Brontekst bekijken van Reumatoïde artritis

{{Disclaimer medisch lemma}}
{{Infobox aandoening
| naam           = Reumatoïde artritis
| afbeelding     = Rheumatoid arthritis joint.gif
| caption        = Boven: normaal gewricht<br />onder: door R.A. aangedaan gewricht
| ICD11          = {{ICD11|FA20|576319925}}
| ICD10          = {{ICD10|M|05||m|05}}-{{ICD10|M|06||m|05}}
| ICD9           = {{ICD9|714}}
| OMIM           = 180300
| DiseasesDB     = 11506
| MedlinePlus    = 000431
| eMedicineSubj  = med
| eMedicineTopic = 2024
| eMedicine_mult = {{eMedicine2|emerg|48}} {{eMedicine2|pmr|124}}
| MeshID         = 
| NHG            = M90
}}
[[Bestand:Arthrite rhumatoide.jpg|thumb|250px|Vergroeiingen t.g.v. reumatoïde artritis.]]
[[Bestand:Hypothetical contribution of EMT-like process to the pathophysiology of RA.png|thumb|Hypothetische bijdrage van een [[epitheel-mesenchymale overgang]]-achtig proces aan de pathofysiologie van reumatoïde artritis]]
'''Reumatoïde artritis''' of '''RA''' is een [[progressieve ziekte|progressieve]] [[auto-immuunziekte]]<ref name=":0">{{Citeer journal|auteur=E. Choy|datum=2012-07-01|titel=Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis|journal=Rheumatology|volume=51|issue=suppl 5|pagina's=v3–v11|issn=1462-0324|doi=10.1093/rheumatology/kes113|url=https://academic.oup.com/rheumatology/article/51/suppl_5/v3/1787104|taal=en}}</ref> die wordt gekenmerkt door [[Ontsteking (geneeskunde)|ontsteking]] van het [[synovium]] (= slijmvlies) in [[gewricht]]en. Regelmatig zijn ook [[peesschede]]n en [[slijmbeurs|slijmbeurzen]] bij het ontstekingsproces betrokken. Naast gewrichten kan reumatoïde artritis ook nog andere [[Orgaan|organen]] aantasten, waaronder [[hart]] en [[bloedvat]]en, [[Long (orgaan)|longen]] en [[Spier (anatomie)|spieren.]]<ref>{{Citeer web|url=https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/tc/rheumatoid-arthritis-systemic-symptoms-topic-overview|titel=Rheumatoid Arthritis: Systemic Symptoms-Topic Overview|bezochtdatum=2017-12-01|werk=WebMD|taal=en|archiefurl=https://web.archive.org/web/20171201232939/https://www.webmd.com/rheumatoid-arthritis/tc/rheumatoid-arthritis-systemic-symptoms-topic-overview|archiefdatum=2017-12-01|dodeurl=nee}}</ref> Naarmate de ziekte voortschrijdt, ervaren mensen met reumatoïde artritis steeds meer beperkingen,<ref>{{Citeer web|url=https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/reumatoide-artritis/praktijkrichtlijn-15/inleiding/a37-gevolgen-van-reumatoide-artritis-voor-de-patient|titel=A.3.7 Gevolgen van reumatoïde artritis voor de patiënt|bezochtdatum=2017-12-01|auteur=kngfmanager|werk=www.fysionet-evidencebased.nl|taal=nl|archiefurl=https://web.archive.org/web/20171201232753/https://www.fysionet-evidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/reumatoide-artritis/praktijkrichtlijn-15/inleiding/a37-gevolgen-van-reumatoide-artritis-voor-de-patient|archiefdatum=2017-12-01|dodeurl=ja}}</ref><ref>{{Citeer journal|auteur=D. L. Scott, C. Smith, G. Kingsley|datum=September 2003|titel=Joint damage and disability in rheumatoid arthritis: an updated systematic review|journal=Clinical and Experimental Rheumatology|volume=21|issue=5 Suppl 31|pagina's=S20–27|issn=0392-856X|pmid=14969046|url=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14969046}}</ref> al kunnen velen met ondersteuning van medicijnen en andere behandelingen een redelijk normaal leven leiden.<ref>{{Citeer web|url=http://www.reumafonds.nl/reuma/leven-met-reuma|titel=Leven met reuma - Reumafonds|bezochtdatum=2017-12-01|werk=www.reumafonds.nl|archiefurl=https://web.archive.org/web/20171119164606/http://www.reumafonds.nl/reuma/leven-met-reuma|archiefdatum=2017-11-19|dodeurl=nee}}</ref>

De term [[reuma]] omvat in de volksmond, en in de terminologie van ReumaNederland, meer dan honderd [[ziekte]]n. Reumatoïde artritis, [[artrose]], [[fibromyalgie]], de [[ziekte van Bechterew]] en [[jicht]] zijn een paar voorbeelden. Voor artsen is 'reuma' echter meestal specifiek een aanduiding voor reumatoïde artritis. Reumatoïde artritis komt voor bij ruim 1% van de Nederlandse bevolking.<ref>{{Citeer web|url=http://www.reumafonds.nl/informatie-voor-doelgroepen/pers/feiten-en-cijfers|titel=Feiten en cijfers over reuma - Reumafonds|bezochtdatum=2017-12-01|werk=www.reumafonds.nl|archiefurl=https://web.archive.org/web/20171201232947/http://www.reumafonds.nl/informatie-voor-doelgroepen/pers/feiten-en-cijfers|archiefdatum=2017-12-01|dodeurl=nee}}</ref>

== Ziektemechanisme ==
Een algemene [[etiologie|etiologische]] of [[pathogenetica|pathogenetische]] factor die ''a priori'' aanleiding geeft tot het ontstaan van reumatoïde artritis is nog niet gevonden,<ref name="autogenerated2">Klareskog L et al.''Genes, environment and immunity in the development of rheumatoid arthritis.''Curr.Op.Immunol.2006;18:650-655.</ref> al lijken [[Genetica|genetische]] vatbaarheid, geslacht en omgevingsfactoren (waaronder roken en [[infectie]]s) een rol te spelen.<ref>{{Citeer web|url=http://www.ajmc.com/journals/supplement/2014/ace017_may14_ra-ce/ace017_may14_ra-ce_gibofsky1_s128|titel=Epidemiology, Pathophysiology, and Diagnosis of Rheumatoid Arthritis: A Synopsis|bezochtdatum=2017-12-01|werk=AJMC|archiefurl=https://web.archive.org/web/20171202052528/http://www.ajmc.com/journals/supplement/2014/ace017_may14_ra-ce/ace017_may14_ra-ce_gibofsky1_s128|archiefdatum=2017-12-02|dodeurl=nee}}</ref>

Reumatoïde artritis begint als het [[immuunsysteem]] specifieke lichaamseigen [[Proteïne|eiwitten]] niet meer als dusdanig herkent. Als reactie daarop presenteren [[dendritische cel]]len [[Antigeen|antigenen]] aan [[T-cel]]len in het synovium. De T-cellen worden daardoor geactiveerd en differentiëren zich tot verschillende typen [[T-helpercel]]len. Deze T-helpercellen scheiden diverse [[cytokine]]s uit, die vervolgens ervoor zorgen dat ook dendritische cellen en [[Macrofaag|macrofagen]] cytokines uitscheiden. Daardoor wordt verdere differentiatie van pro-inflammatoire t-helpercellen en productie van cytokines ondersteund, terwijl de productie van [[T-remmercel|T-suppressorcellen]] juist wordt onderdrukt. Ook [[B-cel]]len dragen bij aan het ontstekingsproces door T-cellen te activeren middels antigeenpresentatie, door inflammatoire cytokines uit te scheiden en door [[Immunoglobuline|antilichamen]] te produceren. Door het ontstekingsproces worden extra [[Witte bloedcel|leukocyten]] aangetrokken naar het synovium en worden extra bloedvaten gevormd middels [[angiogenese]].<ref name=":1">{{Citeer web|url=http://www.ajmc.com/journals/supplement/2014/ace017_may14_ra-ce/ace017_may14_ra-ce_gibofsky1_s128?p=1|titel=Epidemiology, Pathophysiology, and Diagnosis of Rheumatoid Arthritis: A Synopsis|bezochtdatum=2017-12-01|werk=AJMC|archiefurl=https://web.archive.org/web/20171201232928/http://www.ajmc.com/journals/supplement/2014/ace017_may14_ra-ce/ace017_may14_ra-ce_gibofsky1_s128?p=1|archiefdatum=2017-12-01|dodeurl=nee}}</ref>

Het ontstane ontstekingsweefsel in het synovium wordt pannus genoemd.<ref name=":0" /><ref name=":2">{{Citeer boek|medeauteurs=Atsma, Jan., Vermeij, Ton., Vuuren, Ankie van.|url=https://www.worldcat.org/oclc/793502632|titel=De verpleegkundige in de zorg aan chronisch zieken|uitgever=ThiemeMeulenhoff|plaats=Amersfoort|datum=2012|ISBN=9789006952582}}</ref> Cellen van deze pannus, met name macrofagen en synoviocyten, scheiden [[Matrixmetalloprotease|matrixmetalloproteinases]] uit die het gewrichts[[kraakbeen]] aantasten.<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":2" /> Ook het bot wordt aangetast door [[osteoclast]]en van de [[pannus]].<ref name=":0" /> Naarmate de ziekte voortschrijdt, vergroeit het gewricht, treden gedeeltelijke ontwrichtingen op als gevolg van verslapping van de omliggende structuren (gewrichtskapsel en [[Ligament (anatomie)|gewrichtsbanden]]), en treedt totale ankylose (verbening) van het gewricht op.<ref name=":2" />

Het is nog niet geheel duidelijk in hoeverre [[Hormonale huishouding|hormonale]] factoren een rol spelen bij het ontwikkelen van reumatoïde artritis, hoewel het bekend is dat de ziekte drie keer zo vaak voorkomt bij vrouwen, en dat de klachten soms verbeteren tijdens de zwangerschap. [[Zweden|Zweedse]] onderzoekers vermoeden dat een [[Hypogonadisme|laag testosterongehalte]] bij mannen (en vrouwen) een rol kan spelen. De mannen met het lage testosterongehalte hadden ook vaker meer [[follikelstimulerend hormoon]] in hun bloed. De toename van ontstekingen zou te maken kunnen hebben met het feit dat testosteron het [[immuunsysteem]] reguleert en daarmee ontstekingen kan onderdrukken.<ref>https://ard.bmj.com/content/73/3/573</ref>

== Diagnose ==
Reumatoïde artritis (RA) is een [[diagnose|klinische diagnose]], die wordt gesteld op de klachten en verschijnselen van de patiënt, zonder dat laboratoriumonderzoek daar een grote rol bij speelt. De Amerikaanse reuma-associatie hanteert de volgende criteria<ref>[http://www.wheelessonline.com/ortho/american_rheumatism_association_diagnostic_criteria_for_ra American Rheumatism Association Diagnostic Criteria for R.A - Wheeless' Textbook of Orthopaedics<!-- Automatisch gegenereerde titel: verbeter de omschrijving als dat mogelijk is -->]</ref>:

5 van de volgende moeten ten minste 6 weken aanwezig zijn:
* [[ochtendstijfheid]]
* [[pijn]] in ten minste 1 gewricht bij beweging;
* [[zwelling]] door verdikking van weke delen in ten minste 1 gewricht;
* ten minste een ander gewricht met zwelling van de weke delen;
* slechte [[mucine]](= slijmstof)-neerslag uit [[synoviale vloeistof]] (= gewrichtssmerende vloeistof);
* karakteristieke [[histologie|histologische]] veranderingen in het [[synovium]](= slijmvlies);
* karakteristieke histologie van [[Nodulus van Heberden|noduli]] (= bobbel op spier of pees);
Daarbij mogen er geen andere aandoeningen zijn die de klachten verklaren.

In 2000 is een test ontwikkeld die antistoffen ontdekt die alleen bij mensen met reumatoïde artritis lijken voor te komen, de [[anti-CCP]] test. (CCP = cyclic [[citrullinatie|citrullinated]] peptide). Anti-CCP in het bloed betekent meestal dat iemand RA heeft of RA zal krijgen. Dit is een veel specifiekere test dan de al veel langer bekende [[reumafactor]] (RF) bepaling. RF kan namelijk ook worden gevonden bij gezonde oudere personen en patiënten met andere auto-immuunziekten en infectieziektes.<ref>Nishimura K et al.''Meta-analysis: diagnostic accuracy of anti-cyclic citrullinated peptide antibody and rheumatoid factor for rheumatoid arthritis.''Ann.Int.Med.2007;146:797-808.</ref> RF-bepaling en [[latexfixatietest]] kunnen worden gebruikt als uit het lichamelijk onderzoek blijkt dat slechts ten dele aan de criteria voor de diagnose RA is voldaan.<ref>https://web.archive.org/web/20051125161638/http://nhg.artsennet.nl/upload/104/standaarden/M41/start.htm Geraadpleegd op 080907.</ref>

Voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis is [[röntgenfoto|röntgenonderzoek]] in de regel niet noodzakelijk. Alleen indien de patiënt op basis van gegevens verkregen door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek niet geheel voldoet aan de criteria voor het stellen van de diagnose reumatoïde artritis én de [[latexfixatietest]] een negatieve uitslag oplevert, kunnen röntgenologisch vastgestelde erosies de doorslag geven bij het stellen van de diagnose. Röntgenonderzoek blijft in dit geval beperkt tot de handen/polsen en de voorvoeten, omdat erosie van bot op die plaatsen het eerst optreedt. Erosies vroeg in het ziektebeloop wijzen op gewrichtsschade en zijn een teken van de ernst en de progressie van de reumatoïde artritis. Weliswaar correleert hun aanwezigheid niet altijd goed met de klachten en functionaliteit, maar ze vormen wel een belangrijke maat voor de progressie van de ziekte.

Reumatoïde artritis is niet [[erfelijke aandoening|erfelijk]], hoewel het in sommige families vaker voorkomt. Echter, [[polymorfisme (genetica)|polymorfismes]] in de genen ''PTPN22'', ''MHC2TA'' en PADI4 worden met RA in verband gebracht. Bij personen die roken, die tevens drager zijn van ''HLA-DRB1'' SE [[allel]]en, zou deze combinatie aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van RA.<ref name="autogenerated2" />

Reumatoïde artritis kan op iedere leeftijd debuteren. Tot de leeftijd van 45 jaar is de man-vrouwverhouding 1:3; op hogere leeftijd worden de verschillen tussen beide geslachten geringer. Onder de leeftijd van 16 jaar spreekt men van [[juveniele artritis]].

Er blijkt een omgekeerd verband te bestaan tussen voorkomen van reumatoïde artritis en [[tuberculose]]<ref>{{Citeer journal |author=Rothschild BM, Rothschild C, Helbling M |title=Unified theory of the origins of erosive arthritis: conditioning as a protective/directing mechanism? |url=https://archive.org/details/sim_journal-of-rheumatology_2003-10_30_10/page/2095 |journal=J Rheumatol. |year=2003 |volume=30 |issue=10 |pages=2095-102 |pmid=14528501}}</ref> Er schijnt ook een verband te bestaan met [[herpes]]-virussen.<ref>[http://ard.bmj.com/cgi/content/abstract/64/9/1357 Potential relationship between herpes viruses and rheumatoid arthritis: analysis with quantitative real time polymerase chain reaction - Álvarez-Lafuente et al. 64 (9): 1357]</ref>

== Complicaties ==
Reumatoïde artritis kan wegens de ziekte zelf en de gebruikte medicatie complicaties met zich meebrengen. RA is een systemische ziekte die een negatieve invloed kan hebben op het hart en de longen, en de immuunonderdrukkende medicatie kan op den duur leiden tot toegenomen infecties en soms maligniteiten. De levensverwachting kan daardoor gemiddeld 10 jaar korter zijn.<ref>{{Citeer journal|auteur=Sophia M. Naz, Deborah P. M. Symmons|datum=2007-10-01|titel=Mortality in established rheumatoid arthritis|journal=Best Practice & Research Clinical Rheumatology|volume=21|issue=5|series=Established Rheumatoid Arthritis|pagina's=871–883|doi=10.1016/j.berh.2007.05.003|url=http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521694207000587|issn=1521-6942 }}</ref><ref>https://www.verywellhealth.com/how-does-rheumatoid-arthritis-shorten-lifespan-4178218</ref> Hoewel de ziekte erger verloopt bij vrouwen, hebben mannen vooralsnog een hogere kans om aan de hartcomplicaties van RA te overlijden.<ref>https://www.rheumatoidarthritis.org/ra/prognosis/life-expectancy/</ref>

== Geneesmiddelen ==
Hier volgen de anno 2020 bekende geneesmiddelen tegen reumatoïde artritis in volgorde van krachtigheid, beginnend bij het minst sterke middel. Hoe sterker het middel, hoe sterker ook altijd de nadelige bijwerkingen; artsen beginnen daarom altijd met voorschijven van het minst krachtige middel:
# [[NSAID's]] en [[NSAID's#Selectieve COX-2-remmer|COX-2-remmers]] zijn ontstekingsremmende medicijnen. Van zowel NSAIDs als COX-2-remmers is de bijwerking bekend dat ze een hoge bloeddruk kunnen veroorzaken. COX-2-remmers zijn niet effectiever dan NSAID's, wel veel duurder.<ref name="autogenerated1">{{Citeer journal |author=O'Dell JR. |title=Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis |journal=N Engl J Med. |year=2006 |volume=350 |pages=2591-2602 |doi=10.1056/NEJMra040226}}</ref>
## NSAID's zoals [[diclofenac]], [[ibuprofen]], [[naproxen]], [[meloxicam]] en [[indometacine]] zijn klassieke [[pijnstillers]]/[[ontstekingsremmers]] die pijn en stijfheid kunnen verminderen. Ze vertragen het voortschrijden van de ziekte in geringe mate. NSAID's kunnen bij langdurig gebruik maag-darmzweren en bloedingen veroorzaken, en kunnen daarom gecombineerd worden met een [[protonpompremmer]].
## COX-2-remmers hebben een 50 procent lager risico op het krijgen van een [[maagzweer|maag-]] of [[duodenum]]zweer, vergeleken met NSAID's. Voorbeelden zijn [[etoricoxib]] (Arcoxia) en [[celecoxib]] (Celebrex).<ref name="autogenerated1" /> Echter, vergeleken met de combinatie NSAID + protonpompremmer bieden ze geen voordelen met betrekking tot de gastrointestinale (= [[Maag-darmstelsel|maag-darmkanaal]] betreffende) bijwerkingen.<ref>Geneesmiddelenbulletin 2005 (nov); 39: 121-129</ref>
# [[Corticosteroïden]] zijn ontstekingsremmende medicijnen die de ontstekingsreacties volkomen onderdrukken, bij reumatoïde artritis en andere ziekten. Vanaf de jaren 50 werd [[cortison]] voorgeschreven, ondanks de bijwerkingen.<ref>{{Citeer journal |author=Edward W. Boland & Nathan E. Headley |title=Results of long-continued Cortisone administration in rheumatoid arthritis |journal=Calif Med. |year=1951 |volume=74 |issue=6 |pages=416–423 |pmc=1520676}}</ref> In lage doses (< 10&nbsp;mg [[prednison]] of [[prednisolon]] per dag) worden ze door zo'n 30 tot 60 procent van de patiënten gebruikt. Zeer bekend zijn helaas de bijwerkingen; dunner wordende huid, [[Grijze staar|cataract]], [[osteoporose]] en [[hoge bloeddruk]]. Om [[osteoporose]] tegen te gaan dienen [[calcium]] en [[vitamine D]] gesuppleerd te worden. Een [[bisfosfonaat]] kan het risico op [[fractuur|fracturen]] verlagen in geval van osteoporose. Corticosteroïden kunnen een gunstig effect hebben op [[atherosclerose]], waarmee de nadelige effecten ervan op de vaatwand als het ware worden gecompenseerd.<ref name="autogenerated1" />
# [[DMARD]]'s (disease-modifying anti-rheumatic drugs), synthetische en [[biologicals]] die de ontstekingsreacties snel en aanhoudend onderdrukken.<ref name="autogenerated1" /> Ze worden meestal alleen door een reumatoloog voorgeschreven.<ref>[https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-artritis NHG-standaard artritis] Geraadpleegd op 13-10-2009.</ref>
## conventionele synthetische DMARDs zijn [[methotrexaat]] (MTX), [[leflunomide]], [[azathioprine]], antimalariamiddelen als [[chloroquine]] en [[hydroxychloroquine]], [[goud]]verbindingen, [[sulfasalazine]]; (Naast [[methotrexaat]] (MTX) moet in principe ook [[foliumzuur]] gebruikt worden om de negatieve effecten van methotrexaat zo veel mogelijk tegen te gaan. Dit mag echter niet op dezelfde dag als methotrexaat gebruikt worden.)
## biologische DMARDs ([[biologicals]]): [[TNF-alfa-remmers]]: ([[infliximab]] (Remicade), [[etanercept]] (Enbrel), [[adalimumab]] (Humira)), [[certolizumab]] (Cimzia)), [[golimumab]] (Simponi). Interleukineremmers: [[tocilizumab]] (RoActemra)), [[sarilumab]] (Kevzara)), [[anakinra]] (Kineret)). Overig: [[rituximab]] (MabThera)), [[abatacept]] (Orencia)).;
## targeted synthetische DMARDs: JAK-remmers (tofacitinib; baricitinib)

Volgens de behandelrichtlijn (2016) van de European League Against Rheumatism (EULAR) moet na het stellen van de diagnose zo snel mogelijk gestart worden met een conventioneel synthetische DMARD. Methotrexaat is hiervan in principe het middel van eerste keuze. Dit wordt meestal kortdurend gecombineerd met corticosteroïden, die binnen 3-6 maanden weer afgebouwd worden. Indien dit onvoldoende effect heeft, of indien de ziekte op een later moment weer actief wordt, moet er gestart worden met een andere conventioneel synthetische DMARD. Deze kan in plaats van methotrexaat gegeven worden, maar kan ook gecombineerd worden met methotrexaat.

Indien ook (toevoeging van) een tweede conventioneel synthetische DMARD onvoldoende effect heeft, moet er een biological of JAK-remmer aan de medicatie worden toegevoegd. Bij hoog-risico patiënten (bijvoorbeeld met erg hoge ziekteactiviteit) kan ook overwogen worden om een tweede conventioneel synthetische DMARD over te slaan, en direct een biological of JAK-remmer toe te voegen wanneer methotrexaat te weinig effect heeft. De EULAR-richtlijn spreekt op dit moment geen voorkeur uit voor een specifiek middel; ze worden allen als even effectief en veilig beschouwd. In de praktijk wordt er in Nederland vaak voor een TNF-remmer gekozen, omdat hier de meeste ervaring mee is en deze vaak goedkoper zijn dan biologicals met een ander werkingsmechanisme.

== Zie ook ==
* [[Artritis]]

== Externe links ==
* [http://www.reumanederland.nl ReumaNederland]
* [http://www.reumanet.be ReumaNet]

{{Appendix}}
{{Commonscat|Rheumatoid arthritis}}

[[Categorie:Bot- of gewrichtsaandoening]]
[[Categorie:Auto-immuunziekte]]