoid-Eskalationstherapie

Prognose: Symptommaximum-Erreichen (Plateau) innerhalb 3–4 W., Parese-Rückbildung 2–4 W nach Plateau
1 Jahr nach Erkrankungsbeginn: 50 % vollständig Erholung, 40 % mild Residuen, 5 % mäßig bis schwer Residuen. Rezidiv GBS 2–5%
3% versterben an plötzlich Komplikation: Atemlähmung, Lungenembolie, Arrhythmie.
Ungünstig Prognosefaktoren: > 60 J., Landry-Paralyse, ↑GM1-AK-Titer, dominierend ausgeprägt axonal Schädigung in ENG/EMG

Verlaufs- u. Sonderformen: (Autoimmun Neuropathie = idiopathische Polyradikuloneuritis)

akut Formen: AIDP, AMAN, AMSAN, MFS, akut Pandysautonomie, Polyneuritis cranialis
Ch. Formen: CIDP, MMN, paraproteinämisch demyelinisierend Neuropathie

*Miller-Fisher-Syndrom: Trias (Augenmuskelparese bis zu Ophthalmoplegie (N. III u. VI) mit evtl. Mydriasis, sensorisch Ataxie, Areflexie)
Parese stehen nicht im Vordergrund. Anti-GQ1b, ENG: axonal Neuropathie. Px. besser als GBS, Übergang zu GBS möglich.

*Akut Pandysautonomie: betrifft ausschließlich autonom Nervensystem: Ophthalmoplegia interna (Mydriasis, Pupillenstarr,
Akkommodationsstörung), Hypersalivation, Hypo- o. Hyperhidrose, ortho. Hypotonie, Inkontinenz, Parästhesie, Areflexie {Keine Parese}.

*Polyneuritis cranialis: multiple Hirnnervenausfälle: ein- o. beidseitige (DD Borreliose) FP, Augenbewegungsstörung, Hypoglossusparese,
pharyngeale o. Kaummuskelschwäche

*Akut motorisch axonal Neuropathie (AMAN, va. in Asien) u. AMSAN: NLG, F-Wellen-Latenz, DML normal (wenn messbar), erhebliche
Amplitudenreduktion. Anti-GM1 u. Anti-GD1. ungünstige Prognose.

*Radiculitis sacralis (Elsberg-Syndrom) = Radikulitis der Cauda equina (Kauda-Syndrom): ätiologisch Zusammenhang mit Neuroborreliose, Virus (HSV, VZV,
CMV, HIV).
K: Sensibilitätsstörung u. Parese um Versorgungsgebiet sakral Nervenwurzeln (Anogenitalregion), schwach MER (PSR, ASR), Harnretention, Stuhlinkontinenz.
U: zytoalbuminär Dissoziation, Pleozytose, IgG–Erhöhung DD: Konus-Kauda-Syndrom (MRT z. A. RF)

Differenzialdiagnose:
°Akut Myopathie: Anamnese Medikamente, hypokaliämisch Alkoholmyopathie (nach Erbrechen), Muskelschmerzen (CK-Erhöhung), Kein
Sensibilitätsstörung
°MG: Proximal belastungsabhängig Muskelschwäche, Zunahme im Tagesverlauf, Erhalten MER, Häufig initial okuläre Symptome : DB, Ptosis
°Neuro-Amyloidose: Langsam-progrediente Verlauf, Ausgeprägt autonome Störung, K: distal betont schmerzhaft PNP u. Parästhesie
(axonal Schädigung), Parese im Verlauf. Dx: Gammopathie im Serum, LP: Unauffällig, Muskel- u. Nervenbiopsie: Amyloidablagerung
°Erreger bedingt Polyneuritis: FSME, Borreliose, EBV, CMV, HIV, VZV, HSV
°Neuroborreliose: Polyradikulitis mit nächtlich betont (Schmerzen, Lähmung), Arthritis u. Abgeschlagenheit. Dx: Borrelienspezifisch-AK u.
lymphozytäre Pleozytose
°Vaskulitisch PNP: Asymmetrisch Verteilungsmuster, (Erhöhung: ANCA, BSG, ANA), Nervenbiopsie
°HSMN: Distal betonte Atrophie, Storchenbeine u. Steppergang, Fußdeformität
°Paraneoplastisch demyelinisierend Neuropathie: Langsam-progredient, sensorisch PNP, Immunelektrophorese/Immunfixation in Serum u.
Urin: monoklonal Gammopathie (B. wie CIDP) Tumorsuche (Plasmozytom, Lymphom)
°Rückenmarkserkrankung (kompressiv, entzündlich, ischämisch)

°Neurosarkoidose: (granulomatös Erkrankung mit multiple Granulombildung in Lunge, Lymphknoten, innere Organen, Nervensystem)
Sehstörung wegen Optikusneuritis o. Uveitis, peripher FP (bds, Parotis-Granulom Parotisschwellung) o. andere Hirnnervenausfälle. Aseptische
Menigitis, PNP vom Multiplex-Typ, HOPS, epileptische Anfälle, Diabetes insipidus, proximal Muskelschwäche, Fieber, Arthralgie.
Dx: ACE, Eosinophilie, Liquor: Lymphozytär Pleozytose + Schrankenstörung + Lysozym- Erhöhung + oligoklonale Banden. Bronchoskopie:
Bronchiallavage mit Bestimmung der T4-/T8-Ratio (CD4/CD8 > 3,5), Hyperkalzämie. Therapie: Glucocorticoide
Chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
Ch. Form des GBS: Autoimmunvermittelt symmetrisch sensomotorisch demyelinisierend Neuropathie mit
Symptomprogredienz über 8 W., evtl. Monate bis Jahre. (GBS nach 4 W. keine Symptomprogredienz).
Prävalenz: 1-9/100 000, kann in jedem Alter auftreten.
Ät: idiopathisch (Autoimmun), o. assoziiert mit andere Erkrankung (DM, Gammopathie, HIV, SLE), ♂>⧬

K: motorische Sympt. (LMNL) > Sensorisch Sympt. Sensibilitätsstörung: Meist distal symmetrisch Hypästhesie, Parästhesie, Tiefensensibilität mit
Pallhypästhesie. progredient distal u. proximal symmetrisch Parese. Abgeschwächt bis fehlend MER. Keine autonome Störungen.

verschieden Verlaufsformen: Ch. progredient, Schubförmig-progredient, Schubförmig-remittierend. Pat. soll darüber aufgeklärt.

Dx:
°Liquor: Eiweißerhöhung, selten: erhöht IgG-Index u. Pleozytose.
°ENG {Pathologisch ENG-Ableitung mind. 2 sens. u. 2 mot. Nerven}: Verlängerung DML, NLG-Verlangsamung, inkomplett Leitungsblöcke, verlängerung F-
Wellen-Latenz (bis fehlt)
°z. A. DD: Anti-MAG-AK (Bestimmung nur sinnvoll bei nachgewiesen IgM-Paraprotein), antineuronal AK (Anti-Hu, Anti-CV2/CRMP5,
Anti-Amphiphysin), Immunelektrophorese/Immunfixation (Paraproteinämie = Gammopathie)
°Nervensonographie: Verdickung Nervenwurzeln u. Nervenfasern
°Nervenbiopsie: De- u. Remyelinisierung (Zwiebelschalenformation), ausgeprägt Nervenfasern-Reduktion.
Indikation: zA. DD: Vaskulitis u. AL-Amyloidose. Wenn bei nicht-invasiv Diagnostik (Elektrophysiologie, LP) kein charakteristisch Veränderungen.
35 J: Mann seit 1 J. nicht längenabhängig sensomotorisch Neuropathie. Normal NLG, verringert Amplitude Reizantworte. Ursache unbekannt.
A: Biopsie M. peroneus brevis mit Denervierungszeichen (isoliert Atrophie Muskelfibrillen mit angulär-atrophisch Muskelfasern*) u. faszikulär Atrophie
reinnerviert motorisch Einheit (ch. Reinnervation, gestrichelt Linie). B: Biopsie N. suralis: Verringert Axonzahl, Verdünnung Myelinscheide (ausgefüllt
Pfeile) mit ch. Reinnervation (abnorm Präsenz von 3 Axone in einzige Nervenfaser mit Zwiebelschalen-Formation , hohl Pfeil). Dx: CIDP

Akuttherapie (Induktionstherapie):
*Kortison ist wirksam (im Unterschied zu GBS u. MMN): Prednisolon (1–1,5mg/kg/d oral bis zu klinische Besserung, dann Dosisreduktion 5mg alle 2 W.),
Alternativ hochdosiert Stoßtherapie:
°iv. Methylprednisolon (Urbason) 500–1.000 mg/T über 3–5 T. einmal im Monat
°o. oral Dexamethason (Fortecortin) 40 mg/T über 5 Tage.
*IVIG: bei KI. gegen Glucocorticoide (Wiederholung alle 1–3 mon., Wirksamkeit-Beurteilung frühestens nach 2 Zyklen im Abstand von 1 mon.) o.
subkutan Immunoglobuline (SCIg, neu, kann ambulant erfolgen) o. Plasmapherese (Bei akut Verschlechterung o. fehlend Effekt unter IVIG o. Steroide)

Langzeittherapie (remissionserhaltende Therapie, sonst sekundär Axonal Degeneration): Glucocorticoide (zB. 1×/Mon.), IVIG (zB. 1×/Mon.),
Immunsuppressiva: Cyclophosphamid i.v., Azathioprin p.o (NW: Lymphopenie), Methotrexat

Px: CIDP-Heilung ist zurzeit nicht möglich

⅔ der Fälle unter Therapie symptomfrei o. leicht bis mittelschwer Residuen, ⅓ stark behindert
Todesursache (Aspirationspneumonie durch Atemmuskel-Lähmung, Pneumonie durch Immobilität)

Multifokale motorische Neuropathie (MMN)

CIDP-Variante, langsam progredient asymmetrisch autoimmun (AK-Bildung gegen Gangliosid der Myelinscheide motorische Nerven (GM1))
neuropathie (demyelinisierend u. therapierbar), selektive Schädigung des 2. Motoneuron mit ausschließlich Befall motorische Faser,
Armbetont (Am häufigsten ist N. ulnaris, dann N. medianus). 80% Männer: 20-50 J.

K: sehr Langsam (über Mon bis Jahre) progredient, asymmetrisch distal Parese, selten: Muskelkrämpfe, Faszikulation.
Im verlauf: Mukselatrophie. Abgeschwächt bis fehlend MER, Am häufigsten an obere Extremität: N. ulnaris, dann N. medianus.
Parese u. Atrophie bleiben asymmetrisch u. armbetont selten Gangunsicherheit.
untere Extremität u. Hirnnervenbeteiligung sind selten betroffen. Sensorisch: Kein Defizite

Dx:
°mot. ENG: Multifokal (partiell) Leitungsblöcke (Leitungsblock = bei proximal Nervenstimulation sind MAP-Amplitude
< 50% distal Stimulation), Prädilektionsstelle Leitungsblock des N. medianus am Unterarm, N. ulnaris am Oberarm.
Komplett Leitungsblöcke in 30%. 50% rein axonal. 80% gemischt demyelinisierend-axonal Schädigung.

°Sensible NLG: Unauffällig. Unauffällige MEP zu Arme u. Beine

°Erhöht GM1-AK: Titer > 1: 1800 (in ALS: niederig) (auch erhöht bei AMAN, Motorisch Neuropathie mit monoklonal IgM-Gammopathie)

°EMG in paretisch Muskel: Zeichen akut u. ch. Denervierung (gering Spontanaktivität, verbreitert erhöht Potenziale, gelichtet Interferenz)
°Liquor: Zytoalbuminär Dissoziation

ALS im Frühstadium ist wichtigste MMN-DD.

Therapie: Immunglobuline, Bei Ansprechen der Therapie ist Dauertherapie mit Auffrischgabe in regelmäßige Abstände 4-8 W. erforderlich.
Bei Therapieresistenz: Cyclophosphamid (0,6 g/m2 Körperoberfläche iv. über 5 T, dann 50– 150mg/d p.o. über 10 Mon) ggf. in Kombination mit IVIG.
Glukokortikoide u. Plasmapherese sind unwirksam u. können Symptome verschlechtern

Prognose: MMN ist behandelbar, aber chronisch verlaufend Erkrankung. Meistens sehr langsam progredient. IVIG−Gabe kann verhindern
Erkrankung-Progredienz bei 50% u. oft sogar Symptome-Rückbildung. Kein Spontanremissionen, deswegen lebenslang Dauertherapie.
3 Verlaufsformen: Ch. progredient 80%, Schubförmig-progredient 15%, Schubförmig-remittierend 5%
Partielle Leitungsblöcke ja nein ja. CIDP-Variant,akut-Mono. multiplex in OE, evtl. Übergang in generalisiert CIDP

Hereditäre motorisch-sensible Neuropathie (HMSN I–VII)

°Gemeinsam Merkmal: langsam progredient Distal beginnend u. nach proximal vorwiegend motorisch prog. Parese u. Atrophie,
symmetrisch Reflexverlust, später Sensibilitätsstörung. EMG: ch. neurogen Umbauzeichen u. wenig Spontanaktivität. Familienanamnese v.a. bei AD-vererbt
°Typ I, III, IV (demyelinisierend PNP) hypertroph Neuropathie mit tastbar Verdickung peripher Nerv (N.ulnris am Sulcus ulnaris, N. peroneus
am Fibulaköpfchen), Histologisch: Zwiebelschalenformation (pathologisch Korrelat von De- u. Remyelinisierungen) unspezifisch, deswegen nicht
mehr indiziert.

Bei hereditär PNP: groß Diskrepanz zwischen deutlich pathologisch elektrophysiologisch Befunde u. mild
Symptome.
hereditär PNP ist sehr viel seltener als erworben PNP
*HMSN Typ I (Charcot-Marie-Tooth-Krankheit= CMT): AD vererbt. Erkrankungsbeginn: 5.-20. Lj. hypertrophisch demyelinisierend Form
der HMSN, häufigste hereditäre Neuropathie
Distal betont Atrophie (Wadenmuskel-Atrophie = Storchenbeine), später Parese (peroneal betont Fußheberschwäche: Steppergang),
Hohlfußbildung im Kindesalter. Verlauf ist langsam progredient. Nach viele Jahre: Handmuskel-Befall. DD: Hohlfuß : Friedreich-Ataxie

ENG: Reduziert NLG (Beispiel: ausgeprägt NLG-Verlangsamung auf 21 m/s (Norm: >48 m/s) u. DML-Verlängerung auf 6,7ms (Norm: < 4,2ms);
Amplitude dagegen im Normbereich demyelinisierende Neuropathie). EMG: ch. neurogen Schädigung mit pathol. Spontanaktivität
Für Diagnosesicherung: Molekulargenetik: PMP22−Gen-Mutation auf Chromosom 17 (bei 75%)
Aufklärung für junge Pat. bzgl. Kinderwunsch:
1. HMSN−I ist AD vererbt (= Erkrankungswahrscheinlichkeit für Nachkommen ist 50%)
2. HMSN−I ist meist gutartig verlaufend Erkrankung, von Kinderwunsch ist nicht prinzipiell abzuraten
3. Kein Indikation für pränatal Diagnostik o. Schwangerschaftsabbruch.

*HMSN Typ II (Axonale CMT = CMT Typ II): asymmetrisch Parese, Erkrankungsbeginn ist später als CMT (20-40 LJ.), Symptome u. Verlauf
sind milder als CMT-Typ 1, Fußdeformität sind selten. ENG: Amplitudenminderung, kein reduziert NLG axonal PNP.

*HMSN Typ III (Dejerine-Sottas-Krankheit): stärker Sympt. als bei HMSN I, stark reduziert NLG (< 10 m/s). Erkrankungsbeginn: 1.–10. LJ.
Liquor: Eiweißvermehrung bis 2000mg/l, Verlauf ist rasch progredient (frühzeitig Gangunfähigkeit) mit verkürzt Lebenserwartung.

*HMSN Typ IV (Refsum-Syndrom): extrem selten. Demyelinisierend PNP + zerebellär Degeneration.

Ursache: Phytansäure-Akkumulation. Im Serum: Phytansäurespiegel erhöht.
K: Retinopathia pigmentosa mit Nachtblindheit, Ertaubung, Ichthyosis (Schuppenbildung Fischhaut), zerebelläre Ataxie. In Stresssituation:
gefährlich Herzrhythmusstörung.
TTT: Phytansäurearme u. kohlenhydratreich Diät, bei akut Exazerbation: Plasmapherese

*HMSN Typ V (hereditär spastisch Paraplegie): Schädigung 1. Motoneuron (CMT mit Pyramidenbahnzeichen)
*Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Drucklähmungen (HNPP) (Tomakulös Neuropathie (=wurstförmig = Myelinscheid-Verdickung durch häufig De- u.
Remyelinisierungsprozess)): Fokal Parese (Fußheberparese, Handstreckerparese) nach minimal Trauma, vollständig zurückbilden.
Präventiv Therapie: Meidung von Druckschäden

Therapie: symptomatisch (Physiotherapie o. Peronaeusschiene bei Peronaeusparese)

Prognose: langsam progredient Erkrankung, spät: Gehfähigkeit- u. Feinmotorik-Beeinträchtigung. Ausgeprägt Behinderung mit komplette
Sehfähigkeit-Verlust sind selten, Lebenserwartung ist jedoch nicht eingeschränkt außer HMSN III.

Critical-Illness-Polyneuropathie (Koma PNP)

Reversibel, akut, vorwiegend axonal PNP, vorwiegend motorisch, meist symmetrisch u. distal betont PNP bei 70 % der Pat. mit Sepsis o.
Multiorganversagen, die Langzeitbeatmung > 2W. Eine der häufigste Ursache für verzögert Respiratorentwöhnung (Weaning) trotz gut
kardiopulmonal Situation u. ausreichend Vigilanz (wegen Mitbefall Atemmuskulatur-Nerven (N. phrenicus, N. intercostales))
Pathogenese: unklar, vermutet Einfluss toxisch inflammatorisch Mediatoren auf peripher Nervensystem.

Klinik:
von leicht schlaffe Parese bis zu Tetraparese. Distal betont Parese (meist zunächst Beine), kein o. gering Sensibilitätsstörung.
MER meistens abgeschwächt. kein Pyramidenbahnzeichen. Muskelatrophie, teigig Muskelkonsistenz.

Diagnose:
*klinisch Verdachtsdiagnose: bei ausreichend wach Pat. auf Schmerzreize (Kneifen) kein adäquat Abwehrbewegung
*ENG: von Zwerchfell u. Interkostalmuskeln Amplitudenreduktion u. kein NLG-Verzögerung
*EMG: PSA (Fibrillationen, PSW) wegen axonal Schädigung.
DD:
GBS: Infekt mit anschließend akut PNP. LP: normal o. diskret Pleozytose, stark Eiweißerhöhung, ENG: NLG-Verzögerung bis zu Leitungsblock

Therapie:
kein spezifische Therapie, Fortführung der Sepsisbehandlung, Atemgymnastik u. Physiotherapie.
Prognose:
CIP-Pat. hat verlängert Rehabilitationsphase, 50% der Fälle: kein neurologische Defizite nach wenige Mon. 15% schwer bleibende Ausfälle.

Vitamin-B12-(Cobalamin-)Mangel (Funikuläre Myelose)

Trias: hämatologisch + neurologisch + gastrointestinal Störung.
Ätiologie:
1.Resorptionsstörung (Mangelnd Aufnahme): Schilling-Test
°Intrinsic−Factor−Mangel i. R. Perniziöse Anämie.
Ät: Jahre nach Magenresektion o. Typ-A Autoimmun ch. atrophie Gastritis:
--AK gegen Parietalzelle (Belegzelle) der Magenschleimhaut→ Parietalzelle-Zerstörung→ Atrophisch Gastritis mit Achlorhydrie u. Intrinsic-
Faktor-Mangel
--Auto-AK gegen Intrinsic-Faktor→ Blockierung Vit.-B12-Bindungsstelle u. konsekutiv Aufnahme des Vit.-B12-Intrinsic-Faktor-Komplex
Cave: Typ-A Autoimmun ch. Gastritis ist Präkanzerose, deshalb soll Gastroskopie.
°Malassimilationssyndrom (gestört Resorption im Ileum): Zöliakie (Sprue), M. Crohn (rez. Darmblutung zusätzlich Eisenmangelanämie),
Blind−loop−Syndrom, Zn. Darmresektion

2.Mangelnd Zufuhr: streng Vegetarier, Mangelernährung, Alkoholiker. Veganer sollen Vit.-B12-angereichert Lebensmittel nehmen o. Vit. B12 substitution (125–
500 μg/d p. o.). regelmäßig Spiegelkontrolle wichtig.
3.Vermehrt Verbrauch: Schwangerschaft, Leukämie
4.Angeboren Defekt Vit−B12−Metabolismus
5.Medikamenten-NW: Protonenpumpenhemmer u. H2-Blocker, Metformin > 5 J.

Symptome: von asymptomatisch Verlauf bis zu schwer Myelopathie u/o Panzytopenie

#Neurologisch Erkrankungen bei Vit-B12-Mangel:
*Unspezifisch neurologische Symptome
Neuropsychiatrisch: Antriebslosigkeit, Depression, symptomatisch Psychose (paranoid-halluzinatorisch).
Vegetativ: Blasenstörung u. Impotenz. Visusverschlechterung

*Funikulär Myelose: Demyelinisierend-PNP (Zuerst) + Spinal Demyelinisierung der Hinterstränge (Insb. In HWS u. BWS) + Pyramidenbahn
3P (Pyramidenbahn, PNP, Posterior column) {Friedreich-Ataxie: 3P + zerebellär}
°Sensorisch:
symmetrisch distal PNP ((Hypästhesie (Taubheit), Parästhesie (Kribbeln))
Tiefensensibilitätsstörung (=Propriozeption-Störung): Pallhypästhesie (Störung Vibrationsempfinden: Pallanästhesie u. über Dornfortsätzen bis in Höhe
BWK2) + Lagesinnstörung + Spinale Ataxie (spastisch-ataktisch Gangstörung mit Fuß-Stampfen (hart Aufschlagen) insb. bei Augenschluss, Romberg-
Stehversuch positiv) + Astereognosie, taktile Diskriminationsunfähigkeit
°Motorisch: Spastische Paraparese, fehlend (PNP) o. gesteigert MER, +ve Pyramidenbahnzeichen
Parese entweder peripher bedingt (PNP) o. zentral (Pyramidenbahn)
Neurologisch o. psychiatrisch Symptome können schon vor Anämie-Manifestation auftreten!

#Megaloblastäre Anämie: Anämie: Blass, Müdigkeit. Ikterus: unvollständig Hämatopoese führt zu Hämolyse. Selten: Panzytopenie

#Gastrointestinal Symptome: Hunter-Glossitis: Zungenschleimhaut-Atrophie (Zungenbrennen)

Diagnose:
*Blutbild: makrozytäre, hyperchrom Anämie (o. normal BB)
*Vit-B12-spezifische Diagnostik:
°Vit-B12-Serumspiegel↓ (< 150 ng/l): CAVE: gering Sensitivität, deswegen eben bei niedrig-normal (156-400 pmol/l) ist funktionell
Mangel nicht ausgeschlossen Bestimmung von Metabolite (Methylmalonsäure↑,Homocystein ↑), Holo-Tc↓.
°Holo-Transcobalamin↓ (<50): Früheste Marker, Transporter
°Methylmalonsäure (MMA)↑, Homocystein↑: Funktionelle Marker (MMA meist nicht erhöht bei Folsäuremangel)

*Elektrophysiologie:
■ Tibialis-SEP (immer deutlich pathologisch, meist fehlend Potenzial): Nachweis der Hinterstrangläsion
■ MEP (transkranielle Magnetstimulation): verlängerte zentralmotorische Latenz wegen Pyramidenbahnschädigung
■ Suralis-Neurografie: verlangsamt NLG als Nachweis PNP

*MRT: in T2-hyperintense Langstreckige Signalgebung der Hinterstränge (nicht-kompressionsbedingt Myelopathie) u.

zerebral periventrikulär Marklager(= Leukenzephalopathie). DD: Tabes dorsalis bei Neurolues: ähnlich MRT

*Differentialblutbild: Hämoglobin↓, hyperchrom megaloblastäre Anämie (MCV ↑, MCH ↑, MCHC normal), evtl.
Thrombo−/Retikulo−/Leukozytopenie (Panzytopenie).
ineffektiv Erythropoese mit Hämolyse: LDH ↑, indirekt Bilirubin ↑, Haptoglobin ↓, Retikulozyten ↓ (DD. ↑hämolytische Anämie)

Therapie:
Therapie der Grunderkrankung + Kombination mit Folsäure zu Behandlungsbeginn + Vit. B12-Substitution
°Parenterale (im., sc., iv.): Indikation: bei Vit. B12-Resorptionsstörung
Initialtherapie u. Erhaltungstherapie: Hydroxocobalamin 1000 μg i.m. (1×/Tag in 1. W, 1×/W. für 3 Mon., dann 1×/Mon für weitere 3 Mon. o. auf
Dauer bei persistierende Ursache)
°oral (1 % wird enteral unabhängig vom IF aufgenommen): 1000-2000 μg/d p. o. genauso wirksam wie i.m.
Cave: Bei ausgeprägte Anämie kommt es unter Vit−B12−Therapie in erste 2 W. zu relative Eisen− u. Kaliummangel Substitution

Verlauf:
Hämatologische Parameter: Normalisierung innerhalb von Tage bis Woche
Neurologische Symptome: Verbesserung erst nach Wochen bis Monaten, ggf. irreversible Schädigung.

DD. andere posterior Cord Syndrom: Myelitis iR. MS/Myelitis/SKS, Tabes dorsalis,
Warnzeichen Parästhesie: CTS, PNP, Schlaganfall, MS, HWS-Syndrom (Degenerativ, BSV, Schleudertrauma =HWS-Distorsion,
Verspannung der Nackenmuskulatur)
Anamnese für Sensibilitätsstörung: nachts mehr? Welche Finger mehr betroffen? HWS-Schmerzen? Muskel Parese o. Atrophie?
Muskelatrophie:
*Denervationsatrophie o. neurogen Muskelatrophie:
Peripher nervenläsion, PNP, SMA, PMA (progressiv Muskelatrophie), Diabetisch Amyotrophie, ALS, HMSN Typ I, Poliomyelitis
*Muskeldystrophie
*Autoimmun: Polymyositis, Dermatomyositis, Einschlusskörpermyositis
*Inaktivität: Bewegungsmangel bei Arthrose o. Gipsverband

Reflexniveau:

0 =Ausgefallen
1+ =Schwach
2+ =Mittellebhaft (Brisk)
3+ =Lebhaft
4+ =Gesteigert o. Kloni