ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2
UNIT/RUANG:BULAN:TAHUN:
3
No.Tanggal RMNama PasienNo. RMIdentifikasi Pasien dengan Tepat pada 6 Moment ( Ya / Tidak )Keterangan
4
123456
5
Sebelum pemberian obat ke pasienSebelum pemberian darah dan produk darahSebelum pemberian tindakan/prosedurSebelum pengambilan spesimen/sampelSebelum pemberian
diit ketat		Sebelum pemberian hasil pemeriksaan penunjang
6
YaTidakYaTidakYaTidakYaTidakYaTidakYaTidak
7
1PPA yang diobservasi:
8
21. Dokter
9
32. Perawat
10
43. Analis Lab
11
54. Radiografer
12
65. Petugas Farmasi
13
76. Petugas gizi
14
8
15
9
16
10
17
11
18
19
20
21
22
Jumlah:0000000000000
23
Jumlah Ya:0000000
24
25
Keterangan:
26
1. Proses identifikasi pasien pada 6 moment (pilih yang ada di unit anda) diamati pada ke 6 petugas PPA secara random. Pada 1 unit pelayanan bisa ada ≥ 1 moment proses identifikasi pasien.
27
2. Apabila proses identifikasi dilakukan sesuai standar, isi angka 1 di kolom Ya
28
3. Apabila proses identifikasi tidak dilakukan sesuai standar, isi angka 1 di kolom Tidak
29
4. Jika jumlah pasien sangat banyak dalam 1 bulan, gunakan sampel secara random. Teknik Pengambilan Sampel:
30
5. Jumlah total kolom Ya dan Tidak atau jumlah seluruh PPA yang diobservasi adalah Denum, dan jumlah kolom Ya atau jumlah PPA yang patuh pada standar adalah Num
31
Rata-rata Populasi Tiap BulanJumlah Sampel/Bulan
32
≥640128Rata-rata populasi per bulan =Jumlah tertinggi populasi 1 bulan tahun lalu"+"Jumlah terendah populasi 1 bulan tahun lalu
33
320 - 63920 % dari total populasi2
34
64 - 31964Atau:
Jumlah populasi 1 tahun lalu dibagi 12
35
< 64Populasi 100% diambil
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100