Unipolare Depression

Prof. Dr. Sarah Kittel-Schneider

Klinik und Poliklinik für Psychiatrie,

Psychosomatik und Psychotherapie
Direktor: Prof. Dr. J. Deckert
ICD-10 Kriterien
der depressiven Episode / rezidiv. Depression
Mind. zwei Wochen, getrennt durch mehrere Monate ohne affektive Symptomatik:

 Obligate Symptome:
• Gedrückte Stimmung
• Interessenverlust
• Verminderung des Antriebs mit erhöhter Ermüdbarkeit

 Weitere Symptome (bei schwerer Depression mindestens 4 weitere Symptome):

• Konzentrationsminderung
• Vermindertes Selbstwertgefühl
• Schuldgefühle und Gefühle von Wertlosigkeit
• Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven
• Suizidgedanken oder –handlungen
• Schlafstörungen
• Appetitminderung
ICD-10 Kriterien
der depressiven Episode / rezidiv. Depression
 Klassifizierbar als leicht/ mittel/ schwer
 Mit und ohne psychotische Symptome
 Mit und ohne „somatische“ Symptome:

1. Interessenverlust, bes. für angenehme Aktivitäten

2. Mangelnde Fähigkeit, emotional zu reagieren
3. Früherwachen, > 2 Std. früher als gewohnt
4. Morgentief (Zirkadianik)
5. (Objektivierbare) Hemmung oder Agitiertheit
6. Deutlicher Appetitverlust
7. Gewichtsverlust (>5% im vergangenen Monat)
8. Deutlicher Libidoverlust
Häufigkeit depressiver Erkrankungen

 Bundesgesundheitssurvey 98/99:
4-Wochen Prävalenz: 6,3%
 (Jahres-)Prävalenz weltweit (2015): ca.
5%
 Frauen doppelt so häufig betroffen wie
Männer
 Erkrankung betrifft alle Altersgruppen

Ca. jede 4. Frau und jeder 8. Mann erkranken

im Laufe des Lebens an einer Depression
Folgen/Komplikationen von Depression

 Psychosoziale Folgen (Arbeitslosigkeit, Frühberentung, Scheidung etc.)

 Insgesamt hohe ökonomische Belastung durch Fehlzeiten am
Arbeitsplatz bzw. Arbeiten trotz Depression (Absentismus und Präsentismus)
 Psychiatrische Komorbiditäten wie z.B. Substanzmissbrauch/-
abhängigkeit
 Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko
 Erhöhtes Risiko für weitere somatische Erkrankungen aufgrund
ungesünderer Lebensführung
 Deutlich erhöhtes Risiko für Suizidversuche/Suizide
Suizid

 Weltweit 0,8 Mio. Suizide p.a. (ca.

11/100.000 Einwohner)
 Weltweit zweithäufigste Todesursache
bei 15- bis 29jährigen
 Vollendete Suizide häufiger bei Männer,
Suizidversuche häufiger bei Frauen
 Suizidversuche ca. 20-fach häufiger als
vollendete Suizide
 Im Jahr 2017 starben in Deutschland
9.235 Menschen durch Suizid (laut
Statistisches Bundesamt)
Stimmungserkrankungen und Suizid

 Bis zu 15 % aller Pat. mit schwerer Depression versterben an Suizid

 Ca. 25 % weisen einen Suizidversuch auf
 Ca. 70 % haben Suizidgedanken
 90% aller Suizidenten litten vorher unter psychiatrischen
Erkrankungen, am häufigsten Depression / Bipolarer Störung (50-85 %)
 Suizidalität ist in den seltensten Fällen freie Willensentscheidung,
sondern ein (verhinderbares!, behandelbares!) Krankheitssymptom!
Depressive Symptome sind vielgestaltig

Veränderungen auf Ebene der

 Stimmung/Affektivität
 des Denkens
 des Verhaltens
 körperliches Empfindens /Körperfunktionen
Verschiedene Verläufe – unipolar depressive
Störungen

Einzelne Episode

Schlüssel:
Bedeutet
Depression
Rezidivierend

Rezidivierende Depression mit Vollremission zwischen den Episoden

Chronischer Verlauf

Rezidivierende Depression Chronischer Verlauf

Subtypen von Depressionen

Historische Unterscheidungen (ICD-9):

 Reaktive Depression/ depressive Reaktion

 Neurotische Depression vs. endogene Depression (Melancholie)

 Orientierung an Lebensereignissen, dem Vorliegen von „somatischen

Symptomen“, Vorgeschichte des Patienten und positiver Familienanamnese

 Implizites ätiologisches Konzept – oft irreführend!

Diese Dichotomie wurde daher aufgegeben (lebt allerdings in Ansätzen im
Konzept der „Anpassungsstörung“ weiter)
Phänotypische Subtypen
 Gehemmte Depression:
Reduktion der Psychomotorik und des Antriebs Extremfall: depressiver Stupor

 Agitierte Depression:
Getriebenheit, Unruhe, ziellose Aktivität, „Jammerdepression“

 Atypische Depression:
Gesteigerter Appetit (Kohlenhydratheißhunger), bleierne Schwere, Tagesmüdigkeit,
übermäßiges Schlafbedürfnis

 Psychotische=wahnhafte Depression:
20% aller „endogenen“ Depressionen (Melancholien) mit affektkongruenten
Wahnideen: Verarmung, Versündigung, hypochondr. Wahn
Phänotypische Subtypen

Somatisierte (= „larvierte“ Depression):

 vegetative/ funktionelle Organbeschwerden sind im Vordergrund

 Depression im Sinne gedrückter Stimmung (vordergründig) gering
ausgeprägt
 Vitalstörungen wie Abgeschlagenheit, Enge- und Schweregefühle
 Leibnahe Symptome: Kopfschmerzen, Schwindel, Rücken-, Atem-,
Herz-, Magendarm-, Unterleibsbeschwerden

 Häufig vorstellig bei Allgemein- und Fachärzten!

Subtypen – spezielle Lebensphasen

 Schwangerschaftsdepression
 Wochenbettdepression = postpartale Depression (hat nichts zu tun mit
„baby blues“ = „Heultage“, DD Wochenbettpsychose):
• In den ersten zwei bis sechs Wochen nach der Geburt
• Häufig: 10-15%
• Beginnt auch häufig schon in der Schwangerschaft
 Involutions-/ Spätdepression (ab 50 J.)
• Protrahierte Phasendauer
• Hohe Suizidgefahr
 Altersdepression (ab 60 J.):
• Oft mit hirnorganischen Beeinträchtigungen
Weitere Subtypen

Saisonale Depression:

 Depressionen, die regelhaft im Frühjahr und Herbst auftreten (v.a.

Melancholie)

 Winterdepression: Erkrankung Sept./ Okt., Vollbild Jan./ Feb. mit

Lethargie, Hypersomnie, Hyperphagie , oft Kohlenhydratheißhunger
(oft leichtere Depressionen von der Ausprägung her)
Zugehörige Diagnosen des affektiven Spektrums

 Dysthymie (ICD-10 F34.1):

• Chronisch depressive Verstimmung, mindestens 2 Jahre andauernd, die nach Schweregrad und Dauer nicht
die Kriterien für eine depressive Episode erfüllen
• Bessere Phasen wechseln sich ab mit Verstimmungen, die depressiven Tage müssen für die Diagnose aber
überwiegen
• Dysthymie + Depression: sog. „double Depression“

 Rezidivierende kurze depressive Störung (F38.1):

• Ein bis drei Tage andauernde, schwer depressive Phasen, hochfrequent bis zu einmal monatlich
• Hohes Suizidrisiko!

 Dysphorische prämenstruelle Störung (DSM-5):

• zyklusabhängig, teils schwer ausgeprägt, aber nur kurz andauernd
• kann sich auch eher in kognitiven Defiziten oder Stimmungsschwankungen mit Gereiztheit äußern
• spricht auf SSRI an
Unipolare vs. bipolare Depression

Unipolar Bipolar

Majore depressive Störung Bipolar I

Dysthymie Bipolar II

Zyklothymie

Gemischte Zustände
Multikausales Modell

Ursachen:

Biologisch / genetische Faktoren Lerngeschichtliche Aspekte

(Hirnstoffwechsel, Stresshormone) z.B. Erfahrung von
Selbstwirksamkeit

Situative Auslöser: kritische

Lebensereignisse, systemische
Auslöser: Aspekte, Stress,
Vulnerabilitäts-Stress-Konzept

 Schon vor dem Ausbruch der Erkrankung kommt es durch

verschiedene Faktoren zu Veränderungen im Gehirn, die eine
"Anfälligkeit" bedingen, aber für sich allein keine Erkrankung
auslösen.
 Wenn zusätzlich noch bestimmte Stressfaktoren als
Belastungselemente auftreten, können diese durch das "anfällige"
Gehirn nicht mehr ausglichen werden: es kommt zum Ausbruch der
Erkrankung.
 Je nachdem, welche Risikogenvarianten vorliegen und wie andere
neurobiologische Faktoren vorhanden sind, können verschieden
Entwicklungs- und Umweltfaktoren dann unterschiedliche
psychische Erkrankungen auslösen
Differenzialdiagnosen unipolare Depression

 Anpassungsstörung
• Bis 6 Monate nach einem belastenden Ereignis, ohne das die Störung mutmaßlich nicht
aufgetreten wäre
• Kriterien für depressive Episode sind nicht voll erfüllt

 Störungen, die häufig mit depressiven Symptomen einhergehen:

• Angststörungen
• Zwangsstörungen
• Somatoforme Störungen
• Essstörungen
• Persönlichkeitsstörungen
• Abhängigkeitserkrankungen

Cave: Die Diagnose einer Depression wird nur dann gestellt, wenn die
Depression vor der anderen Störung auftrat!
Differenzialdiagnosen

Organische affektive Störung

 Kriterien für depressive Episode können erfüllt sein, doch häufig fehlen
Zirkadianik, Früherwachen, aufgehobene Schwingungsfähigkeit; dafür
deutliche Antriebsminderung
 Primär durch zerebrale Erkrankungen oder Störungen verursacht,
z.B.:
• hirnatrophische degenerative Prozesse
• vaskuläre Erkrankungen
• metabolische/ endokrine Erkrankungen
• Intoxikationen
• Entzug von psychotropen Substanzen
Differentialdiagnosen

 Schizophrenien, schizoaffektive Störungen, wahnhafte Störungen

• Depression als Prodromalsymptom
• Gleichzeitig mit schizophrenen Symptomen
• Depression als Residualsymptom

 Andere, endogene und exogene Faktoren

• Herzvitien, Myokardinfarkt
• Kollagenosen
• Infektionskrankheiten
• Malignome
• Schlafapnoe
• Anämie
Differentialdiagnosen

 Depressions-ähnliche Symptome werden zudem häufig

verursacht durch:

• Medikamente (orale Kontrazeptiva, anabole Steroide, Glukokortikosteroide,

Betablocker, Interferone…)

• Endokrine Erkrankungen: Hypothyreose, M. Cushing, M. Addison, Hyper- und

Hypoparathyreodismus…

• Neurologische Erkrankungen: M. Parkinson, Chorea Huntington, Multiple

Sklerose, Demenzen, Hirntumore, Subduralhämatom…
Zusatzdiagnostik

 Ausschluss organischer Ursachen durch:

• Orientierende internistische Untersuchung
• Gründliche neurologische Untersuchung
• Laborparameter (BKS, BB, Elektrolyte, Leber-, Nierenwerte, Schilddrüsenwerte, Lues-
Serologie, BZ, evtl. LP, weiterführende Endokrinologie)
• EEG, EKG
• Zumindest bei erster Episode zerebrale Bildung (cMRT)

 Weitere Diagnostik:
• Testpsychologie: Leistungstestung, Persönlichkeitstestung
Zusammenfassung: Diagnostik und Kriterien
Depression

Aus der deutschen S3 Leitlinie

Behandlungsformen bei Depressionen

 Leichte Episode: „watchful waiting“, ggf. Empfehlung körperliche

Aktivität, positive Aktivitäten…
 Mittelschwere Episode: Psychotherapie und Antidepressiva
gleichwertig
 Schwere Episode: medikamentöse Therapie mit Antidepressiva.

 Begleitend ist eine psychotherapeutische Behandlung bei allen

Arten von Depressionen empfehlenswert.

 Spezielle Behandlungsformen wie z.B. Elektrokonvulsionstherapie,

transkranielle Magnetstimulation, Lichttherapie, Wachtherapie, haben
spezielle Indikationsgebiete.
S3 Leitlinie Unipolare Depression

Medikamentöse Therapie:
- Erst Monotherapie AD
- Ggf. Switch zu anderen AD
Klasse
- Ggf. Kombination zweier AD
aus verschiedenen
Wirkklassen
- Ggf. Tranylcypromin
- Augmentation eines ADs durch
ein Antipsychotikum,
Lithiumcarbonat oder
Schilddrüsenhormon
- (Esketamin iv/intranasal)
Verlauf der medikamentösen
Depressionsbehandlung
(„Kupfer-Schema“)
Akuttherapie Erhaltungstherapie Rezidivprophylaxe

Ziel: Ziel: Ziel:

Remission Erhaltung der Verhinderung neuer
4–12 Wochen Remission Episoden
6-12 Monate 1 Jahr u. länger
Euthymie
Depression

Rückfall Rezidiv

Zeit

Beginn der Behandlung

Klinische Aspekte bei der Auswahl eines
bestimmten Antidepressivums
 Alle Antidepressiva bewirken primär eine Stimmungsaufhellung.

 Weitere je nach Substanz unterschiedlich ausgeprägte

Wirkschwerpunkte:
• Sedierung und Entspannung
• Antriebsförderung und Aktivierung

 Die Auswahl des Antidepressivums richtet sich vor allem

nach den angestrebten Wirkschwerpunkten unter
Berücksichtigung des Nebenwirkungsrisikos und der
Medikamentenanamnese.
Wirkungsweise von Antidepressiva (1)
 Die Mehrzahl der AD bewirken
durch eine Hemmung der
Rückaufnahme der
Neurotransmitter Serotonin
und Noradrenalin in das
präsynaptische Neuron eine
Steigerung des
Neurotransmitterangebots an der
Synapse
 „Monoaminhypothese“
der Depression!

 Seltenere Wirkprinzipien stellen

die Hemmung des
Neurotransmitterabbaus, die
Blockade von Autorezeptoren
bzw. die Bereitstellung von
Präkursoren der
Neurotransmitter dar.
Abb.: Laux, Dietmaier, König, 2001
Wirkungsweise von Antidepressiva (2)
 Eine Substanz, die neuerdings auch als rasch wirksame antidepressive Substanz untersucht
und auch schon eingesetzt werden, ist Ketamin bzw. Esketamin
• Esketamin ist ein NMDA-Rezeptorantagonist und wirkt daher im glutamatergen System

 Generell muss jedoch zwischen den akuten Wirkmechanismen und den längerfristigen
Wirkmechanismen unterschieden werden:
• Aus der Veränderung des Neurotransmitterangebots resultieren mittelfristig komplexe
funktionelle und mikrostrukturelle Adaptationsprozesse (vereinfacht: „Up- bzw. Down-
Regulationen“ der Rezeptorenempfindlichkeit)

• Diese Adaptationsprozesse werden als das eigentliche Korrelat der AD-Wirkung angesehen:
es kommt zu einer „Neuordnung“ bestimmter Funktionen der zentralen
Neurotransmission (einschließlich von second messenger Prozessen und intrazellulärer
Signaltransmission)
• und einer Änderung der neuronalen Plastizität, z.B. durch vermehrte Ausschüttung von brain
derived neurotrophic factor (BDNF), einem Nervenwachstumsfaktor, bei dem ein Mangel bei
Patienten mit akuten Depressionen vorliegt.
Abb.: Möller, Laux, Kapfhammer, 2003,
Schröter et al., 2019
Weitere biologische Behandlungsverfahren bei
Depressionen
 Nicht-invasive Stimulationsverfahren:
• Elektrokonvulsionstherapie (EKT): v. a. bei schweren, wahnhaften und
therapieresistenten Depressionen
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation/transkranielle
Gleichstromstimulation (rTMS/tDCS): gibt Hinweise auf antidepressive
Wirksamkeit, auch augmentativ bei chron./therapieresistenter Depression, aber
deutlich weniger effektiv als EKT
 Invasive Hirnstimulationsverfahren:
• Tiefe Hirnstimulation (THS) (analog bei M. Parkinson, aber andere
Stimulationsorte): Studienlage noch uneindeutig
 Chronotherapeutische Verfahren :
• Lichttherapie: v. a. bei saisonalen Depressionen sinnvoll.
• Schlafentzugstherapie: additive Behandlung, oft kurzfristig gut wirksam, Effekt
meist aber nicht anhaltend.
Exkurs EKT

 Geschichte der EKT:

• 1930er Jahre zunächst pharmakologische Krampfauslösung
(Kampfer, Cardiazol; Ladislas Meduna)

• Elektrokrampftherapie dann durch Cerletti und Bini entwickelt (erste

EKT bei einem SCZ Patienten, 1938)

• Bis in die 1970er Jahre ohne Narkose, heutzutage nur noch in

Narkose (zumeist Propofol +/- Esketamin) und Muskelrelaxation (Succinylcholin)
Wirkungsweise EKT

 Durch Abgabe eines niedrigen Stromimpuls (0,8 A; 480V) am Kopf

des Patienten wird ein generalisierter Krampfanfall ausgelöst
 Dadurch: Regulierung von Dysbalancen in den Neurotransmittern
 Ausschüttung von Nervenwachstumsfaktoren (z.B. BDNF)
 Stimulation von Synapsenbildung
 Keine Schädigung von Nervengewebe!
Durchführung EKT

 Kontraindikationen:
 Herzinfarkt vor < 3 Monaten
 Schlaganfall vor < 3 Monaten
 Aneurysma
 schwere Herzerkrankungen
 schwere Lungenerkrankungen

 Daher vor EKT: cerebrale Bildgebung und

 Prämedikation mit EKG und Routinelabor;
 Ggf. Röntgenthorax
Wirksamkeit der EKT

 EKT ist hochwirksam

Evidenz der Wirksamkeit der EKT

 Echte EKT ist signifikant besser als Placebo EKT (d.h. Narkose ohne
EKT) (n = 256)

 EKT ist signifikant wirksamer als Pharmakotherapie (n=1144)

 Bilaterale EKT ist effektiver als unilaterale EKT (n=1408)

 Hoch-Dosis EKT ist effektiver als niedrig Dosis-EKT

The UK ECT Review Group, Lancet 361 (2003)

Psychotherapeutische Strategien bei Depressionen I

 Analytische Psychotherapie
• Keine randomisiert-kontrollierten Studien (RCT)
 Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
• Nur fokale, strukturierte Kurzzeitinterventionen wurden mit ausreichend guten
wissenschaftlichen Methoden untersucht (waren einer Warteliste-
Kontrollbedingung überlegen)
 Systemische Psychotherapie
• Bisher keine Metanalysen, aber wenige RCTs liegen vor, die Effektivität zeigen
 Gesprächspsychotherapie
• Einige, wenige Studien, die aber Wirksamkeit zeigen

S3 Leitlinie Depression
Psychotherapeutische Strategien bei
Depressionen II
 Kognitive Verhaltenstherapie (KVT)
• Hat die beste Evidenzlage und ist wirksam
• Weiterentwicklung: internetbasierte Psychotherapie: z.B. Deprexis, iFight
Depression
 Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
• Ebenfalls gute Evidenzlage und Wirksamkeit

Dritte-Welle Verfahren:
 CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) für
chronische Depression mit interpersonellen
Interaktionsschwierigkeiten
 Akzeptanz und Commitment Therapie (ACT)
S3 Leitlinie Depression
 Mindfulness-based cognitive therapy (MBCT)
Therapieresistente Depression = schwierig zu
behandelnde Depression
 Definition Therapieresistente/Therapierefraktäre Depression
 Nicht ganz einheitlich definiert
 Meistens ist damit gemeint, dass ein Patient keine Remission erreicht hat nach zwei
Behandlungsversuchen mit zwei verschiedenen Antidepressiva aus unterschiedlichen
Wirkklassen
 Betrifft ca. 20-30% der Patienten
 Risikogruppe besonders „ängstliche Depression“
 Wichtig ist hier zu überprüfen mittels Therapeutischen Drug Monitoring:
 Adhärenz
 Ggf. schneller Metabolisierer-Status
 Überprüfung der Diagnose
 Augmentationsstrategien
 Medikamentös (Kombinationen, Antipsychotika, Lithium, SD Hormone; Esketamin)
 Nicht-Medikamentös (EKT, rTMS, tDCS, THS, chronotherapeutische Verfahren)
 Psychotherapeutisch (CBASP)
Take Home Messages
 Die unipolare Depression ist eine weltweit häufige Erkrankung
 Die Depression kann schwerwiegende Folgen nach sich ziehen wie Suizidalität,
ein erhöhtes Risiko für kardiale Erkrankungen und psychosoziale wie
ökonomische negative Folgen
 Depressive Episoden werden häufig spät als solcher erkannt, wenn Pat. primär die
somatischen Symptome berichten
 In der Diagnostik der Depression müssen somatische und psychische
Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden
 Die Behandlung orientiert sich am Schweregrad, aber ab einer mittelschweren
Episode werden i.d.R. antidepressive Medikamente eingesetzt
 Auch bei therapieresistenten Depression existieren verschiedene biologische und
psychotherapeutische Augmentationsmöglichkeiten
 Daher sind Depressionen gut behandelbar, aber noch immer unterdiagnostiziert
und häufig auch insuffizient therapiert.
Fragen?