ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
1
FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2
UNIT/RUANG:
BULAN: FEBRUARI
TAHUN: 2026
3
No.Tanggal RMNama PasienNo. RMIdentifikasi Pasien dengan Tepat pada 6 Moment ( Ya / Tidak )Keterangan
4
123456
5
Sebelum pemberian obat ke pasienSebelum pemberian darah dan produk darahSebelum pemberian tindakan/prosedurSebelum pengambilan spesimen/sampelSebelum pemberian
diit ketat		Sebelum pemberian hasil pemeriksaan penunjang
6
YaTidakYaTidakYaTidakYaTidakYaTidakYaTidak
7
102/02/2026
Farhana Anandara
3278671001010PPA yang diobservasi:
8
202/02/2026Muh. Ali R21986210010101. Dokter
9
303/02/2026M. Hanif37473110010102. Perawat
10
403/02/2026Sayyidah37478210010103. Analis Lab
11
503/02/2026M. Widy36082610010104. Radiografer
12
604/02/2026Syaki R350371101010105. Petugas Farmasi
13
704/02/2026Wiwi Andani37484210010106. Petugas gizi
14
805/02/2026Muh. Sidiq3748441001010
15
905/02/2026Sidney Achsa2029381001010
16
1005/02/2026Lesty W2792921001010
17
1105/02/2026Adwa Hanan U3587741001010
18
1206/02/2026Hanzel Gavin3487981001010
19
1306/02/2026Zidan Rafa2502511001010
20
1406/02/2026M. Rafa24531110101010
21
1506/02/2026M. Alfarizqi3081901001010
22
1609/02/2026Kenzie Alvaro3724861001010
23
1709/02/2026Nur Asyifa3750651001010
24
1809/02/2026Alisa Humaira3750741001010
25
1909/02/2026Wisnu Mahendra3750721001010
26
2010/02/2026Ahmad Zaidan3610291001010
27
2110/02/2026Jessie Acrlyn3152611001010
28
2210/02/2026Ahmad1212201001010
29
2310/02/2026Abidah3750881001010
30
2412/02/2025M. Alfatih36887210101010
31
2512/02/2026Elzata Aurin3540361001010
32
2612/02/2026Muh. Zeno3152221001010
33
2712/02/2026Yuda Ikram22147610101010
34
2813/02/2026M. Rifky3749851001010
35
2913/02/2026Niki Tora3292621001010
36
3013/02/2026M. Aydan3753491001010
37
3116/02/2026Syafran3386371001010
38
3216/02/2026Faiza3746391001010
39
3316/02/2026M. Syahril R2998841001010
40
3417/02/2026Chantika3754271001010
41
3517/02/2026Revan iaz3754281001010
42
3617/02/2026Arfan3754281001010
43
3718/02/2026Intan G3754721001010
44
3818/02/2026Rania Aqeela3626131001010
45
3918/02/2026Dafitha2839091001010
46
4018/02/2026M. Arya Lukman3608051001010
47
4119/02/2026M. Affan3755641001010
48
4219/02/2026Almira Najneen9896510101010
49
4319/02/2026Arrasya M3756031001010
50
4419/02/2026Elzivana L2806691001010
51
4520/02/2026Key Nesha V2106531001010
52
4620/02/2026Romi Ardiansyah3744071001010
53
4720/02/2026M. reza Setiawan3501481001010
54
4820/02/2026Melky Anggara37567310101010
55
4923/02/2026Jenniya3749761001010
56
5023/02/2026Abizar3717721001010
57
5123/02/2026Robbani3757961001010
58
5223/02/2026Yosua3030181001010
59
5324/02/2026Alea Putri3758521001010
60
5424/02/2026Aldi Nasrullah7991610101010
61
5524/02/2026Baiq Atika8224710101010
62
5624/02/2026M. Syabil3696591001010
63
5725/02/2026Atma3759121001010
64
5825/02/2026Freeya2970601001010
65
5925/02/2026Yhara3108501001010
66
6025/02/2026Cahya Aqila3759221001010
67
6126/02/2026Afizah2945661001010
68
6226/02/2026Hannan A31514010101010
69
6326/02/2026Karim Alfarizi2466361001010
70
6426/02/2026M. Farel3759731001010
71
6527/02/2026Daniel3222491001010
72
6627/02/2026Muh. Asril3760181001010
73
74
75
Jumlah:660906606600000207
76
Jumlah Ya:669666600207
77
78
Keterangan:
79
1. Proses identifikasi pasien pada 6 moment (pilih yang ada di unit anda) diamati pada ke 6 petugas PPA secara random. Pada 1 unit pelayanan bisa ada ≥ 1 moment proses identifikasi pasien.
80
2. Apabila proses identifikasi dilakukan sesuai standar, isi angka 1 di kolom Ya
81
3. Apabila proses identifikasi tidak dilakukan sesuai standar, isi angka 1 di kolom Tidak
82
4. Jika jumlah pasien sangat banyak dalam 1 bulan, gunakan sampel secara random. Teknik Pengambilan Sampel:
83
5. Jumlah total kolom Ya dan Tidak atau jumlah seluruh PPA yang diobservasi adalah Denum, dan jumlah kolom Ya atau jumlah PPA yang patuh pada standar adalah Num
84
Rata-rata Populasi Tiap BulanJumlah Sampel/Bulan
85
≥640128Rata-rata populasi per bulan =Jumlah tertinggi populasi 1 bulan tahun lalu"+"Jumlah terendah populasi 1 bulan tahun lalu
86
320 - 63920 % dari total populasi2
87
64 - 31964Atau:
Jumlah populasi 1 tahun lalu dibagi 12
88
< 64Populasi 100% diambil
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100