FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Mohon diisi

TANGGAL PENGUMPULAN DATA *

YYYY

UNIT *

PENDAFTARAN

RUANG TINDAKAN/IGD

POLI UMUM

POLI GIGI DAN MULUT

POLI BATUK

POLI SANITASI

POLI PSIKOLOG

POLI GIZI

POLI KIA, KB, DAN IMUNISASI

FARMASI

LABORATORIUM

CLEANING SERVICE & SECURITY

EPIDEMIOLOG

PROMKES

FISIOTERAPI

OBSERVER *

dr. CITRA

RIMA

ANJRAH

IDA

YUNIARI

SRI SUPRIYANI

FASYSYA

ASISKA

RIFQA

LUTFIA N.

dr. ADYSTI

PETUGAS YANG DINILAI *

PERTANYAAN 1. APAKAH PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN SEBELUM KONTAK DENGAN PASIEN/SPESIMEN?

Ya, dengan handwash

Ya, dengan handrub

Tidak melakukan

Clear selection

PERTANYAAN 2. APAKAH PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN SEBELUM TINDAKAN ASEPTIK?

Ya, dengan handwash

Ya, dengan handrub

Tidak melakukan

Clear selection

PERTANYAAN 3. APAKAH PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN SETELAH TERKENA CAIRAN TUBUH PASIEN/SPESIMEN?

Ya, dengan handwash

Ya, dengan handrub

Tidak melakukan

Clear selection

PERTANYAAN 4. APAKAH PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN SETELAH KONTAK DENGAN PASIEN/SPESIMEN?

Ya, dengan handwash

Ya, dengan handrub

Tidak melakukan

Clear selection

PERTANYAAN 5. APAKAH PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN SETELAH KONTAK DENGAN LINGKUNGAN?

Ya, dengan handwash

Ya, dengan handrub

Tidak melakukan

Clear selection

PERTANYAAN 5. APAKAH PETUGAS MELAKUKAN CUCI TANGAN 6 LANGKAH?

Tidak

Clear selection

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms