微侃医林 164:支气管镜

在加拿大时,一个肺科医生告诉我,他不喜欢作支气管镜,因为挣的钱不如会诊多。到了美国,发现这里的肺科医生很喜欢作支气管镜。原因之一还是钱。

病人 1: 男,近60岁,过去史高血压,没有其它病。一天开始胸痛。整个前胸壁都痛,持续性,呼吸使胸痛加重。先到一个医院。那个医院诊断是肺炎,开了口服抗菌素,让他出院。抗菌素吃完,胸痛没有缓解,来到这个医院。这时候,他已经发病两个星期。

去看病人。没有发烧发冷咳嗽咳痰,没有典型的肺炎症状。胸痛不是肺炎典型症状。病人另一个主诉是体重下降。说他半个多月,体重下降了40磅。我怀疑病人是不是把数字记错了。半个月下降40磅,也太快了。但是原因不明的体重下降,首先排除癌症。

这个病人,我更关心的是体重下降,而不是胸痛。胸痛首先需要排除的心肌梗塞,这个病人不是。

看了看病人的胸片,看起来很正常,但是左下角密度太高。 我决定作一个CT,看的更清楚。CT 出来。左下角一大片阴影, 像是典型的肺炎。CT 报告说:或者是局部浸润(局部浸润相当于肺炎),或者是局部肺不张, 但是不能排除癌症。这个报告让我找不到方向。

把病人收入院,入院诊断和治疗方案:
1 胸痛,更像是胸壁软组织炎症。上消炎镇痛药。
2 肺炎? CT看起来象肺炎,但是病人没有典型的肺炎症状。还是按肺炎治疗,上抗菌素。
3 排除癌症,这是最重要的。 找呼吸科会诊,作支气管镜活检。

入院第三天,病人胸痛完全消失。他非常高兴,说这个医院太好了。他以后有病就来这个医院,绝不到当初去的那个医院。我想:如果我第一次在急诊室处理他,和那里的急诊室医生不会有两样。

病人又告诉我;他是建筑工人,两个多星期前一两个月,一直在太阳下工作。吃的少,喝的少。我说: 你怎么不早告诉我呀。当初你要是告诉我,我大概不会担心你是不是有癌症。另外,我怀疑他的胸痛是不是肌肉扭伤。

第4天,呼吸科医生作了支气管镜。支气管镜作完,病人还没有回病房。呼吸科医生就发来短信。说病人没有包块,是一颗豌豆把支气管堵住了。

一颗豌豆把支气管堵住,导致局部肺不张,肺不张引起肺炎,是不是细菌性肺炎难说。病人没有癌症。病人高高兴兴出院,临走又说他坚决不到那个医院。那个医院只是运气不好而已。

病人 2: 70多岁。过去史,高血压,糖尿病,慢性肺阻。还有应激性心肌病(stress cardiomyopathy),又叫章鱼壶心肌病(Takotsubo cardiomyopathy)。Takotsubo cardiomyopathy, 是物理心理压力,导致一过性心肌损害,心脏收缩功能严重下降,引起心衰。肌钙蛋白升高,但是冠脉造影往往阴性。典型心脏超声波是心尖收缩力下降,心脏收缩时心尖扩张, 看起来像章鱼。大部分Takotsubo cardiomyopathy可以恢复正常或基本正常。

病人三个星期前发作了一次Takotsubo cardiomyopathy。出院一个星期,又被送回医院。
这一次是呼吸困难和急性肾功不全。入院后上了双相气道正压通气机(BiPAP), 呼吸困难可以说很严重。 如果BiPAP 不能控制呼吸困难,下一步就是气管插管。

病人收入院,入院诊断:
1  肺炎引起的呼吸衰竭。上了两个抗菌素。
2  急性肾功不全,肌酐 3 mg/dL, 平时是1 左右。 没有叙述急性肾功不全的原因是什么。
3  心衰加重。

化验: 白细胞 10,正常范围。 脑钠肽 6000,很高。 三个星期前更高,> 30,000。两个月前200 多,基本正常。肌酐如上。

胸片没有肺水肿。但是纵隔严重左移,心尖几乎挨着左侧胸壁。我从来没有看到纵隔左移那么厉害的。

第二天我接手。去看病人,病人套着BiPAP 面罩,没法谈话,没法收集病史。肺脏啰音好像不多。下肢没有水肿。

这个病人究竟是疾病?如何把上面几个异常串起来?我的诊断是:
1  病人再次发作应激性心肌病,因为脑钠肽高。 作一个心脏超声波证实。但是不准备上利尿剂,因为病人好像没有水肿。
2  应激性心肌病引起呼吸衰竭。
3  同样是应激性心肌病引起急性肾功不全,因为肾脏灌流减少。
4  肺炎?我不能完全肯定病人没有肺炎。决定保留入院医生开的抗菌素。

一个应激性心肌病把几个异常都串起来,算是合理的解释或者推理。

几个异常凑在一起,治疗困难,如心衰治疗之一是利尿,但是利尿加重肾功不良。灌流不足的肾功不良,应该输液,但是输液加重心衰。无法治疗就只能无为而治。不输液也不利尿。

下班后,突然想起这个病人,发现我下的诊断有问题。
1  纵隔左移,找不到原因。应该做一个CT。
2  这个病人可能没有应激性心肌病/心衰。 脑钠肽高,是上次发作后的恢复期。3个星期前,脑钠肽超过3万,现在6000,正好处于下降阶段。

如果不是心衰,那么呼吸衰竭的病因就可能是肺炎,幸好我没有停掉抗菌素。急性肾功不全的原因又是什么? 不知道。

第二天,查房前看昨天开的检查结果。 心脏超声波正常,病人没有应激性心肌病,没有心衰。CT 报告左侧或者是肺不张,或者是肺炎。模棱两可,不是放射科医生没本事,而是CT真的无法区别。CT还同时报告左侧支气管内有沾液堵塞支气管。我看了看CT, 只看到一点点沾液在小支气管内。另外心脏几乎完全偏到左边。应该是左侧肺脏塌陷,低压把心脏吸到左边。但是左侧肺脏为什么塌陷不知道。

找呼吸科医生会诊,要求作支气管镜。作完支气管镜,肺科医生来短信,说支气管内有大量的痰液,堵塞支气管。我说:我昨天糊里糊涂,不知道病人究竟是什么问题,今天终于明白。病人是痰液堵塞左侧支气管,导致左侧肺脏塌陷,左侧胸腔压力下降。纵隔包括心脏,被吸到左边。另外痰液和肺不张引起肺炎。为什么CT看不到支气管内多少痰液? 也许是密度太低。

继续上抗菌素。病人身体太差,住了一个多星期,才好转出院。

支气管镜用的多,大部分时候都找不到什么,一半的时候没必要作。但有时会有一些惊异的发现。遇到这种情况,肺科医生作完支气管镜,马上就发来短信告诉他的发现。在医生休息室碰上肺科医生,还会给我详细描述一番。Interesting case, 让大家都兴奋。支气管镜也让我长知识。知道了痰液居然会把支气管堵得水泄不通。想起以前在加拿大一个病人,肺上一大个包块。 最初以为是癌症,最后决定按肺炎治疗。治了两个星期包块才消失。也许这个病人也是痰液堵塞支气管,导致肺脏塌陷。可惜那里的肺科医生没有动力作支气管镜,不然可能一天就把包块消除了,让病人和家属省了两个星期的焦虑。

现代医疗技术大部分时候创造金钱,或者说带给医院医生的钱远远超过带给病人的好处。现代技术用的好,有时候创造奇迹,让本来困难的治疗易如反掌。




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